CC BY
0
Анестезиология и реаниматология 2022, №6, с. 29-43
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202206129
Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology
2022, No. 6, pp. 29-43 https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202206129
Эффективность использования erector spinae plane блокады при кардиохирургических операциях: систематический обзор и метаанализ
© Р.Е. ЛАХИН1, П.А. ШАПОВАЛОВ1, А.В. ЩЕГОЛЕВ1, А.В. СТУКАЛОВ1, В.Г. ЦВЕТКОВ1, Д.Н. УВАРОВ2
'ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России, Санкт-Петербург, Россия; 2ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России, Архангельск, Россия
РЕЗЮМЕ
Регионарная анестезия оказывает положительное влияние на результаты кардиохирургических операций. Особый интерес вызывает эффективность erector spinae plane (ESP) блокады.
Цель систематического обзора. Изучить клинически значимый эффект ESP-блокады у взрослых пациентов при кардиохи-рургических операциях.
Дизайн исследования — систематический обзор и метаанализ.
Материал и методы. Поиск литературы проводили в базах данных PubMed, Google Scholar, MEDLINE и QxMD. Исследованы интраоперационное и послеоперационное потребление опиоидов, выраженность болевого синдрома, время до применения неотложной анальгезии, длительность искусственной вентиляции легких, длительность госпитализации, пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), развитие осложнений. Оценка качества, статистическая обработка данных выполнены в программе Review Manager v. 5.4.1. Статистическая значимость доказательств оценивалась с использованием подхода GRADE, онлайн-программы GRADEpro GDT.
Результаты. В систематический обзор и метаанализ включены 13 исследований с общим количеством пациентов 1178. Метаанализ показал, что ESP-блокада по сравнению с традиционной анестезией приводила к снижению интраоперационного (SMD: -1,50; 95% ДИ: -2,65--0,35; p=0,01) и послеоперационного (SMD: -2,17; 95% ДИ: -3,49--0,86; p=0,001) потребления опиоидов, выраженность боли в послеоперационном периоде также была ниже (MD: -1,55; 95% ДИ: -2,00--1,09;
p< 0,001), а время до применения неотложной анальгезии — больше (MD: 274,11; 95% ДИ: -194,37—353,84; p=0,0006). ESP-блокада показала общий эффект сокращения длительности искусственной вентиляции легких (MD: -0,87; 95%
ДИ: -1,42--0,33; p=0,002) и снижения частоты возникновения осложнений (0R=0,29; 95% ДИ 0,14—0,60; p=0,0009).
ESP-блокада не оказала влияния на длительность пребывания пациента в ОРИТ и длительность госпитализации. Выводы. Добавление ESP-блокады к проводимой анестезии позволяет снизить интраоперационное и послеоперационное потребление опиоидов, выраженность болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде, сократить длительность искусственной вентиляции легких и частоту послеоперационных осложнений.
Ключевые слова: блокада плоскости разгибателя спины, кардиохирург, опиоиды, послеоперационная боль, метаанализ, систематический обзор.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:
Лахин Р.Е. — https://orcid.org/0000-0001-6819-9691 Шаповалов П.А. — https://orcid.org/0000-0003-0639-017X Щеголев А.В. — https://orcid.org/0000-0001-6431-439X Стукалов А.В. — https://orcid.org/0000-0002-3869-9043 Цветков В.Г. — https://orcid.org/0000-0003-4980-597X Уваров Д.Н. — https://orcid.org/0000-0002-1500-8430
Автор, ответственный за переписку: Лахин Р.Е. — e-mail: [email protected] КАК ЦИТИРОВАТЬ:
Лахин Р.Е., Шаповалов П.А., Щеголев А.В., Стукалов А.В, Цветков В.Г., Уваров Д.Н. Эффективность использования erector spinae plane блокады при кардиохирургических операциях: систематический обзор и метаанализ. Анестезиология и реаниматология. 2022;6:29-43. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202206129
Effectiveness of erector spinae plane blockade in cardiac surgery: a systematic review and meta-analysis
© R.E. LAKHIN1, P.A. SHAPOVALOV1, A.V. SHCHEGOLEV1, A.V. STUKALOV1, V.G. TSVETKOV1, D.N. UVAROV2
'Military Medical Academy, St. Petersburg, Russia; 2Northern State Medical University, Arhangelsk, Russia
ABSTRACT
Background. Regional anesthesia has a positive effect on the results of cardiac surgery. Effectiveness of erector spinae plane (ESP) blockade is being actively studied
Objective. To study the clinically significant effect of ESP blockade in adults undergoing cardiac surgery.
Material and methods. Searching for literature data included PubMed, Google Scholar, MEDLINE and QxMD databases. Intraoperative and postoperative opioid consumption, severity of pain syndrome, period until emergency analgesia, duration of mechanical ventilation, hospital- and ICU-stay, as well as complications were studied. Statistical analysis was performed in the Review Manager program v. 5.4.1. Significance of evidence was evaluated using the GRADE approach (GRADEpro GDT online program). Results. A systematic review and meta-analysis included 13 studies (1.178 patients). ESR blockade reduces intraoperative (SMD: -1.50; 95% CI: -2.65--0.35; p=0.01) and postoperative (SMD: -2.17; 95% CI: -3.49--0.86; p=0.001) opioid consumption, severity of postoperative pain (MD: -1.55; 95% CI: -2.00--1.09; p<0.001) and prolongs the period until emergency analgesia (MD: 274.11; 95% CI: -194.37—353.84; p=0.0006) compared to traditional anesthesia. ESR blockade showed the overall effect of less duration of ventilation (MD: -0.87; 95% CI: -1.42--0.33; p=0.002) and incidence of complications (OR 0.17;
95% CI 0.07—0.45; p=0.0003). ESR blockade had no effect on ICU- and hospital-stay.
Conclusion. ESR blockade can reduce intraoperative and postoperative opioid consumption, severity of pain syndrome in early postoperative period, duration of ventilation and incidence of postoperative complications.
Keywords: erector spinae plane blockade, cardiac surgery, opioid, postoperative pain, meta-analysis, systematic review.
INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:
Lakhin R.E. — https://orcid.org/0000-0001-6819-9691 Shapovalov P.A. — https://orcid.org/0000-0003-0639-017X Shchegolev A.V. — https://orcid.org/0000-0001-6431-439X Stukalov A.V. — https://orcid.org/0000-0002-3869-9043 Tsvetkov V.G. — https://orcid.org/0000-0003-4980-597X Uvarov D.N. — https://orcid.org/0000-0002-1500-8430 Corresponding author: Lakhin R.E. — e-mail: doctor-lahin@ yandex.ru
TO CITE THIS ARTICLE:
Lakhin RE, Shapovalov PA, Shchegolev AV, Stukalov AV, Tsvetkov VG, Uvarov DN. Effectiveness of erector spinae plane blockade in cardiac surgery: a systematic review and meta-analysis. Russian Journal of Anaesthesiology andReanimatology=Anesteziologiya iReanimatologiya. 2022;6:29-43. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202206129
Введение
Периоперационная анальгезия играет важную роль в ведении пациентов, перенесших операцию на сердце. Неэффективный контроль боли приводит к увеличению сердечно-сосудистых, легочных осложнений и стресс-реакций, что становится причиной госпитальной летальности [1]. В кардиохирургии традиционно для послеоперационного обезболивания используют опиоидные анальгетики. К сожалению, применение опиоидов может вызывать нежелательные дозозависимые побочные эффекты (тошнота, рвота, угнетение сознания и дыхания), которые могут существенно ухудшить процесс восстановления [2, 3]. Методики операций на митральном клапане в контексте ускоренного восстановления после кардиохирургических вмешательств претерпели существенные изменения: от операций с использованием открытых доступов с традиционной стерно-томией до торакоскопического и доступа с помощью ми-ни-торакотомии [4]. Во многих исследованиях, посвященных изучению периоперационного периода, использовался мультимодальный принцип анальгезии с применением регионарной анестезии. Эти методы регионарной анестезии включают инфильтрацию местным анестетиком, нейро-аксиальные методы с использованием торакальной эпиду-ральной анестезии (ЭА) и периферические блокады [5—9].
ЭА при кардиохирургических операциях является высокоэффективным методом обезболивания, однако одним из потенциальных недостатков ЭА является риск развития эпидуральной гематомы, которая может иметь тяжелые последствия. Этот риск достигает 0,35% и повышается при
системной гепаринизации. Послеоперационная гипоко-агуляция может подвергнуть пациента риску эпидуральной гематомы при удалении катетера или даже сделать это удаление опасным до устранения коагулопатии [10]. Риск развития эпидуральной гематомы определен в диапазоне от 1:150 000 до 1:1500 [10, 11]. В противоположность этому в проведенных исследованиях и в последнем совместном руководстве Европейского общества анестезиологии и интенсивной терапии и Европейского общества регионарной анестезии по проведению регионарной анестезии у пациентов, получающих антитромботические препараты, блокады периферических нервов отнесены к вмешательствам с низким риском кровотечения и не требуют соблюдения временных интервалов до и после введения антикоагулянтов и антиагрегантов [10, 12].
Грудная паравертебральная блокада (ПВБ) также является хорошо зарекомендовавшим себя обезболивающим методом, но она связана с риском пневмоторакса и непреднамеренной нейроаксиальной инъекции [13, 14]. Блокады грудно-межреберной фасциальной плоскости, грудной и передней зубчатой плоскости — новые виды регионарной анестезии, которые, по данным пока отдельных публикаций, обеспечивают удовлетворительную анальгезию при боли после стернотомии [5, 15]. Однако требуются более крупные рандомизированные исследования для подтверждения их эффективности [8, 16].
Еще одна недавно появившаяся методика — это блокада плоскости разгибателя спины (erector spinae plane — ESP). Она представляет собой межфасциальный блок, впервые описанный M. Forero и соавт. в 2016 г. [17]. Блок прост в вы-
полнении и может быть легко реализован в периоперацион-ном периоде. В последнее время в нескольких метаанализах оценивалась эффективность Е8Р-блокады при различных операциях в брюшной, грудной полости, хирургии позвоночника и отмечались преимущества этой методики регионарной анестезии [3, 6, 18—20]. Появились ряд публикаций, освещающих применение Е8Р-блока в кардиохирургии [21—25]. Следует отметить, что понимание механизма предлагаемой стернальной анальгезии остается туманным, несмотря на использование магнитно-резонансной томографии, продемонстрировавшей в дополнение к цефало-каудальному распространению даже трансфораминальное и эпидуральное проникновение вводимых местных анестетиков [26]. Несколько исследований данной методики показали обнадеживающие результаты, однако до сих пор нет убедительных доказательств преимуществ этой блокады перед традиционной общей анестезией (ОА), ЭА, грудными блоками, а некоторые авторы сообщили об отсутствии парастерналь-ной анальгезии при проведении Е8Р-блокады [23, 27, 28].
Цель систематического обзора — изучить клинически значимый эффект Е8Р-блокады у взрослых пациентов при кардиохирургических операциях.
Дизайн исследования — систематический обзор и ме-таанализ.
Материал и методы
Стратегия поиска и критерии отбора
В систематический обзор и метаанализ включали исследования, в которых адекватно представлены бинарные и непрерывные данные (наличие среднего значения/медианы; интерквартильного размаха, стандартного отклонения и/или 95% доверительного интервала (ДИ) для среднего значения). Данные извлекали только из опубликованных работ, связи с авторами не устанавливали. Публикации, описывающие эффективность применения ESP-блокады в торакальной хирургии, исключены для минимизации неоднородности.
К критериям исключения отнесены: публикации в формате тезисов конференций, протоколы заседаний, клинические случаи и серии случаев, технические статьи, рекомендации; исследования на животных. Следует отметить, что количество включенных в исследования пациентов не являлось определяющим фактором отбора.
Поиск источников производили в базах данных PubMed, Google Scholar, MEDLINE и QxMD за период 2016—2022 гг.
Поисковый запрос в базе данных PubMed: (erector spinae-plane block) OR (ESP) AND (minimal invasive cardiac surgery) OR (cardiac surgery) OR (minimally invasive direct coronary artery bypass) OR (mini-thoracotomy).
Поисковый запрос в базе данных Google Scholar: erector spinae-plane block, cardio surgery.
Поисковый запрос в базе данных MEDLINE: Erector Spinae Plane Block, ESP, Cardiac Surgery.
Поисковый запрос в базе данных QxMD: Erector Spinae Plane Block Cardiac Surgery.
Последний поиск проводили 23 мая 2022 г.
Систематический обзор и метаанализ проведены в соответствии с требованиями отчетности для систематических обзоров и метаанализов (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses — PRISMA). Языковое ограничение не устанавливали.
Для проведения систематического обзора сформулирован вопрос: «Вызывает ли блокада в плоскости разгибателя спины клинически значимый эффект у взрослых пациентов при кардиохирургических операциях?». Критерии включения предварительно определены с использованием стратегии PICOS (patient, population or problem (P); intervention (I); comparison (C); outcomes (O) and study design (S)), оптимизированной для разработки всех этапов интервенционного систематического обзора и метаанализа (табл. 1). Выработку критериев включения/исключения осуществляли совместно все авторы до начала поиска соответствующих публикаций. Разногласия разрешены консенсусом.
Извлечение данных и оценка качества
Все найденные цитаты импортированы в базу данных, удаление дубликатов статей выполнено вручную. После исключения дубликатов названия и тезисы проанализированы на предмет соответствия цели систематического обзора. После исключения публикаций, не соответствующих цели исследования, отобрана 21 статья. Для них производили поиск и анализ полного текста на соответствие установленным критериям включения и исключения. После поиска литературы по описанной выше методике отобраны 13 публикаций, соответствующих критериям включения. Из исследований извлечены основные данные, включая информацию об авторе(ах), стране, дате публикации, характеристиках участников (размер выборки и возраст), методике ESP-блокады, лечении болевого синдрома, результатах исследования и статистическом анализе.
Таблииа 1. Критерии включения в систематический обзор и метаанализ (PICOS) Table 1. Inclusion criteria for systematic review and meta-analysis (PICOS).
PICOS
Критерии включения в систематический обзор и метаанализ
Пациенты
Взрослые пациенты (возраст >18 лет)
Вмешательство ESP-блок, добавленный к традиционной анестезии при кардиохирургическом вмешательстве
Сравнение Сравнение пациентов, которым выполнен ESP-блок, с пациентами, которым проводили только
стандартную анестезию
Результаты Выраженность боли, интра/послеоперационное потребление опиоидных анальгетиков, длительность ИВЛ,
длительность лечения в отделениях реанимации и интенсивной терапии, длительность госпитализации, осложнения
Дизайн исследований Проспективное рандомизированное контролируемое исследование или проспективное/ретроспективное нерандомизированное контролируемое исследование
Примечание. ИВЛ — искусственная вентиляция легких.
Оценку методологического качества отобранных рандомизированных исследований проводили с использованием критериев руководства Кокрановского сообщества с помощью программного обеспечения Review Manager (RevMan) v. 5.4.1 (The Cochrane Collaboration, 2020). Согласно упомянутым выше критериям, рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) изучали с помощью контрольного списка из пяти ключевых пунктов (Risk-Of-Bias 2 — RoB 2): 1) систематическая ошибка, возникающая в результате процесса рандомизации; 2) систематическая ошибка из-за отклонений от запланированных вмешательств; 3) систематическая ошибка из-за отсутствия данных о результатах; 4) систематическая ошибка в оценке результата; 5) систематическая ошибка в отчетности. Для нерандомизированного контролируемого исследования (неРКИ) контрольный список состоял из семи ключевых пунктов (Risk Of Bias In Non-randomized Studies-1 — ROBINS-I): 1) систематическая ошибка конфаундинга; 2) систематическая ошибка отбора участников исследования; 3) систематическая ошибка классификации воздействий; 4) систематическая ошибка, связанная с отклонением от намеченного вмешательства; 5) ошибка пропуска данных; 6) систематическая ошибка из-за ошибки измерения результатов; 7) систематическая ошибка в представлении результатов [29]. Для каждого исследования оценивали риск систематической ошибки (смещения); общую оценку градировали как высокий, низкий или неопределенный риск для всех включенных исследований.
Все оценки, включая поиск, отбор исследований, извлечение и оценку качества данных, выполнены независимо двумя авторами и проверены третьим автором в случае разногласий. Разногласия разрешены консенсусом.
Первичными конечными точками стали интраопе-рационное потребление опиоидов и послеоперационное потребление опиоидов. Вторичными конечными точками явились выраженность болевого синдрома в послеоперационном периоде по цифровой рейтинговой шкале (ЦРШ), время до применения неотложной анальгезии, длительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ), длительность госпитализации и пребывания в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), развитие осложнений.
Размеры эффектов
Статистическая значимость доказательств эффектов, обнаруженных в метаанализе, оценена с использованием подхода GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) (Система классификации, оценки, разработки и экспертизы рекомендаций) [30]. Качество оценивали следующим образом: high (высокое), moderate (умеренное), low (низкое) или very low (очень низкое) в соответствии с критериями GRADE. Сводная таблица результатов построена с использованием онлайн-про-граммы GRADEpro GDT.
Статистический анализ
Статистическую обработку данных выполняли в программе Review Manager (RevMan) v. 5.4.1 (The Cochrane Collaboration, 2020).
Метаанализ бинарных данных производили на основании разности эффектов в виде отношения шансов (odds ratio — OR) с 95% ДИ. Метаанализ непрерывных данных
выполняли на основании разности средних значений показателей (mean difference — MD) в исследуемой и контрольной группах. Метаанализ непрерывных данных, представленных в различных единицах измерения, выполняли на основании стандартизированной разности средних (standardized mean difference — SMD).
Результаты метаанализа представляли в виде лесовид-ного графика (forest plot). Статистическую гетерогенность оценивали с использованием критерия хи-квадрат Пирсона (х2) и индекса гетерогенности I2. Метаанализ проводили с использованием следующих моделей: модель случайных эффектов (Random — Rnd) в случае обнаружения статистически значимой гетерогенности в исследованиях (I2>40%); модель фиксированного эффекта (Fixed) при отсутствии статистически значимой гетерогенности (Р>0,10 в тесте х2 и I2<40%). В случае если Р>0,10, но I2>40%, то при выборе математической модели метаанализа принимали во внимание результаты оценки статистической гетерогенности согласно тесту х2.
Результаты
Результаты поиска и характеристики исследований
Поскольку ESP-блокада является относительно новой методикой регионарной анестезии, то период поиска литературы ограничен моментом ее появления (2016). Интересно, что все исследования опубликованы в период с 2018 по 2021 г. и демонстрируют ESP-блокаду как современную методику регионарной анестезии. Поиск литературы первоначально выявил 1143 источника. Из них 875 публикаций получено из базы данных PubMed, 200 результатов — с помощью базы данных Google Scholar, 31 публикация — из базы данных QxMD и 37 публикаций — из базы данных MEDLINE. Из найденных 1143 результатов 59 публикаций дублировались и исключены. После анализа заголовков и аннотаций поставленной цели соответствовала 21 публикация. После оценки полнотекстовых статей и применения критериев включения отобрано 13 публикаций. Алгоритм отбора представлен на рис. 1.
В отобранных исследованиях ESP-блокаду сравнивали с различными видами анестезии. С применением ОА проведено сравнение в 12 работах [12, 21—25, 31—36], в публикациях V. Moll и соавт. [23] и A. Toscano и соавт. [12] сравниваются ESP-блок и блокада нервов нейрофасциаль-ного пространства передней зубчатой мышцы, а в работе P. Nagaraja и соавт. [27] сравниваются ESP-блок и эпиду-ральная блокада. При проведении метаанализа оценивали эффекты в подгруппах сравнения и общий эффект согласно конечным точкам исследования. В 9 публикациях ESP-блокада двусторонняя [21, 23—25, 27, 31, 32, 34, 35], в работах M. Borys и соавт. [22], Y. Sun и соавт. [36] ESP-блок односторонний, еще в 2 исследованиях (N. D'hondt и соавт. [33], A. Toscano и соавт. [12]) тип блока определить не удалось. Общая характеристика отобранных для систематического обзора и метаанализа исследований представлена в табл. 2 [12, 21—25, 27, 31—36].
Риск систематической ошибки
В общей сложности согласно критериям руководства Кокрановского сообщества оценены 4 РКИ (рис. 2)
Рис. 1. Блок-схема отбора литературы в соответствии с принципами PRISMA. Fig. 1. PRISMA flow chart.
Таблица 2. Характеристика исследований [12, 21—25, 27, 31—36] Table 2. Characteristics of studies [12, 21—25, 27, 31—36]
Исследование Дизайн Вмешательство/ Число пациентов (вмешательство/ Вид ESPB Вид хирургического вмеша- Конечные
исследования контроль контроль) тельства (доступа) точки*
P. Nagaraja, РКИ ESPB/ 25/25 Двусторонний Срединная стернотомия © ® ©
2018 [27] проспективное торакальная ЭА © ®
S. Krishna, РКИ ESPB/ОА 53/53 Двусторонний АКШ, восстановление дефекта © © ©
2019 [25] проспективное МПП, замена митрального клапана © © ®
M. Athar, РКИ ESPB/плацебо 15/15 Двусторонний АКШ, восстановление клапана © © ©
2021 [24] проспективное © © ®
B. Güven, РКИ ESPB/ОА 25/25 Двусторонний АКШ, восстановление дефекта © © ©
2022 [31] проспективное МПП, замена сердечного клапана © © © ®
P. Macaire, неРКИ ESPB/ОА 47/20 Двусторонний Широкий перечень кардиохи- © © ®
2019 [32] проспективное рургических вмешательств на открытом сердце
M. Borys, неРКИ ESPB/ОА 19/25 Односторонний Восстановление митрального © ©
2020 [22] проспективное и/или трикуспидального клапана
N. D'hondt, неРКИ ESPB/ОА 19/15 н/д Минимально инвазивная © © ©
2020 [33] проспективное хирургия митрального клапана (MIMVS) ®
A. Kurowicki, неРКИ ESPB/ОА 15/15 Двусторонний АКШ без искусственного © © ©
2020 [34] проспективное кровообращения
V. Moll, неРКИ ESPB/ОА 49/110 Двусторонний Минимально инвазивное © ©
2020 [23] ретроспективное ESPB/SAPB 49/116 прямое АКШ (МГОСАВ)
K. Song, неРКИ ESPB/ОА 8/16 Двусторонний Срединная стернотомия, АКШ © © ©
2021 [35] ретроспективное © ©
Y. Sun, неРКИ ESPB/ОА 93/174 Односторонний Мини-торакотомия, АКШ, © © ©
2021 [36] ретроспективное восстановление клапана © ©
B. Vaughan, неРКИ ESPB/ОА 28/50 Двусторонний АКШ, операции на аортальном © © ©
2021 [21] ретроспективное клапане и восходящей аорте © ©
A. Toscano, неРКИ ESPB/ОА 35/22 н/д Мини-торакотомия, операции © © ®
2022 [12] проспективное ESPB/SAPB 35/32 на митральном клапане
Примечание. * — конечные точки метаанализа: © — интраоперационное потребление опиоидов; © — послеоперационное потребление опиоидов; © — выраженность болевого синдрома (по цифровой рейтинговой шкале); © — время до применения неотложной анальгезии; © — длительность искусственной вентиляции легких; © — длительность госпитализации; © — длительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии; ® — развитие осложнений; ESPB — erector spinae plane block; SAPB — serratus anterior plane block; ОА — общая анестезия; ЭА — эпидуральная анестезия; АКШ — аортоко-ронарное шунтирование; МПП — межпредсердная перегородка; н/д — нет данных; РКИ — рандомизированное контролируемое исследование; неРКИ — нерандомизированное контролируемое исследование.
Домены
D1 D2 D3 D4 D5 Итог
Nagaraja 2018 • • • • • •
Krishna 2019 © • • • • ©
: Athar 2021 • • • • • •
Giiven 2022 © • • • • 0
Домены:
01: систематическая ошибка, возникающая в процессе рандомизации
02: систематическая ошибка из-за отклонений от запланированных вмешательств
03: систематическая ошибка из-за отсутствия данных о результатах
04: систематическая ошибка в оценке
05: систематическая ошибка в отчетности
Риск систематической ошибки
©.) Некоторые опасения ^^ Низкий
Процесс рандомизации Отклонения от вмешательства Отсутствие данных о результатах Оценка результата Отчетность Итоговый риск смещения
Н Низкий риск О Некоторые опасения
—I—
25
—I—
50
—I—
75
—I— 100
%
Рис. 2. Оценка риска систематической ошибки рандомизированных контролируемых исследований. Fig. 2. Risk of bias in randomized controlled trials.
и 9 неРКИ (рис. 3). Ключевыми областями, выбранными для исследований с высоким риском систематической ошибки, были конфаундинг, ошибка пропуска данных, ошибка классификации воздействий. Исследования Р. Маса1ге и соавт. [32], М. Вогуз и соавт. [22] имели серьезный риск систематической ошибки, что учтено при оценке эффектов и вынесении суждений по конечным точкам исследования.
Метаанализ
Метаанализ влияния ESP-блокады на интраоперационное потребление опиоидов В метаанализ включены 8 клинических исследований. Общее количество пациентов, включенных в анализ, составило 605, в том числе 247 пациентов, которым выполнена Е8Р-блокада. В подгруппу сравнения Е8Р-блокады с ОА включены 6 публикаций [21, 24, 25, 31, 35, 36], сравнение с ЭА выполнено в 1 работе [27]. Гетерогенность публикаций высокая (12=97%; /<0,001), поэтому результаты рассчитаны с использованием модели случайных эффектов. Такая гетерогенность обусловлена различием использованных для анестезии наркотических препаратов и методик их применения. Сравнение в подгруппе ЭА и Е8Р-блокады не выявило различий в интраоперационном расходе наркотических анальгетиков при кардиохирургических операциях. Общий результат показал, что при использовании Е8Р-блокады интраоперационное потребление опиоидов меньше, чем при традиционной анестезии (SMD: -1,50; 95% ДИ: -2,65--0,35;
/>=0,01) (рис. 4).
Метаанализ влияния ESP-блокады на послеоперационное потребление опиоидов В метаанализ включены 7 работ, сравнивающие потребление опиоидов в послеоперационном периоде [21, 23—25, 31, 35, 36]. Общий метаанализ показал статистически значимое влияние ESP-блокады на послеоперационное потребление опиоидов (SMD: -1,85; 95% ДИ: -2,91--0,80; /=0,0006). Однако положительные результаты вызванного эффекта следует интерпретировать осторожно из-за высокой гетерогенности (12=97%). Анализ подгрупп показал, что по сравнению с ОА опиоидных анальгетиков при использовании ESP-блокацы требовалось меньше (SMD: -2,17; 95% ДИ: -3,49— -0,86; /=0,001), а по сравнению с блокадой нервов нейрофасциального пространства передней зубчатой мышцы статистических различий метаанализ не выявил (рис. 5).
Метаанализ влияния ESP-блокады на выраженность болевого синдрома
В данный метаанализ включены 5 работ, исследовавшие динамику болевого синдрома после ОА и ESP-блокацы в течение первых суток [24, 25, 31—33]. Анализ подгрупп проведен на контрольных точках 1 ч, 2 ч, 4 ч, 6 ч, 12 ч, 24 ч после окончания операции. Количество включенных работ на контрольных точках составило от 3 до 5, а гетерогенность публикаций (I2) колебалась от 0% до 96%, поэтому метаанализ рассчитан с использованием модели случайных эффектов (рис. 6).
Наибольший эффект ESP-блокады выявлен в течение первых 6 ч наблюдения. На контрольных точках 1 ч, 2 ч, 4 ч, 6 ч выраженность болевого синдрома при использовании ESP-блокады ниже, чем у пациентов с ОА. А вот
Домены
D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 Overall
Nagaraja 2018 • О • • • (-) • О
Borys 2020 • • • 0 0 • О
D'hondt 2020 • • • • • •
Kurowicki 2020 • • • с-) • • • 0
Moll 2020 • • • • • • • •
Song 2021 • • • • • • • •
Sun 2021 • • • • • • • •
Vaughan2021 • • • • • • • •
Toscano 2022 • • • • • • • •
Домены:
01: ошибка конфаундинга
02: ошибка отбора участников исследования
03: ошибка классификации воздействий
04: смещение, связанное с отклонением от намеченного вмешательства
05: ошибка пропуска данных
Об: смещение из-за ошибки измерения результатов
07: смещение в представлении результатов
Риск систематической ошибки ^^ Значительный (3) Умеренный ^^ Низкий
Конфаундинг Отбор участников Классификация воздействий Отклонения от вмешательства Пропуск данных Измерение результатов Представление результатов Итоговый риск смещения
—
1
Н Низкий риск □ Умеренный риск Н Значительный риск
%
25
50
75
100
Рис. 3. Оценка риска систематической ошибки нерандомизированных контролируемых исследований. Fig. 3. Risk of bias in non-randomized controlled trials.
Study or Subgroup ■
ESP Контроль Std. Mean Difference IV, Random, 95%CI
Mean SD Total Mean SD Total Weight
1.1.1 Общая анестезия
149.43 35.67 53 721.98 137 53 13.9% -5.68 [-6.55, -4.81]
170 85 28 1.20 625 50 14.6% -1.86 [-2.42, -1.31]
322 3 15 331 6 15 13.9% -1.85 [-2.72, -0.97]
340 349.6 8 900 462.4 16 13.7% -1.26 [-2.19, -0.32]
150 90 93 183 59 174 14.9% -0.34 [-0.59, -0.08]
548 89.5 25 560 99 25 14.5% -0.13 [-0.68, 0.43]
222 333 85,5% -1,82 [-3.15, -0.50]
Std. Mean Difference IV, Random, 95% CI
Krishna 2019 Vaughan 2021 Athar 2021 Song 2021 Sun 2021 Ouven 2022 Subtotal (95% CI) Heterogeneity: Tau2 = 2.60; Chi2
Test for overall effect: Z= 2.70 (P= 0.007)
= 160.04, df= 5 (p<0.00001); l2 = 97%
364.4
Nagaraja 2018 Subtotal (95% CI) Heterogeneity: Not applicable Test for overall effect: Z= 1.25 (P= 0.21)
1.1.2 Эпидуральная анестезия
105.39 25 330 82.92 25 25 25
Total (95%CI) 247 358
Heterogeneity: Tau2 = 2.28; Chi2 = 177.18, df= 6 (p<0.000010); I2 = 97% Test for overall effect: Z = 2.56 (p=0.01) Test for subgroup differences: Chi2 = 8.86, df= 1 (p=0.003), l2 =88.7%
14.5% 14,5%
100.0
0.36 [-0.20, 0.92] 0,36 [-0,20, 0,92]
-1.50 [-2.65, -0.35]
-2 2 ниже в группе ESP ниже в группе контроля
Рис. 4. Метаанализ эффекта влияния ESP-блокады на интраоперационное потребление опиоидов. Fig. 4. Meta-analysis of the effect of ESP blockade on intraoperative opioid consumption.
Study or Subgroup
ESP
Контроль
Std. Mean Difference IV, Random, 95% CI
Std. Mean Difference IV, Random, 95% Cl
Krishna 2019 Athar 2021 Guven 2022 Sun 2021 Song 2021 Vaughan2021 Subtotal (95% CI) Heterogeneity: Tau2
Mean SD Total Mean SD Total Weight
2.1.1 Общая анестезия
82.92 31.23 53 214.25 5.09 53 13.8% -5.83 [-6.71, -4.94]
225 112 15 635 145 15 13.2% -3.08 [-4.18, -1.98]
5.1 3.1 14 14.8 4.2 25 13.9% -2.47 [-3.34, -1.60]
226 126 93 346 105 174 15.2% -1.06 [-1.33, -0.79]
0.449 0.264 8 0.553 0.179 1 6 13.9% -0.48 [-1.34, 0.38]
190 104 28 238 154 50 14.9% -0.34 [-0.81, 0.12]
211 333 84,9% -2,17 [-3.49, -0.86]
2.55; Chi2 = 140.08, df=5 (p<0.00001); l2 = 96%
Test for overall effect: Z = 3.23 (P=0.001)
2.1.2 Проводниковая анестезия Moll 2021 151.46 114.56 49 166 99.7 116
Subtotal (95% CI) 49 116
Heterogeneity: Not applicable
Testfor overall effect: Z= 0.81 (p=0.42)
15.1% 15,1%
-0.14 [-0.47,0.20] -0,14 [-0,47, 0,20]
260
Total (95% CI)
Heterogeneity: Tau2 = 1.90; Chi2 = 173.42, df =6 (p<0.00001); I2 = 97%
Testfor overall effect: Z= 3.43 (p=0.0006)
Testfor subgroup differences: Chi2= 8.61, df= 1 (p=0.003), l2 = 88.4%
449 100% -1.85 [-2.91, -0.Î
-2 0 2 4 ниже в группе ESP ниже в группе контроля
Рис. 5. Метаанализ эффекта влияния ESP-блокады на интраоперационное потребление опиоидов. Fig. 5. Meta-analysis of the effect of ESP blockade on intraoperative opioid consumption.
на контрольных точках 12 ч и 24 ч различия между группами исчезают.
Общий метаанализ показал эффект снижения выраженности болевого синдрома при использовании Е8Р-блокады по сравнению с ОА и традиционным обезболиванием (MD:
-1,55; 95% ДИ: -2,00--1,09; р< 0,001). Неоднородность
также слишком высокая (72=100%; Р< 0,001) (см. рис. 6). Следует отметить, что отдельно проведен анализ сравнения Е8Р-блокады и ЭА [27], который показал, что эффект Е8Р-блокады проявлялся на этапах 24 ч, 48 ч, но для формирования заключения требуется больше публикаций. Поскольку анализ основан только на одном исследовании, то в нашем систематическом обзоре мы его представлять не стали.
Метаанализ влияния ББР-блокады на время до применения неотложной анальгезии Положительное влияние добавления Е8Р-блокады к традиционной анестезии приводило к снижению болевого синдрома, и длительность временного периода без потребности в дополнительной неотложной анальгезии больше (MD: 274,11; 95% ДИ: -194,37—353,84; р=0,0006). В этот метаанализ включены всего 2 исследования [24, 31] с группой 80 пациентов, из которых 40 пациентам выполнен Е8Р-блок. Гетерогенность публикаций, рассчитанная с использованием модели случайного эффекта, высокая (12=92%; Р< 0,001) (рис. 7).
Метаанализ влияния ББР-блокады на длительность искусственной вентиляции легких Метаанализ влияния Е8Р-блокады на длительность ИВЛ основан на 11 исследованиях, сравнивающих Е8Р-бло-каду с ОА [21—25, 31—36], и одном сравнении с ЭА [27].
Всего в анализ включены 780 пациентов. Показан общий эффект сокращения длительности ИВЛ при добавлении Е8Р-блокады к традиционной анестезии (MD: -0,87; 95%
ДИ: -1,42--0,33; р=0,002). При анализе в подгруппах
выявлено, что основной вклад в эффект внесло сравнение Е8Р-блокады с ОА, а в группе ЭА длительность ИВЛ статистически меньше, чем в группе с Е8Р-блоком (MD 1,15; 95% ДИ 0,38—1,92; р=0,003). Результат эффекта следует интерпретировать осторожно из-за высокой гетерогенности публикаций (12=93%) (рис. 8).
Метаанализ влияния ББР-блокады на длительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии
В общий метаанализ включены 10 публикаций, в 9 из которых исследователи сравнивали Е8Р-блокаду с ОА [21, 22, 25, 31—36], в одном — с блокадой пространства передней зубчатой мышцы [12] и еще в одном — с ЭА [27]. Общий результат показал, что добавление Е8Р-блокады не приводит к снижению длительности пребывания в ОРИТ (МБ: -9,84; 95% ДИ: -21,77—2,08; р=0,11). Неоднородность общего эффекта высокая (12=100%; р<0,001) (рис. 9). Анализ в подгруппах показал различия только при сравнении Е8Р-блокады с блокадой пространства передней зубчатой мышцы (МБ: -8,64; 95% ДИ: -15,13— -2,15; р=0,009), хотя нужно иметь ввиду, что это сравнение основывается только на одном исследовании.
Метаанализ влияния ББР-блокады на длительность госпитализации
Для оценки влияния Е8Р-блокады на длительность госпитализации в метаанализ включены 9 публикаций, 7 из ко-
_ESP_Контроль
Study or Subgroup Moan sD Tota| Moan SD Total
Weight
Moan Difference IV, Random, 95%CI
Mean Difference IV, Random, 95%CI
6.1.1 0-1 час
Guven 2022 1.2 1.3 25 5 1.7 25 4.7% -3.80 [-4.64, -2.96]
Athar 2021 1.43 0.9 1.5 3.34 0.87 15 5.0% -1.91 [-2.54, -1.28]
D'hondt 2020 2.1 2.8 1.9 4 3.1 15 2.7 -1.90 [-3.91, 0.11]
Krishna 2019 0.01 0.01 53 1.7 0.22 53 5.6% -1.69 [-1.75, -1.63]
Macaire 2019 1.09 0.23 47 2 0.54 20 5.5% -0.91 [-1.16, -0.66]
Subtotal (95% CI) 159 128 23.4% -1,94 [-2,57, -1.30]
Heterogeneity: Tau2 = 0.39; Chi2= 62.45, df= 4 (p<0.00001); l2= 94% Test for overall effect Z= 5.97 (p<0.00001)
6.1.2 2 часа
Athar 2021 2.85 1.1 1.5 5.56 0.55 15 5.0% -2.71 [-3.33, -2.09]
Guven 2022 1.2 1 25 3.5 1.3 25 5.0% -2.30 [-2.94, -1.66]
Krishna 2019 0.01 0.01 53 2 0.22 53 5.6% -1.99 [-2.05, -1.93]
Subtotal (95% CI) 93 53 5.6% -2,25 [-2,70, -1.80]
Heterogeneity: Tau2 = 0.10; Chi2 = 5.94, df= 2 (p=0.05); l2 = 66% Test for overall effect Z= 9.84 (p<0.00001)
6.1.3 4 часа
Krishna 2019 Guven 2022 Athar 2021 Subtotal (95% CI)
6.1.4 6 часов
Krishna 2019 Guven 2022 Athar 2021 D'hondt 2020 Subtotal (95% CI)
6.1.5 12 часов
Krishna 2019 Guven 2022 Athar 2021 subtotal (95% CI)
Test for overall effect: Z = 0.13 (p=0.89)
6.1.6 24 часа
0.01 0.01 53 25 0.2 53 5,6% -2.49 [-2.54, -2.44]
2.1 1.4 25. 4.2 1.8 25 4.6% -2.10 [-2.99, -1.21]
3.34 1.64 1.5 4.89 0.62 15 4,6% -1.43 [-2.32, -0.54]
93 93 14.7 2.12 [2,76, -1.48]
=0.22; Chi2= 6.18 , df= 2 (p=0.05); l2 = 68%
: Z= 0.4 8 (p<0.00001)
0.01 0.01 53 3.8 0.22 53 5.6% -3.79 [-3.85, -3.73]
2.4 1.8 25 4.2 1.6 25 4.5% -1.80 [-2.74, -0.86]
3.67 1.51 1.5 4.81 0.55 15 4.7% -1.14 [-1.95, -0.33]
3 2 1,9 3.9 1.9 15 3.8% -0.90 [-2.22. 0.42]
112 108 18.6% -1.96 [-3.70, -0.21]
= 2.96; Chi2= 75.53, df = ; 3 (p=0.00001); l2= 96%
Z= 2.20 (p 0.03)
4.6 0.26 52 5.6 0.22 53 5.6% -1.00 [-1.09, -0.91]
4.5 1.6 25 4.6 1.5 25 4.6% -0.1 0 [-0.96, 0.76]
4.55 1.58 1.5 3.42 1.45 15.4.2 1.1 3 [0.04, 2.22]
93 93 14.4% -0.08 [-1.30, 1.13]
= 1.00; Chi2= 18.72, df= 2 (p=0.0001); l2= 89%
D'hondt 2020 4.2 2.5 1.9 5.1 1.7 15 3.6
Guven 2022 4.4 1.2 25 4.4 1.1 25 5.0%
Athar 2021 5.24 1.2 1.5 5.02 1.35 15 4.6%
Subtotal (95% CI) 59 55 13.2%
Heterogeneity: Tau2 = 0.00; Chi2= 1.74, df= 2 (p 0.42); l2 = 0% Test for overall effect: Z = 0.18 (p=0.86)
Total (95% CI) 609 570
Heterogeneity: Tau2 = 0.98; Chi2 = 4056.74, df=20 (p<00001); i2 = 100% Test for overall effect: Z= 6.64 (P<0.00001) Test for subgroup differences: Chi2 = 55.38, df = 5 (p<0.00001), l2= 91.0%
100$
-0.90 [-2.32, 0.52] 0.00 [-0.64, 0.64] 0.22 [-0.69, 1.13] -0.04 [-0.54, 0.45]
-1.55 [-2.00, -1.1
-2 0 2 4
ниже в группе ESP ниже в группе контроля
Рис. 6. Метаанализ эффекта влияния ESP-блокады на выраженность болевого синдрома. Fig. 6. Meta-analysis of the effect of ESP blockade on severity of pain syndrome.
Study or Subgroup
ESP
Контроль
Mean SD Total Mean SD Total Weight
Moan Difference IV, Random, 95%CI
Mean Difference IV, Random, 95%CI
Athar 2021 Guven 2022
359.6 459.2
34.5 92.8
15
25
123.9 13.1 142 56.5
15 25
Total (95%CI) 40 40
Heterogeneity: Tau2= 3039.42; Chi2= 11.79, df = 1 (p=0.0006); I2 = 92% Test for overall effect: Z= 6.74 (p<0.00001)
52.9% 235.70 [21 7.02, 254.38] 47.1% 317.20 [274.59, 359.81]
100.0%
-200 -100 100 200 ниже в группе ESP ниже в группе контроля
Рис. 7. Метаанализ эффекта влияния ESP-блокады на время до применения неотложной анальгезии. Fig. 7. Meta-analysis of the effect of ESP blockade on the period until emergency analgesia.
ESP
Контроль
Study or Subgroup Mean SD Total Mean SD Total Weight IV, Random, 95% CI Random, 95%Cl
3.1.1 Общая анестезия
Borys 2020 0.71 0.56 19 11.79 7.08 25 3.1% -11.08 [-1 3.87, -8.29] <-
Kurowicki 2020 2 1.84 15 8.62 5.73 15 2.7% -6.62 [-9.67, -3.57]
Macaire 2019 11.77 8.41 47 14.92 8.78 20 1.3% -3.15 [-7.69, 1.39]
Vaughan 2021 2.1 1.45 28 4.28 3.13 50 10.0% -2.18 [-3.20, -1.16] —
Guven 2022 4.23 0.61 25 5.44 0.49 25 14.7% -1.21 [-1.52, -0.90] •Ш
Krishna 201Э 1.05 0.16 53 1.71 0.31 53 15.4% -0.66 [-0.75, -0.57] ■
Athar 2021 1.47 0.28 15 1.73 0.3 15 15.1% -0.26 [-0.47, -0.05] ■
Sun 2021 4 2.6 93 4 2.7 174 12.6% 0.00 [-0.66, 0.66]
D'hondt 2020 2.17 0.86 19 1.89 1.27 15 11.9% 0.28 [-0.47, 1.03]
Song 2021 11.1 5.6 8 7.5 3.9 16 1.4% 3.60 [-0.73, 7.93]
Subtotal (95%CI) 322 408 88,2% -1,10 [-1,66, -0,55] ♦
Heterogeneity: Tau2 = 0.44; Chi2= 118.00, df= 9 (p<0.00001); l2 = 92% Test for overall effect: Z= 3.92 (p<0.0001)
3.1.2 Эпидуральная анестезия
Nagaraja 2018 6.07 1.76
Subtotal (95% CI)
Heterogeneity: Not applicable
Test for overall effect: Z= 2.94 (p=0.003)
25 25
4.92 0.85
25 25
Total (95% CI) 347
Heterogeneity: Tau2 = 0.50; Chr2 = 138.70, df = Test for overall effect: Z= 3.14 (p=0.002) Test for subgroup differences: Chi2 = 21.87, df
10 (p<0.00001); I2 = 1 (p<0.00001), l2= 95.
433 93%
11.8% 11.8%
100,0'
1.15 [0.38, 1.92] 1.15 [0.38, 1.92]
-0.87 [-1,42, -0.33]
-10 -5 0 5 10
ниже в группе ESP ниже в группе контроля
Рис. 8. Метаанализ эффекта влияния ESP-блокады на длительность искусственной вентиляции легких. Fig. 8. Meta-analysis of the effect of ESP blockade on duration of mechanical ventilation.
торых сравнивают Е8Р-блокаду с ОА [12, 21, 23, 33—36], а 2 — с блокадой пространства передней зубчатой мышцы [12, 23]. Общий результат показал, что добавление Е8Р-блокады не приводит к снижению длительности госпитализации (MD: -0,27; 95% ДИ: -0,72—0,18; ^>=0,11). Анализ в подгруппах влияния на длительность госпитализации показал такой же статистический эффект, как и на длительность пребывания в ОРИТ при сравнении Е8Р-блокады с блокадой пространства передней зубчатой мышцы (МБ: -0,38; 95% ДИ: -0,71--0,05; />=0,03), причем гетерогенность в подгруппе низкая (12=0%). Неоднородность общего эффекта высокая, что свидетельствует о возможном искажении общего эффекта (Р=64%; Р=0,005) (рис. 10).
Метаанализ влияния ББР-блокады на развитие осложнений
Для данного метаанализа образованы две подгруппы. В 1-ю подгруппу включены 4 работы, в которых исследовано возникновение послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР) [24, 31—33]. Во 2-ю подгруппу включены все прочие осложнения, если они регистрировались в исследовании; в этой подгруппе всего одна работа — Р. Масаге и соавт. (2019), в которой проанализирована частота возникновения эпизодов
острой сердечной недостаточности [32]. При анализе в подгруппах метаанализ показал, что применение ESP-блокады позволяет снизить частоту возникновения ПОТР, но не влияет на прочие осложнения. Еще в 4 публикациях отмечено, что осложнения не развивались, в остальных работах упоминаний о возникновении осложнений нет. Общий эффект метаанализа свидетельствует, что добавление ESP-блокады приводит к снижению частоты возникновения осложнений (OR=0,29; 95% ДИ 0,14—0,60; p=0,0009). Гетерогенность публикаций, рассчитанная с использованием модели фиксированного эффекта, низкая (72=11%; p=0,34) (рис. 11).
Достоверность доказательств
Оценка достоверности доказательств произведена с использованием подходов GRADE для результатов, показавших статистически значимые эффекты (табл. 3). Важными результатами работы являются следующие исходы: влияние ESP-бло-кады на интраоперационное потребление опиоидов, послеоперационное потребление опиоидов, выраженность болевого синдрома (по ЦРШ), длительность ИВЛ и развитие ослож-
Рис. 9. Метаанализ эффекта влияния ESP-блокады на длительность пребывания в ОРИТ. Fig. 9. Meta-analysis of the effect of ESP blockade on ICU-stay.
Study or Subgroup .
ESP
Контроль
Moan SD Total Moan SD Total
Weight
Moan Difference IV, Random, 95%CI
Mean Difference IV, Random, 95%CI
4.1.1 Общая анестезия
Krishna 2019 42.17 0.16 53 69.34 0.31 53 10.8% -27.17 [-27.26, -27.08]
Kurowicki 2020 20.86 4.91 15 45.82 4.91 15 10.7% -24.96 [-28.47, -21.45]
Vaughan2021 35 1.7 28 58 42 50 9.6% -23.00 [-36.24, -9.76]
Guven 2022 46.7 9 25 55.3 11.8 25 10.6% -8.60 [-1 4.42, -2.78]
Toscano 2022 24 0.01 35 28.32 9.6 22 10.7% -4.32 [-8.33, -0.31]
Borys 202 1 0.01 19 2 0.01 25 10.8% -1.00 [-1.01, -0.99]
Sun 2021 48 24 93 48 48 174 10.2% 0.00 [-8.64, 8.64]
Song 2021 58 45 8 43 16 16 6.1% 15.00 [-17.15, 47.15]
Subtotal (95% CI) 276 380 79.5% -10.55 [-23.93, 2.83]
Heterogeneity: Tau2= 342.07; Chi2 297257.49, df=7 (p<000001); I2 = 100%
Test for overall effect: Z= 1.55 (P = 0.12)
4.1.2 Проводниковая анестезия
Toscano 2022 24 0.01 35 32.64 18.72 32 10.5% -8.64 [-15.1 3, -2.1 5]
Subtotal (95%CI) 35 32 10.5% -8.64 [-15.13, -2.15]
Heterogeneity: Not applicable
Testfor overall effect: Z= 2.61 (p = 0.009)
4.1.3 Эпидурапьная анестезия
Nagaraja 201 8 54.5 20.16 25 60 16.04 25 10.0% -5.50 [-1 5.60, 4.60]
subtotal (95%CI) 25 25 10,0% -5.50 [-1 5.60, 4.60]
Heterogeneity: Not applicable
Testfor overall effect: Z= 1.07 (p=0.29)
Total (95% CI) 336 437 100% -9.84 [-21.77, 2.08]
Heterogeneity: Tau2= 341.98; Chi2 297263.40, df = 9 (p<0.00001); I2 = 100%
Testfor overall effect: Z= 1.62 (p=0.11)
Testfor subgroup differences: Cri2 = 0.41, df = 2 (p=0.81), I2 = 0%
-20 -10 0 10 20 ниже в группе ESP ниже в группе контроля
Study or Subgroup
ESP
Контроль
Moan
SD Total Moan SD Total Weight
Moan Difference IV, Random, 95%CI
Mean Difference IV, Random, 95%CI
5.1.1 Общая анестезия
Vaughan 2021 5.6 1.6 28 7.7 4.6 50 7.2% -2.10 [-3.51, -0.69]
Kurowicki 2020 6 1.64 15 7.45 3.27 15 4.8% -1.45 [-3.30, 0.40]
D'hondt 2020 6.1 3.2 19 6.9 2.6 15 4.4% -0.80 [-2.75,1.15]
Moll 2021 3.65 0.76 49 4 1.5 110 20.4% -0.35 [-0.70, 0.00]
Sun 2021 15 5 93 15 6 174 7.6% 0.00 [-1.35,1.35]
Toscano 2022 6.36 0.77 35 6 1.59 33 16.5% 0.36 [-0.24, 0.96]
Song 2021 5.7 1 8 4.2 2 16 8.8% 1.50 [0.30, 2.70]
Subtotal (95%CI) 247 413 69.7% -0,251-6,94, 6.45]
Heterogeneity: Tau2 = 0.52; Chi2= 20.96, df = 6 (p= 0.002 ; l2 = 71%
Test for overall effect Z= 0.70 (p = 0.49)
5.1.2 Проводниковая анестезия
Toscano 2022 6.36 0.77 35 7 3.09 32 9.8% -0.64 [-1.74, 0.46]
Moll 2021 3.65 0.76 49 4 1.5 116 20.5% -0.35 [-0.70, -0.00]
Subtotal (95% CI) 84 148 30.3% -6,38 [-6,71, -6.65]
Heterogeneity: Tau2 = 0.00; Chi = 0.24, df = (p=0.62); I = 0%
Test for overall effect Z= 2.23 (p=0.03)
Total (95% CI) 331 561 100.6% -0,27 [-0,72, 0.18]
Heterogeneity: Tau2= 0.23; Chi2 =21,94, df = 8 (p=0.005); I2 = 64%
Test for overall effect Z= 1.16 (p=0.24)
Test for subgroup differences: Chi2 = 0.11, df= 1 (p 0.74), l2 =
0%
-2 -1 0 1 2 ниже в группе ESP ниже в группе контроля
Рис. 10. Метаанализ эффекта влияния ESP-блокады на длительность госпитализации. Fig. 10. Meta-analysis of the effect of ESP blockade on hospital-stay.
нений. Качество доказательств влияния Е8Р-блокады на ин-траоперационное и послеоперационное потребление опио-идов оценено как очень низкое, на выраженность болевого синдрома и длительность ИВЛ — как низкое, а на развитие осложнений — как умеренное. Следует отметить, что качество доказательств снижено из-за значительного и высокого уровня гетерогенности результатов исследований (12>50%).
Обсуждение
На сегодняшний день продолжается полемика относительно механизма действия Е8Р-блокады. Исследование с помощью магнитно-резонансной томографии с контрастом, проведенное А. ВсИ-лагЪтапп и соавт. (2018), выявило распространение местных анестетиков глубже места вве-
Study or Subgroup
ESP
Контроль
Events
Total Events Total Weight
Odds Ratio M-H, Fined, 95%CI
M-H
Odds Ratio Fixed, 95% CI
¡.1.1 ПОТР
Total everts 7
Heterogeneity: Chi2 = 0.67, df = 3 (p 0.88); I2 = 0%
Test for overall effect: Z = 3.64 (p=0.0003)
8.1.2 Прочие осложнения
Macalre 2019 7
Subtotal (95% CI) Total events 7
Heterogeneity: Not applicable Test for overall effect:Z = 0.01 (p=0.99)
4l 4l
153
20 20
13.6 13,5%
95 100.0
Total (96% CI)
Total events 14 24
Heterogeneity: Chi2 = 4.51, df= 4 (p=0.34); I2 = 11%
Test for overall effect: Z= 3.33 (p=0.0009)
Test for subgroup differences: Chi2 = 3.33, df= 1 (p=0.05), I2 = 73.9%
0.99 [0.23, 4.30] 0,99 [0,23, 4.30]
0.29 [0.14, 0.60]
Athar2021 1 15 4 15 14.2% 0.20 [0.02, 2.02] -
D'hondt 2020 2 19 4 15 15.2% 0.32 [0.05, 2.03]
Guven 2022 1 25 6 25 21.9% 0.13 [0.01, 1.19] -■-
Macaire 2019 3 4l l 20 35.0% 0.13 [0.03, 0.56] -■-
Subtotal (96% CI) 106 l5 86,4% 0,1l [0,0l, 0.45]
0.02
. -1-h
0.1 1 10 50
ниже в группе ESP ниже в группе контроля
Рис. 11. Метаанализ эффекта влияния ESP-блокады на развитие осложнений. Fig. 11. Meta-analysis of the effect of ESP blockade on morbidity.
21
3
дения анестетика при ESP-блокаде, проникающее в пара-вертебральную область и эпидуральное пространство [26]. Напротив, исследования в том числе на трупах не подтвердили эти результаты и не показали распространения в па-равертебральное пространство или на вентральные ветви спинномозговых нервов [37—39].
Несмотря на эти противоречия, с момента первого описания эффекта ESP-блокады для лечения торакальной ней-ропатической боли M. Forero и соавт. (2016) [17] данный метод использован при различных хирургических операциях для контроля послеоперационной боли [1, 3, 6, 7]. Начато накопление опыта и при кардиохирургических вмешательствах, поскольку техника выполнения блока проста, а частота развития осложнений по сравнению с ЭА и ПВБ меньше [6, 8, 15].
Мы изучили 8 основных эффектов. Для 6 из них (ин-траоперационное потребление опиоидов, послеоперационное потребление опиоидов, выраженность боли по ЦРШ, время до применения неотложной анальгезии, длительность ИВЛ, развитие осложнений) объединенные результаты показали статистически значимый эффект преимущества добавления ESP-блокады к традиционной терапии. Это исследование продемонстрировало, что ESP-блокада эффективно контролирует острую боль после кардиохирургических операций, о чем свидетельствует значительное снижение потребления опиоидов и показателей боли по сравнению с ОА. Причем наиболее выраженный эффект отмечен в первые 12 ч послеоперационного периода. Напротив, по сравнению с ЭА ESP-блокада в первые 12 ч уступала ЭА, но на этапах 24 ч и 48 ч выраженность болевого синдрома была ниже.
Систематический обзор с метаанализом эффективности ESP-блокады в торакальной хирургии показал, что эта методика может обеспечить эффективную анальгезию в послеоперационном периоде. С учетом меньшего потребления опиоидов и более низкой выраженности болевого синдрома, по мнению C.-H. Koo и соавт. (2022), ESP-блокада не усту-
пает традиционной ОА и даже превосходит ее. По сравнению с ПВБ, фасциальными блокадами пространства передней зубчатой мышцы ESP-блокада также не уступала в обеспечении обезболивания у пациентов [6].
Существуют особые опасения относительно риска осложнений, связанных с ЭА и ПВБ [40]. По данным M. Moustafa и соавт. (2020), нередким осложнением было образование гематомы, частота которой после ПВБ составила 13%, а после ESP-блокады — 0% [41]. Это важный момент, поскольку при кардиохирургических операциях риск образования гематомы увеличивается из-за насыщения пациента антикоагулянтами и антиагрегантами. Кроме того, показатель успеха анестезии был выше для ESP-блока (100%), чем для ПВБ (77,8%), что говорит о технической простоте ESP-блокады [41]. В нашем исследовании ни в одной публикации не отмечено образования гематомы. Наиболее частым осложнением было возникновение ПОТР с более высокой частотой развития после ОА.
Выводы
1. Добавление ESP-блокады к проводимой анестезии позволяет снизить интраоперационное и послеоперационное потребление опиоидов, выраженность болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде. Эти статистически значимые эффекты на основании подходов GRADE расценены как важные, хотя качество доказательств низкое.
2. Проведенный метаанализ показал сокращение длительности искусственной вентиляции легких при использовании ESP-блокады по сравнению с общей анестезией (MD: -0,87; 95% ДИ: -1,42— -0,33; /=0,002).
3. Применение ESP-блокады не оказывает влияния на длительность пребывания пациента в отделении реанимации и интенсивной терапии и продолжительность госпитализации.
а с
С/3 С/3
5
с-
О §
0
п
ь.
1
Ей 3
я
о
CD -<
ь. г о а 2
ь.
3
I—
о
CD
IV) о
IV)
Таблица 3. Достоверность доказательств с использованием метода GRADE Table 3. Evidence quality (GRADE method)
Оценка достоверности
Количество пациентов
Эффект
количество
дизайн
риск непоследова-
исследовании исследования смещения тельность
косвенность неточность прочее ESPB контроль
относительный абсолютный (95% ДИ)_(95% ДИ)
Результат Важность
Интраоперационное потребление апиоидов
7 РКИ + неРКИ Не выражен Не выражена Не выражена Выражена Нет 247 358 SMD на 1,5 ниже (0,35-2,65) еООО Очень низкий ВАЖНЫЙ
Послеоперационное потребление апиоидов
7 РКИ + неРКИ Не выражен Не выражена Не выражена Выражена Нет 260 449 SMD на 1,85 ниже (0,8-2,91) еООО Очень низкий ВАЖНЫЙ
Выраженность боли по ЦРШ (ESPB -OA)
5 РКИ + неРКИ Выражен Не выражена Не выражена Выражена Нет 609 570 — МБна 1,55 ниже (1,09-2,00) ееОО Низкий ВАЖНЫЙ
Время до применения неотложной анальгезии (мин)
2 РКИ + неРКИ Не выражен Не выражена Не выражена Выражена Нет 40 Длительность ИВЛ (ч) 40 MD на 274,11 выше (194,37-353,84) еееО Умеренный НЕВАЖНЫЙ
11 РКИ + неРКИ Выражен Не выражена Не выражена Выражена Нет 347 Осложнения 433 MD на 0,87 ниже (0,33-1,42) ееОО Низкий ВАЖНЫЙ
7 РКИ + неРКИ Выражен Не выражена Не выражена Не выражена Нет 14/281 (5,0%) 24/223 (10,8%) ОШ 0,29(0,14-0,60) меньше на 74 на 1000 (40-90) еееО Умеренный ВАЖНЫЙ
Примечание. ДИ — доверительный интервал; MD — разность средних; ОШ — отношение шансов; SMD — стандартизированная разность средних.
й) 3
а.
4. Использование ESP-блокады позволяет снизить частоту возникновения послеоперационной тошноты и рвоты (OR=0,17; 95% ДИ 0,07-0,45; ^=0,0003), но не влияет на прочие осложнения.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Щеголев А.В., Ла-хин Р.Е.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Shim JG, Ryu KH, Kim PO, Cho EA, Ahn JH, Yeon JE, Lee SH, Kang DY. Evaluation of ultrasound-guided erector spinae plane block for postoperative management of video-assisted thoracoscopic surgery: A prospective, randomized, controlled clinical trial. Journal of Thoracic Disease. 2020;12(8):4174-4182. https://doi.org/10.21037/JTD-20-689
2. Chandrakantan A, Glass PSA. Multimodal therapies for postoperative nausea and vomiting, and pain. British Journal of Anaesthesia. 2011;107(Suppl 1): i27-i40.
https://doi.org/10.1093/BJA/AER358
3. Cui Y, Wang Y, Yang J, Ran L, Zhang Q, Huang Q, Gong T, Cao R, Yang X. The Effect of Single-Shot Erector Spinae Plane Block (ESPB) on Opioid Consumption for Various Surgeries: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Journal of Pain Research. 2022;15:683-699. https://doi.org/10.2147/JPR.S346809
4. Hussain A, Chacko J, Uzzaman M, Hamid O, Butt S, Zakai SB, Khan H. Minimally invasive (mini-thoracotomy) versus median sternotomy in redo mitral valve surgery: A meta-analysis of observational studies. Asian Cardiovascular and Thoracic Annals. 2021;29(9):893-902. https://doi.org/10.1177/0218492321997084
5. Паромов К.В., Свирский Д.А., Киров М.Ю. Регионарные методики в практике кардиоанестезиолога: есть ли выбор? Анестезиология и реаниматология. 2021;(6):75-81.
Paromov KV, Svirskiy DA, Kirov MYu. Regional anesthesia in cardiac surgery: Is there a choice? Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2021;(6):75-81. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/ANAESTHESI0L0GY202106175
6. Koo C-H, Lee H-T, Na H-S, Ryu J-H, Shin H-J. Efficacy of Erector Spinae Plane Block for Analgesia in Thoracic Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 2022;36(5):1387-1395. https://doi.org/10.1053/j.jvca.2021.06.029
7. Huang W, Wang W, Xie W, Chen Z, Liu Y. Erector spinae plane block for postoperative analgesia in breast and thoracic surgery: A systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical Anesthesia. 2020;66:109900. https://doi.org/10.1016/j.jclinane.2020.109900
8. Hu M, Wang Y, Hao B, Gong C, Li Z. Evaluation of Different Pain-Control Procedures for Post-cardiac Surgery: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. .SurgicalInnovation. 2022;29(2):269-277. https://doi.org/10.1177/15533506211068930
9. Паромов К.В., Свирский Д.А., Дроботова Е.Ф., Киров М.Ю. Регионарные методики в практике анестезиолога при кардиохирургических вмешательствах: стоит ли отказываться? Анестезиология иреанимато-логия. 2022;(2):66-72.
Paromov KV, Svirskiy DA, Drobotova EF, Kirov MYu. Regional anesthesia in cardiac surgery: is it necessary to refuse? Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2022;(2):66-72. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/ANAESTHESIOLOGY202202166
10. Kietaibl S, Ferrandis R, Godier A, Llau J, Lobo C, Macfarlane AJ, Schlimp CJ, Vandermeulen E, Volk T, von Heymann C, Wolmarans M, Afshari A. Regional anaesthesia in patients on antithrombotic drugs: Joint ESAIC/ESRA guidelines. European Journal of Anaesthesiology. 2022;39(2):100-132.
https://doi.org/10.1097/EJA.0000000000001600
11. Ho AMH, Chung DC, Joynt GM. Neuraxial Blockade and Hematoma in Cardiac Surgery: Estimating the Risk of a Rare Adverse Event That Has Not (Yet) Occurred. Chest. 2000;117(2):551-555. https://doi.org/10.1378/CHEST.117.2.551
12. Toscano A, Capuano P, Galata M, Tazzi I, Rinaldi M, Brazzi L. Safety of Ultrasound-Guided Serratus Anterior and Erector Spinae Fascial Plane
Сбор и обработка материала — Шаповалов П.А., Уваров Д.Н. Статистический анализ данных — Стукалов А.В., Шаповалов П.А.
Написание текста — Шаповалов П.А., Цветков В.Г. Редактирование — Щеголев А.В., Лахин Р.Е.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. The authors declare no conflicts of interest.
Blocks: A Retrospective Analysis in Patients Undergoing Cardiac Surgery While Receiving Anticoagulant and Antiplatelet Drugs. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 2022;36(2):483-488. https://doi.org/10.1053/IJVCA.2021.05.037
13. Taketa Y, Irisawa Y, Fujitani T. Comparison of ultrasound-guided erector spinae plane block and thoracic paravertebral block for postoperative analgesia after video-assisted thoracic surgery: A randomized controlled non-inferiority clinical trial. Regional Anesthesia and Pain Medicine. 2020;45(1):10-15. https://doi.org/10.1136/rapm-2019-100827
14. El Shora HA, El Beleehy AA, Abdelwahab AA, Ali GA, Omran TE, Hassan EA, Arafat AA. Bilateral Paravertebral Block versus Thoracic Epidural Analgesia for Pain Control Post-Cardiac Surgery: A Randomized Controlled Trial. The Thoracic and Cardiovascular Surgeon. 2020;68(5):410-416. https://doi.org/10.1055/s-0038-1668496
15. Ritter MJ, Christensen JM, Yalamuri SM. Regional Anesthesia for Cardiac Surgery: A Review of Fascial Plane Blocks and Their Uses. Advances in Anesthesia. 2021;39:215-240. https://doi.org/10.1016Xj.aan.2021.08.001
16. Sondekoppam RV, Tsui BCH. "Minimally invasive" regional anesthesia and the expanding use of interfascial plane blocks: The need for more systematic evaluation. Canadian Journal of Anaesthesia. 2019;66(8):855-863. https://doi.org/10.1007/s12630-019-01400-0
17. Forero M, Adhikary SD, Lopez H, Tsui C, Chin KJ. The Erector Spinae Plane Block: A Novel Analgesic Technique in Thoracic Neuropathic Pain. Regional Anesthesia and Pain Medicine. 2016;41(5):621-627. https://doi.org/10.1097/AAP.0000000000000451
18. Oh SK, Lim BG, Won YJ, Lee DK, Kim SS. Analgesic efficacy of erector spinae plane block in lumbar spine surgery: A systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical Anesthesia. 2022;78:110647. https://doi.org/10.1016/j.jclinane.2022.110647
19. Elshanbary AA, Zaazouee MS, Darwish YB, Omran MJ, Elkilany AY, Ab-do MS, Saadeldin AM, Elkady S, Nourelden AZ, Ragab KM. Efficacy and Safety of Pectoral Nerve Block (Pecs) Compared With Control, Paraverte-bral Block, Erector Spinae Plane Block, and Local Anesthesia in Patients Undergoing Breast Cancer Surgeries: A Systematic Review and Meta-anal-ysis. The Clinical Journal of Pain. 2021;37(12):925-939. https://doi.org/10.1097/AJP.0000000000000985
20. Daghmouri MA, Akremi S, Chaouch MA, Mesbahi M, Amouri N, Jaoua H, Ben Fadhel K. Bilateral Erector Spinae Plane Block for Postoperative Analgesia in Laparoscopic Cholecystectomy: A Systematic Review and Meta-anal-ysis of Randomized Controlled Trials. Pain Practice. 2021;21(3):357-365. https://doi.org/10.1111/papr.12953
21. Vaughan BN, Bartone CL, McCarthy CM, Answini GA, Hurford WE. Ultrasound-Guided Continuous Bilateral Erector Spinae Plane Blocks Are Associated with Reduced Opioid Consumption and Length ofStay for Open Cardiac Surgery: A Retrospective Cohort Study. Journal of Clinical Medicine. 2021;10(21):5022. https://doi.org/10.3390/JCM10215022
22. Borys M, Gaw^da B, Horeczy B, Kolowca M, Olszowka P, Czuczwar M, Woioszczuk-G^bicka B, Widenka K. Erector spinae-plane block as an analgesic alternative in patients undergoing mitral and/or tricuspid valve repair through a right mini-thoracotomy — an observational cohort study. Video-surgery and Other Miniinvasive Techniques. 2020;15(1):208-214. https://doi.org/10.5114/WIITM.2019.85396
23. Moll V, Ward CT, Jabaley CS, O'Reilly-Shah VN, Boorman DW, McKenzie-Brown AM, Halkos ME, Prabhakar A, Pyronneau LR, Schmidt PC. Erector Spinae Regional Anesthesia for Robotic Coronary Artery Bypass Surgery Is Not Associated With Reduced Postoperative Opioid Use: A Retrospective Observational Study. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 2021;35(7):2034-2042. Published: October 27, 2020. https://doi.org/10.1053/J.JVCA.2020.09.112
24. Athar M, Parveen S, Yadav M, Siddiqui OA, Nasreen F, Ali S, Haseen MA. A Randomized Double-Blind Controlled Trial to Assess the Efficacy of Ultrasound-Guided Erector Spinae Plane Block in Cardiac Surgery. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 2021;35(12):3574-3580. https://doi.org/10.1053/J.JVCA.2021.03.009
25. Krishna SN, Chauhan S, Bhoi D, Kaushal B, Hasija S, Sangdup T, Bisoi AK. Bilateral Erector Spinae Plane Block for Acute Post-Surgical Pain in Adult Cardiac Surgical Patients: A Randomized Controlled Trial. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 2019;33(2):368-375. https://doi.org/10.1053ZJ.JVCA.2018.05.050
26. Schwartzmann A, Peng P, Maciel MA, Forero M. Mechanism of the erector spinae plane block: insights from a magnetic resonance imaging study. Canadian Journal of Anesthesia. 2018;65(10):1165-1166. https://doi.org/10.1007/S12630-018-1187-Y
27. Nagaraja PS, Ragavendran S, Singh NG, Asai O, Bhavya G, Manjunath N, Rajesh K. Comparison of continuous thoracic epidural analgesia with bilateral erector spinae plane block for perioperative pain management in cardiac surgery. Annals of Cardiac Anaesthesia. 2018;21(3):323-327. https://doi.org/10.4103/ACA.ACA_16_18
28. Taketa Y, Irisawa Y, Fujitani T. Ultrasound-guided erector spinae plane block elicits sensory loss around the lateral, but not the parasternal, portion of the thorax. Journal of Clinical Anesthesia. 2018;47:84-85. https://doi.org/10.1016/JJCLINANE.2018.03.023
29. Higgins J, Thomas J, Chandler J, Cumpston M, Li T, Page MJ, Welch VA. Assessing risk of bias in a randomized trial. In: Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 6.2 (Updated February 2021). Cochrane; 2021:205-228. Accessed January 29, 2022. https://training.cochrane.org/handbook/current/chapter-08
30. Schunemann H, Brozek J, Guyatt G, Oxman A. GRADE handbookfor grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. In: The GRADE Working Group. Published 2013. Accessed January 29, 2022. https://gdt.gradepro.org/app/handbook/handbook.html
31. Guven BB, Erturk T, Ersoy A. Postoperative analgesic effectiveness of bilateral erector spinae plane block for adult cardiac surgery: A randomized controlled trial. Journal of Health Sciences and Medicine. 2022;5(1):150-155. https://doi.org/10.32322/JHSM.1013908
32. Macaire P, Ho N, Nguyen T, Nguyen B, Vu V, Quach C, Roques V, Cap-devila X. Ultrasound-Guided Continuous Thoracic Erector Spinae Plane Block Within an Enhanced Recovery Program Is Associated with Decreased Opioid Consumption and Improved Patient Postoperative Rehabilitation After Open Cardiac Surgery-A Patient-Matched, Controlled Before-and-Af-ter Study. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 2019;33(6): 1659-1667.
https://doi.org/10.1053/J.JVCA.2018.11.021
33. D'hondt N, Rex S, Verbrugghe P, Van den Eynde R, Hoogma D. Erector spinae plane block for enhanced recovery after cardiac surgery in minimally invasive mitral valve surgery. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 2020;34:22-24.
https://doi.org/10.1053/J.JVCA.2020.09.032
34. Kurowicki A, Borys M, Zurek S, Horeczy B, Gaweda B, Belina B, Trojnar B, Woloszczuk-Gebicka B, Sejboth J, Czuczwar M, Widenka K. Remifentan-il and sevoflurane based anesthesia combined with bilateral erector spinae plane block in patients undergoing off-pump coronary artery bypass graft surgery. Videosurgery and Other Miniinvasive Techniques. 2020;15(2):346-350. https://doi.org/10.5114/WIITM.2019.88748
35. Song K, Xu Q, Knott VH, Zhao CB, Clifford SP, Kong M, Slaughter MS, Huang Y, Huang J. Liposomal Bupivacaine-Based Erector Spinae Block for Cardiac Surgery. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 2021;35(5):1555-1559. https://doi.org/10.1053/J.JVCA.2020.09.115
36. Sun Y, Luo X, Yang X, Zhu X, Yang C, Pan T, Du Y, Zhang R, Wang D. Benefits and risks of intermittent bolus erector spinae plane block through a catheter for patients after cardiac surgery through a lateral mini-thoracot-omy: A propensity score matched retrospective cohort study. Journal of Clinical Anesthesia. 2021;75:110489. https://doi.org/10.1016/JJCLINANE.2021.110489
37. Cho Y-J, Song K-H, Lee Y, Yoon JH, Park JY, Jung J, Lim SY, Lee H, Yoon HI, Park KU, Kim HB, Kim ES. Lung ultrasound for early diagnosis and severity assessment of pneumonia in patients with coronavirus disease 2019. The Korean Journal of Internal Medicine. 2020;35(4):771-781. https://doi.org/10.3904/KJIM.2020.180
38. Aponte A, Sala-Blanch X, Prats-Galino A, Masdeu J, Moreno LA, Sermeus LA. Anatomical evaluation of the extent of spread in the erector spinae plane block: A cadaveric study. Canadian Journal of Anesthesia. 2019;66(8):886-893. https://doi.org/10.1007/s12630-019-01399-4
39. Elsharkawy H, Bajracharya GR, El-Boghdadly K, Drake RL, Mariano ER. Comparing two posterior quadratus lumborum block approaches with low thoracic erector spinae plane block: an anatomic study. Regional Anesthesia and Pain Medicine. 2019;44(5):549-555. https://doi.org/10.1136/rapm-2018-100147
40. Yeung JH, Gates S, Naidu B V, Wilson MJ, Gao Smith F. Paravertebral block versus thoracic epidural for patients undergoing thoracotomy. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2016;2(2):CD009121. https://doi.org/10.1002/14651858.CD009121.pub2
41. Moustafa MA, Alabd AS, Ahmed AMM, Deghidy EA. Erector spinae versus paravertebral plane blocks in modified radical mastectomy: Randomised comparative study of the technique success rate among novice anaesthesiol-ogists. Indian Journal of Anesthesia. 2020;64(1):49-54. https://doi.org/10.4103/ija.IJA_536_19
Поступила 10.06.2022 Received 10.06.2022 Принята к печати 13.08.2022 Accepted 13.08.2022
