CC BY
106
Эффективность и безопасность введения местных анестетиков в операционную рану после операций на органах нижнего этажа брюшной полости
Д. Н. Уваров1, А. В. Левин2, Э. Э. Антипин3, Л. Г. Капанадзе2, М. Я. Земцовский1, С. Е. Нестеренко3, А. В. Якушин3, Г. И. Петелин2, А. Ю. Ворошилов1, 2, М. А. Тюкина1, 2, Ю. А. Ворошилов2, В. И. Егер2, П. С. Виноградов2, Г. И. Мазуров3, А. В. Соколов2, Э. В. Недашковский1
' Северный государственный медицинский университет; 2 ГУЗ «Архангельский областной клинический онкологический диспансер»; 3МУЗ «Родильный дом им. К. Н. Самойловой»
Efficacy and safety of operation wound infiltration with local anesthetics after lower abdominal interventions
D. N. Uvarov1, A. V. Levin2, E. E. Antipin3, L. G. Kapanadze2, M. Ya. Zemtsovsky1, S. E. Nesterenko3, A. V. Yakushin3, G. I. Petelin2, A. Yu. Voroshilov1,2, M. A. Tiukina1,2, Yu. A. Voroshilov2, V. I. Eger2, P. S. Vinogradov2,
G. I. Mazurov3, A. V. Sokolov2, E. V. Nedashkovsky1
'Northern State Medical Univercity; 2Arkhangelsk regional oncology dispenser; 3K. N. Samoylova's Maternity Hospital
Одним из наиболее перспективных методов послеоперационной анальгезии в современной хирургической клинике является катетеризация операционной раны с введением растворов местных анестетиков. Основная цель нашего исследования заключалась в определении эффективности и безопасности методики продленного введения местных анестетиков через катетер, установленный в операционной ране, после оперативных вмешательств на толстом кишечнике и органах малого таза. Рандомизированное исследование было проведено на 124 пациентах, перенесших гинекологические и проктологи-ческие операции. Все пациенты были разделены на 2 группы. В 1-й группе (n = 73) использовали катетеризацию операционной раны с введением в послеоперационном периоде 0,25% раствора ропивакаина на фоне применения парацетамола. Во 2-й группе (n = 51) проводилось стандартное системное обезболивание парацетамолом и промедолом. Выраженность болевого синдрома оценивалась по ВАШ в покое и кашле при экстубации через 3, 6, 12 и 24 ч после поступления в ОАРИТ. Кроме того, оценивали общий расход промедола и частоту развития побочных эффектов (седация, кожный зуд, задержка мочи и диспептический синдром). Для статистической обработки использовали t-критерий Стьюдента и Хи-квадрат-тест. Показатели ВАШ при кашле уже через 3 ч после операции были значительно ниже в группе пациентов, где использовалась методика введения ропивакаина в операционную рану, и сохранялись такими на протяжении всего периода наблюдения. Расход промедола в 1-й группе также был существенно меньше. Кроме того, мы также отметили, что введение местных анестетиков в операционную рану достоверно уменьшает частоту и выраженность диспептического синдрома и кожного зуда после операции. Продленное введение местных анестетиков в операционную рану обеспечивает лучшую анальгезию после экстирпации матки и операций на толстом кишечнике по сравнению с системным назначением анальгетиков и уменьшает риск побочных опиоидобусловленных эффектов анальгетической терапии, что существенно улучшает послеоперационный комфорт и общую удовлетворенность пациента. Ключевые слова: катетеризация операционной раны, продленное введение местных анестетиков, системное назначение анальгетиков.
Continuous wound infusion of local anesthetics may provide effective postoperative analgesia after surgery. The main goal of our study was to assess the efficacy and safety of continuous postoperative wound analgesia with local anesthetics after low abdominal surgery. We enrolled 124 adult patients after colon resection and total abdominal hysterectomy in a prospective, randomized study. All patients have been divided on two groups. After surgery in the first group (n=73) we used wound catheter technique with instillation of 0,25% ropivacaine solution every 6 h. In the second group (n=51) standard system anesthesia was used. Pain scores were assessed in rest and coughing by 100-point visual analog scale (VAS) at 3, 6, 12, and 24 h after ICU admission. In addition, the consumption of opioids and the incidence of adverse effects (sedation, pruritis, urine retention, and nausea/vomiting) were recorded. Data were compared using Student's t-test and x2 test. p<0,05 was regarded as statistically significant. VAS in coughing was significantly lower in the first group with wound analgesia comparing with the second group with systemic analgesia at 3, 6, 12, and 24 h after ICU admission. The consumption of opioids requested for the adequate analgesia decreased significantly in the first group as compared to the second group. The number of incidence of side effects was lower in the ABF group. After total abdominal hysterectomy and colorectal surgery, continuous wound infusion of local anesthetics provides better postoperative analgesia comparing with the systemic analgesia, reduces the consumption of opioids and declines the incidence of the adverse effects, therefore improving the quality of analgesia and postoperative comfort of patient. Key words: wound catheterisation, continious local anesthetic infusion, systemic use of analgetics
Оперативные вмешательства на нижнем этаже брюшной полости, в том числе операции резекционного типа на кишечнике и органах малого таза, всегда сопровождаются довольно значимым болевым синдромом. Послеоперационная боль вызывает ряд физиологических изменений, которые способны влиять на функции большинства органов и систем. Данные влияния особенно значимо проявляются у пожилых пациентов и пациентов высокого риска.
В последние годы как во всем мире, так и в нашей стране возрос интерес к применению эпи-дуральной блокады при операциях на органах брюшной полости. Всем нам известно об ее положительном влиянии на выраженность и проявления послеоперационного болевого синдрома. Также мы знаем, что для получения других положительных эффектов эпидуральной блокады, например стрессмодулирующего эффекта, улучшения функции ЖКТ после абдоминальных операций, уменьшения риска тромбоэмболических, сердечно-сосудистых и дыхательных осложнений в послеоперационном периоде, эпидуральное введение местных анестетиков и опиоидов необходимо продолжать не менее 48-72 ч [4].
И здесь возникают проблемы. Как известно, отделения реанимации и интенсивной терапии «нерезиновые», в связи с этим пациенты, оперированные на органах нижнего этажа брюшной полости, уже утром следующего дня оказываются в профильных отделениях. При этом из соображений безопасности эпидуральный катетер удаляется. При этом, к сожалению, утрачиваются все преимущества эпидуральной блокады, как в отношении эффективности послеоперационного обезболивания, так и в отношении стресс-протекции.
Такой подход доминирует в большинстве стационаров России. Есть, конечно, исключения — существуют в нашей стране клиники, где эпидуральная анальгезия продолжается в течение необходимого времени и после перевода из ОРИТ [1, 2]. Но, как известно, исключения лишь подтверждают правила.
Есть ли какой-то выход в этой ситуации? Существуют ли какие-то разумные и адекватные варианты решения данной проблемы?
Среди возможных методик послеоперационной анальгезии, используемых в российских клиниках при нижнеабдоминальных операциях как в коло-проктологии, так и гинекологии, наиболее популярным по-прежнему остается внутримышечное назначение наркотических анальгетиков. Однако
для данного подхода характерна высокая частота развития ряда побочных эффектов, которые способны существенно замедлять восстановление пациентов после операций и даже ухудшать их состояние. У пациентов высокого риска, пожилых и ослабленных после применения опиоидов возможно развитие жизнеугрожающих осложнений, в частности депрессии дыхания и гипотонии. Именно по этим причинам часто принимаемая за стандарт хирургической практики тактика использования одних лишь опиоидных анальгетиков «по требованию» в колопроктологии или гинекологии не может быть признана адекватной и правильной.
Представляет интерес комбинированная анальгезия с включением в схему неопиоидных анальгетиков типа парацетамола и/или нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) [3]. Парацетамол — самый часто используемый анальгетик во всем мире, поскольку он эффективен, безопасен и недорог. Его сочетание с НПВП сегодня является базисом схем обезболивания после большинства оперативных вмешательств, от экстракции зуба до торакотомии. Но из-за несоответствующего режима назначения эффективность парацетамола и НПВП в нашей стране часто недооценивается.
Один из наиболее перспективных методов послеоперационной анальгезии в современной хирургической клинике — катетеризация операционной раны с последующим введением растворов местных анестетиков. Местные анестетики используются для локальной анальгезии уже достаточно давно. Наиболее распространенными методиками являются инфильтрационная анестезия перед разрезом [7] и орошение брюшной полости перед ее ушиванием [10]. Однако даже при использовании длительно действующих местных анестетиков, эффективность данных методик ограничена максимально 4 ч. При установке катетера в операционную рану не требуется постоянного мониторинга за состоянием пациента, порой необходимого при эпидуральной анальгезии, сложность осуществления которого в профильном отделении пугает сторонников безопасной эпи-дуральной анальгезии, заставляя их удалять эпиду-ральный катетер при переводе пациента из ОРИТ. Немаловажным является факт профилактики тромбоэмболических осложнений при использовании данной методики, поскольку у пациента отсутствует опасность развития моторной блокады нижних конечностей как при эпидуральной анальгезии, и он сохраняет свою мобильность.
Применение при катетеризационной технике современных местных анестетиков на фоне базисной терапии препаратами неопиоидного ряда (парацетамола и/или НПВП) позволяет практически полностью отказаться от опиоидов и избежать возникновения осложнений, связанных с их применением [6, 12]. Но при всем при этом работы, посвященные изучению безопасности и эффективности инфузии местных анестетиков в рану после операций на нижнем этаже брюшной полости, по-прежнему остаются спорными и малочисленными в зарубежной медицинской практике и отсутствуют в отечественной медицине.
Цель исследования: определение эффективности и безопасности методики продленного введения местных анестетиков через катетер, установленный в операционной ране, после оперативных вмешательств на нижнем этаже брюшной полости и органах малого таза.
Материалы и методы
В основу исследования положены результаты наблюдений, сделанных в раннем послеоперационном периоде у 124 пациентов (средний возраст 57,2 ± 3,3 года), подвергшихся плановой лапаротомии и экстирпации матки с придатками или без (п = 63) или резекции толстой кишки с выведением сигмостомы (п = 61). Все пациенты были прооперированы в условиях тотальной внутривенной анестезии кетамином и/или пропофо-лом и фентанилом с ИВЛ кислородно-воздушной смесью. В конце оперативного вмешательства все пациенты были рандомизированы на 2 группы. Между группами не было выявлено достоверных различий по полу, возрасту, характеру сопутствующей патологии и виду оперативных вмешательств.
В 1-й группе (п = 73) использовали катетеризацию операционной раны с введением в послеоперационном периоде 0,25% раствора ропивакаина на фоне применения парацетамола. Для введения местного анестетика у 49 пациентов были использованы стандартные центральные венозные катетеры малого диаметра, которые укладывали под апоневроз перед ушиванием раны. Для лучшего орошения раны вводимым раствором местного анестетика оперирующий хирург непосредственно перед установкой катетера перфорировал его на протяжении 6—8 см (в зависимости от длины раны). После установки катетер заглушали силиконовой заглушкой. Первое введение ропивакаина в объеме 20 мл осуществляли
при пробуждении пациента. В последующем ро-пивакаин у этих пациентов вводили болюсами по 20 мл каждые 4—6 ч. У остальных 24 пациентов применяли специальные многодырчатые катетеры для продленного введения местных анестетиков в рану, которые также укладывали в рану под апоневроз перед ее ушиванием (см. рис. 1—8). После болюсного введения 20 мл, ропивакаин в последующем вводился в виде постоянной инфузии со скоростью 4—6 мл/ч с помощью эластомерных помп или шприцевых дозаторов. При необходимости послеоперационную анальгезию у пациентов 1-й группы дополняли внутримышечным введением промедола.
Во 2-й группе (п = 51) применялась только системная анальгезия (парацетамол 4 г в сутки + промедол внутримышечно по требованию). Оценка адекватности анальгезии проводилась в покое и при кашле с помощью 10-балльной оценочно-рейтинговой шкалы (ОРШ) при восстановлении ясного сознания через 3, 6, 12 и 24 ч от начала обезболивания. Оценка частоты возникновения и выраженности побочных эффектов была направлена на регистрацию случаев развития кожного зуда, задержки мочи, появления тошноты и рвоты. Кроме того, сравнивалась среднесуточная доза промедола и общая удовлетворенность пациентов качеством обезболивания. При сравнении полученных параметров нами использовался 2-сторонний Ъ-критерий Стьюдента для независимых парных выборок и х2-тест. Достоверными признавались различия с уровнем доверительной вероятности не менее 95% с учетом поправки Бонферрони для множественных сравнений.
Результаты и обсуждение
Эффективность ропивакаина при введении в операционную рану
Критерием эффективности проводимой послеоперационной анальгезии мы считаем снижение интенсивности болевого синдрома по ОРШ до 3 и менее баллов из 10 при активизации пациента. При исходной оценке интенсивности боли в ране по ОРШ после экстубации не было выявлено достоверных межгрупповых отличий. В обеих группах больных динамика снижения выраженности болевого синдрома как в покое, так и при кашле была положительной на протяжении всего периода наблюдения и характеризовалась достоверными внутригрупповыми отличиями
от исходных значений. Показатели ОРШ в покое как в 1-й группе, так и во 2-й, начиная с 3-го ч после поступления в ОРИТ, на протяжении всего периода наблюдения соответствовали основному критерию адекватности проводимого обезболивания, причем в обеих группах прослеживалась одинаковая динамика снижения интенсивности болевого синдрома. Следовательно, мы можем делать вывод об абсолютно схожем потенциале двух сравниваемых методик обезболивания в контроле над болевым синдромом в покое после колопрок-тологических и гинекологических оперативных вмешательств.
Достоверное снижение интенсивности боли при кашле по сравнению с исходными значениями отмечалось уже с 3-го ч от начала обезболивания в обеих группах, достигая при этом необходимого уровня в 1-й группе пациентов уже к этому времени, а во 2-й - к 6 ч (табл. 1). Через 3, 6, 12 и 24 ч показатели ОРШ при кашле в группе пациентов, получавших продленное введение ропивакаина в операционную рану через катетер, были достоверно меньше, чем во 2-й группе. Прежде всего, эти данные могут быть объяснены различными механизмами купирования болевого синдрома, реализуемыми при использовании двух данных методик анальгезии.
Таблица 1. Динамика оценки боли по оценочно-
рейтинговой шкале при кашле, мм (М ± т, р)
1-я группа (п = 73) 2-я группа (п = 51)
МА в рану Системная анальгезия
Экстубация 7,1 ± 0,6 6,5 ± 0,7
3 ч 1,5 ± 0,4 4,1 ± 0,2*
6 ч 0,5 ± 0,3 3,3 ± 0,3*
12 ч 0,5 ± 0,3 3,3 ± 0,3*
24 ч 0,6 ± 0,4 2,5 ± 0,4*
* Достоверные различия между 1-й и 2-й группами (р < 0,005).
Послеоперационная боль традиционно имеет в своем составе висцеральный и соматический компоненты. Висцеральный компонент реализуется при наличии ноцицептивной стимуляции внутренних органов и проводится симпатическими волокнами. Ноцицептивная стимуляция может быть обусловлена растяжением капсулы паренхиматозного органа, натяжением брыжейки и т. п. Паренхима внутренних органов не имеет болевых рецепторов. Проводящими путями висцеральной болевой чувствительности при операциях на органах малого таза и брюшной полости являются парацервикальное, нижнее и верхнее подчревные
сплетения, симпатическая цепочка, через которую по коммуникативным путям импульсы передаются к задним рогам спинного мозга.
Соматическая боль после гистерэктомии и операциях на толстой кишке обусловлена прямой травматизацией тканей при оперативном доступе. Как правило, это нижнесрединная лапаро-томия и очень редко разрез по Пфанненштилю. Основными источниками ноцицептивной стимуляции при данных оперативных вмешательствах являются париетальная брюшина и ткани, иннервируемые свободными окончаниями афферентных нервов (кожа, мышцы, слизистые оболочки и т. д.). Бесспорно, соматический компонент болевого синдрома после экстирпации матки или резекции кишечника играет не меньшую роль, чем висцеральный. Местные анестетики, вводимые в послеоперационную рану, способны блокировать как париетальные, так и тканевые ноцицептивные афференты, предотвращая поступление болевой информации к спинальным структурам. Именно влияние местного анестетика на соматическую природу болевого синдрома, процесс трансмиссии боли из операционной раны и обусловливает мощный анальгетический эффект достаточно простой методики. По сути, эту методику можно рассматривать как вариант продленной инфильтрационной анестезии.
В целом же оценка динамики болевого синдрома у больных при кашле свидетельствует, что введение местных анестетиков через катетер, установленный в послеоперационную рану, достоверно улучшает качество послеоперационного обезболивания по сравнению с теми больными, которым проводилась системная анальгезия.
Суточный расход промедола
Дополнительные преимущества инфузии местных анестетиков в рану можно оценить именно при определении расхода опиоидных анальгетиков, требуемых для адекватного обезболивания в раннем послеоперационном периоде. Расход промедола в течение первых 24 ч после операции в 1-й группе составил 16,7 мг (минимум 10 мг при максимуме 40 мг) против 66,7 мг (минимум 20 мг при максимуме 80 мг) во 2-й группе (р < 0,05). Эти данные также подтверждают, что даже локальное использование местных анестетиков при лапаротомии обладает значительно большей эффективностью, чем системная анальгезия. Необходимо помнить, что повреждение тканей вызывает прежде всего нарушение
целостности клеточных мембран, что сопровождается выбросом эндогенных алгогенов (ионы калия, субстанция Р, простагландины, брадики-нин и др.). Все они активируют или сенсибилизируют хемоноцицепторы. Анальгетическое действие ропивакаина как и других амидных местных анестетиков может быть объяснено также наличием у него противовоспалительного действия [5]. Благодаря мощному противовоспалительному эффекту современных местных анестетиков, их введение в рану способно не только снизить выраженность первичной, но вероятно и предотвращать развитие вторичной гиперальгезии.
Характеристика осложнений и побочных эффектов послеоперационного обезболивания
Во 2-й группе чаще наблюдали такие побочные эффекты анальгезии, как кожный зуд и дис-пептический синдром, что очевидно было связано с большей дозой использованного промедола (табл. 2). Эти отличия носят достоверный характер и свидетельствуют о высокой степени безопасности методики продленного введения местных анестетиков через катетер, установленный в послеоперационной ране.
Таблица 2. Частота возникновения побочных эффектов при различных методиках обезболивания (абс/%)
Побочный 1-я группа (п = 73) 2-я группа (п = 51)
эффект МА в рану Системная анальгезия
Кожный зуд 1/1,4% 8/15,7%*
Тошнота 8/11% 23/45%*
Рвота 1/1,4% 7/13,7%*
* Достоверные различия между 1-й и 2-й группами (р < 0,005).
Как различные анальгетики, так и совершенно разные методики анальгезии могут считаться составляющими сбалансированного или муль-тимодального подхода. Поэтому трудно в доступной литературе выделить достоверно значимые результаты, свидетельствующие о дополнительных преимуществах сбалансированной анальгезии в раннем послеоперационном периоде. При внедрении в практику инфузии местных анестетиков через катетер, установленный в ране, и у анестезиолога, и у оперирующего хирурга резонно возникнет вопрос о безопасности методики. Какова опасность развития инфекционных осложнений? Существует ли риск развития системной токсичности при данной
методике? В ряде опубликованных работ, посвященных применению катетерных методик, было продемонстрировано, что риск развития инфекционных осложнений крайне низок [5], а опасность развития системной токсичности не превышает таковой при традиционных методиках регионарной анестезии и анальгезии [8, 9]. При этом доказано, что применение современных местных анестетиков способно блокировать развитие микрофлоры в операционной ране [11, 13]. Мы не зарегистрировали ни одного случая воспаления в операционной ране после установки в нее катетера и введения местных анестетиков, также ни у одного из пациентов не было выявлено признаков системной токсичности ропивакаина.
Оценка удовлетворенности пациентов качеством, обезболивания
При оценке качества анальгезии по 3-балльной шкале (неудовлетворительно, удовлетворительно, хорошо) было выявлено, что подавляющее большинство пациентов 1-й группы (66 из 73 или 92%) отметили качество обезболивания как хорошее и удовлетворительное. При этом 31% пациентов 2-й группы (16 человек) отметили, что уровень обезболивания в 1-е сут после операции был недостаточным ^ < 0,05). При опросе пациентов 1-й группы все они (100%) еще раз выбрали бы данный метод обезболивания в случае необходимости проведения им операции.
Выводы
1. Катетеризация операционной раны с последующим введением местных анестетиков обеспечивает адекватное обезболивание после операций на толстом кишечнике и экстирпации матки, что позволяет рекомендовать ее к широкому внедрению в клиническую практику.
2. Данная методика, обладая большей эффективностью, чем системная анальгезия, позволяет снизить расход опиоидных анальгетиков в 1-е сут после операции и, соответственно, риск развития их побочных эффектов.
3. Для оценки эффективности методики инфузии местных анестетиков через катетер, установленный в ране, при других видах хирургических вмешательств необходимы дальнейшие исследования.
Рис. 1. Установка расщепляющихся проводников на стилете в операционную рану
Рис. 4. Многодырчатые катетеры уложены в рану
Рис. 2. Расщепляющиеся проводники установлены по углам раны
Рис. 5. Ушивание кожи
Рис. 3. Проведение многодырчатых катетеров через Рис. 6. Рана ушита (вариант 1)
расщепляющиеся проводники
ш
Рис. 7. Рана ушита (вариант 2)
Литература
1. Горобец Е. С., Гаряев Р. В. Одноразовые инфузионные помпы - перспектива широкого внедрения продленной регионарной анальгезии (обзор проблемы) // Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2007. Т. 1, № 4. С. 46-53.
2. Горобец Е. С. Анестезия при операциях по поводу рака легкого // Регионарная анестезия и лечение острой боли 2007. Т. 1, № 3. С. 44-50.
3. Овечкин А.М., Гнездилов А. В., Кукушкин М.Л. и др. Профилактика послеоперационной боли, патогенетические основы и клиническое применение //Анестезиология и реаниматология, 2000. № 5. С. 71-76.
4. Овечкин А. М., Гнездилов Д., Морозов Д. В. Лечение и профилактика послеоперационной боли. Мировой опыт и перспективы // Боль и ее лечение. 1999. № 11. С. 7-11.
5. Akca O. et al. Postoperative pain and subcutaneous oxygen tension // The Lancet. 1999 Jul 3; 354 (9172): 41-42.
6. Axelsson K., Johanzon E., Gupta A. Intra-articular administration of ketolorac, morphine, and ropivacaine combined with patient-controlled regional analgesia (PCRA) for pain relief during shoulder surgery // Reg. Anesth. Pain. Med. 2001; 26: A35.
7. Hannibal K., Galatius H., Hansen A. et al. Preoperative wound infiltration with bupivacaine reduces early and late
Рис. 8. Внешний вид пациента после лапаротомии с установленными в рану катетерами
opioid requirement after hysterectomy// Anesth. Analg. 1996; 83: 376-381.
8. Liu S. S., Richman J. M. et al. Efficacy of continuous wound catheters delivering local anesthetic for postoperative analgesia: a quantitative and qualitative systematic review of randomized controlled trials // J. Am. Coll. Surg. 2006; 203 (6): 914-932.
9. Narchi P., Benhamou D., Fernandez H. Intraperitoneal local anaesthetic for shoulder pain after day-case laparoscopy // Lancet. 1991; 338: 1569-1570.
10. Ng A., Swami A., Smith G. et al. The analgesic effects of intraperitoneal and incisional bupivacaine with epinephrine after total abdominal hysterectomy / / Anesth. Analg. 2002; 95: 158-162.
11. Noda H., Saionji K., Miyazaki T. Antibacterial activity of local anesthetics // Masui. 1990 Aug; 39 (8): 994-1001.
12. Rawal N., Axelsson K., Hylander J. et al. Postoperative patient-controlled local anesthetic administration at home // Anesth. Analg. 1998; 86: 86-89.
13. Rosenberg P. H., Renkonen O. V. Antimicrobial activity of bupivacaine and morphine // Anesthesiology. 1985 Feb; 62 (2): 178-179.
r
Шифман Е. М., Филиппович Г. В. Спинномозговая анестезия в акушерстве
Книга посвящена применению спинномозговой анестезии во время операций кесарева сечения. Авторы уделили большое внимание физиологии нейроаксиального блока, его влиянию на органы и системы организма беременной женщины, показаниям и противопоказаниям, методике проведения анестезии, стандартам безопасности пациенток.
2005 г., 558 стр. Цена: 368 руб.
Л
http://www.critical.ru/shop
J
