CC BY
56
13. Taylor M.B., Whitwam J.G., Worsley A. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Perioperative management of a patient with Budd-Chiari syndrome. Anaesthesia. 1987; 42: 639-42. DOI: 10.1111/j.1365-2044.1987.tb03090.x
14. Mikava K., Maekawa N., Goto R., Yaki H., Obara H. Perioperative complement activation in neonates under halothane or fentanyl anaesthesia. Acta Anaesthesiol. 1992: 36: 469-73. DOI: 10.1111/j.1399-6576.1992.tb03499.x
15. Amos R.J., Amess J.A., Hinds C.J., Mollin D.L. Incidence and pathogene-sis of acute megaloblastic bone marrow change in patients receiving intensive care. Lancet. 1982; 2: 835-9. DOI: 10.1016/s0140-6736(82)90808-x
16. Lewis R.E., Cruse J.M., Richey J.V. Effects of anesthesia and operation
on the classical pathway of complement activation. Clin. Immunol. Im-munopathol. 1982; 23: 666-71. DOI: 10.1016/0090-1229(82)90329-4
17. Schutte M., Dicamelli R., Murphy P., Sadove M., Gerwurz H. Effects of anaesthesia, surgery and inflammation upon host defense mechanisms. I. Effects upon the complement system. Int. Arch. Allergy Appl. Immunol. 1975; 48: 706-20. DOI: 10.1159/000231358
18. Tarnok A., Hambsch J., Emmrich F. et al. Complement activation, cyto-kines, and adhesion molecules in children undergoing cardiac surgery with or without cardiopulmonary bypass. Pediatr. Cardiol. 1999; 20: 113-25. DOI: 10.1007/s002469900417
Поступила15.09.2016 Принята в печать10.12.2016
ВОПРОСЫ АНЕСТЕЗИИ И ИНТЕНСИВНОМ ТЕРАПИИ
У ВЗРОСЛЫХ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 617-089.5:616.381-089.85
Ловков И.А.1, Уваров Д.Н.2, Антипин Э.Э.2, Ушаков А.А.2, Карпунов А.А.2, Недашковский Э.В.2
ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ БЛОКАДЫ ФАСЦИАЛЬНОГО ФУТЛЯРА ПРЯМОЙ МЫШЦЫ ЖИВОТА ПРИ СРОЧНОЙ ЛАПАРОТОМИИ
'ГБУЗ Архангельской области Северодвинская городская больница № 2 СМП; 2кафедра анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО Северный государственный
медицинский университет МЗ РФ
В рандомизированное контролируемое исследование включены 58 пациентов, которым выполнена срочная ла-паротомия. Оценивали эффективность и безопасность продленного послеоперационного введенияропивакаина в фасциальные футляры прямых мышц живота на фоне общего обезболивания по сравнению с одной лишь послеоперационной анальгезией. Введение местного анестетика интрафасциально уменьшает интенсивность болевого синдрома в послеоперационном периоде, снижает потребность в опиоидах и частоту побочных опио-идобусловленных побочных эффектов, что улучшает качество послеоперационного обезболивания. Ключевые слова: послеоперационная боль; срочная лапаротомия; блокада фасциального футляра прямой мышцы живота; мультимодальная анальгезия.
Для цитирования: Ловков И.А., Уваров Д.Н., Антипин Э.Э., Ушаков А.А., Карпунов А.А., Недашковский Э.В. Эффективность и безопасность блокады фасциального футляра прямой мышцы живота при срочной лапаротомии. Анестезиология и реаниматология. 2017; 62(1): 60-63. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-1-60-63
Lovkov I.A.1, Uvarov D.N.2, Antipin E.E2, Ushakov A.A2, Karpunov A.A.2, Nedashkovskiy E.V.2 EFFICIENCY AND SAFETY OF BILATERAL ULTRASOUND RECTUS SHEATH BLOCK IN URGENT LAPAROTOMY
'Severodvinsk ambulance city hospital №2, 164500, Severodvinsk, Russian Federation 2Anaesthesiology and intensive care department of North State Medical University, 163000, Arkhangelsk,
Russian Federation
58 patients who underwent urgent laparotomy were included in this randomized controlled study. The efficacy and safety of bilateral ultrasound rectus sheath block of ropivacaine with systemic analgesia in comparison with only systemic analgesia were assessed. Rectus sheath block reduces the pain intensity and the consumption of opioids and declines the incidence of the adverse effects, therefore improving the quality of analgesia and postoperative comfort ofpatient Keywords: postoperative pain; urgent laparotomy; ultrasound rectus sheath block; multimodal analgesia.
For citation: Lovkov I.A., Uvarov D.N., Antipin E.E., Ushakov A.A., Karpunov A.A., Nedashkovsky E.V. Efficiency and safety of
bilateral ultrasound rectus sheath block in urgent laparotomy. Anesteziologiya i Reanimatologiya (Russian Journal of Anaesthesiology and
Reanimatology) 2017; 62(1): 60-63. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-1-60-63
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Acknowledgment. The study had no sponsorship.
Received 05.09.2016
Accepted 15.10.2016
Для корреспонденции:
Уваров Денис Николаевич, канд. мед. наук, ассистент каф. анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, e-mail: [email protected], почтовый адрес: 163000, Архангельск, СГМУ, каф. анестезиологии и реаниматологии. E-mail: [email protected] For correspondence:
Denis N. Uvarov, Department of Anesthesiology and Intensive Care Medicine, Northern State Medical University, Arkhangelsk, 163000. E-mail: [email protected]
60
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(1)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-1-60-63 Оригинальная статья
Введение. Абдоминальные операции, выполненные через срединный лапаротомический доступ, всегда характеризуются выраженной послеоперационной болью. Различные анальгетические техники, имеющиеся в нашем арсенале, могут быть эффективно использованы в плановой абдоминальной хирургии. Среди них эпидуральная блокада, по мнению большинства специалистов, является практически «золотым стандартом», позволяющим не только эффективно контролировать болевой синдром, но и обладает рядом преимуществ перед другими методиками [1, 2]. Положительное влияние эпидурального введения местных анестетиков на стресс-модуляцию, улучшение функции желудочно-кишечного тракта после абдоминальной операции, уменьшение риска тромбоэмболических, сердечно-сосудистых и дыхательных осложнений в послеоперационном периоде при плановых оперативных вмешательствах давно известно.
Но в праве ли мы переносить эти данные на ургентную ситуацию, где приоритеты в периоперационном ведении пациентов должны сводиться к несколько иным принципам - поддержание стабильности гемодинамики и адекватной перфузии тканей, дыхательной поддержке и коррекции всегда имеющихся водно-электролитных и других расстройств гомеостаза? Риск инфекции, коагулопатии, гемодинамических расстройств на фоне нейроаксиальной анестезии или анальгезии, которые в срочной хирургии значительно выше, необходимость тщательного послеоперационного мониторинга при эпидуральной анальгезии, что сложно обеспечить вне отделения реанимации и интенсивной терапии заставляют нас оптимизировать послеоперационное обезболивание в срочной абдоминальной хирургии, стараясь находить более безопасные подходы. Существуют ли какие-то разумные и адекватные варианты решения данной проблемы? Что может стать альтернативой эпидуральной анальгезии в срочной хирургии? Недавними исследованиями показано, что ультразвук-асси-стированные регионарные блокады могут стать эффективной альтернативой нейроаксиальным методам в послеоперационном обезболивании при большинстве операций, включая срочные вмешательства [2, 3].
В нижнеабдоминальной хирургии, например в урологии и гинекологии, в последние годы стала популярной блокада поперечного пространства живота [4]. Однако одного лишь нижнего поперечно-пространственного блока недостаточно для обезболивания после тотальной срединной лапаротомии. При дополнительно выполненной подреберной блокаде поперечного пространства, достигаемой временной денервации Т5-Ц терминалей достаточно для обеспечения обезболивания при срединной лапаротомии, но с учетом использования объема местного анестетика в 2 раза большего, чем при любом из двух вариантов по отдельности, данная техника не может быть признана безопасной [5].
Очень перспективным и многообещающим методом послеоперационной анальгезии при срединной лапаротомии является выполняемая хирургом непосредственно перед ушиванием лапаротомной раны блокада фасциальных футляров прямых мышц живота растворами местных анестетиков с установкой катетера для продленного их введения после операции и пролонгации обезболивания [6, 7]. Немаловажным остается факт профилактики тромбоэмболических осложнений при использовании данной методики, поскольку у пациентов отсутствует опасность развития моторной блокады нижних конечностей, как и при эпидуральной анальгезии, вследствие этого мобильность пациента обеспечивается в полном объеме с первых же минут пробуждения после операции [8]. Но при этом работы, посвященные изучению применения ультразвук-ассистиро-ванной блокады фасциальных футляров прямых мышц при срочной лапаротомии, по-прежнему остаются спорными и малочисленными в зарубежной медицинской практике и отсутствуют в отечественной медицине.
Материал. Целью нашего исследования стало определение эффективности и безопасности продленного введения ропивакаи-на через катетеры, установленные в фасциальные футляры прямых мышц живота, после срочных оперативных вмешательств на органах брюшной полости. В основу исследования положены результа-
Т а б л и ц а 1
Характер выполненных оперативных вмешательств
Срочная лапаротомия
1-я группа 2-я группа
Ревизия органов брюшной полости, рассечение спаек
Ревизия органов брюшной полости, резекция тонкой кишки
Резекция желудка
Открытая холецистэктомия
Ревизия и ушивание органов брюшной полости при проникающей травме
11
13
ты наблюдения раннего послеоперационного периода у 58 пациентов (средний возраст 63±3 года), подвергшихся срочной срединной лапаротомии в ГБУЗ Архангельской области Северодвинская городская больница N° 2 СМП. Все пациенты оперированы в условиях тотальной внутривенной анестезии пропофолом 4 мг/кг/ч (диприван, «Astra-Zeneca», Италия) с кетамином 0,5 мг/кг/ч (ФГУП Московский эндокринный завод, Россия) и фентанилом 5 мкг/кг/ч (ФГУП Московский эндокринный завод, Россия) с ИВЛ кислородно-воздушной смесью. Миоплегию осуществляли пипекуронием (веропипеку-роний, «Veropharm», Россия). В конце оперативного вмешательства все пациенты были рандомизированы на 2 группы. В 1-й группе 28 пациентам после перевода в ОАРИТ, до экстубации, выполняли двустороннюю блокаду фасциальных футляров прямых мышц живота под контролем ультразвука (Ezono 4000®, Германия) с помощью линейного датчика с установкой под прямые мышцы живота катетера для продленного введения в послеоперационном периоде раствора ропивакаина (наропин, "Astra-Zeneca", Швеция) на фоне базисной анальгетической терапии парацетамолом (3 г/сут) и кетопрофеном (200 мг/сут). Для первого введения использовали 100 мг 0,5% раствора ропивакаина, для последующих болюсных доз использовали 0,25% раствор. Объем вводимого местного анестетика составлял 40 мл (по 20 мл с каждой стороны). Введение повторяли через 6 ч. Длительность нахождения катетеров в фасциальных футлярах прямых мышц живота составляла не более 48 ч. При необходимости послеоперационную анальгезию у пациентов 1-й группы дополняли внутримышечным введением промедола (не более 80 мг/сут). Во 2-й группе у 30 пациентов применяли только системную анальгезию (парацетамол 3 г/сут + кетопрофен 200 мг/сут + промедол по требованию). Оценку адекватности анальгезии проводили как в покое, так и при вертикализации и кашле с помощью 100-миллиметровой визуально-аналоговой шкалы (ВАШ). Оценивали анальгезию после экстубации, через 3, 6, 12 и 24 ч от начала обезболивания. Оценка частоты возникновения и выраженности побочных эффектов была направлена на регистрацию случаев развития кожного зуда, задержки мочи, появления тошноты и рвоты. Кроме того, сравнивали среднесуточную дозу опиоидов и общую удовлетворенность пациентами качеством анальгетической терапии, а также осложнения со стороны операционной раны на момент выписки из стационара. Статистическая обработка проведена с помощью параметрических и непараметрических методов посредством пакета прикладных программ SPSS 17.0. При сравнении полученных параметров использовали двусторонний /-критерии Стьюдента для независимых парных выборок и х2-тест, критерий Фишера. Достоверными были различия с уровнем доверительной вероятности не менее 95% с учетом поправки Бонферрони для множественных сравнений.
Результаты. Группы пациентов были сходны по возрасту, антропометрическим данным, характеру сопутствующей патологии и виду оперативного вмешательства (табл. 1).
Эффективность введения ропивакаина в фасциальный футляр прямой мышцы живота. При исходной оценке интенсивности боли в ране по ВАШ после экстубации мы уже выявили достоверные межгрупповые отличия, что напрямую связано с эффектом первого введения ропивакаина. В дальнейшем в обеих группах динамика снижения выраженности болевого синдрома как в покое, так и при вертикализации и кашле была положительной на протяжении всего периода наблюдения и характеризовалась достоверными внутригрупповыми отличиями от исходных значений. Показатели ВАШ в покое у пациентов в 1-й группе, начиная с момента пробуждения, на протяжении всего периода наблюдения соответствовали основному критерию адекватности проводимого обезболивания (менее 30 мм по ВАШ). Несмотря на имевшуюся положи-
5
8
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(1)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-1-60-63 Original article
61
Т а б л и ц а 2
Оценка боли по визуально-аналоговой шкале (в мм) в покое и при вертикализации и кашле (М±а, р)
Т а б л и ц а 3 Частота возникновения побочных эффектов при анальгетической терапии, тест Фишера
Время В покое При вертикализации и кашле
1-я группа 2-я группа 1-я группа 2-я группа
Экстубация 12±8 41±15* 31±20 68±18*
3 ч 16±12 38±17* 14±11 51±20*
6 ч 15±9 31±13* 19±16 57±19*
12 ч 13±8 34±12* 16±12 46±14*
24 ч 12±6 11±8* 18±14 34±14*
Примечание. а - стандартное отклонение,* - достоверные различия между 1-й и 2-й группами (р < 0,05) - здесь и в табл. 3.
тельную динамику снижения интенсивности боли в покое и во 2-й группе пациентов, ее показатели все же были достоверно большими на всех этапах наблюдения, чем в 1-й группе, где использовали локальную регионарную технику. Более 12 ч после операции показатели ВАШ в покое во 2-й группе были выше, чем общепринятые критерии адекватности обезболивания. Исходя из этого, мы вправе делать вывод о более мощном анальгетическом потенциале локальной регионарной блокады местными анестетиками в сочетании с системным обезболиванием, чем при применении одного только системного введения неопиоидных анальгетиков и трамадола, в контроле над болевым синдромом в покое после срединной лапаротомии.
Достоверное снижение интенсивности боли при кашле и вертикализации по сравнению с исходными значениями отмечали уже с 3-го часа от начала обезболивания в обеих группах, причем во 2-й группе необходимый уровень обезболивания был достигнут лишь к концу 1-х суток послеоперационного периода. Уже на этапе экстубации показатели ВАШ при кашле в группе пациентов, получавших продленное введение местного анестетика под прямые мышцы живота, были значительно меньше, чем во 2-й группе. Прежде всего эти данные могут быть объяснены различными механизмами купирования болевого синдрома, реализуемыми при использовании двух данных методик анальгезии (табл. 2).
Основными источниками ноцицептивной соматической импульсации при данных оперативных вмешательствах является париетальная брюшина, мышцы и кожа. Соматический компонент болевого синдрома после срединной лапаротомии всегда более выражен, чем висцеральный [7, 9, 10]. Местные анестетики, вводимые в фасциальный футляр прямой мышцы живота, блокируют терминальные ветви Т8-Ц нервов, проходящих в толще самой прямой мышцы живота и идущих к передней поверхности брюшной стенки. Влияние местного анестетика на процесс трансмиссии боли из операционной раны и обусловливает у такой простой периферической методики столь мощный анальгетический эффект. Эту методику можно рассматривать как вариант продленной проводниковой анестезии.
Оценка динамики болевого синдрома у обследуемых больных при вертикализации и кашле свидетельствует, что введение ропивакаина через катетер, установленный в фасци-альные футляры прямых мышц живота, достоверно улучшает качество послеоперационного обезболивания по сравнению с теми больными, которым в качестве анальгетической терапии использовали одни лишь парентеральные анальгетики.
Суточный расход опиоидов. Преимущества продленной регионарной блокады можно оценить именно при определении расхода опиоидных анальгетиков, требуемых для адекватного контроля над болью в раннем послеоперационном периоде. Расход промедола в течение первых 24 ч после операции в 1-й группе составил 26,2±12,2 мг против 56,3±16,3 мг во 2-й группе (р < 0,05), это подтверждает, что фасциальная блокада прямых мышц живота обладает значительно большей эффективностью, чем системная анальгезия. Подобные результаты демонстрируют и ряд зарубежных коллег, делая выводы, что
Побочный эффект 1-я группа 2-я группа
Кожный зуд 3 (10,7) 5 (16,7)
Тошнота 2 (7,1) 8 (26,6)*
Примечание. В скобках - процент.
фасциальные блокады мышц живота позволяют не только повысить качество послеоперационной анальгезии при лапаро-томии [11, 12], но и существенно снизить потребление опио-идных анальгетиков после операции [13, 14].
Характеристика осложнений и побочных эффектов анальгетической терапии. Во 2-й группе, что связано с большей дозой использованного промедола, чаще наблюдались такие побочные эффекты анальгезии, как кожный зуд и дис-пептический синдром (табл. 3). Эти отличия свидетельствуют о значительно большей безопасности методики продленного введения местных анестетиков через катетер, установленный в фасциальном пространстве прямых мышц живота.
Как различные анальгетики, так и совершенно разные методики регионарной анальгезии могут считаться составляющими мультимодального подхода. При внедрении в практику хирургической клиники ультразвук-ассистированных блокад передней брюшной стенки в срочной хирургии и у анестезиолога, и у оперирующего хирурга всегда возникнет вопрос о инфекционной и системной безопасности методики. Мы не отметили ни одного случая воспаления в операционной ране при введении местных анестетиков в фасциальные футляры прямых мышц живота, также как ни у одного из пациентов не выявлено признаков системной токсичности, не зарегистрировано разницы в сроках заживления операционной раны между группами.
Оценка удовлетворенности пациентом качества аналь-гетической терапии. При оценке качества анальгетической терапии по 3-балльной шкале (неудовлетворительно, удовлетворительно, хорошо) выявлено, что все 28 пациентов 1-й группы характеризовали качество обезболивания как хорошее и удовлетворительное. При этом 16 пациентов 2-й группы отметили, что качество анальгетической терапии было неудовлетворительным.
ВЫВОД
Ультразвук-ассистированная блокада фасциальных футляров прямых мышц живота при срединной лапаротомии с продленным введением местных анестетиков через установленные в них катетеры обеспечивает лучшее обезболивание, чем системная анальгезия, а также снижает расход опиоидов в 1-е сутки после операции и риск развития побочных эффектов от них. Полученные результаты позволяют говорить о высоком анальгетическом потенциале и безопасности данной методики и рекомендовать ее к широкому применению для послеоперационной анальгезии в срочной абдоминальной хирургии.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Baig M.K., Wexner S.D. Postoperative ileus: a review. Dis. ColonRect. 2004; 47 (4): 516-26.
2. Cowlishaw P.J., Scott D.M., Barrington M.J. The role of regional anaesthesia techniques in the management of acute pain. Anaesth. Intensive Care. 2012; 40 (1): 33-45.
3. Abrahams M.S., Horn J.L., Noles L.M., Aziz M.F. Evidence-based medicine: ultrasound guidance for truncal blocks. Reg. Anesth. Pain Med. 2010; 35 (2, Suppl.): 36-42.
4. Willschke H., Marhofer P., Bosenberg A., Johnston S., Wanzel O., Cox S.G. et al. Ultrasonography for ilioinguinal/iliohypogastric nerve blocks in children. Br. J. Anaesth. 2005; 95 (2): 226-30.
5. Abdallah F.W., Laffey J.G., Halpern S.H., Brull R. Duration of analgesic effectiveness after the posterior and lateral transversus abdomi-nis plane block techniques for transverse lower abdominal incisions: a meta-analysis. Br. J. Anaesth. 2013; 111 (5): 721-35.
62
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(1)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-1-60-63 Оригинальная статья
6. Cornish P., Deacon A. Rectus sheath catheters for continuous analgesia after upper abdominal surgery. Aust. N. Z. J. Surg. 2007; 77 (1-2): 84.
7. Crosbie E.J., Massiah N.S., Achiampong J.Y., Dolling S., Slade R.J. The surgical rectus sheath block for post-operative analgesia: a modern approach to an established technique. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2012; 160 (2): 196-200.
8. Finnerty O., Carney J., McDonnell J.G. Trunk blocks for abdominal surgery. Anaesthesia. 2010; 65 (Suppl. 1): 76-83.
9. Rozen W.M., Tran T.M., Ashton M.W., Barrington M.J., Ivanusic J. J., Taylor G.I. Refining the course of the thoracolumbar nerves: a new understanding of the innervation of the anterior abdominal wall. Clin. Anat. 2008; 21 (4): 325-33.
10. Gurnaney H.G., Maxwell L.G., Kraemer F.W., Goebel T., Nance M.L., Ganesh A. Prospective randomized observer-blinded study comparing the analgesic efficacy of ultrasound-guided rectus sheath block and local anaesthetic infiltration for umbilical hernia repair. Br. J. Anaesth. 2011; 107 (5): 790-5.
11. Malchow R., Yaeger L., Lam H. Rectus sheath catheters for continuous analgesia after laparotomy without postoperative opioid use. Pain Med. 2011; 12 (7): 1124-9.
12. Neal J.M., Brull R., Chan V.W., Grant S.A., Horn J.L., Liu S.S. et al. The ASRA evidence-based medicine assessment of ultrasound-guided regional anesthesia and pain medicine: Executive summary. Reg. Anes-th. Pain Med. 2010; 35 (2, Suppl.): 1-9.
13. Shin H.J., Oh A.Y., Baik J.S., Kim J.H., Han S.H., Hwang J.W. Ultrasound-guided oblique subcostal transversus abdominis plane block for analgesia after laparoscopic cholecystectomy: a randomized, controlled, observer-blinded study. MinervaAnestesiol. 2014; 80 (2): 185-93.
12. Sviggum H.P., Niesen A.D., Sites B.D., Dilger J.A. Trunk blocks 101: transversus abdominis plane, ilioinguinal-iliohypogastric, and rectus sheath blocks. Int. Anesthesiol. Clin. 2012; 50 (1): 74-92.
Поступила 05.09.2016 Принята в печать 15.10.2016
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 616.25-003.24-08-07
Паршин В.Д.1, Выжигина М.А.12, Бунятян А.А.12, Паршин А.В.1, Жукова С.Г.12
ЛЕЧЕНИЕ ХИЛОТОРАКСА - АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ИЛИ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПРОБЛЕМА?
ФГБОУ ВО Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России, 119991, Москва, Россия; 2ФГБНУ Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского,
119435, Москва, Россия
Введение. Прогресс хирургии, широкое внедрение в клинику кардиохирургических операций и расширенные лим-фаденэктомии в торакальной хирургии обусловили и рост травматизации грудного лимфатического протока. Поэтому возросла актуальность лечения таких осложнений, как хилоторакс и хилорея. Цель: улучшение диагностики, профилактики и результатов лечения больных с хилотораксом и хилореей. Материал и методы. Было пролечено с нашим участием 37 пациентов (14 женщин и 23 мужчины) с хилотораксом в различных лечебных учреждениях с 2004 по 2014 гг. Возраст больных - от 32 лет до 71 года. У 34 больных хилоторакс возник после хирургических вмешательств, у 3 больных - во время декомпенсации общетерапевтических заболеваний с использованием катетеризации центральных вен, с предшествующей клиникой тромбоза крупных вен шеи.
Результаты. Консервативная терапия имела хороший клинический эффект в 83,8%. 1 пациент умер после правосторонней пневмонэктомии от воспаления единственного оставшегося легкого на фоне развившегося в послеоперационном периоде хилоторакса. В остальных случаях хилоторакс был устранен и в отдаленном периоде не имел рецидивов.
Выводы. Профилактика хилоторакса зависит от опыта оперирующего хирурга. При сомнениях в целости грудной лимфатический проток должен перевязываться с прошиванием окружающей клетчатки. Консервативная терапия - метод выбора при лечении хилоторакса. Операция показана при неэффективности консервативной терапии в течение первых двух недель либо при массивной хилорее. Ключевые слова: хилоторакс, хилорея, грудной лимфатический проток.
Для цитирования: Паршин В.Д., Выжигина М.А., Бунятян А.А., Паршин А.В., Жукова С.Г. Лечение хилоторакса - анестезиологическая или хирургическая проблема? Анестезиология и реаниматология. 2017; 62(1): 63-68. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-1-63-68
Parshin V.D.1, Vyzhigina M.A.12, Bunyatyan A.A.12, Parshin A.V.1, Zhukova S.G.12 TREATMENT OF CHYLOTHORAX - ANESTHESIOLOGICAL OR SURGICAL PROBLEM?
1I.M.Sechenov First Moscow State Medical University, 119991, Moscow, Russia. 2Federal State Budgetary Institution «Petrovsky National Research Centre of Surgery», 119435, Moscow, Russia.
Background: The progress of surgery, the widespread use in the clinic of cardiac surgery and extended lymphadenec-tomy in thoracic surgery led to a greater incidence of the thoracic lymphatic duct's trauma. That is why the actuality of treatment of chylothorax and chylorrhea is increased.
The aim: improvement of diagnostics, prevention and treatment results of patients with chylothorax and chylorrhea. Materials and methods: 37patients (14 women and 23 men) with chylothorax had been treating with our participation in different hospitals from 2004 to 2014. The age of the patients was from 32 to 71 years. In 34 patients chylothorax occurred after surgery, in 3 patients - during the decompensation of the therapy diseases with the use of сentral venous catheterization, with an earlier clinic of thrombosis of the large veins of the neck.
Results: Conservative therapy had good clinical effect of 83.8%. 1 patient died due to pneumonia of the single lung on the background of chylothorax developed in the postoperative period after right-sided pneumonectomy. In other cases, chylothorax was eliminated and in the late period had no recurrence.
Conclusion: prevention of chylothorax depends on the experience of the operating surgeon. If there is doubt intact tho-
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(1)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-1-63-68 Original article
63
