CC BY
1
ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО МЕТОДА В ЛЕЧЕНИИ УЩЕМЛЕННЫХ ГРЫЖ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
Ал Кади Амин Садек Мохаммед Яхья1, ассистент
В.И. Давыдкин1, канд. мед. наук, доцент
Хасан Мохаммед Ахмед Мохаммед2, ординатор
1Мордовский государственный университет имени Н.П. Огарёва
2Российский университет дружбы народов имени Патриса Лумумбы
1(Россия, г. Саранск)
2(Россия, г. Москва)
DOI:10.24412/2500-1000-2025-1-3-22-27
Аннотация. В данном исследовании оцениваются эффективность и безопасность лапароскопической хирургии при ущемленных грыжах передней брюшной стенки, подчеркивая ее минимально инвазивные преимущества, включая снижение осложнений, ускорение восстановления и улучшение диагностики по сравнению с открытой хирургией, особенно у пациентов пожилого возраста с высоким риском. Проведен ретроспективный анализ данных 396 пациентов, лечившихся от ущемленных грыж в период с 2017 по 2022 год в международных хирургических организациях, включая Американский колледж хирургов, Российское общество хирургов, Общество азиатских академических хирургов и Европейскую ассоциацию хирургов. Оценивались лапароскопические методики, преимущественно TAPP, на предмет их эффективности и безопасности. Критериями анализа были длительность операции, кровопотеря, время пребывания в стационаре, осложнения и рецидивы. Хирургические процедуры включали использование полипропиленовой сетки, COi-пневмоперитонеума и современных лапароскопических методов, выполненных опытными хирургами под общим наркозом. По итогам выполненного исследования, авторы приходят к выводу, что лапароскопический метод хирургического лечения ущемленных грыж передней брюшной стенки демонстрирует высокую эффективность и безопасность. Он значительно снижает смертность, минимизирует хирургическую травму, уменьшает потребность в анальгетиках, сокращает срок госпитализации, снижает частоту рецидивов и осложнениш, что делает его превосходным вариантом лечения.
Ключевые слова: лапароскопическая одноэтапная операция, паховая грыжа, вентральная грыжа, лапароскопия, лапаротомия, ущемленная грыжа.
Острая паховая грыжа является одним из самых распространенных заболеваний брюшной полости, при этом риск ущемления составляет около 0,3%. У пожилых пациентов уровень смертности может достигать 4%, что подчеркивает необходимость срочного хирургического вмешательства при ущемленных грыжах. Среди различных хирургических методов трансабдоминальная предбрюшинная пластика (ТАПП) зарекомендовала себя как высокоэффективный подход. Однако, несмотря на свои преимущества, лапароскопический метод остается предметом дискуссий и вызывает противоречия. Продвинутые хирургические методы значительно улучшили лечение смещения внутренних органов, таких как вентральные грыжи, вызванные дефектами апоневроза. Ежегодно в Европе выполняется
около 400 000 операций по ремонту вентральных грыж, согласно данным Корановской кооперации за 2020 год, что отражает рост заболеваемости. Все чаще предпочтение отдается минимально инвазивным методам, особенно лапароскопической хирургии. С момента своего введения в 1992 году лапароскопия зарекомендовала себя как безопасный и эффективный метод, обеспечивающий более быстрое восстановление, более раншее возвращение к повседневной активности и меньшее количество осложнений по сравнению с открытой хирургией [1, 2]. За последнее десятилетие минимально инвазивные методы лечения вентральных грыж, от IPOM до e-TEP, значительно развились. Метод IPOM plus, предусматривающий фиксацию сетки внутри брюшной полости, стал популярным и срав-
нительно простым способом лечения. Он имеет преимущества перед классической ла-паротомией, однако сопряжён с рисками, такими как эрозия сетки, её спайки с кишечником, боль и редкие случаи энтерокожного свища. За последнее десятилетие методы хирургического лечения вентральных грыж значительно изменились, и метод e-TEP заменил лапароскопический метод IPOM. Техника e-TEP предусматривает установку сетки за пределами брюшной полости, что делает процедуру более сложной, но и более эффективной. Минимально инвазивные методы стали технически более сложными, но при этом крайне эффективными для лечения грыж передней брюшной стенки. Техника IPOM plus представляет собой революционную альтернативу традиционной лапаротомии, хотя её преимущества сопровождаются такими вызовами, как эрозия сетки, спайки, хроническая боль и редкие случаи образования энтерокутанных свищей, которые требуют решения [2].
За последнее десятилетие минимально ин-вазивные методы лечения вентральных грыж, от IPOM до e-TEP, значительно развились. Метод IPOM plus, предусматривающий фиксацию сетки внутри брюшной полости, стал популярным и сравнительно простым способом лечения. Он имеет преимущества перед классической лапаротомией, однако сопряжён с рисками, такими как эрозия сетки, её спайки с кишечником, боль и редкие случаи энтеро-кожного свища. За последнее десятилетие методы хирургического лечения вентральных грыж значительно изменились, и метод e-TEP заменил лапароскопический метод IPOM. Техника e-TEP предусматривает установку сетки за пределами брюшной полости, что делает процедуру более сложной, но и более эффективной. Минимально инвазивные методы стали технически более сложными, но при этом крайне эффективными для лечения грыж передней брюшной стенки. Техника IPOM plus представляет собой революционную альтернативу традиционной лапаротомии, хотя её преимущества сопровождаются такими вызовами, как эрозия сетки, спайки, хроническая боль и редкие случаи образования энтероку-танных свищей, которые требуют решения. Применение тораскопа и инструментов через
один порт в шейной симпатэктомии ранее не соответствовало стандартам LESS. Первый коммерческий порт SILS решил проблему герметичности, обеспечив отдельные каналы для инструментов через один разрез, включая тупые троакары для лапароскопа. Однако порты, такие как SILS, Tripoli и X-cone, при ненадлежащем использовании могут приводить к серьезным осложнениям, включая повреждение кишечника и сосудов. Метод LESS активно исследуется на безопасность и эффективность. Более 100 успешных операций, включая простатэктомию, холецистэктомию и пластики паховых грыж, подтверждают его перспективность. Настоящее исследование направлено на оценку эффективности и безопасности лапароскопии в лечении ущемленных грыж передней брюшной стенки. Подобные работы проведены в Европейской ассоциации хирургов, Американском колледже хирургов и других ведущих организациях [3, 4].
Материалы и методы.
Международные исследования, включая работы «Американского колледжа хирургов», «Российского общества хирургов» и «Европейской ассоциации хирургов», оценивали эффективность и безопасность метода ТАПП для лечения грыж передней брюшной стенки. Анализ включал данные о продолжительности операций, стационарного лечения, осложнениях и смертности. Критериями эффективности стали длительность операции, успешность вправления грыжи, переходы к открытым методам и диагностика сопутствующей паховой грыжи. Для оценки безопасности учитывались частота осложнений, рецидивов, смертность и длительность госпитализации. В исследование включали взрослых пациентов с паховой грыжей, пригодных для общей анестезии. Исключались пациенты с тяжелыми сердечно-легочными нарушениями, инфекциями, перитонитом и значительными абдоминальными операциями в анамнезе. Диагностика грыжи проводилась с помощью КТ, а данные о размерах дефекта, времени операции, кровопотере и послеоперационных результатах фиксировались для анализа [5-8.
Данные о пациентах были собраны и представлены в таблице 1.
Таблица 1. Данные о пациентах, операциях и осложнениях
Американский колледж хирургов Европейская ассоциация хирургов Общество Азиатских академических хирургов Российское общество хирургов
Период исследования 01.01.2017 -31.12.2019 01.01.2022 -31.12.2022 01.01.2019 -31.12.2022 01.01.2020 -31.12.2022
Кол-во участников 94 чел. 53 чел. 123 чел. 126
Средний возраст 54.3 ± 13.6 48.1 ± 4.6 53,7<8,27 52,54<15,2
Средний ИМТ 25.1 ± 2.4 27.4 ± 1.9 29.7±2.3 31.6±1.7
Средний размер дефекта (ширина в см) 3.7±0.7 3.9 ± 0.4 4.2±0.2 3.8±0.1
Среднее время операции (мин) 61.6 ± 17.7 98.5 ± 10.7 94.1±15.3 83.2±13.8
Средняя кровопотеря (мл) 12.7 ± 4.8 17.5 ± 7.2 15.9 ± 3.7 14.3 ± 6.1
Средняя продолжительность пребывания после операции (дни) 3.9 ± 2.2 1.2 ± 0.5 2.9 ± 3.7 4.8 ± 1.3
Послеоперационные осложнения Задержка мочи, серома мошонки Подкожная жидкость, серома мошонки Задержка мочи, серома мошонки Подкожная жидкость, задержка мочи.
Рис. 1. Локализация грыжевого дефекта
Все операции выполнялись опытными хирургами с более чем 10-летним опытом лапароскопии и не менее 20 выполненными процедурами. Пациенты находились в положении лежа на спине, вмешательства проводились под общим наркозом. Выбор области рассечения определялся локализацией грыжи (рис. 1).
При грыжах ниже пупка использовалось левое возвратно-поступательное пространство, формируемое в правом верхнем квадранте при гипогастральных или околопупочных грыжах. Разрез кожи выполнялся ниже пупка, через 10-мм троакар вводился 30-градусный лапароскоп, создавался пневмопе-ритонеум ТО2 с давлением 13 мм рт. ст. Устанавливали два 5-мм порта: ниже камеры и ме-диальнее полулунной линии. Под контролем лапароскопа рассекалось предбрюшинное
пространство, соблюдая целостность сосудов. Разрез заднего влагалища мышцы выполнялся медиально, с расширением до белой линии, обнажая правую заднюю мышцу. Пространство увеличивалось с обеих сторон полулунной линии. Грыжевой мешок вправлялся в брюшную полость. При затруднениях выполнялся дополнительный разрез, и содержимое мешка переносилось в брюшную полость [9].
Дефект брюшной стенки устраняется с помощью одноразового устройства и нерасса-сывающегося шва. Полипропиленовая сетка 15^9 см устанавливается с отступом 5 см от краев дефекта для укрепления, без необходимости дополнительной фиксации. Устанавливается дренаж для предотвращения скопления жидкости. Пневмоперитонеум постепенно снижается под лапароскопическим контролем
для проверки надежности сетки, после чего раны ушиваются. Это краткосрочное наблюдательное исследование не сравнивало послеоперационные спаечные процессы, но установка сетки в дефект брюшной стенки доказала снижение рецидивов грыж и минимизацию фасциальной диссекции. Однако размещение сетки внутри брюшной полости связано с риском адгезий и сложностями при повторных операциях. Несмотря на антиадгезивные покрытия, внутрибрюшинные спайки остаются проблемой, и необходимость повторного вмешательства следует учитывать [10]. Размещение сетки в брюшной полости повышает риск адгезий и осложняет повторные операции. Исследование носило краткосрочный характер и не оценивало послеоперационные спаечные процессы. Внут-рибрюшинные спайки могут возникать даже при использовании сеток с антиадгезивными покрытиями, что важно учитывать при возможных повторных операциях. . Для лечения бедренных и паховых грыж использована методика ТАПП с самофиксирующим имплан-татом, эндогерниостеплером или сетчатыми
Хотя e-TEP требует больше времени на операцию, послеоперационная боль и потребность в анальгетиках значительно меньше, время пребывания в больнице короче, а общая стоимость лечения ниже по сравнению с IP-OM plus. Анализ с многомерной коррекцией показал схожие результаты: уровень заболеваемости значительно снизился при лапароскопическом лечении ущемленных и рецидивирующих грыж (4,7% к 8,1%, p < 0,0001 и 4,1% к 12,2%, p < 0,0001). Меньше случаев
имплантатами. При операциях на белой линии живота и пупочных грыжах применялся метод IPOM с использованием эндогерниостеплера и антиадгезивных имплантатов [10-12].
Результаты: Лапароскопия предоставляет хороший обзор брюшной полости, что позволяет эффективно диагностировать и предотвратить осложнения, такие как перфорация кишечника или абдоминальная инфекция. Этот метод также помогает диагностировать контралатеральную паховую грыжу. Исследование Европейской ассоциации хирургов показало, что операция e-TEP более безопасна и эффективна, чем IPOM plus, с меньшей послеоперационной болью, сокращенным временем пребывания в больнице и снижением расходов. Основной недостаток e-TEP - длительность операции. Однако, установка сетки во внеперитонеальном пространстве может снизить риск долгосрочных осложнений, таких как боль и спайки. Для более убедительных доказательств эффективности e-TEP необходимо провести масштабные многоцентровые исследования с большим числом пациентов.
заболеваемости наблюдалось при лапароскопическом подходе для пупочных (1,9% к 3,0%, p = 0,009), вентральных (3,9% к 6,3%, p < 0,0001) и послеоперационных грыж (4,3% к 9,1%, p < 0,0001). Однако не было различий между лапароскопией и открытым методом у пациентов с вправимыми грыжами, проходящих амбулаторное лечение [13].
Проведенное исследование Российским обществом хирургов, показало следующие результаты (рис. 3).
Рис. 2. Результаты исследования
Рис. 3. Осложнения
У 104 (82,5%) пациентов ущемленный орган был вправлен самостоятельно благодаря растяжению ущемляющего кольца и расслаблению брюшной стенки. У 15 (12%) пациентов орган вправили с помощью тракции и мануального давления через брюшную стенку, с кратковременным повышением давления до 16-20 мм рт.ст. у 8 (5,5%) пациентов была проведена операция по разрезанию сдавливающего кольца с использованием Ы§а8иге или ножниц. Осложнения после операции наблюдались у 6 (4,8%) пациентов, включая невралгию латерального бедренного нерва у 2 (1,6%) пациентов.
Осложнения в исследовании составили 20,2%, при этом не было летальных случаев. 1,1% пациентов получили травму сосудов брюшной стенки при введении троакара, но выздоровели без осложнений после перевязки. Инфицирования раны или сетки не про-
изошло. Согласно классификации Клавьена-Диндо, 19,1% пациентов имели осложнения I степени: 3,2% - задержка мочи, 15,9% - серо-ма мошонки. Осложнения П-ГУ степени не наблюдались и были успешно лечены консервативно в течение двух месяцев. За I период наблюдения (26,8 ± 9,8 месяцев) не было случаев рецидива заболевания или смерти. Частота наблюдения составила 90%, новых инфекций не возникло [13].
Заключение. Лапароскопический метод хирургического лечения ущемленных грыж передней брюшной стенки демонстрирует высокую эффективность и безопасность. Он значительно снижает смертность, минимизирует хирургическую травму, уменьшает потребность в анальгетиках, сокращает срок госпитализации, снижает частоту рецидивов и осложнений, что делает его превосходным вариантом лечения.
Библиографический список
1. Gallegos N.C., Dawson J., Jarvis M., Hobsley M. Risk of strangulation in groin hernias // Br J Surg. - 1991. - Vol. 78, № 10. - P. 1171-3. - DOI: 10.1002/bjs.1800781007.
2. Bittner R. et al. Update of Guidelines for laparoscopic treatment of ventral and incisional abdominal wall hernias (International Endohernia Society (IEHS))-Part A // Surg Endosc. - 2019. -Vol. 33, № 10. - P. 3069-3139. - DOI: 10.1007/s00464-019-06907-7.
3. Gill I.S. et al. Consensus statement of the consortium for laparoendoscopic single-site surgery // Surg Endosc. - 2010. - Vol. 24, № 4. - С. 762-8. - DOI: 10.1007/s00464-009-0688-8.
4. Moreno-Suero F. et al. Laparoscopic vs. Open Approach in Emergent Inguinal Hernia: Our Experience and Review of Literature // J Abdom Wall Surg. - 2023. - Vol. 2. - P. 11242. -DOI: 10.3389/jaws.2023.11242.
5. Kockerling F. et al. Laparoscopic IPOM versus open sublay technique for elective incisional hernia repair: a registry-based, propensity score-matched comparison of 9907 patients // Surg Endosc. -2019. - Vol. 33, № 10. - P. 3361-3369. - DOI: 10.1007/s00464-018-06629-2.
6. Funk L.M., Perry K.A., Narula V.K., Mikami D.J., Melvin W.S. Current national practice patterns for inpatient management of ventral abdominal wall hernia in the United States // Surg Endosc. - 2013. - Vol. 27, № 11. - P. 4104-12. - DOI: 10.1007/s00464-013-3075-4.
- Медицинские HayKU -
7. Kozlov Y.A., Poloyan S.S., Kapuller V., Narkevich A.N., Ochirov C.B., Cheremnov V.S. Laparoscopic phelps approach in children with inguinal hernia: a retrospective comparative study // Khirurgiia. 2022. - № 10. - P. 51-57. - DOI: 10.17116/hirurgia202210151.
8. Zhong Y. et al. Efficacy of laparoscopic inguinal hernia in day surgery mode and inpatient surgery mode in China: A meta-analysis // Medicine (Baltimore). - 2023. - Vol. 102, № 8. - P. e32998. -DOI: 10.1097/md.0000000000032998.
9. Roy P., De A. Single-incision laparoscopic intraperitoneal onlay mesh hernioplasty for anterior abdominal wall hernia: A safe and feasible approach // J Minim Access Surg. - 2011. - Vol. 7, № 1. -P. 37-9. - DOI: 10.4103/0972-9941.72377.
10. Tran H. Safety and efficacy of single incision laparoscopic surgery for total extraperitoneal inguinal hernia repair // Jsls. - 2011. - Vol. 15, № 1. - P. 47-52. -DOI: 10.4293/108680811x13022985131174.
11. Colavita P.D. et al. Prospective, long-term comparison of quality of life in laparoscopic versus open ventral hernia repair // Ann Surg. - 2012. - Vol. 256, № 5. - P. 714-22. -DOI: 10.1097/SLA.0b013e3182734130.
12. Hallen M., Bergenfelz A., Westerdahl J. Laparoscopic extraperitoneal inguinal hernia repair versus open mesh repair: long-term follow-up of a randomized controlled trial // Surgery. - 2008. -Vol. 143, № 3. - P. 313-7. - DOI: 10.1016/j.surg.2007.09.028.
13. Pokorny H. et al. Recurrence and complications after laparoscopic versus open inguinal hernia repair: results of a prospective randomized multicenter trial // Hernia. - 2008. - Vol. 12, № 4. - P. 3859. - DOI: 10.1007/s 10029-008-0357-1.
EFFICIENCY AND SAFETY OF THE LAPAROSCOPIC METHOD IN THE SURGERY OF STRANGULATED HERNIAS OF THE ANTERIOR ABDOMINAL WALL
Ameen S. M. Y. Al-Qadhi1, Assistant
V.I. Davydkin1, Candidate of Medical Sciences, Associate Professor
Mohammed A. M. Hasan2, Resident
1Mordovian State University named after N.P. Ogarev
2Peoples' Friendship University of Russia named after Patrice Lumumba
1(Russia, Saransk)
2(Russia, Moscow)
Abstract. This study assesses laparoscopic surgery's efficiency and safety for strangulated anterior abdominal wall hernias, emphasizing its minimally invasive benefits, including reduced complications, shorter recovery, and improved diagnostics compared to open surgery, particularly in high-risk elderly patients. A retrospective analysis of 396 patients treated for strangulated hernias (2017-2022) across international surgical organizations, including the American college of surgons, the Russian society of surgeons, the society of Asian Academic surgeons and European Association of surgeons evaluated laparoscopic techniques, primarily TAPP, for effectiveness and safety. Criteria included operative time, blood loss, hospital stay, complications, and recurrence. Procedures utilized polypropylene mesh, CO2 pneumoperitoneum, and advanced laparoscopic methods performed by experienced surgeons under general anesthesia. Based on the results of the study, the authors conclude that the laparoscopic method of surgical treatment of pinched hernias of the anterior abdominal wall demonstrates high efficiency and safety. It significantly reduces mortality, minimizes surgical trauma, decreases the needfor analgesics, shortens hospital stays, and lowers recurrence rates and complication incidences, making it a superior treatment option.
Keywords: laparoendoscopic single-stage operation, Inguinal hernia, Ventral hernia, Laparoscopic, laparotomy, Strangulated hernia.
