CC BY
28
Научни трудове на Съюза на учените в България-Пловдив, серия Г.Медицина, фармация и дентална медицина т.ХУ. Научна сесия „Медицина и дентална медицина", 30 - 31 октомври 2013 Scientific researches of the Union of Scientists in Bulgaria-Plovdiv, series G. Medicine, Pharmacy and Dental medicine, Vol.XV,ISSN 1311-9427 Medicine and Stomatology Session, 30 - 31 October 2013
ЕДНОГОДИШНО ПРОСЛЕДЯВАНЕ НА ЛАБОРАТОРНАТА И ФУНКЦИОНАЛНА ПРОМЯНА ПРИ БОЛНИ С ПСОРИАТИЧЕН АРТРИТ, ЛЕКУВАНИ С TNF-БЛОКЕРИ
1М Генева-Попова, :Ан. Баталов, 1В. Попова, :Сн. Терзийска, :Р. Каралилова, 1С. Ламбова, 2Ст. Попова, 2Йорданка Тачева, 2Мария Гичева
1. Катедра по Пропедевтика на Вътрешните болести, Медицински университет, Пловдив
2. Студенти III медицински курс, Медицински университет, Пловдив
ONE-YEAR FOLLOW-UP OF LABORATORY PARAMETERS AND FUNCTIONAL CAPACITY IN PSORIATIC ARTHRITIS PATIENTS TREATED WITH TNF-ALPHA BLOCKERS
1Geneva-Popova M., 1Batalov A., 1Popova V., 1Terziyska Sn., Karalilova R., 1Lambova S., 2Popova St., 2Tacheva J., 2Gicheva M.
1Department of Propedeutics in Internal Medicine, Medical University, Plovdiv 2Third year medical students, Medical University, Plovdiv
Резюме: Лечението на ревматологичните заболявания навлиза в нова ера - лечение с биологични медикамента, които лавинообразно навлизат на лекарствения пазар, но все още нашият опит с тях е недостатъчен. Целта на проучването е да се направи оценка на лабораторни параметри и функционална промяна на болни с псориатичен артрит (ПсА), лекувани с ТНФ-блокери._Проследени са 28 пациенти с ПсА (16 жени и 12 мъже), средна възраст 42±5,3 години, лекувани една година с ТНФ-блокери спрямо пациенти, лекувани с метотрексат. Статистическият анализ е направен чрез статистическа програма SPSS,19, при достоверност р<0,0,5.
Изводи:Едногодишното проследяване на болни с псориатичен артрит (ПсА), лекувани с ТНФ-блокери - адалимумаб (Humira), етанерцепт (Енбрел), голимумаб (Simponi), цертолизумаб (Cimsia) в две ревматологични практики доказа предимствата на това лечение в сравнение с лечението само с МТХ. При двете групи болни настъпват инфекциозни усложнения, най-често - инфекции на пикочо-половата система и горни дихателни пътища, които след лечение с антибиотици и антипиретици преминават и не се налага трайното спиране на лечението.
Abstract
Biologic drugs mark a new era in the treatment of rheumatic disease. Although they are widely used in recent years, our experience with them is still limited. The aim of the study is to evaluate the laboratory parameters and functional capacity of patients with psoriatic arthritis (PsA) treated with TNF-alpha inhibitors. 28 patients with PsA are included in the study, 16 women and 12 men, mean age 42±5.3 years treated with TNF-alpha blockers for a period of 1 year. The patient group is compared with PsA patients treated with methotrexate alone. The statistical analysis is performed with SPSS 19 programme as р-values < 0.05 are considered to be statistically significant.
Conclusions: The 1-year follow-up demonstrated that the treatment with TNF-alpha blockers (e. g. adalimumab, etanercept, golimumab, certolizumab pegol) is superior as compared with treatment with methotrexate alone. Infectious complications occur in both groups, the most frequent being those of urogenital system and upper airways, which resolve after treatment with symptomatic drugs and antibiotics and permanent discontinuation of TNF-alpha blockers is not indicated.
Въведение: Лечението на ревматологичните заболявания навлиза в нова ера - лечение с биологични медикамента, които лавинообразно навлизат на лекарствения пазар, но все още нашият опит с тях е недостатъчен.
Псориатичният артрит е основна болестна единица, при която ревматолозите предписват лечение с ТНФ-блокери - адалимумаб (Humira), етанерцепт (Енбрел), голимумаб (Simponi), цертолизумаб (Cimsia).
Псориатичният артрит се развива като усложнение при близо 5 - 15% от пациентите с псориазис. Засяга кожата и ставите, както и инсерционни места на сухожилия, лигаменти и фасции. Ключова роля за развитието му има свръх експресията на TNF-alpha.B повечето от случаите кожните промени предхождат появата му, но е възможно да възникнат едновременно. В редки случаи се наблюдава първоначално развитие на артрит, а след това се засяга и кожата. Отдиференцирането на псориатичния артрит все още е сложно, тъй като липсват специфични биологични тестове. Класифицира се като серонегативна спондилоартропатия. Счита се, че генът, отговорен за развитието на псориатичен артрит е HLA-B27. Той се среща при 70% от болните. За възникването на артропатията значение играят и различни имунни нарушения (повишение на някои имуноглобулини) и фактори на средата (стрес). Фамилната анамнеза също увеличава риска за развитето му. Характерно за заболяването е засягането на дисталните стави. Възможно е да бъдат засегнати и сакроилиачните стави, както и гръбначният стълб. Прогнозата е добра, когато се засягат единични стави и се наблюдава пристъпност на симптомите. Влошава се , когато се наблюдават промени в много стави. Нокътните промени са особено характерни при развитието на псориатичен артрит. Възможно е те да бъдат единствената проява при някои пациенти и кожни лезии въобще да липсват. Големината на кожните плаки, т.е. степента на развитие на псориазиса, не определя вида и тежестта на ставното засягане.
ТНФ-блокерите, които се използват за лечение на псориатичен артрит, са:
1. Adalimumab (Humira) - представлява моноклонално антитяло, което се свързва с TNF-а и по този начин го блокира и намалява възпалението.
2. Etanercept (Enbrel) - представлява белтък, блокиращ рецептори на TNF-а, произведен е чрез рекомбинантна ДНК -технология.
3. Golimumab (Simponi) - представлява човешко моноклонално антитяло от клас IgG1K, получено от миша хибридомна клетъчна линия по рекомбинантна ДНК - технология за блокирана на TNF-а.
4. Certolizumab (Cimisia) - представляв рекомбинантен, хуманизиран Fab' антитяло фрагмент срещу TNF-a, експресиран в Escherichia coli и конюгиран с полиетиленгликол (PEG).
Целта на проучването е да се направи оценка на лабораторни параметри и
9
функционална промяна на болни с псориатичен артрит (ПсА), лекувани с ТНФ-блокери -адалимумаб (Humira), етанерцепт (Енбрел), голимумаб (Simponi), цертолизумаб (Cimsia) в две ревматологични практики.
Пациенти и методи: Проследени са 28 пациенти с ПсА (16 жени и 12 мъже), средна възраст 42±5,3 години, лекувани една година с ТНФ-блокери - адалимумаб (Humira), етанерцепт (Енбрел), голимумаб (Simponi), цертолизумаб (Cimsia). За контролна група са използвани 20 пациенти, лекувани само с МТХ, средна доза 12,5 мг седмично. Всички пациенти са с продължителност на заболяването 7,8± 2,3г. и с отрицателни ревмафактори и на анти-ССР - антитела. Изследвани са ПКК, СУЕ, С-реактивен протеин, фибриноген, оценени са сутрешната скованост, броя на оточните и болезнени стави при включването на болните в проучването, след 6 и 12 месеца.
Резултати:
При наблюдаваните от нас болни най-голям брой са тези лекувани с етанерцепт - 13 болни (Табл. 1).
Таблица 1. Използвани ТНФ-блокери при лечение на псориатичен артрит.
Жени Мъже Общо
Адалимумаб (Humira) 5 4 9
Етанерцепт (Енбрел) 7 6 13
Голимумаб (Simponi), 3 1 4
Цертолизумаб (Cimsia) 1 1 2
Общо 16 12 28
Клиничното проследяване на тези пациенти изисква според нормативните документи на НЗОК през 6 месеца да се оценява болестната активност и страничните прояви на използваните медикаменти, както е представено на таблица 2.
Таблица 2. Разпределение на резултатите от пълната кръвна картина на 28 болни с ПсА, лекувани с ТНФ-блокери и 20 болни с ПсА, лекувани с МТХ, х± Sx
Пациенти Показател Референтни стойности х± Sx -6 месец х± Sx -12 месец Р1 Р2
Лекувани с ТНФ-блокери Хемоглобин Мъже 140-180 g/L Жени 130-160 g/L 121.50±7,6 126.04±10,6 NS 0.01
Лекувани с МТХ 117.33±13,4 113,25±9,2 0.01
Лекувани с ТНФ-блокери Левкоцити Мъже 3,5-10,5.109 Жени 3,5-10,5.109 6.06±1,2 6.41±1,3 NS NS
Лекувани с МТХ 6.38±1,2 6.02±1,3 NS NS
Лекувани с ТНФ-блокери Тромбоцити Мъже 140-400.109 Жени 140-400.109 253.78±76,7 248.0±77,01 NS NS
Лекувани с МТХ 241.84±81,7 171.11±23,5 0.01NS
Р1 сравнение на показателите на болни с ПсА спрямо 6 и 12 месец
Р2 сравнение на показателите на болни с ПсА спрямо 12 месец на лекувани с ТНФ-блокери и МТХ. 10
Проучването на СУЕ, СРП и фибриноген показват достоверно подобрение на болните с ПсА, лекувани с ТНФ-блокери,всравнение с тези лекувани само с МТХ (Табл. 3). Таблица 3. Разпределение на резултатите от СУЕ, СРП, фибриноген на 28 болни болни
с ПсА, лекувани с ТНФ-блокери и 20 болни с ПсА, лекувани с МТХ, х± Sx
Пациенти Показател Референтни стойности х± Sx -6 месец х± Sx -12 месец Р1 Р2
Лекувани с ТНФ-блокери СУЕ Мъже до 20mm/h Жени до 28 mm/h 47.67±0,501 31.12±0,42 0.01 0.01
Лекувани с МТХ 62.67±0,234 51.67±0,231 0.01
Лекувани с ТНФ-блокери СРП Мъже до 10mg/L Жени до 10mg/L 35.67±0,612 18.61±8,9 0.01 0.01
Лекувани с МТХ 43.33±11,5 29.33±2,34 0.01
Лекувани с ТНФ-блокери Фибриноген Мъже 2-4,5 g/L Жени 2-4,5 g/L 2.98±0,0,7 2.98±0,0,7 NS NS
Лекувани с МТХ 2.65±0,9 3.03±0,5 NS
Р1 сравнение на показателите на болни с ПсА спрямо 6 и 12 месец Р2 сравнение на показателите на болни с ПсА спрямо 12 месец на лекувани с ТНФ-блокери и МТХ.
Функционалната оценка на болните направихме, като проследихме сутрешната скованост и броя оточни и болезнени стави на 6 и 12 месеца при наблюдаваните болни, тъй като е доказано тяхната корелация с болестната активност на заболяването(табл. 4).
Таблица 4. Разпределение на резултатите от сутрешната скованост и броя оточни и болезнени стави на 28 болни болни с ПсА, лекувани с ТНФ-блокери и 20 болни с ПсА, лекувани с МТХ, х± Sx
Пациенти Показател Референтни стойности х± Sx -6 месец х± Sx -12 месец Р1 Р2
Лекувани с ТНФ-блокери Сутришна скованост 40,12±0,2 20.51±0,42 0.01 0.01
Лекувани с МТХ 52.67±0,64 51.67±0,231 0.01
Лекувани с ТНФ-блокери Брой оточни стави 7,1±0,6 3.52±1,9 0.01 0.01
Лекувани с МТХ 9.2±4,5 5,45±2,11 0.01
Лекувани с ТНФ-блокери Брой болезнени стави 12,1±0,6 3.61±8,9 0.01 0.01
Лекувани с МТХ 14.2±4,5 9.33±2,34 0.01
Р1 сравнение на показателите на болни с ПсА спрямо 6 и 12 месец
Р2 сравнение на показателите на болни с ПсА спрямо 12 месец на лекувани с ТНФ-блокери и МТХ.
Клиничното проследяване на групата пациенти, лекувани с Адалимумаб (Humira) установи 2 болни, които направиха кожна алергична реакция и 5 болни с инфекциозни усложнения (синузит, колпит, рино-фарингит, което наложи временно прекъсване на лечението), една пациентка беше с рецидивираща афтоза, въпреки това лечението не беше преустановено. При две жени нямаше подобрение в клиничната активност, а други две получиха трудно заздравяващи рани (на стъпалото и в областта на колената) и въпреки проведеното хирургическо лечение и подобрението на клиничното състояние, двете пациентки отказаха лечение с Адалимумаб.
При болните с псориатичен артрит, лекувани с Етанерцепт (Енбрел), се установиха 2 жени с тежък синуит, които преустановиха лечението за 1 месец и един мъж с бронхопневмония.
При пациентите, лекувани с голимумаб (Simponi), цертолизумаб (Cimsia) не се установиха значими инфекциозни усложнения вероятно поради малкия брой проследявани болни.
При пациентите, лекувани само с метотрексат средна доза 12,5 мг седмично, се установи при 6 пациента инфекции на ППС и ГДП, поради което лечението беше спряно за повече от 3 месеца.
Заключение: Едногодишното проследяване на болни с псориатичен артрит (ПсА), лекувани с ТНФ-блокери - адалимумаб (Humira), етанерцепт (Енбрел), голимумаб (Simponi), цертолизумаб (Cimsia) в две ревматологични практики доказа предимствата на това лечение в сравнение с лечението само с МТХ. При двете групи болни настъпват инфекциозни усложнения, най-често - инфекции на пикочо-половата система и горни дихателни пътища, които след лечение с антибиотици и антипиретици преминават и не се налага трайното спиране на лечението.
REFERENCES
1. Lee DM, Weinblatt ME. Rheumatoid arthritis. Lancet 2001;358: 903-11.
2. Fuchs HA, Kaye JJ, Callahan LF, Nance EP, Pincus T. Evidenceof significant radiographic damage in rheumatoid arthritis withinthe first 2 years of disease. J Rheumatol 1989;16:585-91.
3. Kremer JM. Safety, efficacy, and mortality in a long-term cohort ofpatients with rheumatoid arthritis taking methotrexate: followupafter a mean of 13.3 years. Arthritis Rheum 1997;40:984-5.
