CC BY
52
Научни трудове на Съюза на учените в България - Пловдив. Серия Г. Медицина, фармация и дентална медицина т. ХХ. ISSN 1311-9427 (Print), ISSN 2534-9392 (On-line). 2017. Scientific works of the Union of Scientists in Bulgaria-Plovdiv, series G. Medicine, Pharmacy and Dental medicine, Vol. ХХ. ISSN 1311-9427 (Print), ISSN 2534-9392 (On-line). 2017.
НЕПОЗНАТАТА БОЛЕСТ НА PONCET К. Краев, М. Генева- Попова, В. Попова, А. Баталов, Д. Клинканов, М. Краева,
Медицински Университет-Пловдив, Катедра Пропедевтика на Вътрешните болести
THE UNKNOWN PONCETS DISEASE K. Kraev, M. Geneva-Popova, V. Popova. D. Klinkanov, M. Kraeva,
Medical University-Plovdiv, Department of Propedeutics of the Internal Diseases.
Abstract:
Poncets disease is an aseptic reactive arthritis in patients with active or latent tuberculosis. The diagnostic challenge with this disease comes from its common features with one of the most frequent rheumatic diseases- Rheumatoid Arthritis. Due to the increased rate of Tuberculose infections we should expect an increase in the number of patients with this type of reactive arthritis. This will lead to an increase in the diagnostic challenges as well.
В ежедневната си практика специалистите много често са изправени пред дилемата какво лечение да изберат при пациентите си с ревматични заболявания, при които е налице латентна или активна туберкулозна инфекция. Задължителен критерий за започване на терапия с биологични и биоподобни вещества са отрицателен тестове за туберкулоза-проба на Mantoux, отрицателни квантиферонов тест (QTF), TB-spot - тест.
Освен като съпътстваща инфекция при типично ревматолигични залболявания като ревматоиден артрит (РА), анкилозиращ спондилит (АС), псориатичен артрит (ПсА), в малък брой случаи е възможно самата туберкулозната инфекция да причина ставно страдание под формата на реактивния артрит на Poncet.
През 1993 г. Световната здравна организация (СЗО) обявява туберкулозата за световен здравен проблем, който се нуждае от спешни мерки за действие. Според СЗО болестта се разпространява със заплашителни темпове, като всяка секунда се заразява по един човек. Всяка година милиони души умират от нея, като повече от 75% тях са хора на възраст между 15 и 54 години - икономически най-активната част от населението. Около една трета от хората по света, (приблизително 2 милиарда души), са носители на туберкулозната бактерия, като повечето от тях дори не са наясно с това.
Болестта на Понсе е недеструктивен реактивен асептичен артрит при пациенти с
активна и по-рядко латентна туберкулоза, при които не се открива M.Tuberculosis в ставен пунктат и хистология. Болестта на Poncet се проявява при пациенти с екстрапулмонална форма на туберкулоза и наличието на еритема нодозум е важен белег на това заболяване. Болестта е описана от Antonin Poncet -(1849 - 1913 г), който е роден в Франция, учил медицина в Лион и работил като хирург. Наблюдавал и описал рядка форма полиартрит, срещаща се при болни с активна ТБС. На негово име болестта е наречена «Poncet's disease". Въпреки, че заболяването се счита за реактивен артрит, клиничната картина се различава от класическите реактивни артропатии. За разлика от реактивния артрит (синдром на Райтер-Лерой), при който заангажирането на ставите се проявява седмици след развитие на инфекция и почти винаги са ангажирани от болестния процес сакроилиачните стави (СИС), при артрита на Poncet оплакванията започват месеци след начало на инфекцията и не ангажират СИС.
Диагностичното предизвикателство при тази болест идва от общите и признаци с едно от най-често срещаните ревматологични заболявания - ревматоиден артрит. Имайки предвид зачестяването на случаите с туберкулоза, се очаква увеличаване на пациентите с този вид реактивен артрит, а от там и появата на диференциално-диагностични и терапевтични трудности пред лекуващите лекари.
Цел
Да се идентифицират пациенти с болест на Poncet, хоспитализирани и Ревматологична клиника УМБАЛ „Каспела и Ревматолигично отеление към МБАЛ „Тримонциум" за периода от 2015-2016 г.
Материали и методи
В проучването бяха анализирани общо 86 пациента, постъпили в Ревматологична клиника УМБАЛ „Каспела и Ревматолигично отеление към МБАЛ „Тримонциум" за периода от 2015-2016 година с приемна диагноза ревматоиден полиартрит (50 от УМБАЛ „Каспела и 36 от МБАЛ „Тримонциум"). На всички пациенти бе снета щателна анамнеза, осъществен физикален преглед и назначени рутинни клинико-лаболаторни изследвания -ПКК, СУЕ, CRP, АСАТ, АЛАТ, креатинин, имунологични и серологични изследвания. На всички пациенти беше направена рентгенова снимка на длани и/или стъпала, на част от тях ултрасонография на засегнатите ставни зони за визуализация на промените .
При наличие на съмнения за туберкулозна инфекция и като рутинна част от изследване на същите пациенти за започване на лечение с биологични, антицитокинови препарати, на същите се направиха проби - Манту (за положителна проба се приема папула над 5 мм по изискване на НЗОК), Квантиферон тест (QTF), T-SPOT (в лицензирани Микробиологични и имунологични лаболатории, Пловдив. Статистичческата обработка се проведе със компютърна статистическа програма SPSS 19.
Резултати
При 68 (79,069%) от пациентите се установиха високи нива на ревмафактори или анти-ЦЦП - антитела, което заедно с клиничната картина и рентгеновите снимки бяха в подкрепа на диагноза серопозитивен ревматоиден артрит, спрямо критериите на Американския колеж по Ревматология, 1987 година, използвани в рутинната работа на ревматолозите.
Останалите 18 пациента бяха изследвани за налична инфекция и анализирани за обрив, които да се в подкрепа на диагноза реактивен артрит или дебют на псориатичен артрит. При четирима пациенти се доказа генитална хламидиаза, а при двама - уретрална инфекция с Ешерихия коли.
При четирима пациенти (трима бяха мъже и една жена 4, средната възраст - 66,8 години) се установиха положителни проби на Mantoux, и QTF или ТВ-spot и рентгенови 148
данни за белодробна инфекция. При снемането на анамнезата всички съобщиха за близки или роднини, болни от туберкулоза. При анализираните пациенти болестта е дебютирала с продължителен субфебрилитет, астеноадиномия, развитие на полиартрит на ПИФ, МКФС, глезенни и МТФС стави. От параклиничните изследвания се наблюдава увеличение на стойностите на СУЕ, CRP, фибриноген, лекостепенна левкоцитоза .
Болните с доказана активна туберкулозна инфекция бяха насочени за специфично лечение продължило 3 месеца за двама от тях и 6 месеца за другите двама пациента.След приключване на лечението болните се явиха на консултация в Ревматологичните отделения без клинични данни за артрит и необходимост от лечение.
Изводи
Основният въпрос, на който трябва да си отговорим е : „ Как ще разпознаем тази болест? "
Поставянето на диагнозата тук е труден и дълъг процес, при който няма ясно изградени диагностични критерии и е един от малкото случаи, в които за да се приеме диагноза болест на Poncet, пациенты трябва първо да се излекува. Това се дължи на факта, че с лечението на основното заболяване (активната туберкулозна инфекция) се подобряват и ставните симптоми, което потвърждава и поставянето на правилната диагноза.
Болестта на Poncet може да остане неразпозната поради мимикрия с ревматоиден артрит. Единственото лечение на такива болни е специфична антитуберколозна терапия и не е необходимо включване на други болесто модифициращи антиревматични средства .
Литература:
Poncet A. De la polyarthrite tuberculeuse deformante ou pseudorheumatisme chronique tuberculeux. Congres Francaise de Chirurgerie 1897;! :732.
Isaacs A.J., Sturrock R.D. Poncet's disease; fact or fiction? Tubercle 1974; 55: 135.
Dall L., Long L., Standford J. Poncet's disease : Tuberculous rheumatism. Review of Infectious Diseases 1989; 2(1): 105.
Holoshitz J., Drucker I., Varetzky A. et al. T lymphocytes of patients with rheumatoid arthritis patients show augmented reactivity to a fraction of mycobacteria cross reactive with cartilage. Lancet 1986; II: 305.
Southwood T.R., Gaton J.S.H. The molecular basis of Poncet's disease. Br J Rheumatol 1990; 29:491.
Bhargava, A., A. Malaviya, and A. Kumar. 1998.Tuberculous rheumatism (PoncetOs disease)-A case series.Indian J. Tuberc. 45:215-219.
