CC BY
93
В.Н. Ширшов, И.М. Константинова, Д.Н. Дорончук, В.Ю. Оболонков, О.К. Шатиришвили, Ю.И. Лебедев
Перкутанная хирургия коралловидного нефролитиаза
ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий» ФМБА России, г. Москва
V.N. Shirshov, I.M. Konstantinova, D.N. Doronchuk, V.Y. Obolonkov, O.K. Shatirishvili, Y.I. Lebedev
Percutaneous surgery for coral shaped nephrolothiasis
Federal Research Clinical Center of specialized types of healthcare and medical technologies
under FMBA of Russia, Moscow
Ключевые слова: перкутанная хирургия, коралловидный нефролитиаз.
Статья посвящена вопросу лечения коралловидных конкрементов. Обсуждаются основные вопросы применения перкутанной нефро-литолапаксии. Представлены собственные результаты по лечению этой категории больных. Освящаются мнения специалистов по данной проблеме.
Keywords: percutaneous surgery, coral shaped nephrolithiasis.
The article tells about the study of percutaneous surgery for coral shaped nephrolithiasis. It highlights the cornerstone points of nephrolitholopaxy. The study presents benefits and weak points of this kind of treatment, complications and results in group of 107 patients. The article reflects the recent points of view on this pathology of other urologists.
Нефролитиаз во всех регионах земного шара занимает среди урологических болезней одно из ведущих мест [2, 9, 15, 23, 41, 44]. Большинство исследователей объясняют рост заболеваемости ухудшением экологических условий жизни, среды обитания, погрешностями в питании, большим количеством пу-риновых оснований в потребляемой пище, гиподинамией и влиянием генетических факторов [26]. В Российской Федерации мочекаменная болезнь (МКБ) лидирует в структуре урологических заболеваний и составляет 34,2% [6, 15, 18, 27]. С 2000 по 2003 г. заболеваемость нефролитиазом возросла с 405,2 до 538,8 больных на 100 тыс. взрослого населения [4, 15]. У большинства пациентов мочекаменная болезнь выявляется в наиболее трудоспособном возрасте — в 30—60 лет [3, 8, 21, 31]. Лечение и реабилитация данной категории пациентов являются одной из актуальных проблем современной урологии. За последние десятилетия подход
к лечению мочекаменной болезни претерпел радикальные изменения, с связи с тем что в настоящее время появились новые методы в лечении нефролитиаза. Приоритетными методами в лечении коралловидного нефро-литиаза являются малоинвазивные вмешательства — перкутанная нефролитотрипсия, перкутанная нефролитолапаксия. Также изменился и подход к выбору метода лечения, от которого зависит клиническая и трудовая реабилитация данной категории пациентов [1, 7, 12, 13, 14, 16, 17, 22, 26, 28, 29, 32, 34, 36]. Одним из тяжелых проявлений МКБ является коралловидный нефролитиаз. Своеобразие этиологии и патогенеза, клинической картины КН позволили выделить его в самостоятельную форму МКБ [30].
Материал и методы
С 2010 по 2013 г. перкутанная нефролитолапаксия произведена 107 пациентам нашего стационара. Коралловидный нефроли-
тиаз диагностирован у 98 (91%) пациентов. Все больные были распределены на группы в зависимости от размеров коралловидных камней в соответствии с классификацией НИИ урологии: К1 — коралловидный камень занимает лоханку с отрогом в одну чашку [у 74 пациентов (75,51%)], К2 — коралловидный камень заполняет лоханку и не менее двух групп чашек (40—60% объема ЧЛС) [у 17 пациентов (17,35%)], КЗ — коралловидный камень занимает 60—80% объема ЧЛС [у 5 пациентов (5,1%)], К4 — коралловидный камень заполняет всю чашечно-лоханочную систему почки [у 2 пациентов (2,04%)]. Односторонний коралловидный нефролити-аз выявлен у 99 больных (97,9%), двусторонний — у 2 (2,1%). При подготовке к оперативному лечению пациенты были обследованы в полном объеме. Проводилось лабораторное обследование: общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови с определением уровня мочевой кислоты, па-ратгормона, посев мочи с определением ан-тибиотикочувствител ьности микроорганиз -мов. Использовались такие методы инструментального исследования, как динамическая нефросцинтиграфия с технецием, ультразвуковое исследование почек, обзорная и экскреторная урография, мультиспиральная компьютерная томография почек с контрастным усилением. Эти методы позволяли определить размер, расположение и плотность камня, морфофункциональное состояние почек и верхних мочевых путей. Все операции проводились при помощи эндоурологическо-го оборудования фирмы Каг^ога под ультразвуковым и рентгенологическим контролем. Первым этапом операции производилась катетеризация лоханки почки мочеточнико-вым катетером с баллоном для предотвращения миграции фрагментов конкремента в мочеточник, увеличения емкости лоханки путем введения контрастного вещества и (или) физиологического раствора в течение операции. Далее под ультразвуковым контролем и ретроградной пиелографией проводилась пункция лоханки почки. Затем под контролем ИОПа по жесткой струне проводилось бужирование нефростомического хода до 32 по СИ, устанавливался кожух Amplatz, который обеспечивал постоянный доступ в лохан-
ку почки, позволял удалять крупные фрагменты конкремента и исключал повышение внутрипочечного давления во время проведения литотрипсии. В качестве литотрипто-ра использовался пневматический литотрип-тор Stonebreaker фирмы COOK и ультразвуковой литотриптор фирмы Karl Storz. У 105 пациентов (98,13% случаев) использовался один доступ, при котором максимально удавалось удалить камень, в основном у пациентов с K1 и K2. У двух пациентов (1,87%) потребовался дополнительный доступ (пациенты с K4). Из всех прооперированных пациентов в 90% случаев (96 пациентов) конкремент был полностью фрагментирован и удален из почки, в 10% случаев (11 пациентов) в дальнейшем потребовалось проведение сеанса дистанционной нефролитотрип-сии. Операция заканчивалась установкой не-фростомического дренажа, который в среднем удалялся на 3-и сутки.
Результаты
У 103 больных (96,26%) послеоперационный период протекал без осложнений. Обострение хронического пиелонефрита наблюдалось у двух пациентов(1,87%). У 4 пациентов (3,74%) в раннем послеоперационном периоде развилась интенсивная макрогематурия, купированная консервативно, путем введения гемостатиче-ских препаратов; гемотрансфузия при этом не проводилась. Инверсия перкутанной не-фролитолапаксии на люмботомию не проводилась. Операции second look проведена двум пациентам (1,87%). В качестве монотерапии перкутанная нефролитолапа-ксия выполнена 94 пациентам (это пациенты с K1 и K2), и лишь у двух пациентов с K3 и K4 полностью был удален коралловидный конкремент. Дистанционная не-фролитотрипсия вторым этапом с полной дезинтеграцией фрагментов конкремента проводилась 11 пациентам. У двух пациентов фрагменты конкремента были локализованы в чашечках второго порядка с узкой шейкой, что при проведении нефролитола-паксии было технически недостижимым, в связи с чем таким пациентам в последующем не проводилась дистанционная нефро-литотрипсия.
Клинический пример
Пациент Т., 63 лет, был госпитализирован в отделение урологии ФНКЦ ФМБА России в плановом порядке с жалобами на постоянную боль ноющего характера в левой поясничной области. Со слов пациента, страдает МКБ на протяжении последних 30 лет. Из почек неоднократно отходили конкременты (максимальным размером до 1,0 см). В 2007 г. произведен ДЛТ н/3 левого мочеточника с эффектом. Ухудшение самочувствия в течение последнего года, когда появились вышеописанные жалобы. В анализах крови: креатинин — 109 мкмоль/л, мочевина — 4,4 ммоль/л; уровень мочевой кислоты — 503 мкмоль/л. Коагулограмма в пределах нормы. Общий анализ крови в пределах нормы. В общем анализе мочи микрогематурия, уратурия. В посеве мочи роста флоры не выявлено. На обзорной урограмме теней видимых конкрементов нет. По данным КТ почек, слева в нижней группе чашечек с распространением в лоханку выявляется коралловидный конкремент плотностью 335Ни, протяженностью 21 мм, максимальный поперечник 18 мм. Отмечается расширение лоханки слева до 16 мм, инфильтрация вокруг лоханки и прелоханоч-ного сегмента левого мочеточника. Диаметр прелоханочного сегмента левого мочеточника 8 мм. На серии экскреторных урограмм контрастирование ЧЛС удовлетворительное, своевременное, синхронное, дилатации ЧЛС нет. Чашечки нижней группы слева деформированы, в проекции лоханки дефект наполнения, пассаж контрастированной мочи из почек не нарушен. Мочеточники не расширены, контрастируются в виде цисто-идов. При УЗИ почек диагностирован коралловидный конкремент размером 1,75 см, локализующийся в лоханке левой почки, с переходом на нижнюю группу чашечек до 2,5 см. Диагноз: «мочекаменная болезнь. Б^-негативный коралловидный камень левой почки (К2). Хронический пиелонефрит, ремиссия». Больной оперирован 10.07.2013 под СМА в объеме перкутанная нефролито-лапаския слева. Произведено создание не-фростомического хода под контролем изображения на ИОПе с помощью дилатато-ров и кожуха Amplаtz. Произведена дезин-
теграция камня пневматическим литотрип-тором Stonebreaker фирмы COOK, фрагменты конкремента удалены. После удаления нефроскопа в почку установлен нефро-стомический дренаж. Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. В отделении проводилась антибактериальная, противовоспалительная терапия. Нефростомический дренаж после предварительной тренировки удален на 3-и сутки после операции. Рана зажила первичным натяжением. В удовлетворительном состоянии выписан 6-е сутки после операции.
Обсуждение
Категория чрескожных рентгенэндо-скопических операций у больных с нефро-литиазом заслуживает особого внимания. Ранее перенесенные открытые операции по поводу конкрементов почек, такие как пие-лолитотомия, нефротомия, нефростомия, пиелостомия, резекция почки с последующим развитием рубцового перинефрита и паранефрита, создают определенные трудности при повторных открытых хирургических вмешательствах на почке [11, 24, 33, 37]. Несмотря на то что чрескожные рент-генэндоскопические операции успешно применяются в настоящее время в клинической практике, до сих пор нет единого подхода к определению показаний к этим операциям у больных с рецидивными и резидуальными конкрементами [20]. Также ведутся диспуты по определению показаний к чрескожной рентгенэндоскопической нефролитотрипсии и нефролитоэкстракции у больных с нефро-литиазом в зависимости от расположения, размеров и формы конкремента, особенностей архитектоники почки и верхних мочевых путей, с учетом степени бактериурии. Обсуждаются и особенности выполнения этапов чрескожных рентгенэндоскопических операций у больных с камнями почек: способ формирования нефростомического рабочего хода, метод контактного дробления конкремента, тип используемой нефросто-мической трубки и ее необходимость как таковой [16, 20, 35, 42]. В решении вопроса о лечении пациента с коралловидным конкрементом рассматриваются такие методы, как консервативная тактика, медикаментоз-
ная тактика, открытые и (или) лапароскопические и малоинвазивные методы (перку-танная нефролитотомия в монорежиме и в сочетании с ДЛТ). В наблюдениях Б1апёу и за 185 пациентами с коралловидными камнями были сделаны следующие выводы: 10-летняя смертность в группе прооперированных по поводу коралловидного нефроли-тиаза пациентов составила 7,2% по сравнению с 28% у пациентов, находящихся под наблюдением. Применение медикаментозной тактики в виде перкутанного хемолиза имеет весьма ограниченные показания: стру-витные, цистиновые камни, камни из мочевой кислоты. При этом существует реальный риск развития жиз неугрожающих состояний, таких как уросепсис, гипермагние-мия и т.д. Данный метод еще и не из дешевых и требует значительных временных затрат, потому хемолиз не получил широкого распространения [5]. Согласно Руководству по лечению коралловидных конкрементов Американской ассоциации урологов, пер-кутанная нефролитотомия является методом выбора у большинства пациентов с коралловидными камнями [5]. Однако нет однозначного решения в обсуждении вопроса о показаниях и противопоказаниях к проведению чрескожных оперативных вмешательств по поводу коралловидного нефроли-тиаза [16, 35]. Необходимо отметить, что сочетание чрескожной рентгенэндоскопиче-ской хирургии с дистанционной литотрипси-ей повышает эффективность лечения больных мочекаменной болезнью. Ряд авторов оценивают эффективность такой терапии от 70 до 98% [10, 19, 20, 25]. Полученные результаты говорят о меньшей продолжительности операции, меньшей длительности пребывания в стационаре и более раннем воз-вращениик труду [38, 39, 40, 43]. Конечно, все еще остается открытым вопрос о функциональном вкладе операционной травмы при открытой или перкутанной хирургии, так как нет возможности обобщить функциональные исследования для проведения систематического обзора [нет гомогенности — используются разные радиоизотопы (БМБА, БТРА, МА03)], имеющие различные механизмы выведения, не определены времен-
ные интервалы, в которых необходимо оценивать функцию прооперированной почки, и т.д.) [5]. В целом предварительные данные говорят об относительной безопасности перкутанных методов лечения коралловидного нефролитиаза. Так, в одном из исследований с использованием БМБА было показано, что один перкутанный ход приводит к рубцеванию и выключению из функции до 4% коркового слоя, что никак не сказывается на функциональной активности почки. При анатрофической литотомии снижение почечной функции, по некоторым данным, достигает до 30% у оперированных пациентов при условии технически правильного исполнения. Особую сложность представляют полные коралловидные конкременты (К4 по Мартову, В1 по Батраю, 3-й тип по Бв8а1 и т.д.). В этом случае увеличивается время нефроскопии, что в случае со струвит-ным нефролитиазом неизбежно увеличивает риск развития уросепсиса, частота которого прямо пропорциональна длительности нефроскопии, а также возникает частая необходимость выполнения большого количества перкутанных ходов, повторных операций для полного удаления фрагментов конкремента.
Заключение
В заключение хотелось бы сказать, что перкутанная хирургия коралловидных камней, а в особенности самой тяжелой категории, такой как полные коралловидные камни, подчас представляет собой весьма непростую задачу. Проблема лечения больных с коралловидным нефролитиазом не утратит своей актуальности для отечественного здравоохранения в ближайшие 10—15 лет [15]. Однако очевидно, что сохраненная функционально почка и значительное улучшение качества жизни полностью компенсируют трудности.
Применение эндоскопических методов хирургического лечения экономически оправданно, минимизирует риск развития осложнений и избавляет больного от конкремента в мочевых путях в более короткие сроки стационарного лечения, улучшая качество жизни.
Список литературы
1. Александров В. П. Мочекаменная болезнь: лечение и профилактика. СПб: Невский проспект, 2002. 128 с.
2. Аляев Ю.Г., Руденко В.И., Газимиев М.С. Мочекаменная болезнь. М., 2006. 235 с.
3. Андрианов В. А. Сверхмедленные физио логические процессы в оценке функционального состояния человека в условиях хронической уремической интоксикации: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1998. 20 с.
4. Аполихин О.И. Состояние оказания урологической помощи в России и задачи службы по реализации Национального проекта «Здоровье». Пути улучшения образования уролога // XI Рос. съезд урологов. М., 2007. С. 8.
5. Бровкин С.С., Гаджиев Н.К. Расширяем горизонты: коралловидный литиаз // Дайджест урологии. 2013. № 4. С. 48—52.
6. Быков И.М. Почечно-каменная болезнь // Сиб. мед. журнал. 1996. № 1. С. 49—52.
7. Дзеранов Н.К. Лечение МКБ: комплексная медицинская проблема / / Лечащий врач. 2002. № 11. С. 4-9.
8. Дзеранов Н.К., Лопаткин Н.А. Мочекаменная болезнь. М.: Оверлей, 2007. 296 с.
9. Дутов В. В. Современные аспекты лечения некоторых форм мочекаменной болезни: Дис. ... д-ра мед. наук: 14.00.40. МОНИКИ. М., 2000, 386 с.
10. Злобин В.Ю. Анализ и профилактика ин-траоперационных осложнений перкутан-ной хирургии нефроуретеролитиаза // Современные аспекты диагностики и лечения урологических заболеваний: сб. науч. трудов. М., 1989. С. 61-68.
11. Имамвердиев С.Б., Мамедов Р.Н. Нефро-литотомия в лечении тяжелых форм не-фролитиаза // Урология. 2003. № 4. С. 41-44.
12. Камынина С.А. Комбинированное оперативное лечение коралловидного нефроли-тиаза: Дис. ... канд. мед. наук: 14.00.40. НИИ урологии. М., 2004. 120 с.
13. Коган М.И., Медведев В.Л., Костюков С. И. и др. Неэффективность ДЛТ
камней почек и мочеточников // Мат-лы пленума Рос. об-ва урологов. [Сочи, 2003]. М., 2003. С. 165-166.
14. Комяков Б.К., Гулиев Б.Г., Попов С.В. Перкутанное лечение камней почек и мочеточников // Там же. С. 401-402.
15. Лопаткин Н.А., Дзеранов Н.К. 15-летний опыт применения ДЛТ в лечении МКБ // Там же. С. 5-25.
16. Лопаткин Н.А., Мартов А.Г. Эффективность и перспективы современной эн-доурологии // Материалы X Рос. съезда урологов. М., 2002. С. 656-684.
17. Макурин В.В. Применение дистанционной ударно-волновой литотрипсии при коралловидном нефролитиазе: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2005. 24 с.
18. Мартов А.Г. Перкутанное лечение об-структивных (вторичных) камней почек и мочеточников // Современные аспекты диагностики и лечения урологических заболеваний: сб. науч. трудов. М., 1989. С. 93-98.
19. Трапезникова М.Ф., Дутов В.В., Мезенцев В. А. и др. Некоторые аспекты дистанционной литотрипсии в лечении мочекаменной болезни // Урология и нефрология. 1995. № 5. С. 3-6.
20.Горев Б.С., Лысык О.С., Кадыров Т. и др. Обоснование нового способа профилактики рецидива нефролитиаза // Актуальные проблемы теоретической и клинической медицины: сб. науч. трудов. М., 1991. С. 132-148.
21. Олексюк И. И. Прогнозирование результатов дистанционной ударно-волновой ли-тотрипсии и рецидивного камнеобразо-вания у больных с мочекаменной болезнью: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1997. 18 с.
22.Олефир Ю.В. Малоинвазивные методы лечения сложных форм нефролити-аза: Дис. ... д-ра мед. наук: 14.00.40. Московская медицинская академия. М., 2008. 208 с.
23.Полиенко А.К., Севостьянов О.А., Мосе-ев В.А. Влияние некоторых причин на распространение мочекаменной болезни в мире // Урология. 2006. № 1. С. 74-78.
24.Пытель Ю.А., Асламазов Э.Г., Гогича-ев З.Х. и др. Верхнепоперечная пиело-литотомия // Мат-лы пленума Росс. об-ва урологов. [Саратов, 1998]. М., 1998. С. 60-62.
25.Пытель Ю.А., Золотарев И.И. Уратный нефролитиаз. М.: Медицина, 1995. 176 с.
26.Тиктинский О.Л., Александров В.П. Мочекаменная болезнь. СПб.: Питер, 2000. 384 с.
27.Никитинская Л. П., Дзеранов Н.К., Голованов С.А., Бешлиев Д.А. Функция почек в отдаленный период после дистанционной литотрипсии // Мат-лы пленума правления Рос. общества урологов. [Сочи, 28-30 апреля 2003 г.]. М., 2003. С. 75-76.
28.Цветцих В.Е. Мочекаменная болезнь на рубеже столетия // Науч. вестник Тюмен. мед. акад. 2002. № 4. С. 120-124.
29.Цинаев М.А. Сравнительная оценка эффективности современных методов лечения больных коралловидным нефролити-азом: Дис. ... канд. мед. наук: 14.00.40. Санкт-Петербургский гос. мед. ун-т. СПб., 2009. 134 с.
30.Яненко Э.К. Коралловидный нефролитиаз: Дис. ... д-ра мед. наук: 14.00.40. НИИ урологии АМН СССР. М., 1980. 324 с.
31. Aghamir S.M., Hosseini R., Gooran S. Totally tubeless percutaneous nephrolithotomy // J. Endourol. 2004. Vol. 18. № 7. P. 647-648.
32.Argyropoulos A.N., Tolley D.A. Optimizing shock wave lithotripsy in the 21st century // Eur. Urol. 2007. Vol. 52. P. 344-354.
33.Assimos D.G. Anatrophic nephrolithotomy // Urology. 2001.№ 57 (1). Р. 161-165.
34.Ather M.H., Paryani J., Memon A. A 10-year experience of managingureteric calculi: Changing trends towards endourological intervention-is there a role for open surgery? // Br. J. Urol. Int. 2001. Vol. 88. № 3. P. 173-177.
35.Basiri A., Simforoosh N., Ziaee A. et al. Retrograde, antegrade, and laparoscopic approaches for the management of large, proximal ureteral stones // J. Endourol. 2008. № 22 (12). Р. 2677-2680.
36.Dore B., Conort P., Irani J. et al. Percu-
taneous nephrolithotomy (PCNL) in subjects over the age of 70: a multicentre retrospective study of 210 cases // Prog. Urol. 2004. № 14 (6). P. 1140-1145.
37.Joual A., Dassouli B., Hafiani M. Bivalve anatrophic nephrolithotomy // Ann. Urol. [Paris]. 2000. № 34 (6). P. 402-405.
38.Karlsen S.J., Renkel J., Tahir A.R. et al. Extracorporeal shockwave lithotripsy versus ureteroscopy for 5- to 10-mm stones in the proximal ureter: Prospective effectiveness patient-preference trial // Endourology. 2007. Vol. 21. № 1. P. 28-33.
39.Netto N.R., Almeida J. de, Esteves S.C. et al. Endoscopic stone removal in the distal ureter // Urol. 1997. Vol. 157. № 6. P. 2081-2083.
40.Segura J., Preminger G.M., Assimos D.G. Ureteral stones clinical guidelines panel summary report on the management of ureteral calculi // Urol. 1997. Vol. 158. P. 1915-1921.
41. Segura J.V., Conord P., Khoury S. Stone disease. P., 2003. 405 p.
42.Mittal R.D., Kumar R., Mittal B. et al. Stone composition, metabolic profile and the presence of the gut-inhabiting bacterium Oxalobacter formigenes as risk factors for renal stone formation // Med. Princ. Pract. 2003. Vol. 12. № 4. P. 208-213.
43.Tailly G.G. In situ de novo ESWL of ureteral stones: evolution in treatment results 1900-2007 // Urol. 2007. Vol. 70. Suppl. 3a. P.53.
44.Tiselius H.G. Epidemiology and medical mana gement of stone disease // BJU Int. 2003. Vol. 91. P. 758-767.
Контакты:
Ширшов Василий Николаевич, заведующий отделением урологии ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий» ФМБА России, кандидат медицинских наук. Тел. 8-499-725-41-39, 8-495-395-64-11. E-mail: [email protected]
