CC BY
3
Рекомендации по ведению больных
DOI: 10.24412/2071-5315-2024-13170
Двойная антитромбоцитарная терапия. От острого коронарного синдрома до стабильного состояния (особенности применения тикагрелора)
А.Д. Эрлих
Кафедра факультетской терапии Института клинической медицины ФГАОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова"Минздрава России (Пироговский университет), Москва
Несмотря на то что практика двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТ) у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) существует уже более 20 лет, она по-прежнему вызывает множество споров и обсуждений, которые затрагивают как выбор препаратов, так и длительность их использования. Согласно современным клиническим руководствам, препаратами первого выбора, которые следует назначать в дополнение к ацетилсалициловой кислоте (АСК), являются мощные ингибиторы P2Y12, среди которых наиболее широкий спектр применения имеет тикагрелор. В настоящей статье, посвященной применению анти-агрегантов в ранний и отдаленный периоды после ОКС, делается акцент на особенностях использования тикагрелора. Показаны возможности его назначения у пациентов с разными типами ОКС, перенесших коронарное стентирование, а также получающих консервативное лечение. Важное место уделено вопросам длительности ДАТ и продемонстрировано, что при использовании тикагрелора есть разные подходы как к ее сокращению (например, отмена АСК и переход на монотерапию тикагрелором), так и к продлению (использование комбинации АСК и сниженной дозы тикагрелора более чем через 1 год после перенесенного инфаркта миокарда). Приведенные в статье клинические наблюдения дают представление о том, как на практике могут быть приняты те или иные решения у пациентов с разным ише-мическим риском и риском кровотечений в отношении назначения ДАТ с тикагрелором.
Ключевые слова: тикагрелор, острый коронарный синдром, двойная антитромбоцитарная терапия, острый инфаркт миокарда, чрескожное коронарное вмешательство, риск кровотечений, антитромбоцитарные препараты, ацетилсалициловая кислота.
Введение
Существующая уже более 20 лет клиническая практика использования двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТ) по-прежнему является актуальной и служит одним из ключевых звеньев в лечении пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС). Хотя за эти годы подходы к ДАТ претерпели некоторые изменения, основные принципы остались прежними. Их можно сформулировать следующим образом:
Контактная информация: Эрлих Алексей Дмитриевич, [email protected]
ДАТ является сочетанием ацетилсалициловой кислоты (АСК) и одного из блока-торов рецепторов тромбоцитов P2Y12; при чрескожном коронарном вмешательстве (ЧКВ) ДАТ необходимо начинать как можно раньше, а в идеале — непосредственно во время стентирования; среди блокаторов рецепторов P2Y12 препаратами первой линии являются более мощные прасугрел и тикагрелор, а кло-пидогрел служит "запасным" препаратом (если более мощные блокаторы P2Y12 противопоказаны или недоступны);
Днтнтпомбоцнтарная терапия
• наиболее активное подавление адгезии и агрегации тромбоцитов актуально в первые месяцы после ОКС/ЧКВ;
• несмотря на неочевидность доказательной базы, стандартная длительность ДАТ после ОКС составляет 12 мес;
• выбор управления ДАТ во многом зависит от особенностей пациента (степень риска кровотечений и повторных ише-мических событий);
• при высоком риске кровотечений возможно более раннее прекращение ДАТ с отменой АСК, а при преобладании ише-мического риска — более продленная ДАТ.
Антиагрегантная стратегия при обострении ишемической болезни сердца
С появлением в 2009 г. результатов исследования PLATO и до настоящего времени блокатор рецепторов P2Y12 тикагрелор является антитромбоцитарным агентом первой линии для большинства пациентов с ОКС [1]. Можно кратко напомнить, что в исследовании PLATO более 18 тыс. пациентов с ОКС были рандомизированы в группы приема нового на тот момент ти-кагрелора (однократно 180 мг с последующим приемом в дозе 90 мг 2 раза в день) или основного на тот момент клопидогрела (однократно 300—600 мг с последующим приемом в дозе 75 мг 1 раз в день). Через 12 мес лечения относительный риск развития смерти от сосудистых причин, инфаркта миокарда (ИМ) или инсульта у пациентов, принимавших тикагрелор, был статистически значимо меньше (на 16%), чем у пациентов, принимавших клопидо-грел. При этом в группе тикагрелора было отмечено достоверно меньше случаев ИМ и меньше случаев смерти от сосудистых причин, а частота больших кровотечений в группах тикагрелора и клопидогрела статистически значимо не различалась (это также касалось фатальных и внутричерепных кровотечений).
В нескольких исследованиях было проведено сравнение эффективности и безопасности мощных антиагрегантов — тика-грелора и прасугрела. Так, в исследовании PRAGUE-18 у 1230 пациентов с острым ИМ, которым было выполнено первичное или немедленное ЧКВ, в группах, получавших тикагрелор или прасугрел, значимо не различалась как частота событий комбинированной конечной точки (смерть, повторный ИМ, экстренная реваскуляризация целевой артерии, инсульт или серьезное кровотечение) (4,0 против 4,1%; отношение шансов 0,98; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,55-1,73; p = 0,939), так и частота отдельных ее компонентов [2]. В исследовании ISAR-REACT 5, в котором также проводилось прямое сравнение тикагрелора и прасугрела у 4018 пациентов с ОКС, хотя частота неблагоприятных событий первичной конечной точки за 1 год и оказалась выше у пациентов в группе тикагрелора (9,3 против 6,9%; отношение рисков (ОР) 1,36; 95% ДИ 1,09-1,70; р = 0,006), но различие это было достигнуто в основном за счет различий в частоте ИМ 4-го типа. Значимых различий в частоте кровотечений среди пациентов, получавших тикагрелор или прасугрел, выявлено не было (5,4 против 4,8%; ОР 1,12; 95% ДИ 0,83-1,51; р = 0,46) [3]. Более того, в субанализе исследования ISAR-REACT 5 у пациентов с острым ИМ с подъемом сегмента ST (ИМпST) не было выявлено значимых различий между группами тикагрелора и прасугрела по частоте событий первичной конечной точки (10,1 против 7,9%; ОР 1,31; 95% ДИ 0,95-1,82; р = 0,83), частоте смертельных исходов (4,9 против 4,7%), тромбозов стента (1,8 против 1,0%), больших кровотечений (6,1 против 5,1%; ОР 1,22; 95% ДИ 0,80-1,87; р = 0,36) [4].
Тикагрелор при ОКС без подъема сегмента ST и у пациентов без ЧКВ
Отдельно проведенный ретроспективный анализ PLATO у 11 080 пациентов с ОКС без подъема сегмента ST (ОКСбпST)
также показал преимущество тикагрело-ра как в отношении первичной комбинированной конечной точки (10,0 против 12,3%; ОР 0,83; 95% ДИ 0,74-0,93), так и в отношении случаев смерти от всех причин (4,3 против 5,8%; ОР 0,76; 95% ДИ 0,64-0,90). Важно отметить, что у пациентов с ОКСбпST, у которых не проводилась процедура реваскуляризации, тикагрелор по сравнению с клопидогрелом был так же эффективен, как и у пациентов, получивших инвазивное лечение (ОР для первичной конечной точки 0,85 и 0,86 соответственно; р . = 0,93; ОР для
' ^для взаимодействия ' '
смерти от всех причин 0,73 и 0,75 соответственно; р . = 0,89) [51.
для взаимодействия
Для пациентов с ОКСбпST, которым проводилось консервативное лечение, доказательства пользы получены только в отношении тикагрелора, но не в отношении прасугрела, который не превзошел клопи-догрел в исследовании TRILOGY ACS [6].
Длительность ДАТ и тактики ее сокращения
Очевидность установленной как стратегия по умолчанию 12-месячной ДАТ последнее время подвергается справедливой критике [7]. Одним из наиболее проверенных путей по сокращению длительности ДАТ стала ранняя отмена АСК с продолжением монотерапии ингибитором P2Y12, а тикагрелор явился препаратом, имеющим одну из самых прочных доказательных баз в отношении такой тактики. Так, в исследовании GLOBAL LEADERS 15 968 пациентов, подвергнутых ЧКВ, были рандоми-зированы в группу ДАТ (тикагрелор при ОКС, клопидогрел при стабильной ише-мической болезни сердца (ИБС)) на 1 мес с последующей отменой АСК и продолжением приема ингибитора P2Y12 до 2 лет или в группу стандартной 12-месячной ДАТ с последующей 12-месячной терапией АСК. За 2 года частота неблагоприятных событий (смерть или нефатальный ИМ) составила 3,8% в группе сокращенной ДАТ и 4,4% в группе стандартной ДАТ (ОР 0,87; 95% ДИ
0,75-1,01; р = 0,073), а частота больших кровотечений — 2,0 и 2,1% соответственно (ОР 0,97; 95% ДИ 0,78-1,20; р = 0,77) [8]. Если обобщенные результаты (тикагрелор + клопидогрел) GLOBAL LEADERS не продемонстрировали явных преимуществ сокращенной ДАТ, то дополнительный ретроспективный анализ этого исследования, включавший 7487 пациентов с ОКС, позволил установить связь отмены АСК через 1 мес ДАТ и перехода на монотерапию тикагрелором с достоверно меньшей частотой больших кровотечений (0,8 против 1,5%; OP 0,52; 95% ДИ 0,33-0,81; р = 0,004) при схожей частоте случаев смерти и нефатального ИМ (1,5 против 2,0%; ОР 0,73; 95% ДИ 0,51-1,03; р = 0,07) [9]. Еще одно крупное исследование, в котором изучалась тактика ранней отмены АСК и перехода на монотерапию тикагрелором, - TWILIGHT, в нем 7119 пациентов с высоким ишемиче-ским или геморрагическим риском, подвергнутых ЧКВ, через 3 мес ДАТ были ран-домизированы либо в группу продолжения прежней ДАТ (тикагрелор + АСК), либо в группу терапии тикагрелором + плацебо. Через 1 год частота больших кровотечений в группе монотерапии тикагрелором составила 4,0%, а в группе ДАТ - 7,1% (ОР 0,56; 95% ДИ 0,45-0,68; р < 0,001), а частота ише-мических осложнений (смерть + ИМ + инсульт) на фоне монотерапии тикагрелором не была выше (3,9% в обеих группах) [10].
Обобщение потенциальной пользы перехода на монотерапию тикагрелором через 1-3 мес после ЧКВ было сделано в метаанализе 5 исследований, включавших 21 407 пациентов. Этот анализ показал, что сокращение ДАТ и переход на монотерапию тикагрелором связаны с относительным снижением риска больших кровотечений (ОР 0,47; 95% ДИ 0,37-0,61; р < 0,001), суммы неблагоприятных событий, таких как большое кровотечение, смерть от любой причины, тромбоз стен-та или внеплановая реваскуляризация (ОР 0,71; 95% ДИ 0,56-0,90; р = 0,005),
Днтнтпомбоцнтарная терапия
смерти от всех причин (ОР 0,76; 95% ДИ 0,59-0,98; р = 0,04) [11].
Тактика сокращения длительности ДАТ нашла отражение в клинических руководствах по ОКС Европейского кардиологического общества 2023 г., где говорится, что у пациентов без высокого ишемиче-ского риска и без неблагоприятных событий после 3-6 мес ДАТ должна быть рассмотрена антиагрегантная монотерапия (предпочтительно с ингибитором P2Y12) (класс 11аА). Также в них указано, что у пациентов с высоким риском кровотечения может быть рассмотрена монотерапия АСК или ингибитором P2Y12 (класс 11ЬВ) [12]. Это утверждение руководств, как можно видеть, оставляет большой "зазор" в принятии тех или иных практических решений как в сторону сокращения длительности ДАТ, так и в сторону ее продления.
Деэскалация ДАТ
Под термином "деэскалация" обычно понимается ослабление активности ДАТ путем перехода с одного из мощных ингибиторов P2Y12 (тикагрелор или прасугрел) на менее мощный (клопидогрел). Такая тактика, как и переход на монотерапию клопидогрелом через 6 мес, предполагается в европейских руководствах по ОКС в качестве возможной для снижения риска кровотечений (класс 11а/ЬА) [12]. При этом при применении клопидогрела, особенно в качестве монотерапии, всегда следует учитывать особенности его метаболизма, из-за которых он не у всех пациентов может быть достаточно эффективным. Хорошо известно, что клопидогрел, являясь пролекар-ством, приобретает активность после вну-трипеченочной трансформации с участием одного из подвидов цитохрома Р450 -CYP2C19. Встречающиеся у разных лиц генетические разновидности этого белка обусловливают отнесение некоторых их носителей к плохим или промежуточным "метаболизаторам" клопидогрела, что снижает его функциональную активность [13].
По некоторым данным, в европейской популяции доля лиц с низким метаболизмом клопидогрела составляет 2%, а лиц с промежуточным метаболизмом — около 20% [14]. Таким образом, использование клопидо-грела без учета генетических особенностей его метаболизма потенциально связано с его меньшей эффективностью. Это предположение подтверждают результаты крупного метаанализа 11 рандомизированных исследований, включавших более 20 тыс. пациентов, подвергнутых ЧКВ, в которых скорректированное с учетом генетических особенностей использование клопидогрела в сравнении со стандартным было связано со значимым снижением риска больших сердечно-сосудистых осложнений — на 28%, риска сердечно-сосудистой смерти — на 23%, риска ИМ — на 24%, риска тромбоза стента — на 36% и риска инсульта — на 34% [15].
В связи с изложенными фактами тактика с переходом на клопидогрел или монотерапии с клопидогрелом после ДАТ видится менее рациональной для рутинной деэскалации антиагрегантной терапии. На практике такое лечение может быть рассмотрено только после генетического тестирования на полиморфизм СУР2С19.
Продление ДАТ
С учетом того, что даже спустя месяцы после обострения ИБС или после коронарного стентирования процессы, приводящие к нестабильности атероскле-ротических бляшек и атеротромбозу, сохраняют свою активность, логично предположить, что многие пациенты получат пользу от более долгой и более мощной антитромботической поддержки. Возможность использования тикагрелора в сочетании с АСК у пациентов со стабильной ИБС изучалась в крупном исследовании PEGASUS-TIMI 54, в которое было включено 21 162 пациента, перенесших ИМ от 1 до 3 лет назад. Участники исследования были рандомизированы в группы приема
90 мг тикагрелора 2 раза в день, или 60 мг тикагрелора 2 раза в день, или плацебо в дополнение к АСК. Частота крупных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (смерть, ИМ, инсульт) за 33 мес (медиана) лечения составила 7,85; 7,77 и 9,04% для тикагрелора 90 и 60 мг и плацебо соответственно (ОР 0,85; 95% ДИ 0,75—0,96 для сравнения тикагрелора 90 мг с плацебо и ОР 0,84; 95% ДИ 0,74—0,95 для сравнения тикагрелора 60 мг с плацебо). Частота больших кровотечений, но не внутричерепных или фатальных кровотечений, оказалась значимо выше на фоне приема любой дозы тикагрелора (2,60% для 90 мг, 2,30% для 60 мг), чем на фоне плацебо (1,06%). Для ДАТ с 60 мг тикагрелора на 1000 пролеченных было предотвращено 4,2 случая больших неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и произошло 3,1 случая больших кровотечений без повышения риска внутричерепных или фатальных кровотечений [16].
Метаанализ, проведенный G. Gelbeneg-ger et а1., в котором были объединены данные 26 исследований с участием 103 394 пациентов, показал, что после ЧКВ любая короткая (1—3 мес) ДАТ с тикагрелором или прасугрелом не ассоциировалась с повышением риска сердечно-сосудистых осложнений (ОР 0,92; 95% ДИ 0,72—1,16; р = 0,47). При этом любая продленная ДАТ по сравнению с сокращенной снижала риск этих осложнений (ОР 0,88; 95% ДИ 0,81—0,96; р = 0,002), повышая частоту кровотечений (ОР 1,63; 95% ДИ 1,22—2,17; р = 0,001). Анализ также показал, что в подгруппе пациентов после ОКС любое продление ДАТ, но только с тикагрелором или прасугрелом, а не с клопидогрелом было связано со значимым снижением риска больших сердечно-сосудистых неблагоприятных событий по сравнению с любой сокращенной ДАТ (ОР 0,84; 95% ДИ 0,77—0,92; р = 0,0001) [17].
Имеющиеся данные позволяют сделать вывод о потенциальной пользе продления ДАТ с тикагрелором для пациентов с избы-
точным риском ишемических осложнений и низким геморрагическим риском.
В отдаленные сроки после ОКС и ЧКВ, когда снижается значимость ишемическо-го риска, связанного с перипроцедурны-ми аспектами (>3 стентов, стентирование ствола левой коронарной артерии, большая суммарная длина установленных стентов, бифуркационное стентирование и пр.), высокий ишемический риск может быть обусловлен иными факторами. Среди них, например, возраст >65 лет, сахарный диабет, продолжающееся курение, недостижение целевых уровней холестерина (ХС) липопро-теидов низкой плотности (ЛПНП), мульти-фокальный атеросклероз, особенно с перенесенным ранее ишемическим событием в других сосудистых бассейнах, многососудистая коронарная болезнь, почечная дисфункция и пр. Именно для таких пациентов можно рассматривать тактику продления ДАТ или использования терапии с двойным путем ингибирования (АСК + риварокса-бан 2,5 мг 2 раза в день). При этом для пациентов без высокого риска кровотечений, которые только закончили стандартную ДАТ после ЧКВ из-за острого ИМ, именно продолжение ДАТ в виде сочетания АСК с тикагрелором 60 мг 2 раза в день представляется хорошим выбором.
Клиническое наблюдение 1
Пациентка С., 72 года, была госпитализирована с симптомами ОКСбпST, начавшимися 1 сут назад. В анамнезе у пациентки длительно существующая артериальная гипертония, компенсированная медикаментозным лечением, сахарный диабет 2-го типа (при последней оценке около 1 мес назад гликированный гемоглобин (НЬА1с) 7,5%), а также хроническая анемия (гемоглобин 90 г/л) и перенесенное около 6 мес назад желудочно-кишечное кровотечение из язвы двенадцатиперстной кишки.
Повышение уровня тропонина и его последующая динамика не оставили сомнений в том, что у пациентки острый ИМ.
Днтнтпомбоцнтарная терапия
Так как не было признаков очень высокого риска, в первые часы после поступления была выполнена диагностическая коронароангиография (КАГ) с последующим ЧКВ с установкой 2 последовательных стентов с лекарственным покрытием в критически стенозированную переднюю межжелудочковую артерию (ПМЖА) (вероятно, инфарктсвязанную) и 1 стента в место 80% стеноза в средней трети огибающей артерии.
Проводилась следующая антитромбоци-тарная терапия:
1) АСК в дозе 250 мг была назначена вскоре после госпитализации, и ее прием продолжен в дозе 100 мг 1 раз в день;
2) фондапаринукс 2,5 мг был введен подкожно вскоре после госпитализации и после выполнения ЧКВ больше не вводился;
3) нефракционированный гепарин 5000 ЕД вводился перипроцедурно;
4) тикагрелор 180 мг был дан непосредственно в рентгеноперационной сразу после выполнения КАГ и принятия решения о стентировании. Прием тикагрелора был продолжен в дозе 90 мг 2 раза в день.
Согласно критериям Академического исследовательского консорциума по высокому риску кровотечения (Academic Research Consortium for High Bleeding Risk, ARC-HBR) пациентка была отнесена к группе высокого геморрагического риска, однако риск ранних и поздних ишемиче-ских осложнений также был высоким, поэтому сохранение сочетания АСК с мощным ингибитором P2Y12 в 1-й месяц после ЧКВ без отмены и деэскалации являлось крайне важным. Именно такая тактика описана в европейских руководствах по ОКС, которые не рекомендуют деэскалацию антитромбоцитарной терапии в первые 30 дней после ОКС (класс IIIB) [12].
Через 1 мес на контрольном визите у пациентки отсутствовали жалобы на здоровье, не было симптомов новой ишемии миокарда и признаков каких-либо кровотечений (на фоне терапии препаратами
железа уровень гемоглобина 115 г/л). Было решено продолжить прежнее лечение.
Через 3 мес после ЧКВ был осуществлен повторный плановый визит. За это время симптомов больших кровотечений не было, но пациентку беспокоили эпизодически спонтанно появляющиеся подкожные гематомы на туловище и на руках. Гемоглобин 105 г/л, ХС ЛПНП 1,35 ммоль/л, НЬА1с 6,9%, скорость клубочковой фильтрации 59 мл/мин/1,73 м2. Учитывая сохраняющийся высокий геморрагический риск и отсутствие новых факторов риска кровотечений, было решено снизить активность ДАТ и оптимальной тактикой избрать отмену приема АСК и переход на монотерапию тикагрелором в дозе 90 мг 2 раза в день, что соответствует требованиям современных клинических руководств для снижения риска кровотечений. Через 3 мес после ЧКВ такая тактика может быть более безопасной, чем продолжение ДАТ, и более эффективной, чем деэскалация с переходом на клопидогрел.
Монотерапия тикагрелором планируется на срок до 2 лет после ЧКВ, после чего, вероятно, будет проведена замена тикагрело-ра на АСК.
Клиническое наблюдение 2
Пациент Ш., 56 лет, обратился в отделение экстренной помощи через 4 ч после начавшейся впервые в жизни сильной давящей загрудинной боли. Из анамнеза известно о наличии артериальной гипертонии, сахарного диабета 2-го типа (меди-каментозно не лечится), отягощенной наследственности в виде ранней ИБС в семье; курит более 30 лет более 1 пачки в день, имеет перемежающуюся хромоту.
На зарегистрированной при обращении электрокардиограмме был синусовый ритм и подъем сегмента ST в отведениях V1—V4 с реципрокными депрессиями сегмента ST в отведениях III, aVF. По подозрению на острый ИМпST пациенту была дана АСК в дозе 250 мг, аторвастатин 80 мг, был введен
нефракционированный гепарин 7500 ЕД, начата инфузия нитроглицерина, и пациент был направлен в рентгеноперацион-ную для выполнения КАТ. Исследование обнаружило окклюзию проксимальной части ПМЖА, стенозы более 80% в правой коронарной артерии и крупной добавочной ветви огибающей артерии, после чего было начато первичное ЧКВ. Сразу после проведения КАГ пациент получил нагрузочную дозу тикагрелора 180 мг. Было выполнено одномоментное полное стентиро-вание с установкой 4 стентов, выделяющих лекарство, с общей длиной стентов 70 мм.
Течение острого ИМ в стационаре прошло без осложнений, и на момент выписки пациенту был рекомендован прием следующих препаратов:
1) АСК 100 мг 1 раз в день + тикагрелор 90 мг 2 раза в день;
2) розувастатин 40 мг 1 раз в день + эзе-тимиб 10 мг 1 раз в день;
3) метопролола сукцинат 50 мг 1 раз в день;
4) фозиноприл 20 мг 1 раз в день;
5) дапаглифлозин 10 мг + метформин 1000 мг 1 раз в день;
6) эплеренон 25 мг 1 раз в день.
Несомненно, высокий перипроцедур-
ный ишемический риск у пациента Ш. сопровождался отсутствием высокого риска кровотечений (по критериям ARC-HBR и шкале PRECISE-DAPT (PREdicting bleeding Complications In patients undergoing Stent implantation and subsEquent Dual Anti Platelet Therapy — прогнозирование осложнений кровотечения у пациентов, перенесших имплантацию стента и последующую двойную антитромбоцитарную терапию)), в связи с чем была запланирована длительная ДАТ.
Первые 12 мес после ЧКВ протекали без новых геморрагических и ишемических осложнений. У пациента был выявлен значимый атеросклероз артерий ног и сонных артерий более 50%, он уменьшил число выкуриваемых сигарет, но полностью не отказался от курения. Уровень ХС ЛПНП со-
ставлял 1,9 ммоль/л, НЬА1с — 6,2%. Так как у пациента не было признаков высокого риска кровотечений, но сохранялись признаки высокого ишемического риска, было решено продолжить ДАТ в виде сочетания АСК с тикагрелором в дозе 60 мг 2 раза в день и продлить ее при хорошей переносимости и отсутствии новых противопоказаний по крайней мере на 3 года с последующим возможным продлением.
Заключение
Таким образом, имеющиеся на сегодняшний день клинические данные позволяют врачам в их клинической практике довольно широко варьировать антиагре-гантные препараты и их сочетания в разные периоды течения ИБС.
Тикагрелор как один из мощных ингибиторов рецепторов тромбоцитов P2Y12 имеет прочную доказательную базу, дающую возможность использовать его в рамках ДАТ с 1-го дня ОКС, как в случае выполнения коронарного стентирования, так и у пациентов, которым не проводилось инвазивное лечение. Для снижения риска кровотечений одной из возможных тактик является сокращение длительности ДАТ с отменой АСК и продолжением монотерапии тика-грелором через 1—3 мес после ЧКВ. Использование тикагрелора также возможно в рамках продления ДАТ сверх стандартных сроков. В этом случае он может использоваться в сниженной дозе.
Использование тикагрелора позволяет успешно выполнять задачи лечения: в ранние сроки после ЧКВ он может создавать мощную антиагрегацию, в отдаленный период — оставаться препаратом выбора при необходимости снижения геморрагического риска, а в более поздние сроки тикагрелор в сниженной дозе в сочетании с АСК может быть надежным инструментом для уменьшения риска ишемических осложнений.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
ДШРОМРМЩЩИЯ Щ1МЯ
Dual Antiplatelet Therapy. From Acute Coronary Syndrome to Stable Condition: the Specifics of Ticagrelor Administration A.D. Erlikh
Despite the fact that dual antiplatelet therapy (DAT) has been used in patients with acute coronary syndrome (ACS) for over 20 years, it is still a subject to debate concerning both drug choice and duration of use. According to the modern clinical guidelines, the first-line drugs to be used in addition to acetylsalicylic acid (ASA) are powerful P2Y12 inhibitors. Ticagrelor is a member of this class with the widest range of application. This article is dedicated to the use of antiplatelet drugs during early and prolonged periods after ACS, emphasizing the specifics of ticagrelor application. Its prescription options are described for patients with different types of ACS, following coronary artery stenting or conservative treatment. The problems of DAT duration are discussed in detail, demonstrating that the use of ticagrelor implies different approaches to its reduction (e.g. by discontinuation of ASA and switch to ticagrelor monotherapy) and prolongation (use of ASA in combination with reduced dose of ticagrelor after more than 1 year from myocardial infarction). The article presents clinical cases that provide insight into practical decisionmaking on prescription of DAT with ticagrelor in patients with different ischemic and bleeding risks. Key words: ticagrelor, acute coronary syndrome, dual antiplatelet therapy, acute myocardial infarction, percutaneous coronary intervention, bleeding risk, antiplatelet drugs, acetylsalicylic acid.
