CC BY
56
DOI: 10.24412/2071-5315-2023-12880
Двойная антитромбоцитарная терапия
Некоторые практические вопросы о разной длительности
о о / о
двойной антитромбоцитарной терапии
^ А.Д. Эрлих1, М.Н. Давиденко1' 2
1 Кафедра факультетской терапии Лечебного факультета ФГАОУВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова"Минздрава России, Москва 2ГБУЗ "Городская клиническая больница № 29 им. Н.Э. Баумана" Департамента здравоохранения города Москвы
Двойная антитромбоцитарная терапия (ДАТ) в виде сочетания ацетилсалициловой кислоты с одним из ингибиторов рецепторов P2Y12 является ключевым звеном в лечении пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) и/или после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ). Стандартной длительностью ДАТ, согласно современным клиническим руководствам, является 12 мес после ЧКВ в связи с ОКС и 6 мес после планового ЧКВ. Однако в последнее время всё больше изучаются как индивидуализированные подходы к определению длительности ДАТ (как к укорочению, так и удлинению), так и рутинное применение более короткой ДАТ В настоящем материале даны ответы на некоторые важные вопросы, касающиеся различной длительности ДАТ после ЧКВ: выполнен обзор современных клинических руководств по длительности ДАТ, представлены факторы, которые следует учитывать для оценки риска ишемических и геморрагических осложнений после ЧКВ, рассказано о шкалах риска геморрагических осложнений — PRESICE-DAPT и ARC-HBR. Также приведен обзор клинических исследований, в которых изучалась возможность усиления и удлинения ДАТ, и исследований, посвященных возможности деэскалации и укорочения ДАТ. Представлен возможный алгоритм принятия клинических решений о длительности ДАТ у пациентов с различным ишемическим и геморрагическим риском.
Ключевые слова: двойная антитромбоцитарная терапия, антиагреганты, острый коронарный синдром, чрескожное коронарное вмешательство, кровотечения, шкалы риска, ацетилсалициловая кислота, ингибитор P2Y12.
У пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) антитромбоцитарная терапия является ключевым звеном в медикаментозном лечении, так как снижает частоту локальных тромботических осложнений и системных ишемических событий. Сочетание нескольких антитромбоцитарных препаратов с разными точками приложения, известное как двойная антитромбоцитарная терапия (ДАТ), усиливает эффект лечения, что особенно важно для пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) или после выполнения чрескожного коронар-
Контактная информация: Эрлих Алексей Дмитриевич, [email protected]
ного вмешательства (ЧКВ), но неизбежно связано с более высоким риском кровотечения. Стандартные схемы длительности ДАТ (12 мес после ЧКВ в связи с ОКС и 6 мес после ЧКВ у пациента с хроническим коронарным синдромом (ХКС)), очевидно, не могут использоваться автоматически у всех пациентов, имеющих различные профили риска. Зачастую именно этот аспект лечения является камнем преткновения у практикующих врачей, вызывая много трудностей, когда на разных этапах ведения пациента нужно либо запланировать, либо осуществить переход от стандартной схемы к индивидуальным решениям в отношении ДАТ.
Рекомендации по ведению больных
В настоящей работе будут даны ответы на сложные практические вопросы, касающиеся возможности и необходимости изменения стандартной длительности ДАТ.
ВОПРОС 1. Что написано про ДАТ в современных клинических руководствах?
Клинические руководства Европейского общества кардиологов (ЕОК) предлагают в качестве рутинной практики (т.е. рекомендация класса I) использовать ДАТ в виде сочетания ацетилсалициловой кислоты (АСК) с одним из ингибиторов P2Y12 в течение 12 мес после ЧКВ, выполненного в связи с любым типом ОКС, и в течение 6 мес после планового ЧКВ у пациентов с ХКС (рис. 1) [1]. При этом независимо от обстоятельств, по которым было выполнено ЧКВ, в рекомендациях описаны возможности сокращения или увеличения длительности ДАТ.
Строго говоря, привычная нам 12-месячная длительность ДАТ изначально не являлась незыблемой константой. Надо вспомнить, что длительность 12 мес появилась по результатам исследований, в которых клопидогрел, прасугрел и тикагрелор изучались в качестве компонентов ДАТ. Но даже в этих исследованиях длительность ДАТ не была столь очевидной. Так, в исследовании CURE, которое проводилось более 20 лет назад и в котором схема клопидогрел + АСК оказалась эффективнее схемы плацебо + АСК, запланированная длительность лечения составляла от 3 до 12 мес [2]. Запланированная длительность лечения в исследовании TRITON-TIMI 38, в котором у пациентов с ОКС сравнивались прасугрел и клопидогрел, составляла от 6 до 15 мес [3]. Только в протоколе исследования PLATO (тикагрелор vs клопидогрел у пациентов с ОКС) было изначально запланировано 12-месячное лечение. Хотя и в этом исследовании при достижении определенного количества событий прием исследуемых препаратов прекращался и в итоге медиана длительности ДАТ составила чуть более 9 мес [4].
Таким образом, очевидна условность 12-месячной длительности ДАТ после ЧКВ
у пациентов с ОКС. А это значит, что и рациональное изменение этого срока вполне оправданно. В огромной степени это связано с полученными в последние годы доказательствами возможности изменений стандартной ДАТ, осуществляемых с учетом особенностей статуса пациента, его заболевания, сопутствующих состояний, процедурных аспектов и пр.
ВОПРОС 2. Ишемический риск и геморрагический риск — как их оценивать? Что более важно?
Любое применение антитромботических препаратов всегда сопряжено с повышением риска кровотечений. Это касается даже монотерапии АСК [5, 6]. В связи с этим важно понимать, что сочетание нескольких анти-тромботических препаратов в острый период ОКС или в связи с выполнением ЧКВ — вынужденная мера, направленная на защиту пациента от осложнений уже случившихся, а также возможных новых ишемических неблагоприятных событий. С течением времени, прошедшего от ОКС/ЧКВ, степень значимости и ишемических, и геморрагических осложнений меняется. Как показано на рис. 2, риски перипроцедурных ишеми-ческих осложнений, а также осложнений, связанных с прогрессированием бляшки и ее нестабильностью, являются значительными в первые 3—4 мес, а затем их частота прогрессирующе снижается.
Важно обратить внимание на тот факт, что вероятность геморрагических осложнений, которая также велика в ранние сроки (и это, несомненно, связано с началом комбинированного антитромботического лечения), затем тоже снижается, но при этом не уменьшается со временем, а перси-стирует в течение всего периода ДАТ. Таким образом, принимая решение о возможной смене начатой ДАТ, надо учитывать это обстоятельство.
Но еще важнее помнить, что взвешивание ишемического и геморрагического рисков должно быть предпринято для каждого пациента, подвергшегося ЧКВ, и для каждого пациента, кому была назначена
АСК
Клопидогрел
(при высокой вероятности ЧКВ)
■ ■
ПЬ с
Клопидогрел Прасугрел/тикагрелор, а не клопидогрел
(при высоком риске ишемии)
■ ■
ПЬ с
ДАТ 6 мес
Продление ДАТ (высокий риск ишемии и низкий риск кровотечений) 3 мес ДАТ с АСК (высокий риск кровотечений)
1 мес ДАТ с АСК (высокий риск кровотечений)
■ ■
Ь С
н
С/2 Я
и
О
АСК Рутинно ингибитор Р2У12
■ ■ ИН
Прасугрел Ъжагрелор Клопидогрел Прасугрел лучше тикагрелора
I |А
I |А
С
Па В
ДАТ 12 мес
Продление ДАТ или ИДП (высокий риск ишемии)
1 мес ДАТ с переходом на монотерапию клопидогрелом (очень высокий риск кровотечений)
3 мес ДАТ с переходом на монотерапию
АСК (высокий риск кровотечений) 3 мес ДАТ с АСК (высокий риск кровотечений)
3 мес ДАТ с тикагрелором, а затем монотерапия тикагрелором Продление ДАТ или ИДП (умеренный риск ишемии)
■
а В
а В
■ ■
Н
С/2 §
О §
О
ё
о =
о
и
О
АСК
Мощный ингибитор Р2У12
■
ДАТ 12 мес
ДАТ 6 мес с переходом на монотерапию
АСК (высокий риск кровотечений)
Продление ДАТ или ИДП (высокий риск ишемии/низкий риск кровотечений) Управляемая деэскалация
а В
Ь В
■ ■
Рис. 1. Существующие клинические руководства ЕОК по использованию антитромбоцитарных препаратов у пациентов с ЧКВ (адаптировано из [1]). ИДП — ингибирование двойного пути с использованием антиагреганта и антикоагулянта.
1 мес 3 мес
Локальные ишемические события
Рост и дестабилизация бляшки
Системные ишемические события
Риск с течением времени Рис. 2. Динамика пользы и риска антитромбоцитарной терапии после ЧКВ (адаптировано из [1]).
Двойная антитромбоцитарная терапия
ДАТ. Задача эта непростая, и для нее нет однозначных решений. Необходимо учитывать множество различных факторов и обстоятельств.
О высоком ишемическом риске у пациента свидетельствуют такие клинические показатели, как пожилой возраст (>75 лет), тромбоз стента в прошлом, наличие сахарного диабета, хронической болезни почек, ожирения, артериальных стенозов в нескольких сосудистых бассейнах (мультифо-кальный атеросклероз), выполнение ЧКВ из-за обострения ИБС (инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия), особенно повторного, персистирующие факторы риска (курение, недостижение целевых уровней липидов крови). Важными факторами высокого риска ишемических осложнений могут быть особенности, связанные с коронарными процедурами: большая длина стентов (>60 мм) или установка >3 стен-тов одновременно, стентирование, выполненное на последней функционирующей или на хронически окклюзированной коронарной артерии, бифуркационное стентирование, установка стента с неоптимальным результатом. Также для оценки ишемического риска можно использовать прогностические шкалы (такие как GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events — глобальный регистр острых коронарных событий), TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction — тромболизис при инфаркте миокарда) и др.), значение которых хотя и связано с отдаленными исходами, но не предполагает их применение для определения длительности ДАТ. С этой целью, вероятно, может быть полезна шкала DAPT (Dual Antiplatelet Therapy — двойная антитромбоцитарная терапия), с помощью которой по окончании 12-месячной ДАТ можно отобрать пациентов с высоким ише-мическим риском для безопасного продления ДАТ до 30 мес [7].
Множество самых разных факторов указывают на высокий риск кровотечений. Это и клинические данные (например, анемия, тромбоцитопения, большое кровотечение в
прошлом, печеночная или почечная недостаточность, онкологическое заболевание, перенесенный инсульт, низкая масса тела и "хрупкость", прием глюкокортикостерои-дов (ГКС) или нестероидных противовоспалительных средств (НПВС)), и перипро-цедурные особенности (бедренный доступ, использование антиагрегантов или антикоагулянтов до ЧКВ, IIb/IIIa-блокаторов, фибринолитика). При этом в случае геморрагического риска перипроцедурные факторы играют роль в основном в короткий после ЧКВ период, а клинические факторы оказываются значимыми и перипроцедур-но, и в отдаленные сроки.
Использование валидированных шкал также занимает важное место в оценке геморрагического риска. Эксперты ЕОК рекомендуют вскоре после коронарного стентирования проводить оценку по шкале PRECISE-DAPT (PREdicting bleeding Complications In patients undergoing Stent implantation and subsEquent Dual Anti Platelet Therapy — прогнозирование геморрагических осложнений у пациентов, перенесших имплантацию стента и последующую двойную антитромбоцитарную терапию). Этот простой инструмент учитывает всего 5 факторов: возраст, уровень креатинина, лейкоцитов, гемоглобина, а также случаи кровотечений в прошлом. Высокое значение показателя по PRECISE-DAPT свидетельствует о высоком риске кровотечения, в связи с чем более целесообразной представляется ДАТ, сокращенная до 3—6 мес, а при низком значении данного показателя возможна стандартная или продленная ДАТ [8].
Более полный взгляд на оценку риска кровотечений дает согласительный документ, разработанный в 2018 г. 30 ведущими экспертами (Academic Research Consortium — Академический консорциум исследователей) [9]. Согласно ему выделено 12 клинических критериев — шкала ARS-HBR (Academic Research Consortium for High Bleeding Risk — высокий риск кровотечений по критериям Академического консор-
Рекомендации по ведению больных
Признаки высокого риска кровотечений согласно критериям Academic Research Consortium (шкала ARC-HBR) (адаптировано из [9])
Большие критерии Малые критерии
Возраст >75 лет
Ожидаемый длительный прием перорального антикоагулянта
Тяжелая или терминальная ХБП (СКФ <30 мл/мин) Умеренная ХБП (СКФ 30-59 мл/мин)
НЬ <110 г/л НЬ 110-129 г/л для мужчин и 110-119 г/л для женщин
Спонтанное кровотечение, потребовавшее госпитализации или гемотрансфузии, в последние 6 мес или независимо от времени, если оно повторное Спонтанное кровотечение, потребовавшее госпитализации или гемотрансфузии, в последние 12 мес, если нет больших критериев
Умеренная или тяжелая тромбоцитопения (<100,0 х 109/л)
Хронический геморрагический диатез
Цирроз печени с портальной гипертензией
Длительный пероральный прием ГКС или НПВС
Активное онкологическое заболевание (за исключением немеланомного рака кожи) в последние 12 мес
Спонтанное ВЧК в прошлом (в любое время) Травматическое ВЧК в последние 12 мес Указания на АВМ головного мозга
Тяжелый или умеренно тяжелый ишемический инсульт в последние 6 мес Любой ишемический инсульт независимо от времени и если нет больших критериев
Безотлагательная большая хирургическая операция на фоне ДАТ
Недавняя большая хирургическая операция или большая травма в течение 30 дней до ЧКВ
Обозначения: АВМ - артериовенозная мальформация, ВЧК - внутричерепное кровотечение, СКФ - скорость клубочко-вой фильтрации, ХБП - хроническая болезнь почек, НЬ - гемоглобин.
циума исследователей), в которой наличие хотя бы 1 большого критерия или хотя бы 2 малых указывает на высокий риск кровотечений (таблица).
Но даже хорошо понимая, в чем состоят риски кровотечений и риски ишемиче-ских осложнений, практикующему врачу не всегда легко сделать правильный выбор в отношении длительности ДАТ.
ВОПРОС 3. Как и когда можно ослабить/сократить ДАТ?
Можно выделить несколько разных подходов к деэскалации ДАТ:
1) с ранней отменой АСК и переходом на монотерапию ингибитором P2Y12;
2) с ранней отменой ингибитора P2Y12 и переходом на монотерапию АСК;
3) ослабление мощности ДАТ (переход с прасугрела/тикагрелора на клопидогрел или уменьшение дозы прасугрела/тикагре-лора).
Кроме того, ослабление ДАТ может быть управляемым (т.е. выполненным по результатам оценки функции тромбоцитов или генетического тестирования).
Уже в наиболее ранних клинических исследованиях с более короткой ДАТ была показана равнозначность стратегий разной длительности ДАТ в отношении развития тромботических осложнений:
Двойная антитромбоцитарная терапия
EXCELLENT (n = 1443; 6 vs 12 мес ДАТ), RESET (n = 2148; 3 vs 12 мес ДАТ) [10, 11]. В более поздних исследованиях, например REDUCE (n = 1496; 3 vs 12 мес ДАТ), также была подтверждена безопасность раннего прекращения ДАТ, более того, даже с меньшей частотой кровотечений, как в MASTER DAPT (n = 4434; 1 vs 5 мес ДАТ у пациентов с высоким риском кровотечений после имплантации биоразлагаемо-го стента) [12, 13]. Таким образом, вполне ясно была показана возможность безопасного прекращения ДАТ в виде более ранней отмены ингибитора P2Y12.
Другая схема сокращения ДАТ — в виде более ранней отмены АСК — изучалась в последнее время в нескольких исследованиях. Так, например, в исследовании STOPDAPT-2 стратегия отмены АСК через 1 мес и продолжения монотерапии клопи-догрелом у 3045 пациентов с ЧКВ не уступала стандартной 12-месячной ДАТ по частоте событий комбинированной конечной точки (сердечно-сосудистая смерть, инфаркт миокарда, инсульт, тромбоз стен-та или кровотечение), а частота больших кровотечений при сокращенной ДАТ была значимо меньшей [14]. В отношении ДАТ с АСК и тикагрелором также была доказана возможность успешной ранней отмены АСК и перехода на монотерапию тикагрелором. Так, в исследовании TWILIGHT у 7119 пациентов с ЧКВ и высоким риском кровотечений или ишемических осложнений сокращенная 3-месячная ДАТ (АСК + тикагрелор) с последующим приемом только тикагрелора по сравнению со стандартной ДАТ была ассоциирована со значительно меньшим числом больших кровотечений при схожем риске больших сердечно-сосудистых неблагоприятных событий [15]. Во все эти исследования включались пациенты независимо от остроты событий, послуживших причиной ЧКВ, но и отдельно для пациентов с ЧКВ в связи с ОКС было отмечено, что ранний переход на монотерапию ингибитором P2Y12 (ти-кагрелор через 3 мес ДАТ в исследовании
TICO или клопидогрел через 1—2 мес ДАТ в исследовании STOPDAPT-2 ACS) связан с более редкими случаями кровотечений при сопоставимых показателях эффективности [16, 17].
Возможность деэскалации ДАТ в виде перехода с тикагрелора на клопидогрел изучалась в исследовании TALOS-AMI, в котором 2697 пациентов с острым инфарктом миокарда и ЧКВ были рандомизирова-ны в группы стандартной ДАТ (АСК + тикагрелор) либо приема АСК + тикагрелор в течение 1 мес с последующим переходом на АСК + клопидогрел. Именно такая деэска-лированная по мощности ДАТ была связана с достоверно меньшей частотой суммы неблагоприятных событий (сердечно-сосудистая смерть, инфаркт миокарда, инсульт и кровотечения типа 2—5 по классификации BARC (Bleeding Academic Research Consortium — Академический консорциум исследователей по кровотечениям)) по сравнению со стандартной ДАТ. Преимущество это было достигнуто в основном за счет меньшей частоты кровотечений [18]. Возможность уменьшения дозы мощного ингибитора P2Y12 изучалась в исследовании HOST-REDUCE-POLYTECH-ACS (в ходе ретроспективного анализа данных 2271 пациента), в котором уменьшение дозы прасугрела с 10 до 5 мг через 1 мес ДАТ было ассоциировано со схожим риском ишемических осложнений, но с меньшей частотой кровотечений типа 2—5 по BARC по сравнению со стандартной ДАТ в виде АСК + прасугрел 10 мг/сут [19].
Возможность так называемого управляемого ослабления ДАТ, т.е. с проведением оценки функции тромбоцитов, изучалась в исследовании TROPICAL-ACS, в котором 2610 пациентов с острым инфарктом миокарда и ЧКВ были рандомизированы в группы стандартной ДАТ либо ступенчатой деэскалации через 1 нед ДАТ с последующим переходом с прасугрела на клопи-догрел и решением о выборе ингибитора P2Y12 еще через 1 нед по результатам оценки функции тромбоцитов. Такой подход
Рекомендации по ведению больных
оказался не хуже стандартной 12-месячной ДАТ после ЧКВ [20].
Таким образом, к настоящему времени накоплено много доказательств по возможности снижения активности или более раннего прекращения ДАТ не только у пациентов с высоким риском кровотечений, но и в рутинной клинической практике. Неудивительно, что в клинических рекомендациях ЕОК по лечению ОКС без подъема ST разные виды деэскалации ДАТ обозначены классом IIa, т.е. как вмешательство, которое должно (!) быть рассмотрено [1]. При этом очевидно, что для принятия решения о сокращении/деэскалации ДАТ необходимо в первую очередь учитывать наличие высокого риска кровотечений.
Важным аргументом для рутинного сокращения длительности ДАТ могут стать опубликованные недавно результаты проведенного F. Costa et al. метаанализа исследований, в которых сравнивалась ДАТ разной длительности [21]. Этот материал демонстрирует пользу сокращенной ДАТ (1- или 3-месячной) по сравнению со стандартной ДАТ в отношении снижения частоты случаев больших и небольших клинически значимых кровотечений, а также смертности от сердечно-сосудистых причин при сопоставимом риске различных ишемических неблагоприятных событий.
ВОПРОС 4. Как и когда можно усиливать ДАТ?
Говоря о возможностях и доказательной базе для усиления ДАТ, следует сразу упомянуть ситуацию, когда такое усиление должно быть рассмотрено обязательно, — это новое тромботическое коронарное событие на фоне адекватной ДАТ в виде сочетания АСК с клопидогрелом, требующее перехода на прием более мощного ингибитора P2Y12.
Усилить ДАТ также можно следующими способами:
1) управляемый переход на более мощный ингибитор P2Y12;
2) пролонгация ДАТ свыше стандартного срока.
Оценка функции тромбоцитов у пациентов, принимающих АСК + клопидогрел, и выявление лиц с неполной агрегацией для перевода их на прием более мощного ингибитора P2Y12 (так называемая управляемая эскалация) кажется логичным подходом. Однако данные клинических исследований в этом отношении не так однозначны. Например, в довольно крупном исследовании PATH-PCI 2237 пациентов со стабильной ИБС после ЧКВ были рандомизированы либо в группу стандартной 6-месячной ДАТ (АСК + клопидогрел), либо в группу, в которой после ЧКВ проводилось определение максимальной степени готовности агрегации тромбоцитов. Если этот показатель был повышен, пациентам назначали не клопидогрел, а тикагрелор. Через 6 мес частота неблагоприятных ишемических событий была достоверно выше в группе стандартной терапии, а по частоте больших кровотечений группы не различались [22].
Возможность выбирать оптимальный ингибитор P2Y12 на основании результатов генетического тестирования оценивалась в исследовании TAILOR-PCI, в котором пациентов после ЧКВ (n = 2488) рандоми-зировали в группы либо стандартной ДАТ, либо лечения на основе определения аллелей гена CYP2C19. В ходе исследования частота суммы неблагоприятных событий (смерть, инфаркт миокарда, инсульт, тромбоз стента или большое кровотечение) между группами не различалась, но случаев больших кровотечений среди пациентов, у которых выбор ингибитора P2Y12 основывался на генетическом тесте, было значимо меньше [23].
Увеличение длительности ДАТ как возможность уменьшить частоту ишемических событий достаточно хорошо изучена. При этом полученные данные оказались весьма противоречивы. Так, в исследовании DAPT продление ДАТ (АСК + клопидогрел) до 30 мес по сравнению со стандартной ДАТ было связано с достоверно меньшей частотой случаев тромбоза стента и суммы больших сердечно-сосудистых неблаго-
Двойная антитромбоцитарная терапия
Возраст >75 лет
Болезнь почек
Болезнь печени
Коморбидность
Активный
рак рак
Анемия Тромбоцитопения t
Лаборатория
Инсульт, ВЧК, АВМ
Геморрагический Кровотечение диатез в прошлом
ОАК
НПВС, ГКС
Планируемая хирургия на фоне ДАТ, недавняя
травма, операция *
Рис. 3. Факторы, связанные с повышенным риском кровотечений после ЧКВ (адаптировано из [9]). АВМ — артериовенозная мальформация, ВЧК — внутричерепное кровотечение, ОАК — оральные антикоагулянты, ЦВБ — цереброваскулярные болезни.
Анамнез кровотечений
Ятрогения
приятных событий, но при этом в группе продленной терапии отмечалось значимое повышение частоты кровотечений [24]. В других исследованиях — OPTIDUAL, ITALIC — никаких преимуществ от увеличения длительности ДАТ выявлено не было [25, 26].
Возможность продления ДАТ в виде уменьшенной дозы ингибитора P2Y12 изучалась в исследовании PEGASUS-TIMI 54, в котором было показано, что прием тикагре-лора в дозе 60 мг 2 раза в день в сочетании с АСК в течение 3 лет был связан с достоверно меньшей частотой ишемических осложнений и с повышенным риском больших, но не фатальных кровотечений [27].
Отдельно также можно рассмотреть усиление антитромботического лечения после ДАТ в виде комбинации АСК с ри-вароксабаном в низкой дозе (2,5 мг 2 раза в день), эффективность этой схемы была доказана для пациентов с высоким ише-
мическим риском, в том числе с периферическим атеросклерозом, в исследовании COMPASS [28]. Возможность такого выбора вместе с разными видами эскалации ДАТ указана в клинических руководствах ЕОК по ХКС [29].
Таким образом, имеющиеся данные показывают, что при рутинном продлении ДАТ польза от предотвращения неблагоприятных ишемических событий сопряжена с повышением вероятности развития больших кровотечений. Поэтому усиление/удлинение ДАТ в первую очередь должно использоваться у пациентов с вы-соким/персистирующим сердечно-сосудистым риском при условии невысокого риска кровотечений.
ВОПРОС 5. Как правильно вести пациента с ДАТ после ЧКВ?
Строго говоря, не существует четко сформулированных экспертами правил, описывающих все клинические ситуации,
Рекомендации по ведению больных
но на основании клинических руководств и данных исследований можно привести несколько положений:
1) пациенты должны как можно ближе по времени к проведению ЧКВ получить один из мощных ингибиторов P2Y12 (пра-сугрел или тикагрелор) вместе с АСК;
2) вскоре после ЧКВ у каждого пациента должен быть оценен риск развития кровотечений (для этого лучше предпочесть шкалы АКС-НВЯ или РЯЕСКЕ^АРТ с учетом дополнительных факторов риска (рис. 3)). Одновременно надо оценить ише-мический риск (по клиническим признакам и процедурным особенностям);
3) в связи с высоким ишемическим риском в 1-й месяц после ЧКВ, несмотря на риски кровотечений, целесообразно продолжать ДАТ с мощным ингибитором P2Y12;
4) через 1 мес после ЧКВ у пациентов с сохраняющимся высоким риском кровотечений можно рассмотреть прекращение ДАТ и переход на монотерапию АСК (после планового ЧКВ; класс 11ЬС) или монотерапию клопидогрелом (если была ДАТ с клопидогрелом после ЧКВ из-за ОКС без подъема БТ; класс 11аВ);
5) при продолжающейся ДАТ через 3 мес после ЧКВ у пациентов с высоким риском кровотечения можно рассмотреть прекращение ДАТ и переход на монотерапию АСК (после ЧКВ из-за ОКС без подъема
БТ/планового ЧКВ; класс 11аВ/А) или монотерапию тикагрелором (если была ДАТ с тикагрелором после ОКС без подъема БТ; класс 11аВ);
6) для пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом БТ все эти правила также, возможно, применимы, но надо учитывать, что это состояние может быть фактором большего ишемического риска;
7) при продолжающейся ДАТ через 6 мес после ЧКВ, выполненного после ОКС, у пациентов с высоким риском кровотечения можно рассмотреть прекращение ДАТ и переход на монотерапию АСК;
8) при продолжающейся стандартной ДАТ (12 мес после ЧКВ из-за ОКС и 6 мес после планового ЧКВ) у пациентов с сохраняющимися признаками ишемического риска, но без признаков высокого риска кровотечений целесообразно акцентировать внимание на снижении риска ишеми-ческих/тромботических событий и можно рассмотреть возможность либо продления ДАТ (АСК + клопидогрел или АСК + тикагрелор 60 мг 2 раза в день), либо перехода на комбинированную антитромботиче-скую терапию (АСК + ривароксабан 2,5 мг 2 раза в день).
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Some Practical Questions about Different Durations of Dual Antiplatelet Therapy A.D. Erlikh and M.N. Davidenko
Dual antiplatelet therapy (DAPT) is a combination of acetylsalicylic acid with one of the P2Y12 receptor inhibitors. Dual antiplatelet therapy is a key element in the treatment of patients with acute coronary syndrome (ACS) and/or percutaneous coronary intervention (PCI). The standard duration of DAPT is 12 months after PCI due to ACS and 6 months after elective PCI, as defined by contemporary clinical guidelines. However, individualized approaches to determining the duration of DAPT (both shortening and prolongation) and the routine use of a shorter DAPT have been actively studied recently. This article provides answers to some important questions regarding the different duration of DAPT after PCI: an overview of current clinical guidelines on the duration of DAPT, factors that need to be considered to assess the risk of ischemic and hemorrhagic complications after PCI, and discusses the risk scales for hemorrhagic complications, i.e. PRECISE-DAPT and ARC-HBR. It also provides a review of clinical studies that have investigated the possibility of intensification and prolongation DAPT, as well as studies on the possibility of de-escalating and shortening DAPT. A possible algorithm for making clinical decisions on the duration of DAPT in patients with varying degrees of ischemic and hemorrhagic risks is shown.
Key words: dual antiplatelet therapy, antiplatelet agents, acute coronary syndrome, percutaneous coronary intervention, bleeding, risk scales, acetylsalicylic acid, P2Y12 inhibitor.
