CC BY
16
Научный обзор
Scientific Review
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
УДК 616.34-036.11-053.89/.9-089-06:616.34-008.6 DOI: 10.22141/2224-0586.8.87.2017.121322
Слонецький Б.1.1, Тутченко М.1.2, Вербицький 1.В.1
1 Нацюнальна медична академ1я п1слядипломно! осв1ти ¡мен1 П.Л. Шупика, м. Кив, Укра1на
2 Нац1ональний медичний унверситет ¡мен1 О.О. Богомольця, м. Ки!в, Украна
Здобутки та реалп xipypriHHoro лкування синдрому коротко!' тонкоТ кишки (огляд лтератури)
Резюме. В оглядi лтератури наведено кторичт здобутки щодо хiрургiчноi корекци та лжування nацieнтiв iз гострими захворюваннями тон^кишки, що призвели до виникнення синдрому корот-^ тон^ кишки. Крiм того, висвiтлено основт напрямки сучасноi хiрургiчноi доктрини, що мае органозберкаючий i органозамсний характер iз патогенетичним обГрунтуванням транспланта-цшних технологш. Уроботi запропоновано класифшащю оперативних втручань з корекци та лжу-вання синдрому корот^тон^ кишки.
Ключовi слова: тонка кишка; хiрургiя; синдром корот^тон^ кишки
Розвиток нових технологш та сучасш вимоги сустльства потребують вщ медично! спшьноти май-же абсолютного та постшного збереження повно-щнного життя шляхом бездоганного виконня сво!х професшних обов'язюв. Однак нерщко проведет вiртуальнi паралелi у порiвняннi медично! допомо-ги в рiзних куточках i крашах свiту не завжди пере-осмислюються з реалiями ментального, сощального та економiчного розвитку медицини в кожнш кон-кретнiй крат.
Збшьшення кiлькостi хiрургiчних операцiй на тонкш кишцi, особливо за необхiдностi видалення Г! «критичних розмiрiв», переконуе у тому, що про-гнозування рiзноманiтних наслщюв мае нiбито за-гальний характер, але досить часто спостертаються рiзноманiтнi особливостi та iндивiдуальнi вщтшки [1, 2].
Втрату окремих дшянок травного каналу (резек-ц1я шлунка, резекцiя печiнки) в багатьох випадках оргашзму вдаеться компенсувати з вщхиленням вiд звичайних умов iснування. Однак виконання критично! резекцГГ тонко! кишки не лише руйнуе чи-малу низку ентеровюцеральних рефлексiв, а i при-зводить до негативно! декомпенсаций залишених и дiлянок з поступово прогресуючими i незворотними змшами з боку iнших сегментiв шлунково-кишко-вого тракту [3—5].
У 1967 рощ ШсШат увiв анатомiчний термш «синдром коротко! тонко! кишки», який у ново-народженого виникае при довжиш тонко! кишки менше 75 см, а у дорослих, за даними низки авто-рiв [6, 7], коли залишаеться менше 1 метра тонко! кишки. Видалення критично! дшянки тонко! кишки призводить, з урахуванням шдивщуальних особливостей, до суттевих негативних наслщюв, що об'еднують у поняття «синдром коротко! тонко! кишки» (далi — СКТК), який характеризуемся суттевим розладом уах функцiй не лише тонко! кишки i травного каналу, але i призводить до негативних змш органiв хворого внаслiдок, щонаймен-ше, поеднання кишкових синдромiв (метеоризм, полiфекалiя, дiарея) з метаболiчними розлада-ми (гiпопротеiнемiя, гiпокальцiемiя, остеопороз, втрата маси тiла, набряки, судоми та ш.) [8—10]. Незважаючи на суттевi досягнення в дiагностицi та л^ванш ще! проблеми, за даними рiзних авторiв [11—13], ускладнення мають мюце у вiд 26 до 72 % випадюв, а летальнiсть — вщ 36 до 87 %.
У клжчнш практицi вагоме мюце щодо корекци СКТК посдае iнверсiя антиперистальтичного сегмента тонко! кишки, що збшьшуе абсорбцiю поживних речовин у випадках, коли кишковий умiст занадто швидко проходить по кишечнику [14]. Необхщною умовою застосування дано! ме-
© «Медицина невiдкладних стаыв», 2017 © «Emergency Medicine», 2017
© Видавець Заславський О.Ю., 2017 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017
Для кореспонденцп: Слонецький Борис 1ванович, доктор медичних наук, професор кафедри медицини невщкладних CTaHiB, Нацiональна медична aкaдемiя пклядипломноТ освiти iменi П.Л. Шупика, вул. Дорогожицька, 9, м. Ки'|'в, 04112, Украша; e-mail: [email protected] For correspondence: Boris Slonetsky, MD, PhD, Professor at the Department of emergency medicine, Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Dorohozhytska st., 9, Kyiv, 04112, Ukraine; e-mail: [email protected]
тодики е наявшсть достатньо! к!лькоста слизово! тонко! кишки для повнощнно! абсорбц!! поживних речовин.
Ще в 1966 рощ В.С. Семенов [15] з устхом про-BiB цю операцiю двом хворим — через твроку i рiк пiсля резекц!! 4 та 3,5 м тонко! кишки вщповщно. Втручання полягало в поворота сегмента тонко! кишки завдовжки 12—15 см на 180° i накладеннi проксимального i дистального анастомозiв за типом «кшець в кшець». Оперованi додали в мас тiла, оформлене випорожнення у них було 1—2 рази на добу замють 10 разiв до операц!!.
Дещо пiзнiше А.А. Шалимов та ш [16] здiйсни-ли антиперистальтичну еюнопластику вставкою довжиною 5—10 см тсля критично! резекц!! тонко! кишки трьом хворим, у яких виникли виснажлива дiарея (випорожнення до 20 разiв на добу), глибо-кi порушення обмiну, кахексiя. Шсля реконструк-тивно! операц!! вiдзначалося зменшення частоти випорожнень до 3—4 разiв на добу, оперованi додали в мас тiла, у них вщносно компенсувалося травлення.
Рiзнi автори застосовували рiзну довжину сегмента тонко! кишки для !! шверс!! при корекц!! СКТК. Так, L.F. Hollender [14] у 5 !з 8 хворих, яким застосував для шверс!! сегмент довжиною в!д 12 до 15 см, отримав задовiльнi результати. F. D'Huart [17] отримав позитивний результат у 3 пащентав вщ за-стосування сегмента довжиною 10—12 см.
Y. Panis et al. [18] описали в!с!м випадкiв СКТК, при яких антиперистальтичш вставки (12 см) були використаш в дистальних або проксимальних в!д-дiлах тонко! кишки. Ускладнення спостерiгалися у шести з восьми пащентав (75 %), один випадок закшчився летально. Чотирьом пащентам (50 %) вдалось уникнути тривалого парентерального хар-чування, а ще чотирьом хворим вдалося суттево зменшити його об'ем.
S. Weih et al. [14] результатами сво!х дослщжень доводить, що в 80 % випадюв застосування анти-перистальтично! вставки тонко! кишки сприяе упов!льненню кишкового транзиту та пiдвищенню кишково! абсорбц!!. На !хню думку та за даними A. Biancbi [19], щеальною довжиною е 10 см у дорос-лих i 3 см у д!тей.
Наприкiнцi минулого столитя була запропо-нована iзоперистальтична iнтерпозицiя сегмента товсто! кишки в тонку кишку, що дозволяе пожив-ним речовинам концентруватися в сегмента товсто! кишки, де будуть всмоктуватися рiдина й електро-л!ти, а пот!м ум!ст кишечника буде просуватися в подальшi сегменти тонко! кишки. Результати, отри-маш N.E. Hutcher et al. [17], K. Копо et al. [20], показали, що в штерпозищонованому сегмента товсто! кишки вщбуваються адаптивш зм!ни, як! свщчать про трансформащю його в тонку кишку. Було в!д-значено, що скорочувальна активнють у пересадже-ному сегмент! товсто! кишки стае такою самою, як i в тонкш кишц!. Однак, незважаючи на те, що ця методика дозволяе зберегти усю тонку кишку, про-те вона пов'язана з ризиком розвитку специф!чних
ускладнень, таких як дилатацiя сегмента товсто! кишки i виникнення ентероколиу [21].
Кл1н1чний досвiд застосування !зожри-стальтично! штерпозицп сегмента товсто! кишки J.S. Thompson [22] свщчить, що перистальтичш скорочення в товст1й кишщ в1дбуваються р1дше, н1ж у тонкш, а розмщення 1зоперистальтичного сегмента товсто! кишки м1ж двома к1нцями тонко! кишки подовжуе терм1н пасажу кишечного вм1сту, чим покращуе всмоктування поживних речовин i електролтв. Зазвичай, довжина товстокишково! вставки становить 8—24 см, а перевага ще! операц!!, на вщмшу в1д тонкокишково! антиперистальтично! вставки, обумовлена зменшенням частоти обструк-тивних ускладнень.
P.W. Wales [23] запропонував звужуючу енте-ропластику, зг!дно з якою здшснюеться часткова резекц!я протибрижового краю розширеного сегмента кишки для зменшення д1аметра !! дилатац!!, що призводить до зменшення ентеростазу та над-м1рного бактершного росту, чим перешкоджае або зменшуе прояви мальабсорбцп. Недол1ком такого х1рурпчного втручання е часткова втрата всмоктую-чо! поверхн! тонко! кишки та високий ризик розхо-дження кишкових шв1в.
A. Biancbi [19], B.A. Khalil et al. [24] наводять результати застосування методу частково! мехашч-но! обструкций кишечника для етапного л1кування СКТК у д1тей. Застосування дано! методики Грунту-еться на здатноста тонко! кишки розширюватися п!д час кишково! адаптац!!. Зроблена шрурпчним шляхом контрольована обструкц!я кишечника створить умови для його дилатац!!, а розширена внаслщок цього д!лянка тонко! кишки в подальшому застосо-вуеться для реконструктивних втручань.
За даними F. Murphy et al. [25], у 10 новонаро-джених !з залишком тонко! кишки менше 30 см тс-ля контрольованого розширення кишечника була проведена подовжуюча кишечник операц1я. В результат! 9 пащентам вдалося вщмовитися в!д парентерального харчування.
P.W. Wales et al. [23] наводять результати застосування методу частково! мехашчно! обструкц!! кишечника у 5 новонароджених, як1 отримували харчування через гастростому. За три мюящ засто-сування дано! методики середня довжина тонко! кишки зб!льшилася з 18 до 51 см i розширилася до 5 см. У вс1х хворих на розширенш дшянщ тонко! кишки була виконана подовжуюча кишечник опе-рацiя, що призвело до збшьшення довжини тонко! кишки в 3 рази, а 2 пащенти у тзньому тсляопе-рацшному перiодi в1дмовилися в1д парентерального харчування.
У наш час найбшьш часто застосовуються х1-рург1чн1 реконструктивнi операцп, спрямоваш на подовження кишечника при СКТК за умови його дилатащ! у процес кишково! адаптацп тонкою кишкою, що дозволяе покращити перистальтику та попередити наслщки надлишкового росту бак-терiй. Серед них вид1ляють: операщю поздовжньо-го кишкового подовження (Longitudinal Intestinal
Lengthening and Tailoring, LILT), операщю серш-но! поперечно! ентеропластики (Serial Transverse Enteroplasty, STEP) i операщю стрального кишко-вого подовження (Spiral Intestinal Lengthening and Tailoring, SILT) [26—30]. Дилатацiя тонко! кишки, що виникае як компенсацiя перебiгу тсляопе-рацшного перiоду пiсля ii критично! резекцп, ви-кликае стаз кишкового вмюту, призводить до по-рушення моторики, супроводжуеться надмiрним бактерiальним ростом, що характеризуеться про-гресуванням мальабсорбцп, пошкодженням слизо-во! оболонки та збГльшенням ii трансеттел!ально! проникностi [21, 31, 32].
У 1980 рощ A. Biancbi [19] представив операщю поздовжнього кишкового подовження (LILT), яка Грунтуеться на тому, що брижа складаеться з двох листкiв i кожен з них кровопостачае переважно свою половину окружносп стiнки тонко! кишки. Це дозволяе роздiлити тонку кишку поздовжно на два пiвкола з достатшм кровопостачанням кожного. При застосуванш дано! операцп загальна вижива-шсть пацiентiв становить вiд 30 до 100 %, а вщмова вщ парентерального харчування спостерiгаеться вiд 28 до 100 % випадов [21].
Проведений A. Bianchi [33] аналiз власного кль нiчного матерiалу, який нараховував 20 новонаро-джених i дiтей iз СКТК, виявив, що в ус!х випадках мала мюце дилатацiя тонко! кишки з окремими по-рушеннями ii функц!!. Однак летальшсть п!д час операцп дорiвнювала нулю, довгострокова вижива-н!сть — 45 %. Основною причиною летального результату стала термшальна стадiя печшково! недо-статностi.
T.R. Weber [34] також проаналiзував результати 16 таких операцш у новонароджених i дiтей та вста-новив, що в шсляоперацшному перiодi довжина кишечника збГльшилась в!д 22 до 85 %, у середньому на 42 %. Це супроводжувалось зменшенням часто-ти випорожнень, збiльшенням часу пасажу вм!сту по травному каналу, покращилося всмоктування D-ксилози i жир!в. Переважна к!льк!сть пацiентiв (88 %) бшьше не потребували парентерального хар-чування.
K.L. Wang et al. [35] провели аналiз шестирiчних вщдалених результапв х!рург!чного лiкування 25 пацiентiв (вж в!д 5 до 52 мюящв) з СКТК !з засто-суванням операцп поздовжнього кишкового подовження. Довжина тонко! кишки штраоперацшно до подовження становила вщ 6 до 48 см, а тд час операцп була подовжена в!д 11 до 73 см. У шсляоперацшному перюд! парентеральне харчування прогресивно зменшувалось у вах хворих протягом декшькох тижн!в, а у 17 з 18 пащенпв було припи-нено в термiн в!д 1 до 10 мгсящв. У 13 з 18 пащенпв загальш результати л!кування були оцiненi як за-дов!льн!. Причини летальностi були пов'язаш з !х основним захворюванням, а не !з самим шрурпчним втручанням. Так, три пацiенти померли вщ прогре-суючо! печшково! недостатностi внаслщок цирозу, а решта в!д катетерасоцшованого сепсису, сепсису внаслiдок прогресування грибково! шфекцп, га-
^т
строезофагеального рефлюксу та асшрацп, прогресування серцево! недостатностi з множинними цен-тральними тромбозами.
B.A. Khalil et al. [24], аналiзуючи десятирiчний досв!д застосування операцп поздовжнього кишкового подовження у хворих !з СКТК, встановив до-сить позитивш наслiдки, адже 91 % пащенпв змо-гли перейти на повне ентеральне харчування.
Однак, незважаючи на суттевi позитивн! на-слщки в!д обГрунтованого застосування операцп поздовжнього кишкового подовження, завжди залишаеться ризик виникнення рiзноманiтних ускладнень: некроз одного з! створених сегментiв кишки, стриктури анастомозу, спайкова тонко-кишкова непрохщшсть, формування нориць, пе-чшкова недостатшсть, рецидивуюча дилатац!я кишечника [21]. У вщдаленому перюд! видГляють так! ускладнення: г!перфаг!я, г!похлорем!я, гшонатр!е-м!я, сечокам'яна хвороба, жовчнокам'яна хвороба, шлунково-стравохщний рефлюкс, дисбюз кишечника, метаболГчний ацидоз, зокрема D-лактат-ацидоз [36].
Н. Kimura (1993) i А. Bianchi (1995) запропо-нували виконувати подвоення тонко! кишки тсля попереднього «пщсаджування» васкуляризованого клаптя на протибрижовий край тонко! кишки суб-серозно. Н. Kimura запропонував використати для цього печшку або задню поверхню передньо! че-ревно! стшки; А. Bianchi для цього використовував велику кривизну шлунка або товсту кишку. Через 12 тижшв тсля того, як сталася «штучна» васкуляриза-ц!я протибрижового краю кишки, зробили перетин кишки поздовжньо мгж двома «судинними краями». П!сля чого наклали анастомози i вщновили цшс-н!сть кишечника [37].
У 2003 р. Н.В. Kim et al. [38] запропонували се-ршну поперечну ентеропластику (STEP). Суть ще! операцп полягае в тому, що формуеться «зигзаго-подГбна» кишкова трубка шляхом «надачення» ii на вщсташ 2 см вщ краю кишки i 2 см вщступаючи в!д попереднього перетину. Кожне наступне «над-ачення» здшснюють з протилежного краю кишки в!д попереднього кроку, таким чином чергуючи кра! кишки. Важливим моментом ще! операцп е позиц!я кишки. Сл!д зазначити, що кишка укладаеться так, щоб протибрижовий i брижовий кра! кишки збпа-лися i знаходилися на однш лшп, а перетин викону-ють перпендикулярно до них.
В Укра!ш перша операцгя STEP !з позитивним результатом була виконана в нащональному 1нсти-тут! х!рургп i трансплантолог!! !мен! О.О. Шал!мова в 2006 роц! п!д кер!вництвом професора В.Ф. Саен-ко [37].
Низка автор!в [30, 39—42], проанал!зувавши вщ-дален! результати застосування сершно! поперечно! ентеропластики, довели, що на сучасному етап! при наявност! виражено! адаптацшно! дилатацп кишечника у пащенпв з СКТК вона е ефективним i без-печним методом для його подовження, що також знижуе залежшсть хворих в!д парентерального хар-чування.
Однак, за даними S. Weih et al. [14], незважаю-чи на позитивш результати вщ застосування серш-но! поперечно! ентеропластики, у 7 з 38 пащенпв зустрiчалися рiзноманiтнi пiсляоперацiйнi усклад-нення, яю у 3 хворих закiнчилися фатально.
Застосування сершно! поперечно! ентеропластики, на вщмшу вiд поздовжнього кишкового по-довження, не потребуе складних манiпуляцiй iз брижею тонко! кишки, чим зберпае брижовi суди-ни недоторканими i попереджае iнтраоперацiйну крововтрату [14]. Кр!м того, серiйну поперечну ен-теропластику за показаннями можна виконувати повторно i навiть тсля поздовжнього кишкового подовження [27, 43].
Шсля сершно! поперечно! ентеропластики, як i пiсля поздовжнього кишкового подовження, у пащ-ентiв може виникнути рецидив — дилатацiя кишечника з прогресуючим бактерiальним ростом патогенно! флори, що суттево посилить мальабсорбцiю [21].
Frongia G. et al. [27] у систематизованому огля-да порiвнювали результати лiкування 363 пацiентiв, яким проводилася серiйна поперечна ентеропласти-ка, i 109 пацiентiв, у яких було здшснено поздовжне кишкове подовження, та встановили, що перша операцiя дае можливiсть подовжити кишечник вщ 25 до 100 %, тодi як друга — вщ 40 до 120 %. Сершна поперечна ентеропластика дозволяе впродовж 5—21 мюяця вщмовитися вiд парентерального харчування 4—100 % пацiентiв. Результати вщ застосування поздовжнього кишкового подовження значно кращ!, адже у термш 6—16 мiсяцiв вiд парентерального харчування вщмовились 20—100 % пащенпв. Некрози кишки, перфорац!! i фютули мали мiсце у 5—10 % пащенпв т!льки п!сля поздовжнього кишкового подовження, а виражена редилатацiя кишечника роз-виваеться рiдше, що проявляеться в 6!льш тривалiй вщмов! в!д парентерального харчування, на вщмшу вщ сершно! поперечно! ентеропластики. Суттевих нутриц!олог!чних розб!жностей м!ж цими двома х!рурпчними способами корекц!! СКТК не було. Найб!льш частими ускладненнями при застосуван-н! даних втручань були кровотеч!, непрохiднiсть i неспроможнiсть анастомоз!в, що зустр!чались у 10— 20 % пащенпв.
Середнш терм!н розвитку рецидивно! ентероди-латац!! у пащенпв тсля виконання сершно! поперечно! ентеропластики — близько одного року, а з приводу рецидивно! агресивно! дилатац!! кишечника повторна сершна поперечна ентеропластика була виконана у кожного четвертого, а школи — i третьо-го пащента [30, 42, 45, 46].
У 2011 рощ Т. Cserni et al. [29] запропонували при адаптацшнш дилатац!! тонко! кишки х!рурпч-ну операщю сп!рального кишкового подовження, п!д час яко! на розширенш д!лянц! тонко! кишки стерильним ол!вцем наноситься сп!ральна л!н!я п!д кутом 45—60 градус!в до ос! кишки.
Маркувальш шви накладаються в мюцях, де ст-ральна л!н!я перетинае брижову та протибрижову поверхн! кишки. Через ентеротом!чний отв!р уво-
диться зонд для створення каркасу, попм кишка розсiкаeться по HaMi4eHffl попередньо лшп за допо-могою коагулюючих ножиць. Пiсля витягування та розвертання кишки здiйснюeться ушивання д!ля-нок ентеротомiй [47].
Т. Cserni et al. [48] (2014) опубл^вали результати першого клiнiчного досвщу застосування операцп спiрального кишкового подовження у трьохрiчного пацieнта iз залишком тон^ кишки 15 см. За допомогою операцп вдалося подовжити тонку кишку й отримати загальну довжину тон^ кишки 31 см. У пащента не було шсляоперацш-них ускладнень, i вiн змiг вщмовитися вiд парентерального харчування, а за твроку збiльшив масу т!ла на 1800 грамiв.
D. Alberti et al. [49] навели результати застосування операцп спiрального кишкового подовження у 10-мюячного пащента з СКТК, у якого тсля резекцп кишечника в перюд новонародження за-лишилося лише 4 см тон^ кишки i 5 см клубовоi кишки. У пацiента протягом 10 мгсящв застосову-валася контрольована дилатацiя кишечника, що надала змогу подовжити худу кишку до 9 см i роз-ширити ii дiаметр до 4 см. За допомогою операцп стрального кишкового подовження вдалося зб!ль-шити довжину худоi кишки з 9 до 14 см, а загальна довжина тон^ кишки пацiента становила при-близно 19 см. Через рж тсля операцп дитина отри-мувала 82 % добовоi потреби калорiй ентерально i 18 % парентерально.
У багатьох крашах свггу проблеми чималоi к!ль-костi рiзноманiтних захворювань вирiшуються шляхом трансплантацп оргашв. За останне десяти-лiття спостерпаеться збiльшення числа пацiентiв iз пересадженими органами, серед яких пацiенти з iзольованою трансплантацiею тон^ кишки у комплекс з печiнкою чи у мультивюцеральному варiантi. У третини дггей проводиться iзольована пересадка тон^ кишки, у кожного другого — ii поеднання з трансплантащею печiнки та у майже кожного сьомого пащента здшснюеться мульти-вiсцеральна пересадка в комплекс з тонкою кишкою. У половини дорослих виконуеться iзольована пересадка тон^ кишки в рiзноманiтних i"i варiан-тах, у кожного п'ятого — пересадка тон^ кишки поеднуеться з пересадкою печшки i у кожного четвертого — здшснюеться мультивюцеральна пересадка оргашв з включенням у комплекс тон^ кишки [50, 51].
J. Laurens et al. [52], аналiзуючи власний ма-терiал iз пересадки кишечника, вщзначають, що однорiчне виживання пащенпв тсля пересадки становить 71,1 %, а п'ятирiчне — 58,7 %. Рання шсляоперацшна летальнiсть коливаеться вщ 15 до 32,5 %, а основними причинами смерп е сепсис — 32—46 %, вщторгнення трансплантата — 9—17 %, шслятрансплантацшна лiмфома — 6—11 %, полюр-ганна недостатшсть — 4—8 %, тромбоз трансплантата — 4—7 %, вiрусний енцефалгг, некротичний ентероколiт, тромбоемболiя легеневоi артерп та iн. [49, 53-56].
Для кращого прагматичного вибору xipypri4Horo втручання залежно вщ стану хворого, виду гостта-л1зац1! та реальних можливостей х1рург1чно! кл1н1ки чи центру доцшьно систематизувати сучасн1 опера-тивн1 втручання у вигляд1 класифжащ!.
Класифжацп оперативних втручань з корекцп та лшування синдрому коротко! тонко! кишки
I. За видом замщення тканин чи оргатв:
1. Трансплантацшш методики.
2. Нетрансплантацшш методики.
II. За об'емом хiрургiчного втручання:
1. Радикальш (трансплантац1я 1зольованого сегмента, ytie! тонко! кишки та симультанна або муль-тивюцеральна).
2. Умовно-радикальн1 (кишечн1 вставки, подо-вження (пластика) шлунка, вегетативна корекц1я).
3. Пал1ативн1 (сф1нктери, нас1чки, ентероколо-пекс!! та 1н.).
III. За термшом виконання:
1. Планов! операщ!.
2. Ургентш (проф1лактично-корегуюч1) операщ!.
IV. За характером втручання:
1. Трансплантацшне вщновлення сегмент1в кишечника та уражених оргашв-мшеней.
2. Пластичш гастроентерокорегуюч1 втручання.
3. Дислокац1я сегменпв кишечника:
а) 1зоперистальтична;
б) антиперистальтична;
в) кишечно-ст1нкова корекц1я;
4. Вегетативна корекц1я травного каналу.
На сьогодш СКТК характеризуеться високою летальн1стю та супроводжуеться у б1льшост1 ви-падюв необх1дн1стю проведення дороговарт1сного i небезпечного за сво!ми ускладненнями повного парентерального харчування. Рiзнi види ентеро-пластик, що дозволяють у рядi випадюв збiльшити довжину кишечника, що залишився, також далеко не досконалi, оскiльки супроводжуються числен-ними ускладненнями i мають iстотнi обмеження до застосування. Трансплантацiя кишечника е сучасним видом хiрyргiчного лiкyвання пацiентiв iз тяжкою штестинальною недостатнiстю. Сучас-нi напрями в раннш дiагностицi та лiкyваннi вщ-торгнення трансплантата, попередження й активна боротьба з iнфекцiйними ускладненнями при трансплантащ! кишечника нададуть можливють досягти таких же yспiхiв, як i при трансплантащ! шших оргашв.
Конфл1кт 1нтерес1в. Автори заявляють про вщ-сyтнiсть конфлiктy iнтересiв при шдготовщ дано! статтi.
Список дператури
1. Belgian multicenter experience with intestinal transplantation /L.J. Ceulemans, D. Monbaliu, A. De Roover, O. Detry et al. // Transpl Int. - 2015. - Vol. 28, № 12. - P. 13621370.
2. Advances in small bowel transplantation / Gurkan A., Turk J. // Surg. - 2017. - № 1. - P. 135-141.
^m
3. Short bowel syndromenand intestinal failure in Crohn's Disease/Limketkai B.N., Parian A.M., Shah N.D., Colom-bel J.F. // Inflamm. Bowel. — 2016. — № 22. — P. 12091218.
4. The impact of intestinal resection on the immune function of short bowel syndrome patients / Turato W.M., Sales-Campos H., Braga C.B., Cunha S.F., Silvah J.H., da Silva J.S., Marchini J.S., de Barros Cardoso C.R. // Hum. Immunol. — 2016. № 77. — P. 1202-1208.
5. Severe gut microbiota dysbiosis is associated with poor growth in patients with short bowel syndrome / Piper H.G., Fan D., Coughlin L.A., Ho E.X., McDaniel M.M., Channabasappa N., Kim J, Kim M, Zhan X, Xie Y, Koh A.Y. // JPEN J. Parenter. Enteral. Nutr. — 2017. — № 41. — P. 1202-1212.
6. Surgical rehabilitation of short and dysmotile intestine in children and adults / M. Hukkinen, I. Merras-Salmio, T. Sippo-nen et al. // Scandinavian Journal of Gastroenterology. —
2015. — № 50. — Р. 153-161.
7. Definitions of intestinal failure and the short bowel syndrome / Pironi L. // Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. —
2016. — № 30. — Р. 173-185.
8. Postinfecion irritable bowel syndrome: the links between gastroenteritis, inflammation, the microbiome, and functional disease / Downs I.A., Aroniadis O.C., Kelly L., Brandt L.J. // J. Clin. Gastroenterol. — 2017. — № 51. — Р. 869-877.
9. Surgical management and autologous intestinal reconstruction in short bowel syndrome / Hommel M.J., van Baren R., Haveman J.W. //Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. — 2016. — № 30. — Р. 263-280.
10. Eluxadoline in irritable bowel syndrome with diarrhea: rationale, evidence and place in therapy / Barshop K., Staler K // Ther. Adv. Chronic. Dis. — 2017. — № 8. — Р. 153160.
11. Repeat treatment with rifaximin improves irritable bowel syndrome-related quality of life: a secondary analysis of a randomized, double-blind, placebo-controlled trial/ Cash B.D., Pi-mentel M., Rao S.S.C., Weinstock L., Chang L., Heimanson Z., Lembo A. // Therap. Adv. Gastroenterol. — 2017. — № 10. — Р. 689-699.
12. Prevalence and risk factors for complications in adult patients with short bowel syndrome receiving long-term home parenteral nutrition / Wu G., Jiang Y., Zhu X., Jin D., Han Y., Han J., Wu Z. //Asia Pac. J. Clin. Nutr. — 2017. — № 26. — Р. 591-597.
13. Management of short bowel syndrome in postoperative very low birth weight infants / Mayer O., Kerner J.A. // Semin. Fetal. Neonatal. Med. — 2017. — № 22 — P. 49-56.
14. Current practice and future perspectives in the treatment of short bowel syndrome in children — a systematic review / S. Weih, M. Kessler, H. Fonouni et al.//Langenbeck's archives of surgery. — 2012. — Vol. 397, № 7. — Р. 1043-1051.
15. Семенов В. С. Компенсаторные процессы в пищеварительной системе и применение антиперистальтического трансплантата после обширных резекций кишечника (кли-нико-экспериментальные исследования): автореф... дис. д-ра мед. наук/В.С. Семенов. — Минск, 1968. — 30 с.
16. Антиперистальтическая реверсия тонкой кишки в хирургическом лечении демпинг-синдрома и синдрома короткой кишки / А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко, А.Е. Ващен-ко, Я.В. Гоер // Хирургия органов пищеварения. — 1975. — Вып. 4. — С. 53-56.
17. Hutcher N.E. Prejcjunal transposition of colon to prevent the development of short bowel syndrome in puppies with 90 per cent small intestine resection / N.E. Hutcher, G. Mendez-Picon,
A.M. Salzberg// Journal of Pediatric Surgery. — 1973. — № 8. — Р. 771-777.
18. Panis Y. Segmental reversal of the small bowel as an alternative to intestinal transplantation in patients with short bowel syndrome/ Y. Panis, B. Messing, P. Rivet et al. //Annals of Surgery. — 1997. — № 225. — Р. 401-407.
19. Biancbi A. Intestinal loop lengthening a technique for increasing small intestinal length/A. Biancbi// Journal ofPediatric Surgery. — 1980. — № 15. — Р. 145-151.
20. Interposed colon between remnants of the small intestine exhibits small bowel features in a patient with short bowel syndrome / K. Kono, T. Sekikawa, H. lizuka et al. // Digestive Surgery. — 2001. — № 18. — Р. 237-241.
21. Rege A.S. Autologous gastrointestinal reconstruction: review of the optimal nontransplant surgical options for adults and children with short bowel syndrome / A.S. Rege, D.I. Sudan // Nutrition in clinical practice: official publication of the American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. — 2012. — № 10. — Р. 117-122.
22. Thompson J.S. Management of the short bowel syndrome / J.S. Thompson // Gastroenterol. Clin. North Am. — 1994. — № 23. — Р. 403-420.
23. Delayed primary serial transverse enteroplasty as a novel management strategy for infants with congenital ultra-short bowel syndrome / P.W. Wales, T.T. Jancelewicz, R.L. Romao et al. // Journal of Pediatric Surgery. — 2013. — № 48. — Р. 993-999.
24. Intestinal rehabilitation and bowel reconstructive surgery: improved outcomes in children with short bowel syndrome /
B.A. Khalil, M.E. Ba'alh, A. Aziz et al. // Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. — 2012. — № 54. — Р. 505509.
25. Murphy F. Controlled tissue expansion in the initial management of the short bowel state / F. Murphy, B.A. Khalil, S. Gozzini et al. // World Journal of Surgery. — 2011. — № 35. — Р. 1142-1145.
26. Долгов В.В. Клиническая лабораторная диагностика. Национальное руководство / В.В. Долгов, В.В. Меньшиков. — М.: ГОЭТАР-Медиа, 2012. — Т. 1. — 928 с.
27. Comparison of LILT and STEP procedures in children with short bowel syndrome — a systematic review of the literature / G. Frongia, M. Kessler, S. Weih et al. // Journal ofPediatric Surgery. — 2013. — № 48. — Р. 1794-1805.
28. King B. Intestinal bowel lengthening in children with short bowel syndrome: systematic review of the Bianchi and STEP procedures / B. King, G. Carlson, B.A. Khalil // World Journal of Surgery. — 2013. — № 37. — Р. 694-704.
29. New idea of intestinal lengthening and tailoring/ T. Cser-ni, H. Takayasu, Z. Muzsnay et al. //Pediatric Surgery International. — 2011. — № 27. — Р. 1009-1013.
30. Serial transverse enteroplasty allows children with short bowel to wean from parenteral nutrition / D.F. Mercer, B.D. Hob-son, B.K. Gerhardt et al. // The Journal of Pediatrics. — 2014. — № 164. — Р. 93-98.
31. Coletta R.., Khalil B.A., Morabito A. Short bowel syndrome in children: surgical and medical perspectives / R. Coletta, B.A. Khalil, A. Morabito // Seminars in Pediatric Surgery. — 2014. — № 23. — Р. 291-297.
32. Olivier C.I. Un cas de transplantation orotopique du jeju-no-ileon et du colon droit et traneverse / C.I. Olivier, R. Rettori, Ch. Olivier et al. // Presse med. - 1969. - Vol. 77, № 37. -P. 1275-1278.
33. Biancbi A. Experience with longitudinal intestinal lengthening and tailoring/A. Biancbi// European Journal ofPediatric Surgery. - 1999. - № 9. - Р. 256-259.
34. Weber T.R. Isoperistaltic bowel lengthening for short bowel syndrome in children / T.R. Weber // Am. Surg. - 1999. -№ 178. - Р. 600-604.
35. Wang K.L. What do children look like after longitudinal intestinal lengthening/K.L. Wang, S. Hosie, L. Wessel//European Journal of Pediatric Surgery. - 1999. - № 9. - Р. 260262.
36. Iyer K.R.. Surgical management of short bowel syndrome / K.R. Iyer // Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. -2014. - № 38. - Р. 53-59.
37. Хирургическое лечение синдромй короткой кишки / А.Ю. Усенко, А.С. Лаврик, О.М. Горбатюк, Е.П. Дмитрен-ко// Здоров'я Украти. - 2012, жовтень. - С. 8-9.
38. Serial transverse enteroplasty (STEP): a novel bowel lengthening procedure / H.B. Kim, D. Fauza, J. Garza et al. // Journal ofPediatric Surgery. - 2003. - № 38. - Р. 425-429.
39. Oliveira C. Five-year outcomes after serial transverse enteroplasty in children with short bowel syndrome / C. Oliveira, N. de Silva, P. W. Wales // J. Pediatric Surgery. - 2012. -Vol. 47. - Р. 931-937.
40. Pakarinen M.P. Autologous intestinal reconstruction surgery as pan of comprehensive management of intestinal failure / M.P. Pakarinen // Pediatric Surgery International. - 2015. -№ 31. - Р. 453-464.
41. Serial transverse enteroplasty (STEP): intermediate outcomes in children with short bowel syndrome / L. Lourenco, M. Campos, J. Monteiro et al. // European Journal of Pediatrics. - 2012. - № 171. - Р. 1265-1268.
42. Serial transverse enteroplasty to facilitate enteral autonomy in selected children with short bowel syndrome / T. Wester, H. Borg, H. Naji et al. // The British Journal of Surgery. -2014. - № 10. - Р. 100-106.
43. Duodenal lengthening in short bowel with dilated duodenum /1. Bueno, S. Redecillas, I. Garcia et al. // Journal ofPediatric Surgery. - 2015. - № 50. - Р. 493-496.
44. Oh P.S. Improved tolerance for enteral nutrition after serial transverse enteroplasty (STEP) in infants and children with short bowel syndrome - a seven-year single-center experience / P.S. Oh, A.L. Fingeret, M.Y. Shah et al. // Journal of Pediatric Surgery. - 2014. - № 49. - Р. 1589-1592.
45. Repeat surgical bowel lengthening with the STEP procedure / A.M. Andres, J.S. Thompson, W. Gran et al. //Transplantation. - 2008. - № 8. - Р. 1294-1299.
46. Spiral intestinal lengthening and tailoring - first in vivo study / T. Cserni, G. Varga, D. Erces et al. // Journal ofPediatric Surgery. - 2013. - № 48. - Р. 1907-1913.
47. The first clinical application of the spiral intestinal lengthening and tailoring (silt) in extreme short bowel syndrome / T. Cserni, B. Biszku, I. Guthy et al. // Journal of Gastrointestinal Surgery. - 2014. - № 18. - Р. 1852-1857.
48. Spiral intestinal lenghtening and tailoring (SILT) for a child with severely short bowel / D. Alberti, G. Boroni, Giannotti et al. // Pediatric Surgery International. - 2014. - № 30. -Р. 1169-1172.
49. Lauro A. Italian experience in adult clinical intestinal and multivis-ceral transplantation: 6 years later / A. Lauro, C. Za-nfi, G. Ercoiani et al. // Transplant. Proc. — 2007. — Vol. 39, № 6. — P. 1987-1991.
50. Nishida S. Ninety-five cases of intestinal transplantation at the University of Miami / S. Nishida, D. Levi, T. Kato et al. // Gastrointest. Surg. — 2002. -Vol. 6. — № 2. — P. 233239.
51. Twenty-seven consecutive intestinal and multivisceral transplants in adult patients: a 4-year clinical experience / A. Lauro, F. Di Benedetto, M. Masetti et al. // Transplant. Proc. — 2005. — Vol. 37, № 6. — P. 2679-2681.
52. Clinical intestinal transplantation: a decade of experience at a single center / K. Abu-Elmagd, J. Reyes, G. Bond et al. // Ann. Surg. — 2001. — Vol. 234, № 3. — P. 404-416.
^m
53. Dijkstra G. Small bowel transplantation as a treatment option for intestinal failure in children and adults / G. Dijkstfa, E.H. Rings, H.M. van Dullemen et al. // Ned. Tijdschr. Ge-neeskd. — 2005. — № 8. — P. 391-398.
54. Intestinal transplantation: a coming of age / K. Abu-El-magd, G. Bond, J. Reyes et al. // Adv. Surg. — 2002. — Vol. 36, № 4. — P. 65-101.
55. Moreno J.M. The year 2002 national register on home-based parenteral nutrition / J.M. Moreno, M. Planas, M. Lecha et al. // Nutr. Hosp. — 2005. — Vol. 20, № 4. — P. 249-253.
56. Belgian multicenter experience with intestinal transplantation / L.J. Ceulemans, D. Monbaliu, A. De Roover, O. Detry et al. // Transpl Int. — 2015. — Vol. 28, № 12. — P. 1362-1370.
OTpuMaHO 03.10.2017 ■
Слонецкий Б.И.1, Тутченко М.И.2, Вербицкий И.В.1
1 Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев, Украина
2 Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, г. Киев, Украина
Достижения и реалии хирургического лечения синдрома короткой тонкой кишки
(обзор литературы)
Резюме. В обзоре литературы приведены исторические достижения по хирургической коррекции и лечению пациентов с острыми заболеваниями тонкой кишки, которые привели к возникновению синдрома короткой тонкой кишки. Кроме того, освещены основные направления современной хирургической доктрины, которая носит органосохраняю-
щии и органозамещающии характер с патогенетическим обоснованием трансплантационных технологии. В работе предложена классификация оперативных вмешательств по коррекции и лечению синдрома короткой тонкоИ кишки. Ключевые слова: тонкая кишка; хирургия; синдром короткой тонкоИ кишки
B.I. Slonetsky1, M.I. Tutchenko2,1.V. Verbitsky1
1 Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Kyiv, Ukraine
2 Bogomolets National Medical University, Kyiv, Ukraine
Achievements and realities of surgical treatment for short bowel syndrome
(literature review)
Abstract. The literature review provides historical achieve- is of organ-preserving and organ-substitution nature, with the ments for surgical correction and treatment of patients with pathogenetic justification of transplantation technologies. The acute diseases of the small intestine that have led to the appear- paper proposes a classification of surgical interventions for the ance of a short bowel syndrome. In addition, the main direc- correction and treatment of short bowel syndrome. tions are highlighted of the modern surgical doctrine, which Keywords: small intestine; surgery; short bowel syndrome
