CC BY
53
практического значения в дифференциальной диагностике очаговых образований печени.
5. Отсутствие кровотока внутри очагового образования размером менее 3 см или в опухоли большего размера, но располагающейся в заднем секторе правой доли, не исключает наличия злокачественного новообразования и является показанием к пункционной биопсии.
Выводы
• Комплексное ультразвуковое исследование позволяет выделить три уровня перестройки гемодинамики в сосудах, формирующих портальную систему кровообращения, соответствующих первичным злокачественным опухолям, метастазам в печень и доброкачественным объемным образованиям печени.
Комплексное ультразвуковое исследование дает возможность диагностировать наличие, локализацию и степень сдавления артерий и вен портальной системы, а также оценить их гемодинамическую значимость при очаговых поражениях печени.
Комплексное ультразвуковое исследование позволяет неинвазивно оценить сосудистый рисунок объемного образования и судить о характере и степени его васкуляризации. Комплексное ультразвуковое исследование дает возможность более объективно, по сравнению с УЗИ в В-режиме, дифференцировать очаговые поражения печени различной природы.
Сканеры УЗИ "РАСКАН"
Полностью цифровая обряботк» Вькояш платность дучв!
Переносные приборы С ЮМИНЧОСТЯМИ стац^ снариыи Лелсие. компактные с ДОТОНОМНЫМ
К0нц4<£ный. Г Н Ч(?н нив. ПОПОЙНЫЙ купьгичасгйгный дэггч™ вьюадой плотности. Рабсчие частоты
от 2,5 до 10 МГц. Дпнэдггйккая фмусчрмка
ДОПТЮР. ПуиКТирОЫы*£. 5{т1НЯМЧЛД
Персональные настройки, По*-скць
БмаДЭины* нйСЛе^А^ллм
Пиктограи чы. Заключения
НПП ТАТЕ КС
тйат7в, Сг-Аитрбуж, ул.Дмсиля. & 1Я 1ЮИ.1Н,
И
Дневной стационар — ресурсосберегающая форма стационарзамещающих технологий
Кутузова Е. А., зам. начальника поликлиники по медчасти; Антипова Е. В., зав. госпитальным отделением; Ширенко О. Е., врач-терапевт госпитального отделения ФГУ «629 КДП СКВО» МО РФ, г. Ростов-на-Дону
Основные направления развития российского здравоохранения в ближней и среднесрочной перспективе касаются формирования ресурсосберегающей и высокотехнологичной его модели, достижения положительных результатов в качестве оказания медицинской помощи, повышения эффективности работы лечебно-профилактических учреждений и улучшения состояния общественного здоровья.
В РФ в настоящее время проводится структурная реформа отрасли, которая ставит две основные задачи: выполнение государственных гарантий населению по оказанию медицинской помощи в необходимом объеме с высоким уровнем качества и повышение эффективности использования ресурсной базы здравоохранения.
Современная медицина приобретает черты хорошо отлаженного технологического процесса. Одной из составляющих медицинских технологий является
стационарзамещающая помощь, в частности — организация дневных стационаров, способных обеспечить должное качество лечения больных при меньших затратах.
В соответствии с планом мероприятий по реализации «Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации», утвержденной Постановлением Правительства РФ от 05.11.1997 №0387 на 2001—2005 и на период до 2010 года, актуальной задачей отрасли является обеспечение максимальной доступности стационарной помощи населению за счет широкого внедрения в практику малозатратных технологий и развитие стационарзамещающих форм организации медицинской помощи.
Одним из возможных и наиболее эффективным источником ресурсосберегающих стационарзамещающих технологий являются дневные стационары. Они представляют собой структурные подразделения лечебно-профилактических учреждений и могут быть образованы
www.akvarel2002.ru №2(21) • 2010
как в амбулаторно-поликлинических, так и в стационарных учреждениях здравоохранения. Предпосылками для их создания послужили ограниченные финансовые средства, выделяемые на здравоохранение, и при этом удорожание стационарного этапа медицинской помощи; необходимость применения на поликлиническом уровне методов диагностики и лечения, не укладывающихся в рамки амбулаторной помощи; отказ некоторых пациентов от госпитализации по семейным и другим обстоятельствам.
История развития дневных стационаров имеет глубокие корни. Еще в XIX веке С. С. Корсаков подчеркивал необходимость ознакомления психиатров с официальным положением об обслуживании больных как в стационарных условиях, так и вне их. По его мнению, только каждый восьмой психически больной нуждался в стационарной помощи. Идея экстрамурального содержания больных в 70-х годах XIX века привела к созданию стихийно возникшего психиатрического патронажа, а прибольничный семейный патронаж ввел Н. Н. Баженов в Рязани в 1886 году.
Первые дневные стационары в России были открыты более 70 лет назад, в 30-е годы XX века, в Московской психоневрологической больнице им. П. Б. Ганнушкина. В 1937 году в Москве функционировали уже 3 подобных учреждения. В дальнейшем такая форма оказания медицинской помощи стала появляться и в других областях медицины.
Сегодня в стране успешно работают дневные стационары терапевтического, неврологического, педиатрического, гинекологического и узкоспециализированного профилей. Анализ основных показателей деятельности дневных стационаров показал их экономическую эффективность: количество пролеченных больных в 1,5—3 раза больше за счет работы в две смены, а стоимость койко-дня в 5 раз меньше, чем при круглосуточном стационарном лечении.
Из всех пролеченных больных в дневных стационарах 45,2% составляют больные с патологией сердечнососудистой системы, 12,5% приходится на болезни органов дыхания, 9,9% — патологию системы пищеварения; на долю больных с заболеваниями и последствиями травм опорно-двигательного аппарата приходится менее 5%.
За рубежом стационарзамещающая медицинская помощь представлена центрами дневной помощи и однодневными больницами, вечерними и ночными стационарами, «уик-энд» стационарами (выходного дня), центрами амбулаторной помощи на дому и т. п.
За границей первые дневные стационары появились в Оксфорде (Великобритания) в 1956 году. Особенно были популярны дневные реабилитационные центры для неврологических больных, впрочем, как и в США, и в Канаде.
В начале 90-х годов прошлого века стационарзаме-щающие формы оказания медицинской помощи были узаконены во Франции, Испании, Германии. В настоящее
3^) №2(21) • 2010 www.akvarel2002.ru
время в странах Западной Европы существует широкая сеть геронтологических дневных стационаров.
Появление и быстрое развитие дневных стационаров в европейских странах было связано с известными реформами психиатрической помощи, которые проводились в прошлом столетии в направлении усовершенствования внебольничного ее сектора. Организация таких стационаров с самого начала предусматривала различные их функции и профилизацию в соответствии с региональными особенностями отдельных стран.
В Германии 37% дневных стационаров оказывают преимущественно психотерапевтическую помощь, 33% являются альтернативой обычным больницам и осуществляют кризисные вмешательства и 30% в своей работе преследуют в основном реабилитационные цели. Для этой страны также характерно создание широкой сети педиатрических дневных стационаров.
Лидирующее положение в стационарзамещающей психиатрической помощи занимает Австралия.
Основная часть оказания медицинской помощи в Китае традиционно практически не связана с постоянным присутствием пациентов в стационаре лечебных учреждений. По китайским медицинским канонам обстановка при проведении лечения имеет исключительное значение и нахождение больного в больничной палате без крайней необходимости не создает необходимых условий для эффективного лечения.
Использование для лечения хирургических больных дневных стационаров отнесено к началу XX века. Ни-коль (1909) одним из первых подверг сомнению устоявшееся правило, что пациентам после операции требуется длительный постельный режим.
В течение последующих десятилетий хирурги США и Великобритании неоднократно доказывали отрицательное влияние длительного постельного режима на венозное кровообращение и сообщали, что при выписке на первый день бывает меньше послеоперационных осложнений. Однако большинство врачей было против широкого использования «хирургии дневного стационара» почти до 50-х годов.
Во второй половине XX века в мировой врачебной практике изменилось отношение к данной методике. Впервые термин «однодневная хирургия» был применен в 1964 году Лурье, который успешно использовал данную технологию в течение многих лет. Швейцарский ученый Мюллер в 1957 году первым стал проводить флебэкто-мии по методике «хирургия одного дня» в амбулаторных условиях. По его мнению, амбулаторное хирургическое лечение варикозной болезни «безопасно, экономично, эстетично и радикально». В США в 1968 году Дорнетт, оценив преимущества лечения пациентов по методике «хирургия дневного стационара», предложил открыть независимый центр амбулаторной хирургии. Идея воплотилась в жизнь в 1970 году докторами Ридом и Фордом. За год в их центре было проведено 5700 плановых операций с благополучным исходом.
Широкое использование дневных стационаров одного дня на национальном уровне высвобождает
значительные средства, которые вполне могут быть направлены на дальнейшее финансирование хирургической службы. Годовая экономия денежных средств на национальном уровне привела к годовой экономии в Канаде в 1975 году 299 млн долл. (Shan C.P., 1980), в США в 1977 - 774 млн долл. (Marks S.D., 1980), в Великобритании в 1986 году — 50 млн ф.ст. (Simpson В., 1986).
К странам с недостаточной развитостью стационар-замещающих технологий относятся страны Восточной Европы и Швейцария.
В комплексе мероприятий по повышению уровня стационарзамещающей медицинской помощи, рационального использования коечного фонда госпиталей и интенсификации лечебно-диагностического процесса получили развитие такие формы и методы организации работ, как лечение в дневных стационарах (госпитальных отделениях) поликлиник. Это одна из новых, передовых форм оказания медицинской помощи населению.
Стационарзамещающие технологии — основа реформирования лечебно-диагностического процесса военного здравоохранения.
Одной из серьезных проблем практического здравоохранения является низкая эффективность использования ресурсной базы. Основная причина — многолетняя ориентация на дорогостоящую стационарную медицинскую помощь. Поэтому главным в реформировании здравоохранения является переориентация основных усилий с госпитального этапа на амбулаторный при повышении качества оказания медицинской помощи и снижении ее затрат.
До середины 90-х годов наряду с теоретическими признаниями, что амбулаторно-поликлиническое обслуживание является ведущим и самым массовым видом медицинской помощи, и что в поликлиниках начинают и заканчивают лечение 80% населения, основное внимание как в гражданском, так и военном здравоохранении уделялось приоритетному развитию стационарной помощи, на совершенствование которой выделялось до 80% финансовых и материально-технических ресурсов.
С начала 90-х годов в печати шла дискуссия о направлении развития амбулаторно-поликлинической помощи и стационарзамещающих технологий в военной медицине. Начиная с 1996 года, в перспективах развития службы приоритет отдается амбулаторно-поликлиническому звену. Проблема внестационарных форм медицинского обеспечения исследуется организаторами здравоохранения и обсуждается не только экономическая, но и медико-социальная эффективность стационарзамещающих технологий.
Говоря о развитии стационарзамещающих форм организации и оказания медицинской помощи населению, специалисты здравоохранения ориентируются в основном на дневные стационары.
В концепции развития здравоохранения и медицинской науки в РФ с 1997 года предусматривается проведение реструктуризации стационарной помощи с одновременным развитием амбулаторно-поликлинических
учреждений с созданием в них дневных стационаров и стационаров на дому. Определенный опыт работы дневных стационаров показывает высокую эффективность данной формы организации лечения. От 20 до 50% больных, находящихся на стационарном лечении, могут получать помощь в поликлинических условиях. А суммарная стоимость оказания специализированной помощи в поликлиниках в 5—6,5 раз ниже, чем в стационарах.
Выполнение задач по совершенствованию амбу-латорно-поликлинической помощи и внедрению стацио-нарзамещающих технологий осуществляется в 2 этапа.
На первом этапе необходимо установить категорию пациентов, помощь которым может быть оказана в поликлинических условиях. Эта работа должна проводиться в структурах, отвечающих за направление больных на стационарное лечение. Например, можно снять с госпитализации конкретные нозологические формы по мере ликвидации причин, препятствующих лечению данных больных в поликлинических условиях. При этом учитываются возможности дневного стационара и стационара на дому.
Цель второго этапа — снятие с госпитального лечения части пациентов, ранее считавшихся стационарными больными. Это самый сложный и затратный этап, так как необходимо, не снижая качества лечебно-диагностической работы в госпитальном звене, поднять ее уровень в амбулаторном. Поэтому в начале 2 этапа могут быть затронуты лечебно-поликлинические учреждения, предоставляющие высококвалифицированную помощь (крупные поликлиники, консультативно-диагностические центры).
Немаловажное значение в реализации задач по переносу усилий с госпитального на амбулаторный этап имеет межучережденческая интеграция.
Объединение применяемых технологий в одной территориальной системе в целях повышения качества лечебно-диагностической работы особенно актуально в современных условиях финансирования и реформирования военно-медицинской службы.
Дневные стационары организуются на базе крупных поликлиник (гарнизонных, окружных, центральных) с целью приближения медицинской помощи к больным, расширения ее объема на догоспитальном этапе, более раннего проведения назначенного лечения, рационального использования коечного фонда госпиталей и экономии материальных средств.
Основные задачи, которые ставятся перед госпитальным отделением 629 КДП СКВО:
• активное плановое оздоровление диспансерной группы больных, в том числе длительно и часто болеющих лиц, проведение им лечебных мероприятий, которые ранее проводились только в условиях стационарных отделений госпиталей;
• высвобождение коечного фонда госпиталя для лечения более тяжелых больных;
www.akvarel2002.ru №21211 • 2010Щ 37
• продолжение лечения больных после интенсивного лечения в стационаре;
• сокращение сроков временной нетрудоспособности при лечении некоторых заболеваний в амбулаторных условиях;
• эффективное использование комплексных методов активного лечения больных
и оздоровительных мероприятий (медикаментозное, физиотерапевтическое лечение, лечебная физкультура, водолечение, психотерапия);
• оказание медицинской помощи больным,
у которых во время посещения поликлиники возникли неотложные состояния, с последующим решением вопроса о продолжении и месте лечения (амбулаторное, стационар на дому, госпиталь);
• проведение дополнительных диагностических исследований, требующих специальной подготовки;
• наблюдение за пациентами после проведения амбулаторных лечебно-диагностических манипуляций, операций и т. д.
В центральных, окружных и крупных гарнизонных поликлиниках госпитальное отделение является штатным лечебно-диагностическим подразделением поликлиники, в других поликлиниках — нештатным и формируется за счет внутренних резервов учреждения.
Госпитальное отделение должно оказывать квалифицированную и специализированную (хирургическую, терапевтическую, неврологическую и т. д.) медицинскую помощь военнослужащим и членам их семей; гражданскому персоналу и пенсионерам МО РФ; прочим кон-тингентам больных, страдающих острыми и хроническими заболеваниями, не требующими круглосуточного наблюдения.
Коечная емкость госпитального отделения определяется возможностями конкретной поликлиники и может варьировать, как правило, от 5 до 20 коек.
Дневной стационар 629 КДП СКВО начал функционировать в 1992 году, имея в штате 6 коек. Во вновь построенной поликлинике с 1996 года начало функционировать госпитальное отделение на 10 коек, соответствующее всем требованиям, предъявляемым к дневному стационару. С 1997 года реальная коечная емкость отделения увеличена до 25 коек (по штату — 10). Штат госпитального отделения с 1997 года на 10 коек: заведующий отделением (врач — терапевт), ординатор (врач — терапевт), старшая медсестра, 2 палатные медсестры, младшая медсестра по уходу за больными, санитарка.
В 2009 году всего пролечено 893 человека (в 2008 — 956, в 2007 — 809). Контингент больных, пролеченных в дневном стационаре в 2009 году, составил: военнослужащие контрактной службы — 242 человека, пенсионеры МО РФ — 447, члены семей военнослужащих и пенсионеров МО РФ — 194, прочие — 10 человек.
№2(21) • 2010 www.akvarel2002.ru
Доля больных в 2009 году составила: терапевтического профиля — 55,4% (в 2008 — 48,8%), хирургического — 27,3% (в 2008 — 36,4%), неврологического — 17,3% (в 2008 — 14,8%).
В 2009 году в дневном стационаре среди больных хирургического профиля наблюдались после амбулаторных операций 180 человек (в 2008 — 289), 64 человека получали консервативную терапию. С лор-патологией — 30 (2008 — 24), гинекологического профиля — 17 (2008 — 20), офтальмологического — 3 (2008 — 6), общехирургического — 14 (в 2008 — 8).
Медицинская помощь в дневном стационаре оказывается в полном объеме. Средний койко-день в 2009 году составил 8,8, в 2008 — 7,9, в 2007 — 8,5 в целом по дневному стационару. Использование штатной (плановой) коечной мощности в 2009 году составило 317,7%, в 2008 — 321,3%, в 2007 — 273,4%. Использование фактической коечной мощности составило в 2009 году 127%. Исходы заболеваний:
• выздоровление: 2009 год — 1 человек (0,1%),
2008 — нет, 2007 — 1 (0,15%);
• улучшение: 2009 год — 877 человек (98,25%),
2008 — 948 (99,2%), 2007 — 780 (96,4%);
• без перемен: 2009 год — 13 человек (1,45%),
2008 — 5 (0,5%), 2007 — 21 (2,6%);
• ухудшение: 2009 год — 2 человека (0,2%),
2008 — 3 (0,3%), 2007 — 1 (0,15%). Все больные
с ухудшением состояния переведены в госпиталь.
Работа госпитального отделения 629 КДП позволяет повысить уровень амбулаторно-поликлинической помощи, способствует высвобождению коечного фонда госпиталя, являясь экономически менее затратной формой.
Даже эти скромные показатели несомненно позволили снизить нагрузку на некоторые отделения 1602 ОВКГ, то есть сделать шаг вперед в «переносе тяжести» с госпитального звена на поликлиническое.
Лечение в дневном стационаре дает определенные преимущества и для пациентов: сокращение сроков диагностических мероприятий, пребывание большую часть суток дома, в семье; исключение стрессовой ситуации, связанной с госпитализацией в обычные стационары; подбор медикаментозной терапии на фоне обычного ритма жизни, не требующей дальнейшей адаптации; возможность получения инфузионной комплексной терапии.
В заключение хочется еще раз подчеркнуть, что в реорганизации амбулаторно-поликлинической помощи, столь актуальной на сегодняшний день, дневной стационар является одной из стационарзамещающих технологий, которая оправдывает себя на практике и приносит значительный экономический эффект.
Необходимо дальнейшее наращивание усилий в развитии стационарзамещающих технологий в нашей стране, — как экономически, так и социально оправданного направления оказания медицинской помощи населению.
