Научная статья на тему 'Дистанционная ударно-волновая литотрипсия - метод лечения мочекаменной болезни у больных пожилого возраста'

Дистанционная ударно-волновая литотрипсия - метод лечения мочекаменной болезни у больных пожилого возраста Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
178
25
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ / UROLITHIASIS / ДИСТАНЦИОННАЯ УДАРНО-ВОЛНОВАЯ ЛИТОТРИПСИЯ / LITHOTRIPSY / ПОЖИЛОЙ ВОЗРАСТ / AGED

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Гориловский Леонид Михайлович, Баринова Г. В., Щеглов А. А.

Для лечения пожилых пациентов с мочекаменной болезнью необходимо применять дистанционную ударно-волновую литотрипсию. С целью профилактики осложнений в послеоперационном периоде следует проводить хорошую предоперационную подготовку (литолитические и антибактериальные средства, витамин Е, аскорутин).

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

EXTRACORPOREAL SHOCK WAVE LITHOTRIPSY FOR THE TREATMENT OF UROLITHIASIS IN ELDERLY PATIENTS

Extracorporeal shock wave lithotripsy should be used for the treatment of elderly patients with urolithiasis. In order to prevent complications in the postoperative period there should be a good preoperative preparation (litholithics and antibacterial agents, vitamin E, askorutin).

Текст научной работы на тему «Дистанционная ударно-волновая литотрипсия - метод лечения мочекаменной болезни у больных пожилого возраста»

УДК 616.613 - 003.7:612.67

ДИСТАНЦИОННАЯ УДАРНО-ВОЛНОВАЯ ЛИТОТРИПСИЯ - МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

Л.М. Гориловский1, Г.В. Баринова, А.А. Щеглов

РМАПО, ГКБ № 60

Для лечения пожилых пациентов с мочекаменной болезнью необходимо применять дистанционную ударно-волновую литотрипсию. С целью профилактики осложнений в послеоперационном периоде следует проводить хорошую предоперационную подготовку (литоли-тические и антибактериальные средства, витамин Е, аскорутин).

Ключевые слова: мочекаменная болезнь, дистанционная ударно-волновая литотрипсия, пожилой возраст Key words: urolithiasis, lithotripsy, aged

Мочекаменная болезнь занимает 3-е место по распространенности среди урологических заболеваний, уступая по частоте только инфекции мочевых путей и патологии предстательной железы. За последние 10 лет во многих странах мира наблюдается тенденция к росту заболеваемости мочекаменной болезнью. Эта болезнь — одна из форм патологии обмена веществ, которая имеет тенденцию к росту в связи с изменениями образа жизни людей, качества питания, увеличением числа неблагоприятных экологических и социальных факторов. Заболеваемость сильно варьирует в различных странах мира, составляя в среднем 1—5% — в Азиии, 5—9% — в Европе, 13% — в Северной Америке и до 20% — в Саудовской Аравии (А. ИашеПо, 2000). О.Л. Тиктин-ский отмечает, что мочекаменной болезнью страдает 1—3,8% населения. Однако мало работ посвящено лечению этой патологии у пожилых больных. Увеличение продолжительности жизни людей расширило возрастные рамки уролитиаза.

Распространенность мочекаменной болезни в гериатрической практике составляет 0,1—2:1000 человек в возрасте 60—69 лет; 1,1:1000 — после

1 Гориловский Леонид Михайлович, д-р мед. наук, профессор. Москва, ш. Энтузиастов, 84/1. Тел.: 8 (495) 304-29-7.

70 лет по сравнению с более молодыми пациентами; 2,3:1000 в возрасте 30—59 лет. Многие пациенты старше 60 лет живут с мочекаменной болезнью, принимают литолитические, спазмолитические, противовоспалительные препараты, у них периодически возникают приступы почечной колики и развиваются инфекционные осложнения. Существует тенденция относить этих пациентов к неперспективным и отказывать им в оперативном лечении ввиду множества сопутствующей патологии.

До 1980 г. единственным методом лечения была открытая операция. Однако ее высокая травматичность, паллиативный характер, а порой, и малая эффективность побудили искать новые технологичные методы. За два последних десятилетия в лечении мочекаменной болезни достигнут существенный прогресс как в нашей стране, так и за рубежом. Это связано с внедрением в клиническую практику дистанционной ударно-волновой литотрипсии.

В 1987 г. в России с помощью специальной аппаратуры стал применяться метод дистанционной ударно-волновой литотрипсии, в основу которого положен эффект электрогидравлического удара. Сегодня этот метод занял лидирующее место в лечении мочекаменной болезни у 80—90% пациентов. Открытые операции составляют лишь 10—15%.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Таблица 1

Распределение камней по их размерам

Размер камня, см Пациенты

п %

0,5—1,0 22 48,9

1,1 — 1,5 14 31,1

1,6—2 7 15,6

2,1 и более 2 4,4

Таблица 2

Локализации единственного камня у пациентов

В наше исследование вошли клинические наблюдения 45 пациентов пожилого возраста в течение 3 лет. Всем этим больным проводились сеансы литотрипсии на аппарате Пьезолит-3000. Возраст пациентов составил 60—77 лет, из них 26 женщин и 19 мужчин. 17% пациентов лечились амбулаторно более 3 лет. Камни почек были у 18 (40%), камни мочеточника — у 27 (60%) (табл. 1,2).

Характерной особенностью больных пожилого и старческого возраста является наличие у них множества сопутствующих болезней. У 79,2% наших больных диагностирован кардиосклероз, артериальная гипертензия — у 46%, постинфарктный кардиосклероз — у 79,2%, болезни органов дыхания — у 16,6%, желудочно-кишечного тракта — у 14,2%, сахарный диабет — у 26%, доброкачественная гиперплазия предстательной железы — у 15,6%.

РЕЗУЛЬТАТ И ОБСУЖДЕНИЕ

Причины образования первичных камней в верхних мочевых путях у всех пациентов, включая пожилой возраст, одинаковы, хотя окончательно и не известны. Существует много теорий, свидетельствующих о полиэтиологической природе мочекаменной болезни. Камни, образующиеся в мочевом пузыре, имеют вторичное происхождение. Главным условием для камнеобразования

является стаз мочи. Чаще всего этому процессу предшествует инфравезикальная обструкция или стриктура уретры. В других случаях камни в мочевом пузыре являются конкрементами, отошедшими из верхних мочевых путей, у женщин — при лучевом цистите, при пузырно-влагалищных свищах, инородных телах мочевого пузыря.

Следует отметить три основных фактора, способствующих образованию камней у пожилых людей:

1. Склонность к более частому инфицированию мочевых путей.

2. Снижение двигательной активности, гормональные нарушения, способствующие резорбции костей и повышению экскреции кальция с мочой.

3. Повышенная кристаллурия у 35% пожилых людей.

Клинические проявления у больных мочекаменной болезнью пожилого возраста не отличаются от таковых у молодых. Основные симптомы болезни — боль в области почки, гематурия, лей-коцитурия, дизурия. Однако ее первые симптомы возникают позднее, чем у молодых. Важный патогомоничный признак — выделение камней с мочой, но в связи с уродинамическими изменениями, частой инфравезикальной обструкцией процесс камневыделения у лиц пожилого возраста может быть нарушен. Из 19 мужчин группы нашего исследования доброкачественная гиперплазия предстательной железы отмечена у 7 (15,5%) пациентов. За 7 дней до сеанса дистанционной ударно-волновой литотрипсии и в послеоперационном периоде все они принимали а1-адреноблокатор омник по 1 капсуле 1 раз утром под контролем артериального давления.

Показание к литотрипсии у пожилых больных определяется строго индивидуально, при этом учитывается размер камня, его расположение и форма, рецидивный или первичный нефролити-аз, степень нарушения уродинамики, длительность и активность сопутствующего пиелонефрита, функциональное состояние почечной паренхимы, сопутствующие болезни и их тяжесть.

При определении показаний к литотрипсии камней размером 1,5—2 см учитывается объем камня и его расположение в чашечно-лоханоч-ной системе, так как это определяет возможность образования «каменной дорожки». Наличие доброкачественной гиперплазии простаты предполагает трудности в отхождении осколков в послеоперационном периоде. Образование подкап-сульной гематомы наиболее часто отмечается у пациентов пожилого возраста. Основную роль в

Локализация Число пациентов Камни, %

Чашечка

верхняя 2 4,4

средняя 2 4,4

нижняя 6 13,3

Лоханка 3 6,7

Лоханочно-мочеточнико- 5 11,1

вый сегмент

Мочеточника 9 20

верхняя треть

средняя треть 8 17,8

нижняя треть 10 22,2

возникновении гематом играют пиелонефрит, исходное состояние паренхимы почки и сопутствующие болезни, особенно сахарный диабет. Поэтому требуется тщательная подготовка в предоперационном периоде: лечение пиелонефрита, коррекция артериального давления, лечение ИБС, компенсация сахарного диабета. Мы постарались сократить осложнения в послеоперационном периоде хорошей предоперационной подготовкой. Все больные группы исследования плановые. За 30—14 дней они начинали принимать литолитические препараты. За 10 дней до предполагаемого сеанса литотрипсии назначали антибактериальный препарат нолицин по 1 таблетке 2 раза в день. С целью защиты клеточных структур почки от травматического воздействия энергии ударных волн назначали а-токоферола ацетат по 100 мг/сут 10 дней до операции и ас-корутин по 1 таблетке 2 раза.

Зависимость сеансов литотрипсии от размера камня представлена в табл. 3.

Таким образом, увеличение камня почки и мочеточника приводит к снижению эффективности первичного сеанса литотрипсии. При размере камня до 0,9 см эффективность первичного сеанса составила 63,6%, а при размере более 1,4 см — 28,6%. Увеличение размера камня приводит к необходимости повторных сеансов.

Клиническая эффективность первичного сеанса литотрипсии при камнях почки составила 72%, камнях мочеточника — 79%.

Осложнения дистанционной литотрипсии: острый пиелонефрит, гематома почки, формирование каменной дорожки.

В нашем случае острый пиелонефрит отмечался в 2 (4,4%) случаях, гематома почки — в 1 (2,2%) случае, а формирование каменной дорожки отмечалось — у 2 (4,4%) больных.

Таблица 3

Зависимость кратности сеансов дистанционной ударно-волновой литотрипсии от размера камня почки и мочеточника

Причиной острого пиелонефрита было неадекватное восстановление оттока мочи и отказ от предварительного дренирования на фоне комплексного лечения калькулезного пиелонефрита у пациентов с размером камня почки 1,6 см в одном случае и обструкцией мочеточника с образованием каменной дорожки — в другом. Гематома почки возникла у 1 (2,2%) больного с субком-пенсированным сахарным диабетом, а также выполнением 3000 ударов на мощности 171 кВ. Формирование каменной дорожки отмечено у всех пациентов с размером камня более 1,6 см.

ВЫВОДЫ

В ходе исследования мы пришли к выводу, что для лечения мочекаменной болезни у больных пожилого возраста необходимо применять дистанционную ударно-волновую литотрипсию. С целью профилактики осложнений следует проводить предоперационную подготовку литоли-тическими, антибактериальнами препаратами, витамином Е и аскорутином. У больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы необходимо назначать а1-адреноблокатор. С учетом того, что восстановление функционального состояния почки у больных пожилого возраста происходит на 15—20-е сутки, проводить повторный сеанс литотрипсии следует в этот срок. Количество ударных волн не должно превышать 2600, а мощность — 17 кВ.

ЛИТЕРАТУРА

1. Трапезникова М.Ф., Дутов В.В. Избранные главы гериатрической урологии. М.: Ньюдиамед, 2000. С. 119-128.

2. Лопаткин Н.А., Дзеранов Н.К. Пятнадцатилетний опыт применения ДЛТ в лечении МКБ // Материалы Пленума правления Российского общества урологов. М., 2003. С. 5-25.

3. Лопаткин Н.А., Трапезникова М.Ф., Дутов В.В., Дзеранов Н.К. Дистанционная ударно-волновая литотрип-сия: прошлое, настоящее, будущее // Урология. 2007. № 6.С. 3-13.

4. Дзеранов Н.К., Бешлиев Д.А. Лечение мочекаменной болезни — комплексная урологическая проблема // Consilium medicum: приложение. Урология. 2003. С. 18-22.

5. Черепанов Е.В., Дзеранов Н.К. Метафилактика мочекаменной болезни в амбулаторных условиях // Экспериментальная и клиническая урология. 2010. № 3. С. 33-39.

6. Аляев Ю.Г., Григорян В.А., Руденко В.И. Современные технологии в диагностике и лечении мочекаменной болезни. М., 2007.

7. Кузнецов В.Г. Дистанционная ударно-волновая ли-тотрипсия камней чашечек почек. Дис. ... канд. мед. наук. М., 2003.

8. Бешлиев Д.А. Опасности, ошибки, осложнения дистанционной литотрипсии, их лечение и профилактика. Дис. ... д-ра мед. наук. М., 2003.

Поступила 18.11.2010

Размер камня, см Количество сеансов, n, %

1 2 3 4 всего

0,5—0,9 14 8 — — 22

(63,6) (36,4) (100)

1 — 1,4 4 8 2 14

(28,6) (57,1) (14,3) (100)

1,5—1,9 — 3 3 1 7(100)

(42,9) (42,9) (14,2)

Более 2 — — — 2(100) 2(100)

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.