CC BY
174
УДК 616.361-008.6-07+616-053.2/616.12-008.13 DOI: 10.22141/2308-2097.51.3.2017.112640
Лук'яненко О.Ю., Пантелеева Т.1.
ДУ «1нститутгастроэнтерологи НАМН Украни», м. Дн1про, Украна
Дисфункщя бшарного тракту в дп*ей: традицiйнi пiдходи й HOBi постулати
For cite: Hastroenterolohiya. 2017;51:213-21. doi: 10.22141/2308-2097.51.3.2017.112640
Резюме. Захворюван'ють opraHiB травлення в дтей пос'щае одне з провщних мсць у структурi соматич-ноi патологи дитячого в!ку. Функцioнaльнi розлади 6miapHoro тракту являють собою комплекс клiнiчних симптoмiв, що розвинулись у результатi моторно-тончних дисфункцй жовчного м '1хура, жовчних проток та сфiнктеpнoгo апарату жовчних шляхiв. Для написання огляду здйснювався пошукданих iз використан-ням даних Scopus, Web of Science, MedLine, PubMed, Google Scholar, CyberLeninka, Р1НЦ за такими клю-човими словами: б'л'арна дисфунк^я, функцюнальний розлад жовчного м'1хура, функцюнальний розлад сфiнктеpa Одд'1, б'л'арна дисюнез'т, дпи. У сташ розглядаються етioпaтoгенетичнi аспекти б'л'арно)'па-тологИ в дитячому вiцi. Розглянут сучаснi дiaгнoстичнi та теpaпевтичнi тдходи щодо розла^в жовчного м^хура та сфiнктеpa O^i в пе^атричних па^енлв у розр'1з'1 Римських критерив функцональних гaстpoiн-тестинальних розла^в IV перегляду.
K^40Bi слова: функиональн розлади; бШарний тракт; дти; Римськ критери IV; огляд
Огляди та лекцм
Reviews and Lections
ГАСТРОЕНТЕРОЛОПЯ GASTROENTEROLOGY
Вступ
Захворювашсть оргашв травлення в дггей посщае провщне мюце в структурi соматично! патологи дитячого вшу, поступаючись лише патологи оргашв ди-хання [1]. Упродовж останнього десятилитя частота захворювання оргашв травлення в дггей та шдттыв збтьшилась в 2,5—3 рази, очевидним е неухильне зростання поширеност патологи шлунково-киш-кового тракту в дггей уах вшових груп, збшьшення випадыв хрошчного й часто рецидивуючого перебь гу, що сприяють формуванню серйозних ускладнень i втрат працездатностi як дитячого, так i дорослого населення [2].
В Укра!ш середнiй показник поширеност гастро-ентерологiчних захворювань у дггей у перiод з 2005 по 2012 р. стабшзувався на достатньо високому рiвнi й становив 140—150 %о, а захворюванiсть за цей же перюд — на рiвнi 50—55 %, що ставить перед педiа-трами та гастроентерологами досить складш та вщпо-вщальш завдання [3, 4].
Проведенi в Укра!ш дослiдження свiдчать про переважання функцюнальних розладiв серед га-строентеролопчних хворих. Частота функщональ-но! патологи шлунково-кишкового тракту в дiтей з абдомшальним больовим синдромом коливаеться,
за даними рiзних авторiв, вiд 50 до 66 % [5—7]. При обстеженш дггей, якi скаржаться на бшь у животi, у 90 % обстежених вшом вiд 8 до 10 роыв органiчноi' причини виявити не вдаеться [8, 9].
Формування гастроентеролопчно! патологи в дь тей вщбуваеться в основному у вщ 5—6 та 9—12 ро-кiв, у перiод найбiльш штенсивного розвитку, коли спостерiгаються значнi морфолопчш, фiзiологiчнi змiни спiввiдношення окремих оргашв i систем. С.Я. Долецький вщмгтив, що дезiнтеграцiя росту в цьому вшовому перiодi сприяе виникненню рiз-них функцiональних порушень зi сторони шлунко-во-кишкового тракту в дггей [10—12]. Суттевою осо-бливiстю е поеднаний характер ураження системи травлення, частка якого становить 60—70 % випад-шв [13, 15].
Тюний анатомо-фiзiологiчний зв'язок органiв травлення обумовлюе значне поширення функцю-нальних порушень при рiзних захворюваннях, у тому чи^ й при бiлiарнiй патологи, а з шшого боку, е причиною розма!ття клiнiчноi симптоматики, що може спричиняти певш дiагностичнi труднощi. Функцю-нальнi розлади бшарного тракту (ФРБТ) являють собою комплекс кшшчних симптомiв, що розвинулись у результат моторно-тонiчних дисфункцiй жовчного
© «Гастроентеролопя», 2017 © «Gastroenterology», 2017
© Видавець Заславський О.Ю., 2017 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017
Для кореспонденцп': Лук'яненко Ольга Юрп'вна, молодший науковий спiвробiтник, ДУ «1нститут гастроентерологй' НАМН УкраТни», пр. Слобо-жанський, 96, м. Днтро, 49074, Укра'ша; e-mail: [email protected]
For correspondence: Olga Lukianenko, Junior Research Fellow, State Institution "Institute of Gastroenterology of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine", Slobozhanskii Avenue, 96, Dnipro, 49074, Ukraine; e-mail: [email protected]
Mixypa (ЖМ), жовчних проток та сфшктерного апа-рату жовчних шляхiв [14, 15]. За класичним ви-значенням Д.А. Дроссман (1994), Е. Corazziari i спiвавт. (1994), до функцюнальних захворювань бшарно! системи вщносять дисфункцiю жовчного мiхура й сфшктера Одад (СФО). Дисфункцieю жовчного мiхура вважають порушення його моторно! функци, що проявляеться систематичним бшарним болем, а також початковими метаболiчними пору-шеннями, коли жовч перенасичуеться холестерином, або ж змшою рухливост жовчного мiхура без порушення складу жовчi [14].
Захворювання бшарного тракту, пiд яким нинi ро-зумiють жовчний мiхур, внутрiшньо- i позапечiнковi жовчнi протоки, а також сфшктери Люткенса, Мiрiззi, Оддi, в останш 20—25 рокiв привертають увагу педiа-трiв, дитячих хiрургiв, фахiвцiв з ендоскопи, проме-нево! дiагностики. Усе це пов'язано з упровадженням у педiатричну практику методiв медично! штроскопи: езофагогастродуоденофiброскопi!, ультрасонографп, еластографи, комп'ютерно! томографи (КТ), сцин-тиграфп, магштно-резонансно! томографи (МРТ), ендоскошчно! ретроградно! холангюпанкреатографп, манометри тощо.
Застосування цих методiв покращило топiчну дiа-гностику захворювань бшарного тракту в дггей по-чинаючи з раннього вiку (до 3 роив) i навiть перюду новонародженостi, що сприяло розробцi та впрова-дженню в практику нових та оригшальних програм на вщмшу вiд дорослих лiкувально-профiлактичних програм. Разом iз застосуванням лабораторних ме-тодiв, включаючи iмунологiчнi, морфологiчнi, гене-тичш тощо, це спонукало до перегляду попередшх уявлень про етiологiю та патогенез хвороб жовчного мiхура та жовчних проток [16—18].
Aiarnocwa функцюнального розладу бiлiaрного тракту в дiтей
Згiдно з чинними нормативними документами функцюнальш розлади бiлiарного тракту в дггей кла-сифiкуються за функцюнальним станом:
А. Ппофункщя або гшерфункщя жовчного мiхура.
Б. Спазм або недостатшсть сфiнктера Оддь
ВгдомГ так клшчш форми ФРБТ:
— гшеркшетично-гшертошчна;
— гiперкiнетично-гiпотонiчна;
— гiпокiнетично-гiпотонiчна;
— гшокшетично-гшертошчна (юнують варiанти поеднання з нормальним тонусом сфiнктерiв або ы-нетикою жовчного мiхура) [21].
Для дiагностики функцюнального розладу жовчного мiхура (ФРЖМ) при функцiональних захво-рюваннях бiлiарного тракту застосовують методи з послщовною стимуляцieю жовчного мiхура холе-цистокшшом, ксилгтом або збалансованим харчо-вим навантаженням. Оцшку моторики жовчного мiхура слщ проводити паралельно з вивченням стану тонусу сфшктера Оддь Слщ пам'ятати, що гшо-кiнезiя жовчного мiхура в низш випадкiв може мати
вторинний характер i обумовлюватися гiпертонусом сфшктера Одщ [19].
Холецистокiнiн-стимульована холесцинтиграфгя е досить популярним дiагностичним тестом для дiа-гностики ФРБТ Тест полягае у внутршньовенному вве-деннi похщно! Гмшодюцтово! кислоти, мiчено! технещ-ем 99т (Тс99т). Дана сполука екскретуеться в жовч та концентруеться в жовчному мiхурi. Через 45—90 хвилин вимiрюеться базовий рiвень радiоактивностi з дтянки жовчного мiхура. Коли радюактившсть е максимальною в дтянщ жовчного м1хура та мiнiмальною в да-лянцi печiнки, проводиться iнфузiя холецистокiнiну, холецистокiнiн стимулюе скорочення жовчного м1хура, що призводить до виведення радЫзотопно мiченого атома. Пiсля шфузи холецистокiнiну радiоактивнiсть у дiлянцi жовчного мiхура знову вимiрюеться й вщш-маеться вiд базово! активностi. Фракцiя викиду жовчного мiхура (ФВЖМ) розраховуеться за формулою: ФВЖМ = (базова радюактившсть — радюактившсть шсля шфузи холецистокшшу) / вихщна актившсть.
ФВЖМ у межах вiд 35 до 40 % вщображае порушення моторики жовчного мiхура, що розгляда-еться рядом авторiв як показання для проведення холецистектоми [20, 24].
Хибнопозитивний результат може спостертатись при цукровому дiабетi, ожирiннi, целiакil, цирозi печiнки, вживаннi медикаментiв iз групи блокато-рiв кальцiевих каналiв, оральних контрацептивiв/ прогестерону, антагонiстiв пстамшових рецепторiв 2-го типу, бензодiазепiнiв, ошапв, атропiну, октрео-тиду та теофшну [20].
На сьогоднi розробляються методики вивчення скоротливост ЖМ пiд час проведення магштно-ре-зонансно! холангюпанкреатографп та комп'ютерно! томографи [24].
З метою ощнки моторно! функци жовчного мГху-ра та тонусу сфiнктерiв бшарного тракту може засто-совуватися динамiчна ультразвукова холецистографiя з використанням холекшетичного снiданку. При уль-тразвуковiй холецистографи рееструються фази скорочення жовчного мiхура. При гiперкiнетичному типi дисфункци ЖМ об'ем жовчного мiхура скорочуеться бшьше нiж на 65 % на 60—90 хв шсля прийому холе-кiнетика; при гiпокiнетичному тиш — менше нiж на 33 % [21]. Слщ пам'ятати, що ФРБТ е дiагнозом ви-ключення, тому що при проведеннi дiагностичного пошуку при пiдозрi на ФРБТ необидно виключити на-явнiсть конкрементав жовчного мiхура (за допомогою ультразвукового обстеження), iншi дiагностичнi тести можуть бути необхiдними при пiдозрi на виразкову хворобу, хрошчний панкреатит, жирову хворобу печш-ки (рис. 1) [24].
З метою виключення оргашчно! патологи також може використовуватись гепатобшарна сцинтигра-фiя, що дозволяе оцшювати швидкiсть надходження жовчi в дванадцятипалу кишку й дiагностувати озна-ки обструкци панкреатобшарно! системи [20, 24].
За даними дослщниыв iз США, для первин-но! дiагностики бшарно! дискшези в дiтей можна
використовувати трiаду симптомГв i ознак, що скла-даються з болю в живот (з асоцiйованою нудотою або непереносимiстю жирно! ш! або без них), вщсугаосп каменiв у жовчному мГхурГ й низько! холецистокшш-стимульовано! фракци викиду жовчного мiхура [22].
Зпдно з Римськими критерiями III перегляду (2006) видшяють так бiлiарнi дисфункцш функш-ональний розлад жовчного мiхура, функцюналь-ний розлад сфшктера ОддГ за бiлiарним типом, функцюнальний розлад сфiнктера Одад за панкре-атичним типом. На сьогодш Римсьш критери III переглянутi, офщшна презентацiя Римських кри-терив IV вщбулася 22 травня 2016 р. на вщповщ-ному симпозГумГ в рамках 52-го Американського гастроентеролопчного тижня (м. Сан-Щего, США). Повшстю вс матерiали Римських критерив IV опублшоваш у великому двотомному керiвництвi, а основш статтi — у спецiалiзованому випуску журналу «Gastroenterology» [23].
Зпдно з Римськими критерiями IV перегляду (2016) видшяють 2 головш групи бiларних розладiв: бiлiарний бшь (Е1) та функцюнальний панкреатич-ний розлад сфшктера Оддд (Е2).
У рамках роздшу «Бшарний бшь» (Е1) видшяеть-ся 2 шдроздши: «Функцюнальний розлад жовчного мiхура» (Е1а) та «Функцюнальний бшарний розлад сфiнктера Одщ» (Е1Ь).
E1. AiamocT^Hi критери бiлiарного болю
Бшь вiдзначаeться в ешгастри та/або правому верхньому квадрантi живота й супроводжуеться всiма наступними ознаками:
1. Досягае стшкого рГвня та тривае 30 хвилин або бшьше.
2. Виникае в р1зш пром1жки часу (не кожен день).
3. Мае гострий характер, такий, що порушуе по-всякденну дГяльшсть або потребуе звернення по не-вiдкладну медичну допомогу.
Примтка. ФЕГДС — ф1броезофагогастродуоденоскоп1я.
Рисунок 1 — Алгоритм дагностики функцюнального розладу жовчного Mixypa зпдно з Римськими критерiями IV перегляду (2016) [24]
4. Суттево (< 20 %) не пов'язаний з дефекашею.
5. Суттево (< 20 %) не зменшуеться 3i змiною по-ложення тiла або при використаннi кислотосупре-сивно1 терапп.
Додатковi критерп: бшь може бути пов'язаний з нудотою й блюванням, iррадiацiею в спину i/або праву пiдлопаткову дiлянку, пробудженням зi сну.
E1a. Дгагностичш критерй' функционального розладу жовчного мгхура (ФРЖМ):
1. Бшарний бiль.
2. Вшсутшсть каменiв у жовчному мiхурi або шшо1 структурно! патологй'.
Додатковi критерп: низька фракцiя викиду жовчного мiхура при проведеннi сцинтиграфп, нормаль-ний рiвень ферментiв печшки, бiлiрубiну й амiлази/ лiпази.
Elb. Дгагностичш критерй' функционального öuiap-ного розладу сфшктера Oddi:
1. Критерй' бшарного болю.
2. Шдвищення рiвня фермешдв печiнки або дила-тащя жовчних проток (але лише один iз критерй'в).
3. Вiдсутнiсть камешв жовчних проток або iнших структурних аномалш.
Додатковi критерй': нормальний рiвень амiлази/ лiпази, порушення, виявленi при манометри сфшк-тера Одад, вшповщш данi гепатобшарно1 сцинтиграфп (вшсутшсть ознак обструкцп жовчовивiдних шляхiв).
E2. Aiamoc^4Hi критерп панкреатичного розладу сфнктера Одд1
Ус нижчеперерахованк
1. Задокументоваш повторнi епiзоди панкреатиту (типовий бшь iз пiдвищенням рiвня амшази або лiпази > 3 рази щодо норми i/або ознаки гострого панкреатиту, що виявляються за допомогою методiв вiзуалiзацil).
2. Виключення шшо! етюлоги панкреатиту.
3. Вiдсутнiсть порушень при ендоскошчному ультразвуковому дослщженш (УЗД).
4. Порушення тиску сфшктера Одад, що визнача-еться при манометри.
Верхньою межею базального тиску сфшктера Одщ, що рееструеться шд час манометри, е 35—40 мм рт.ст.
Вщмшшсть критерй'в функцюнального розладу жовчного мiхура (E1a) вiд попереднiх Римських критерй'в III полягае в тому, що нормальний рiвень фермешдв печiнки й фермешдв шдшлунково1 залози перенесено до категорп додаткових критерпв, адже можуть бути й iншi причини для шдвищення рiвня ферментiв печiнки, такi як неалкогольна жирова хвороба печшки, що не виключае дисфункцш ЖМ. Також знижена фракшя викиду ЖМ при сцинтиграфп розглядаеться як допомiжний критерiй, що не е аш обов'язковим, анi специфiчним для постановки дiагнозу.
Дiагноз бшарно1 дисфункцп сфшктера Оддд часть ше розглядаеться в пашешдв, якi перенесли холецист-
ектомш. Змiни у Римських критерiях IV щодо функцюнального бшарного розладу сфшктера Оддд (Elb) полягають у тому, що шдвищення фермешдв печшки або дилаташя жовчних проток (але не обидва фак-тори) розглядаються як основнi, а не пщтримукш критерй'. Нормальний рiвень амiлази i/або лшази був перенесений до додаткових критерй'в, оскшьки пщ-вищення рiвня цих ферментiв може спостерiгатись при деяких ешзодах болю.
Змiни при манометрй' сфшктера Одад доданi як додатковий критерш у силу того, що результати чис-ленних рандомiзованих дослiджень показали: цей метод дозволяе прогнозувати вiдповiдь на бiлiарну сфшктеротомш [24].
Етiопатогенетичнi аспекти функцiонального розладу бшарного тракту в дпей
Фiзiологiчно жовчний мiхур повинен скорочу-ватися належним чином пiд час фази спорожнення й адекватно розслаблятись для подальшого запо-внення.
Порушення моторики жовчного мiхура та паса-жу жовчi в дiтей виникають досить легко за рахунок складного комплексу регуляторних впливiв, як ней-роендокринних (гастрин, секретин, глюкагон та шш^, так i чисто нервових (вагосимпатичш та ш-тероцептивнi впливи). Саме тому етюпатогенетичш фактори виникнення бiлiарноï дисфункцй' можна розподшити на три групи:
— психоемоцiйнi;
— нейрогуморальнi та нейрорефлекторш;
— органiчнi змiни гепатобшарно!' системи й ш-ших оргашв травлення.
Вважаеться, що моторика жовчного мiхура може вшгравати певну роль у патогенезi симптомiв, що характерш для ФРЖМ, сприяючи розвитку запален-ня в жовчному мiхурi. Слш зауважити, що експери-ментальнi дослшження продемонстрували наявнiсть молекул, якi виступають сполучною ланкою мiж по-рушенням моторики жовчного мiхура та розвитком запалення в його стшш, найбшьшо!' уваги серед них на сьогодш заслуговуе простагландин Е2 [24—26].
Мшролтаз також може бути асоцiйований iз по-рушенням фракцп' викиду жовчного мiхура пiд час сцинтиграфп'. 1снують роботи, що демонструють порушення скоротливост жовчного мiхура при ФРЖМ, включаючи спонтанну активнiсть i патолопчну ре-акцiю на стимуляцiю холецистокшшом та нейронну стимуляцiю. Порушення складу жовчi також розглядаеться як компонент патогенезу бшарно!' дисы-незп'. У хворих iз бiлiарною дисфункщею може бути дiагностована гiпертонiя сфшктера Одад, проте без кореляцй' мiж фракцiею викиду жовчного мiхура та тиском СФО. Дисфункшя ЖМ може являти собою узагальнений розлад моторики, подiбний до того, що спостерпаеться у випадку синдрому подразненого кишечника та хрошчного запору, а також, можливо, гастропарезу [24].
OKpiM того, на формування та nepe6ir функцю-нальних порушень жовчовивГдних шляхiв вплива-ють як ïx анатомiчнi вади вродженого чи набутого характеру, так i рiзноманiтна супутня патолопя [27]. Так, у дггей з ожирiнням iнсулiнорезистентнiсть роз-глядаеться як можливий безпосереднiй чинник пору-шення моторики жовчного мixура, що призводить до накопичення надлишку жиру в стшщ жовчного мГху-ра та вщграе виршальну роль у розвитку порушень колощних властивостей жовчГ внаслiдок надмiрноï продукцй' й пересичення il солями жовчних кислот [28, 29].
Зпдно з традицшними уявленнями, що посту-люються вГтчизняними педiатричними школами, аномалй' розвитку розглядаються як одна з причин дисфункцюнального розладу бшарного тракту. Kni-нiко-патогенетичного значення також надають недо-статностi сфшктера Одщ (НСО), тому що в результат пiдвищення iнтрадуоденального тиску та виникнення дуоденопанкреатобшарного рефлюксу створюються умови для розвитку ферментативного холециститу або дисфункцй' сфiнктера ОддГ НСО, виявлена при динамiчнiй гепатобiлiсцинтиграфiï, сприяе багатьом захворюванням органiв травлення, таким як гастро-дуоденiт (46 %), дуодешт (12 %), хрошчний гепатит (13 %), коли (9 %), дискiнезiя жовчного мixура за гшомоторним типом (8 %). Факт виникнення НСО та порушення дГяльност дванадцятипало!' кишки не е випадковютю з огляду на його роль у регуляцй' шлун-ково-кишкового тракту [30]. Кшшко-патогенетичне значення аномалiй розвитку бiлiарного тракту е важ-ливим, остшьки вони можуть бути суттевим фактором виникнення холециститу, холанпту, формування конкременпв у жовчному мГхурГ, жовчних протоках. РГзномаштш аномалй' бшарного тракту е своергдни-ми стигмами дизембрюгенезу травно1 системи подь бно до зовшшшх стигм, що проявляються у 20—25 % дитячо1 популяцп' [30]. Наявнють аномалш розвитку бшарного тракту може розглядатись як один Гз при-чинно-значимих факторГв ризику в дггей Гз хрошчни-ми захворюваннями печшки [30, 31].
Традицшно вважаеться, що при розладГ СФО бш-арний бшь обумовлений шдвищеною резистентнютю сфшктера до потоку жовчГ з подальшим зростанням тиску в бшарному трактг ПпертензГя СФО може призводити до змш тиску в протоках шдшлунково!' залози з виникненням панкреатичного болю та мож-ливютю розвитку гострого панкреатиту. На сьогодш як теоретичш, так i експериментальш даш вказують на юнування бшьш складних патофГзюлопчних ме-хашзмГв. Особливе значення надаеться концепцй' ноцицептивно!' сенситизацй'. Запалення тканини жовчного мГхура активуе ноцицептивш нейрони, що при тривалому перебйу призводить до ноцицеп-тивно1 сенситизацй' дуоденопанкреатобшарно!' зони та персистенцп' болю. У бшьшосп таких пащенпв холецистектомГя усувае основний тригер больового синдрому. Однак у деяких пащенпв навпъ незна-чне збшьшення тиску в жовчних протоках (у межах
фГзюлопчного дГапазону) викликае ноцицептивну актившсть i вщчуття болю (алодишя), що може пояс-нюватись феноменом перехресно'1' сенситизацй', яка обумовлена спшьною шнерващею багатьох внутрш-шх оргашв. Наприклад, майже половина сенсорних нейрошв шдшлунково!' залози також шнервуе два-надцятипалу кишку [24].
Тому диференшальна дГагностика джерела болю е непростим завданням. Стшка сенсибшзащя в одному оргаш може привести до сенсибшзацй' но-цицептивних шляхГв сусГднього органа. Отже, уся панкреатодуоденобшарна зона може бути сенсибь лГзована до фГзюлопчного подразнення (наприклад, скорочення дванадцятипало!' кишки шсля прийому 1жГ), що призводить до болю, який не вГдрГзняеться вГд болю, що спостериався до холецистектомй'. Змши моторики, так як гшертошя сфшктера, все частше розглядаються як маркер синдрому бшарного болю, а не як основна причина [24].
Функцюнальш розлади бшарного тракту, аномалй' розвитку бшарного тракту можуть супроводжува-тись розвитком бшарного сладжу (БС). З урахуван-ням зростання поширеност жовчнокам'яно'1' хвороби в дГгей виявлення сладжу, його кшшчна штерпре-тащя та вибГр рацюнальних лшувально-профшак-тичних заходГв е надзвичайно важливим завданням. У результат проведеного спостереження О.Н. Царь-ково1 було встановлено, що в бшьшосп дГгей (75 %) Гз бшарним сладжем спостерГгались кшьысно-якюш порушення вживання '1Ш, у 20 % дией з БС, здебшь-шого жшочо!' стаи, спостерГгались дисметаболГчш нефропатп', у 10 % дГгей була виявлена надлишкова вага тша. Разом з тим у 2/3 (67 %) дГгей сладж зникав спонтанно або ж тд впливом корекцп' дГети та при-значення медикаментозно!' терапй' [31]. Дош точно не вГдомо, чи е порушення спорожнення жовчного мГхура причиною або наслГдком утворення холесте-ринових жовчних камешв, але нещодавш експери-ментальш докази показують, що холестерин може безпосередньо впливати на плазматичну мембрану гладких м'язових кштин жовчного мГхура, що викликае порушення його скорочення [26].
Пщходи до терапй функцiонального розладу бшарного тракту в дпей
Традицшш вичизняш тдходи до терапй' функцю-нальних розладГв бшарного тракту в дией включають дГетичну корекцш, седативну терапш, використання холеретиыв, холеспазмолГгакГв/холекшетиыв, за по-казанням — прокшетиыв (з урахуванням типу розладу), проведення бальнео- та фГзютерапй' [21]. Шдходи до лшування розладГв бшарного тракту, що викорис-товуються педГатрами США та краш бвропи, мають бГльш радикальний характер: кГлькГсть холецистекто-мГй, виконаних дп\ям з приводу бГлГарних дискшезш, зростае щороку. У Сполучених Штатах функцюнальний розлад жовчного мГхура розглядаеться як одне з показань до холецистектомй' в 10—20 % дорослих пащенпв та 10—50 % дГгей. За даними J.B. Mahida та
Рисунок 2 — Потенц1йн1 етюпатогенетичш шляхи та можлив1 кл1н1чн1 наслдки в пац1ент1в з бш1арною диск'1нез '1ею зг'щно з Римськими критер1ями IV перегляду (2016) [24]
сшвавт., близько 80 % датей, яы перенесли холецист-ектомш у зв'язку з дискiнезieю жовчовивщних шля-хiв, повщомляють про зменшення вiдповiдних симп-томiв пiсля оперативного лiкування [32].
Зпдно з Римським консенсусом IV юнуе необ-хiднiсть у диференцiйованому пiдходi до терапп бiлiарних розладiв. Так, зазначено, що при терапп ФРЖМ слщ брати до уваги, що симптоми, харак-тернi для даного стану, часто зникають спонтанно, тому ранне медичне втручання вважаеться необ-Грунтованим. Пацieнтам може бути рекомендоване використання спазмолгтишв, нейромодуляторiв або урсодезоксихолево! кислоти. Холецистектомiя ре-комендуеться при неефективност консервативно! терапп ФРЖМ. Результатившсть хiрургiчного лшу-вання при ФРЖМ е сшрною та пiдлягаe подальшо-му обговоренню [24].
Щодо терапи функцiонального бiлiарного роз-ладу сфшктера Одад експерти звертають увагу на те, що швазивш пiдходи пов'язаш з рядом ризикiв, тому на початковому еташ iснуe необхiднiсть консервативного шдходу як терапи першо! лшп. Нiфедипiн, iнгiбiтори фосфодiестерази-5, тримебутин, гюсцину бутилбромiд, октреотид i оксид азоту знижують ба-зальний тиск сфшктера при функцюнальному розла-дi сфiнктера Оддь Н2-антагонiсти, габексату мезилат,
улшастатин i препарати, що мають гастрокiнетичну дiю, демонструють iнгiбуючу дш щодо моторики сфiнктера Оддь Амприптилш як нейромодулятор може бути використаний разом з простими анальгетиками для лшування розладiв бiлiарного тракту в до-рослих пацieнтiв [24, 25].
Група французьких дослщнишв показала, що те-рапiя з використанням тримебутину та нпрапв допо-магае уникнути сфшктеротомп в 77 % хворих iз шдо-зрою на функцюнальний розлад сфiнктера Оддi [33].
Жоден цей препарат не е специфiчним для сфшктера Одщ, отже, також може мати позитивний ефект для хворих iз небшарною функцюнальною патолоп-ею. Електромiостимуляцiя й акупунктура може змен-шувати тиск СФО, але !х довгострокова ефектившсть потребуе подальшого вивчення.
При вщсутносп ефекту вiд консервативно! терапi! бшарного розладу сфiнктера Оддi та в разi наявнос-тi обструкцп СФО показане оперативне лшування. Перевага надаеться ендоскотчному лiкуванню, хь рургiчна сфшктеропластика може бути рекомендована при неефективност останнього та, в окремих випадках, як первинний метод оперативного втру-чання. Експерти продовжують наполягати на думш, що пацieнтам iз доведеною обструкцieю СФО (що ранiше описувалась термiном «бшарний розлад СФО
I типу») слщ проводити ендоскошчну сфшктерото-мiю без манометрп' [23, 24]. Дослщження EPISOD продемонструвало, що немае пiдстав для проведення манометрй' або сфшктеротомп' в пацiентiв з нормаль-ними лабораторними даними та даними методiв вь зуалiзацiï (колишнш бiлiарний розлад СФО III типу) [24, 34].
З приводу терапй' функцюнального панкреа-тичного розладу сфшктера Одщ експерти також не е одностайними. При лшуванш пацiентiв з рециди-вуючим гострим панкреатитом, етюлопя якого зали-шаеться незрозумiлою, шсля детального дослiдження необхiдно впевнитись, що атаки мають абортивний характер i не становлять загрози для життя. Патентам слiд рекомендувати уникати факторiв, що можуть провокувати напад (наприклад, алкоголь, опiати). Хоча вщомо, що деякi лiкарськi засоби (наприклад, спазмолитики та блокатори кальцiевих каналiв) можуть сприяти розслабленню сфшктера Оддд, iснуе необхiднiсть у подальших дослiдженнях щодо мож-ливостi використання даних препарапв у пацiентiв з панкреатичним розладом СФО.
При пiдозрi на наявнiсть дрiбних камешв або мь кролiтiазу у разi 2 або бiльше нападiв панкреатиту неведомо! етiологiï ранiше рекомендувалось проводити холецистектомiю. Завдяки сучасним дiагностичним методам такий пiдхiд нинi е малоприйнятним. Як ви-рiшення проблеми мшролтазу деякi автори пропо-нують бiлiарну сфiнктеротомiю або лiкування за до-помогою урсодезоксихолево! кислоти, але цi данi не е остаточними [35, 24].
Переглянуп рекомендацп' щодо папшосфшктеро-томп' при панкреатичному розладi СФО; пацiентам, якi не мають ознак обструкцп' жовчно! протоки, не повинна проводитися ендоскошчна ретроградна хо-лангiопанкреатографiя з манометрiею i можливою подальшою сфiнктеротомiею, а рекомендуеться проводити симптоматичне лшування [23, 24]. Анало-гiчно в даний час немае доказiв щодо необхiдностi в лшуванш панкреатичного розладу СФО у хворих iз хронiчним панкреатитом. Проведення сфшктеротомп' показано в разi юнування чiткого шдтверджен-ня того, що саме дисфункшя СФО е етюлопчним чинником повторних епiзодiв панкреатиту. У даний час лшарям рекомендуеться виважений шдхщ до ш-вазивних процедур з метою корекцй' розладiв СФО з урахуванням можливих короткострокових i довго-строкових ризикiв [24].
Слщ вiдмiтити, що згiдно з Римським консенсусом IV пропонуеться розглядати можливють проведення поведшково! терапй' для допомоги пашентам iз функцiональними розладами жовчного мiхура, що е особливо актуальним у дитячому вщь
Проблема захворювання бiлiарного тракту в дггей мае медико-соцiальне значення, тому що починаючи з дитячого вшу багато хвороб приводять не тшьки до ранньо! iнвалiдизацiï, але й до зниження якост життя та працездатност дорослого населення [30]. На роз-витку особистостi дитини й на сташ il здоров'я спри-
ятливо позначаються гармонiйнi вщносини в ciM'i'; дисгармонiя сiмейних вщносин, неадекватна само-оцiнка, високий piBeHb тривожностi, недостатнiй CTyniHb надiйностi прив'язаност дитини до матерi е факторами, що провокують захворювання шлунко-во-кишкового тракту в дiтей. Емпiричнi результати, отримаш пiд час дослiджень, показують, що потрiб-ний грамотний психолопчний супровiд, який до-зволяе ефективно зшмати багато психопатологiчних симптомiв у цшому при патологii шлунково-кишко-вого тракту та при дисфункци бшарного тракту зо-крема [31, 36].
Висновки
Отже, на сьогодш юнують досить суперечливi пщ-ходи до ведення пащенпв з функцiональними бшар-ними розладами, що свiдчить про необхщшсть проведення подальших проспективних дослщжень iз цiе'i теми. Допомога дням з бiлiарною патологiею потре-буе комплексного пiдходу з урахуванням етюлопчних факторiв та вiкових особливостей, з виваженим ви-бором щодо застосування немедикаментозних та ме-дикаментозних методiв лiкування. Використання но-вггшх клiнiчних настанов наряду з наявним багатим накопиченим досвщом вiтчизняних та закордонних педiатричних шкiл дозволить покращити дiагности-ку та лiкування функцюнальних розладiв бiлiарного тракту в датей.
Конфлiкт iHTepeciB. Автори заявляють про вщсут-нiсть конфлiкту iнтересiв при шдготовщ дано'' статтi.
References
1. Volkov AI, Usanova EP. Dynamics of epidemiological indicators of digestive diseases in children. In: Proceeding of the VII of Congress of Pediatricians of Russia: Pediatric gastroenterology: the present and the future. 2002 February 12-14; Moscow, Russian Federation. Moscow; 2002. 54-55pp. (in Russian).
2. Ursova NI, Rimarchuk G. New technologies in solving of actual problems of pediatric gastroenterology. Almanac of Clinical Medicine. 2005;8(1): 322-28. (in Russian).
3. Schadrin OG. Analysis of providing medical care to children with gastrointestinal diseases in Ukraine for 2012 year. Kiev, 2013:13-8. (In Ukrainian).
4. Antipkin G. Pediatrics in the strategic directions of Ukraine-today and tomorrow. Zdorov'ja Ukrai'ny. 2014.1-2:326-7. (in Russian).
5. Butov MA, Shelukhina SV, Ardatova VB. Medication of the biliary dyskinesia. RJGHC. 2004;14(5S23): 95. (in Russian).
6. Bel'mer SV, Gasilina TV, Khavkin AI, Eyberman AS. Functional disorders of the digestive system in children. Moscow, 2006. 44 p. (in Russian).
7. Kuanyshbekova RT, Kashkumbaeva MA, Myrzabekova GT. Dysfunctional disorders of the biliary system in children and its correction. In: The collection of scientific works of the international conference. 2006 June 1-3; Almaty, Republic of Kazakhstan. Almaty; 2006. 288 p. (in Russian).
8. Khavkin AI, Zhikhareva NS. Correction of functional gastrointestinal disorders in infants. Voprosy Sovremennoi Pediatrii. 2005;4(5): 88-91. (in Russian).
9. Gatiyatullin RF, Alekseeva IA, Pishnyak TI, et al. Chronic diseases of the digestive system in children of preschool age. In: Proceeding of the VII of Congress of Pediatricians of Russia: Pediatric gastroenterology: the present and the future. 2002 February 12-14; Moscow, Russian Federation. Moscow; 2002. 60p. (in Russian).
10. Tsvetkova LN. Peptic ulcer and duodenal ulcer in children - a view from the perspective of 30-year study of the problem. Voprosy detskoi dietologii. 2004;2(2):42-6. (in Russian).
11. Doletskii Sla. Structure and Function Issues in Pediatric Surgery: Training Manual. Moscow: Tsentral'nyi ordena Lenina Institut Usovershenstvovaniia vrachei (TsOLIUV); 1980. 38p. (in Russian).
12. Izzatdust FNk. Ultrasonic diagnosis of biliary tract dysfunction in children. Vestnik Rossijskogo Nauchnogo Centra rentgeno-radiologii Minzdrava Rossii. 2007;7(17). Available from: http:// vestnik.rncrr.ru/vestnik/v7/papers/izza_v7.htm. (in Russian).
13. Ilchenko A. A Dysfunctional disorders of the biliary tract. Consilium Medicum. Gastrojenterologija. 2002; 1: 20-3. (in Russian).
14. Volosovec'AP, Kryvopustov SP, M'jaka MM, Volynec' OO. Current approaches to diagnosis and treatment of dysfunction of the gallbladder in children. Zdorov'ja Ukrai'ny. 2009;12(1):56-7. (In Ukrainian).
15. Belovol AN, Shipka AF, Senatorova AS, Muratov GR Gastroenterological assistance to children in the context of reforming the health system. Neonatologija, hirurgija ta perynatal'na medycyna. 2014;4(14):11-5. (in Russian).
16. Zaprudnov AM, Grigor'ev KI, Filin VA, Safonov AB, Ts-vetkova LN, Shcherbakov PL. Achievements of russian pediatric gastroenterology: origins, current status and prospects. Pediatria. Zh. them. G.N.Speransky. 2008;87(6):8-13. (in Russian).
17. Zaprudnov AM, Kharitonova LA. Biliary pathology in children, Moscow: MIA; 2008. 376p. (in Russian).
18. Kharitonov LA, author; Kharitonova LA, Zaprudnov AM, editors. Exchange-inflammatory diseases of the biliary tract in children (diagnostic and treatment algorithms): training manual. Moscow: RNRMU; 2010. 36p. (in Russian).
19. Ilchenko AA. Contractile function of the gallbladder in normal and pathological conditions. Kazan medical school diary. 2013;1(1):15-21. (in Russian).
20. Zakko SF, Zakko WF, authors; Chopra S, section editor; Grover S, deputy editor. Functional gallbladder disorder in adults. Available from: http://www.uptodate.com/contents/functional-gallbladder-disorder-in-adults. Accessed: May 11, 2016.
21. Order of the Ministry of Health of Ukraine dated January 29, 2013, No. 59 « On approval of unified clinical protocols for medical care for children with diseases of the digestive system». (in Ukrainian). Available from: http://www.moz.gov.ua/ua/portal/ dn_20130129_0059.html.
22. Telega G. Biliary dyskinesia in pediatrics. Curr Gastroenterol Rep. 2006; 8:172. doi:10.1007/s11894-006-0015-7.
23. Tkach SM. The most anticipated event of the year in gastroenterology: Roman criteria for IV gastrointestinal disorders. Zdorov'ja Ukrai'ny: Gastroenterologiya. Gepatologiya. Koloproktologiya. 2016;2:24-6. (in Russian).
24. Cotton PB, Elta GrH, Carter CR, Pasricha PJ, Corazziari ES. Gallbladder and Sphincter of Oddi Disorders. Gastroenterology. 2016May;150(6):1420-9.e2. doi: 10.1053/j.gastro.2016.02.033.
25. Alcon S, Morales S, Camello PJ, Pozo MJ. Contribution of different phospholipases and arachidonic acid metabolites in the response of gallbladder smooth muscle to cholecystokinin. Biochem Pharmacol. 2002 Oct 1;64(7):1157-67. PMID: 12234620.
26. Pozo MJ, Camello PJ, Mawe GM. Chemical mediators of gallbladder dysmotility. Curr Med Chem. 2004;11(13):1801-12. doi: 10.2174/0929867043364955.
27. Kvashnina LV, Rodionov VP, Klimenko OP. Functional disorders of the biliary tract in children. Zdorov'ja Ukrai'ny. 2015;3:17-9. (In Ukrainian).
28. Zavhorodnya NYu, Lukyanenko OYu, Yahmur VB, Konenko IS. Gallbladder function and hepatic structural changes in children with nonalcoholic fatty liver disease. Hastroenterolohiya. 2016;2(60):38-43. doi:10.22141/2308-2097.2.60.2016.74731. (in Ukrainian).
29. Ding X, Lu CY, Mei Y, Liu CA, Shi YJ. Correlation between gene expression of CCK-A receptor and emptying dysfunction of the gallbladder in patients with gallstones and diabetes mellitus. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2005 May;4(2):295-8. PMID: 15908333.
30. Zaprudnov AM, Kharitonov LA, Bogomaz LV. Clinical and pathogenetic significance of anomalies of the biliary tract in children. Praktikapediatra. 2014;1:49-54. (in Russian).
31. Zaprudnov AM, Kharitonova LA. Actual aspects of diseases of the biliary tract in children. Experimental and clinical gastroenterology. 2010;01:3-7. (in Russian).
32. Mahida JB, Sulkowski JP, Cooper JN, et al. Prediction of symptom improvement in children with biliary dyskinesia. J Surg Res. 2015 Oct;198(2):393-9. doi: 10.1016/j.jss.2015.03.056.
33. Vitton V, Delpy R, Gasmi M, et al. Is endoscopic sphincterotomy avoidable in patients with sphincter of Oddi dysfunction? European Journal of Gastroenterology & Hepatology. 2008 Jan;20(1):15—21. doi:10.1097/MEG.0b013e3282eeb4a1.
34. Cotton PB, Durkalski V, Romagnuolo J, et al. Effect of endoscopic sphincterotomy for suspected sphincter of Oddi dysfunction on pain-related disability following cholecystectomy: the EPISOD randomized clinical trial. JAMA. 2014 May;311(20):2101-9. doi: 10.1001/jama.2014.5220.
35. Lee SP, Nicholls JF, Park HZ. Biliary sludge as a cause of acute pancreatitis. N Engl J Med. 1992 Feb 27;326(9):589-93. doi: 10.1056/NEJM199202273260902.
36. Fetisov A. Influence of character of family relations and individual characteristics of the child on the occurrence and course of diseases of the gastrointestinal tract in children 8-12 years. Scientific Notes: The online academic journal of Kursk State University. 2011; 4 (20): 41-3. (in Russian).
OTpuMaHO 20.06.2017 ■
Лукьяненко О.Ю., Пантелеева Т.И.
ГУ «Институт гастроэнтерологии НАМН Украины», г. Днепр, Украина
Дисфункция билиарного тракта у детей: традиционные походы и новые постулаты
Резюме. Заболеваемость органов пищеварения у детей занимает одно из ведущих мест в структуре соматической патологии детского возраста. Функциональные расстройства билиарного тракта представляют собой комплекс клинических симптомов, которые развились в результате мо-торно-тонической дисфункции желчного пузыря, желчных протоков и сфинктерного аппарата желчных путей. Для написания обзора осуществлялся поиск данных с использованием баз данных Scopus, Web of Science, MedLine, PubMed, Google Scholar, CyberLeninka, РИНЦ по следующим ключевым словам: билиарная дисфункция, функциональное рас-
стройство желчного пузыря, функциональное расстройство сфинктера Одди, билиарная дискинезия, дети. В статье рассматриваются этиопатогенетические аспекты билиар-ной патологии в детском возрасте. Изложены современные диагностические и терапевтические подходы в отношении расстройств желчного пузыря и сфинктера Одди у педиатрических пациентов в разрезе Римских критериев функциональных гастроинтестинальных расстройств IV пересмотра.
Ключевые слова: функциональные расстройства; билиар-ный тракт; дети; Римские критерии IV; обзор
O.Yu. Lukianenko, T.I. Panteleeva
State Institution "Institute of Gastroenterology of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine", Dnipro, Ukraine
Dysfunction of the biliary tract in children: traditional approaches and new postulates
Abstract. Digestive system diseases take one of the leading places in the structure of somatic pathology of childhood. Functional disorders of the biliary tract is a set of clinical symptoms, which developed as a result of motor-tonic dysfunction of the gallbladder, bile duct and sphincter apparatus. A literature search was conducted on Scopus, Web of Science, MedLine, PubMed, Google Scholar, CyberLeninka, RSCI using the following search terms: functional gallbladder disorder, sphincter of Oddi disor-
der, biliary dyskinesia, children. This article discusses etiopatho-genetic aspects of the biliary disorders in childhood. The modern diagnostic and therapeutic approaches to the disorders of the gallbladder and sphincter of Oddi in pediatric patients (in the context of Rome IV criteria for functional gastrointestinal disorders) are considered.
Keywords: functional disorders; biliary tract; children; Rome IV criteria; review
