CC BY
110
© НЕСТЕРОВА Е. А., ГОГОЛАШВИЛИ Н. Г., ПРОТОПОПОВ А. В., НОВГОРОДЦЕВА Н. Я.
УДК 616.12-008.3-073.96
ДИНАМИКА ЖЕЛУДОЧКОВЫХ НАРУШЕНИЙ РИТМА СЕРДЦА ДО И ПОСЛЕ РЕНТГЕНЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМИ ФОРМАМИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
Е. А. Нестерова 1, Н. Г. Гоголашвили 12, А. В. Протопопов 2, Н. Я. Новгородцева 1.
1 ФГБУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН, директор - член-корр. РАМН В. Т. Манчук; 2 ГБОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет имени проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения РФ, ректор - д. м. н., проф. И. П. Артюхов; кафедра кардиологии и функциональной диагностики ИПО, зав. - д. м. н., проф. Г. В. Матюшин; кафедра лучевой диагностики ИПО, зав. - д. м. н., проф. С. И. Жестовская.
Резюме. Методом. 72-часового холтеровского мониторирования (ХМ) изучена динамика желудочковых аритмий у 106 пациентов с хроническими формами ишемической болезни сердца (ИБС) до и после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ). У 88,7% больных направленных на инвазивное лечение ИБС, регистрируются желудочковые нарушения ритма сердца. Во время вмешательства и в течение суток после него повышается риск возникновения желудочковых аритмий высоких градаций (с 35,8% до 51,9%, р=0,009), в частности, 4 Л и 4 Б градации по классификации Б.Ьошп и ММоИ(1971). На 2-е сутки после ЧКВ частота возникновения желудочковых нарушений ритма снижается с 91,5%, регистрирумых в день реваскуляризации миокарда, до 83% (р=0,03), при этом, частота экстрасистолии 4 Б градации остается выше, чем в предоперационном, периоде (19,8% и 11,3% соответственно, р=0,043), что требует, тщательного наблюдения за пациентами.
Ключевые слов а: ишемическая болезнь сердца, чрескожное коронарное вмешательство, холтеровское мониторирование, желудочковые аритмии.
На сегодняшний день чрескожные коронарные вмешательства стали лидирующим методом реваскуляризации миокарда при ишемической болезни сердца (ИБС). В Российской Федерации они занимают первое место в структуре всех рентгенэндоваскулярных лечебных вмешательств - 51 674 (66,3%) из 77 985 процедур проведенных в 2010 году. [3]. Около половины чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) по всему миру выполняется больным с хроническими формами ИБС. [4]
С проведением коронароангиографии (КАГ) и транслю-минальной баллонной коронарной ангиопластики (ТБКА) связан риск развития широкого спектра нарушений ритма и проводимости сердца. Наиболее частым видом этих нарушений являются желудочковые аритмии. На данный момент имеется небольшое количество исследований, посвященных изучению частоты их возникновения в ходе процедуры ЧКВ, но практически все эти исследования проводились у пациентов с острыми формами ИБС.
Жизнеугрожающие желудочковые аритмии, такие как желудочковая тахикардия (ЖТ) и фибрилляция желудочков (ФЖ), встречаются у 1,5-4,3% пациентов, подвергшихся первичной коронарной ангиопластике. Частота этих аритмий анализировалась у 3065 пациентов, включенных в исследование PAMI, и прямо коррелировала с такими факторами, как курение, время, прошедшее с момента возникновения болевого синдрома до госпитализации в палату интенсивной терапии<180 мин, отсутствие предоперационного приема бета-адреноблокаторов, предварительный тромболизис, окклюзия правой коронарной артерии [13].
В более поздней работе R. H. Mehta с соавт. (2009) проанализированы данные 5745 пациентов с острым инфарктом миокарда (ОИМ) с подъемом сегмента ST, которым
проводилась первичная ТБКА (в рамках исследования APEX AMI). Выявлено, что пароксизмы ЖТ/ФЖ имели место у 5,7% пациентов, причём большинство развивалось до завершения вмешательства (64%). У данных пациентов частота нежелательных исходов была выше (летальность за 90 дней составила 23,2% против 3,6%) [14].
В исследовании M. Majidi с соавт. (2008) пациентам с трансмуральным острым инфарктом миокарда проводилось ХМ во время и в течение 1 суток после первичной ТБКА с восстановлением кровотока в окклюзированной артерии до TIMI3. Выявлено, что достижение реперфузии практически у всех пациентов (99,7%) было ассоциировано с возникновением желудочковой экстрасистолии (ЖЭ), у 62% имели место пробежки ЖТ [12].
Аналогичные данные были получены и в других исследованиях [7,15].
За период с 1999 по 2008 годы в отделении рентгенохирургических методов исследования и лечения заболеваний сердца и сосудов НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН у 3236 пациентов с различными формами ИБС (острыми и хроническими) было выполнено ЧКВ, при этом жизнеугрожающие нарушения ритма сердца зарегистрированы в 0,71% случаев. В структуре нарушений ритма сердца у 80,9% пациентов имела место фибрилляция желудочков (у 9,5% она развилась на фоне выраженной брадикар-дии, потребовавшей проведения временной электрокардиостимуляции), у 4,8% - желудочковая тахикардия. У 0,15% пациентов нарушения ритма закончились летальным исходом ввиду исходно тяжелого клинического состояния и нестабильности гемодинамики [1].
Возникающие желудочковые аритмии могут быть следствием катетеризации полостей сердца, воздействия
контрастного вещества [8,9], реперфузионного повреждения миокарда [2], периоперационного инфаркта миокарда [6]. Ишемия миокарда и выраженный болевой синдром сопровождаются значительной активацией симпатоадреналовой системы и выбросом катехоламинов, а также активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы [5,10], что также является причиной развития нарушений ритма сердца.
В литературе отсутствуют данные, посвященные изучению динамики желудочковых аритмий в ходе плановой реваскуляризации миокарда у пациентов с хроническими формами ИБС.
Цель нашего исследования - изучить частоту желудочковых нарушений ритма сердца в группе пациентов с хроническими формами ИБС до и после плановой транс-люминальной баллонной коронарной ангиопластики со стентированием коронарных артерий (КА).
Материалы и методы
Исследование проводилось на базе кардиологического отделения №3 КГБУЗ «Краевая клиническая больница» и кардиологического отделения ФГБУ «НИИ медицинских проблем Севера» СО РАМН, Красноярск. В исследование включались мужчины и женщины в возрасте 18 лет и старше, с хроническими формами ИБС, которым планировалось проведение операции ТБКА со стентированием коронарных артерий.
Обследовано 106 больных ИБС в возрасте от 37 до 80 лет (средний возраст - 58,2 ± 8,9 лет), 76 мужчин и 30 женщин, которым в плановом порядке было выполнено чрескожное коронарное вмешательство. В обследуемой группе стенокардия I функционального класса выявлена у 8,5%, II - у 46,2%, III - у 39,6%, IV - у 3,8%, безболевая ишемия - у 1,9% больных.
У 67% пациентов в анамнезе имел место инфаркт миокарда ^ - ИМ - у 66,2%, поп - Q - ИМ - у 33,8% больных). Давность перенесенного инфаркта миокарда, в среднем, составила 8 месяцев (НК 3, ВК 22).
Среди сопутствующих заболеваний доминировали: гипертоническая болезнь (90,6%), сахарный диабет типа 2 (20,8%), хроническая сердечная недостаточность (58,5%).
Жалобы на периодическое ощущение перебоев в работе сердца предъявляли 66,2% пациентов. В анамнезе у 0,9% пациентов зарегистрирована фибрилляция желудочков, у 1,9% - желудочковая тахикардия, у 6,6% - пароксизмы фибрилляции/трепетания предсердий.
Непосредственно перед операцией больные получали терапию: бета-адреноблокаторы - 92,5%, ингибиторы АПФ/АРА II - 84,9%, дезагреганты - 100%, блокаторы Са-каналов - 14,2%, антиаритмики - 7,5%, статины - 48,1%, нитраты - 28,3%, цитопротекторы -10,4%, диуретики -34,9% пациентов.
Всем пациентам на фоне назначенной стандартной терапии проводилось анкетирование, клинический осмотр с измерением артериального давления, частоты сердечных сокращений, инструментальное обследование (ЭКГ покоя в 12 отведениях, эхокардиография, коронароангиография, 72-часовое холтеровское мониторирование (ХМ) с использованием кардиорегистраторов БН^ЕИ МТ-101).
Исследование начиналось за сутки до предполагаемого начала операции (1-е сутки мониторирования), 2-е сутки включали ЧКВ и последующий 24-часовой строгий постельный режим, на 3 сутки пациенты переходили на привычный для себя режим двигательной активности. Длительность исследования в среднем составляла 71,8±1,1ч. В момент раздувания баллона оператором наносился маркер события на регистраторе. В ходе ХМ больные вели дневники самооценки, в которых фиксировали физические нагрузки, самочувствие, время приема лекарственных препаратов, отдыха и сна.
Выявляемые желудочковые нарушения ритма сердца оценивались в соответствии с классификацией B. Lown и M.Wolf (1971) [11]. Выраженность аритмической активности определялась по максимально значимой зарегистрированной градации аритмий. Отдельно оценивалась частота аритмий высоких градаций (3-5).
Статистический анализ данных проводился с использованием пакетов программ «Statistica 6.0». Для получения описательных характеристик изучаемых переменных (частот, распределений, средних и стандартных ошибок) использовались соответствующие процедуры «Statistica 6.0». Для сравнения качественных признаков использовалось процентное отношение, точный критерий Фишера. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.
Результаты и обсуждение
Хирургическая реваскуляризация миокарда выполнена всем обследуемым: в 83% случаев проведена ТБКА со стентированием коронарных артерий, в 10,4% - прямое стентирование коронарных артерий, в 6,6% - ТБКА без стентирования.
Реваскуляризация в бассейне одного сосуда имела место у 60,4% больных, двух сосудов и более (максимум 5) - у 39,6%.
В предоперационном периоде, по данным холтеровского мониторирования, у всех больных регистрировался синусовый ритм. По результатам холтеровского мониторирования, в предоперационном периоде у всех больных регистрировался синусовый ритм, желудочковые нарушения ритма за сутки до ЧКВ (1-е сутки мониторирования) выявлены у 88,7% обследуемых. Исходно частота отдельных градаций желудочковой экстрасистолии представлена в табл. 1. У 45,3% регистрировалась преимущественно градация 1 по классификации B. Lown и M. Wolf (1971). Желудочковые аритмии градации 2 имели место у 7,5%, градации 3- у 8,5%, градации 4А- у 14,2%, градации 4Б — у11,3% и градации 5 -у 1,9% обследованных. Таким образом, 35,8% пациентов исходно имели желудочковые аритмии высоких градаций (3-5).
На вторые сутки мониторирования (выполнение чрескожного коронарного вмешательства, строгий постельный режим), в целом, статистически значимо увеличилась частота желудочковой экстрасистолии высоких градаций (3-5) с 35,8% до 51,9% (p = 0,009), градации 4 А - с 14,2% до 23,6% (p = 0,038), почти вдвое возросла частота экстрасистолии градации 4Б- с 11,3% до 21,7% (p = 0,0195). Значимой динамики по остальным градациям на данном этапе не выявлено.
Через 24 часа после операции пациенты переходили на общегоспитальный режим физической активности.
Таблица 1
Распространенность отдельных градаций желудочковых нарушений ритм а сердца среди обследуемых пациентов (п=106)
Градации по классификации B. Lown, M. Wolf 1-е сутки мониторирования 2-е сутки мониторирования 3-и сутки мониторирования р 1-2 р 1-3 р 2-3
1 градация 4S (45,3%) 39 (36,S%) 41 (3S,7%) >0,1 >0,1 >0,1
2 градация S (7,5%) 3 (2,S%) 4 (3,S%) 0,056 >0,1 >0,1
Высокие градации (3-5) 3S (35,S%) 55 (51,9%) 43 (40,6%) 0,009 >0,1 0,04S
3 градация 9 (S,5%) 6 (5,7%) 4 (3,S%) >0,1 0,072 >0,1
4 А градация 15 (14,2%) 25 (23,6%) 17 (16,0%) 0,03S >0,1 0,0S4
4 Б градация 12 (11,3%) 23 (21,7%) 21 (19,S%) 0,0195 0,043 >0,1
5 градация 2 (1,9%) 1 (0,9%) 1 (0,9%) >0,1 >0,1 -
За третьи сутки мониторирования частота желудочковых аритмий статистически значимо уменьшается, в сравнении со вторыми сутками, с 91,5% до 83% (p = 0,03). Редкие мономорфные желудочковые экстрасистолы наблюдаются у 38,7%, частые мономорфные - у 3,8%, полиморфные -у 3,8%, парные - у 16%, групповые - у 19,8%, ранние ЖЭ типа R на T - у 0,9% обследованных. В сравнении с сутками, предшествующими ЧКВ, увеличивается частота желудочковых аритмий градации 4Б (p = 0,043). В отношении остальных градаций отмечается следующая динамика: незначительно увеличивается частота градации 4A (p>0,05) и сокращается частота экстрасистолии 1, 2, 3 и 5 градации (p>0,05), В сравнении со 2 сутками мониторирования, на 3 сутки увеличивается частота 1 и 2 градации (p>0,05), и незначительно уменьшается частота 3, 4A и 4Б градации (p>0,05), частота встречаемости градации 5 не меняется
Частота желудочковой экстрасистолии высоких градаций на 3 сутки мониторирования статистически значимо, в сравнении со 2 сутками, уменьшается с 51,9% до 40,6% (p = 0,048), оставаясь незначительно выше исходного показателя, регистрируемого до чрескожного коронарного вмешательства (40,6% и 35,8% соответственно, p>0,05).
Таким образом, по данным холтеровского мониториро-вания ЭКГ у 88,7% пациентов, направленных для рентгенэн-доваскулярного лечения хронических форм ишемической болезни сердца, регистрируются желудочковые нарушения ритма сердца. У 35,8% больных выявляется желудочковая экстрасистолия высоких градаций (3-5) по классификации B. Lown и M. Wolf (1971).
Во время чрескожного коронарного вмешательства, и в течение суток после него, статистически значимо увеличивается риск возникновения желудочковых аритмий высоких градаций, в частности, градаций 4 А и 4 Б, что требует более тщательного наблюдения за пациентами.
На 2-е сутки послеоперационного периода, когда пациенты переходят на общегоспитальный режим физической активности, частота возникновения желудочковых нарушений ритма сердца снижается с 91,5%,регистрирумых в день реваскуляризации миокарда, до 83% (p = 0,03), при этом, частота желудочковой экстрасистолии высоких градаций приближается к исходной, а частота экстрасистолии градации 4Б остается выше, чем в предоперационном периоде (19,8% и 11,3% соответственно, p = 0,043).
THE DYNAMICS OF VENTRICULAR ARRHYTHMIAS BEFORE AND AFTER X-RAY ENDOVASCULAR
TREATMENT OF PATIENTS WITH CHRONIC FORMS OF CORONARY HEART DISEASE
E. A. Nesterova 1, N. G. Gogolashvili 12,
A. V. Protopopov 2, N. Y. Novgorodtseva 1 1 Scientific-Research Institute of Medical Problems
of the North, Siberian Branch of the RAMS, Krasnoyarsk;
2 Krasnoyarsk State Medical University named after Prof. V. F. Voino-Yasenetsky
Abstract. By the method of 72-hour Holter monitoring (HM) it was studied the dynamics of ventricular arrhythmias in 106 patients with chronic coronary heart disease (CHD) before and after percutaneous coronary intervention (PCI). In 88.7% of patients that were sent to the invasive treatment of coronary heart disease, were recorded ventricular arrhythmias. During the intervention, and for a day after, was increased the risk of ventricular arrhythmias of high grade (from 35,8% to 51,9%, p = 0,009), in particular 4 A and 4 B grades on classification of B.Lown and M. Wolf (1971). On the 2nd day after PCI the frequency of ventricular arrhythmias was decreased from 91.5%, that was registered in the day of revascularization, to 83% (p = 0,03), thus, the frequency of beats 4 B grades is higher than in the preoperative period (19.8% and 11.3%, respectively, p = 0,043), that requires careful patient monitoring.
Key words: coronary heart disease, percutaneous coronary intervention, Holter monitoring, ventricular arrhythmias.
Литература
1. Алекян Б.Г., Стаферов А.В., Закарян Н.В. и др. Виды осложнений чрескожных коронарных вмешательств у больных ИБС // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2010. - № 6. - С. 27-34.
2. Бобров В.А., Малиновская И.Э. Реперфузионные аритмии: теоретические предпосылки и клинические аспекты // Врачебное дело. - 1993. - № 7. - С. 23-30.
3. Бокерия Л.А., Алекян Б.Г. Рентгенэндоваскуляр-ная диагностика и лечение заболеваний сердца и сосудов в Российской Федерации. - 2010. - М.:НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2011. - 142 с.
4. Шрейдер Е.В., Бойцов С.А. Проблемы при принятии решения о необходимости эндоваскулярной реваскуляризации
у больного с хронической ишемической болезнью сердца // Болезни сердца и сосудов. - 2009. - № 3. - С. 55-60.
5. Bonnemeier Н., Shcafer U. Low Doses of Intracoronary Enalaprilat Suppress Reperfusion-Associated Ventricular Arrhythmias after Primary Percutaneous Coronary Interventions for Acute Myocardial Infarction // Pacing Clin. Electrophysiol. -2007. - Vol. 30, № 1. - P. 160-165.
6. Gorenek B. Management of Cardiac Arrhythmias in Post-PCI Patients. - Emerging Pathologies in Cardiology. - Milan, Italy, 2005. - Part 4. - P. 231-239.
7. Henriques J.P., Gheeraert P.J., Ottervanger J.P. et al. Ventricular fibrillation in acute myocardial infarction before and during primary PCI // Int. J. Cardiol. - 2005. - Vol. 105, № 3. - P. 262-266.
8. Huang J.L., Ting C.T., Chen Y.T. et al. Mechanisms of ventricular fibrillation during coronary angioplasty: increased incidence for the small orifice caliber of the right coronary artery // Int. J. Cardiol. - 2002. - Vol. 82, № 3. - P. 221-228.
9. Kearns J.B., Murnaghan M.F. Ventricular fibrillation during hypothermia // J. Physiol. - 1969. - Vol. 203, № 1. - P. 51-53.
10. Lee Y.M., Peng Y.Y., Ding Y.A. et al. Losartan attenuates myocardial ischemia-induced ventricular arrhythmias and reperfusion injury in spontaneously hypertensive rats // Am. J. Hypertens. - 1997. - Vol. 10, № 8. - P. 852-858.
11. Lown B., Wolf M. Approaches to sudden death from coronary heart disease// Circulation. - 1971. - Vol. 44. -P. 130-142.
12. Majidi M., Kosinski A.S., Al-Khatib S.M. et al. Reperfusion ventricular arrhythmia «bursts» in TIMI 3 flow
restoration with primary angioplasty for anterior ST-elevation myocardial infarction: a more precise definition of reperfusion arrhythmias // Europace. - 2008. - Vol. 10, № 8. - P. 988-997.
13. Mehta R.H., Harjai K.J., Grines L. et al. Sustained ventricular tachycardia or fibrillation in the cardiac catheterization laboratory among patients receiving primary percutaneous coronary intervention: incidence, predictors, and outcomes // J. Am. Coll. Cardiol. - 2004. - Vol. 43, № 10. - P. 1765-1772.
14. Mehta R.H., Starr A., Lopes R. et al. Incidence of and outcomes associated with ventricular tachycardia or fibrillation in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention // JAMA. - 2009. - Vol. 301, № 17. - P. 1779-1789.
15. Zhou T., Zhou S.H., Liu J.N. et al. Prevalence and risk factors of peri-procedure electrical storm in acute myocardial infarction patients underwent emergency percutaneous coronary intervention // Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi. - 2010. - Vol. 38, № 4. - P. 337-341.
Сведения об авторах
Нестерова Евгения Алексеевна - аспирант ФГБУ «НИИ медицинских проблем Севера» СО РАМН; e-mail: [email protected].
Гоголашвили Николай Гамлетович - д. м. н., руководитель отделения сердечно-сосудистой системы ФГБУ «НИИ медицинских проблем Севера» СО РАМН, профессор кафедры кардиологии и функциональной диагностики ИПО КрасГМУ; e-mail: [email protected].
Протопопов Алексей Владимирович- д. м. н., проф. кафедры лучевой диагностики ИПО КрасГМУ; e-mail: [email protected].
Новгородцева Наталья Яковлевна - к. м. н., старший научный сотрудник отделения сердечно-сосудистой системы ФГБУ «НИИ медицинских проблем Севера» СО РАМН; тел. 8(3912) 2568114.
© ГРИЦАН А. И., ГРИЦАН Г. В., ЦХАЙ В. Б., ПОЛСТЯНОЙ А. М., СИВКОВ Е. Н., ПОЛСТЯНАЯ Г. Н.
УДК 618.2:616.921.5-06-08
АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ АКУШЕРСКОЙ ТАКТИКИ, ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ И ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ПРИ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМАХ ГРИППА А (ШШ) У БЕРЕМЕННЫХ
А. И. Грицан 12, Г. В. Грицан 1, В. Б. Цхай 1, А. М. Полстяной 3, Е. Н. Сивков 1 , Г. Н. Полстяная 1 1 ГБОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения, ректор - д.м.н., проф. - И. П. Артюхов; 2 КГБУЗ Красноярская краевая клиническая больница, гл. врач - Е. Е. Корчагин; 3 ФГБУЗ Сибирский клинический центр ФМБА России, гл. врач - Б. В. Баранкин.
Резюме. Представлен ретроспективный анализ 21 клинического случая тяжелого течения вирусного гриппа А (И1Ы1) у беременных и родильниц Красноярского края. Возраст беременных 27,1±0,6лет, средний срок гестации 28,3±1,1. Все беременные поступали в отделение анестезиологии и реанимации в среднем на 4,6±1,1 сутки от начала заболевания. Анализ особенностей клинического течения тяжелых форм гриппа у беременных, вызванных вирусом Я1Ы1, позволил выделить следующие варианты: вирусно-бактериальная пневмония без острого респираторного дистресс синдрома (ОРДС) - 23,0% случаев; вирусно-бактериальная пневмония с ОРДС - 57,1% случаев; вирусно-бактериальная пневмония с ОРДС и септическим шоком - 19,0% случаев. Длительность проведения респираторной поддержки составила в среднем 12,3±0,9 суток, пребывания в отделении анестезиологии и реанимации (ОАР) - 16,5±1,1 суток. Показано, что комплексная интенсивная терапия, своевременное родоразрешение позволило обеспечить выживание 85,7% беременных и родильниц с тяжелыми, осложненными формами гриппа А (Я1Ы1).
Ключевые слов : беременность, вирусно-бактериальная пневмония, синдром острого повреждения легких, гемостаз, вирус гриппа А (Н1Ы1).
