CC BY
20
УДК 616.127-005.8:618.173
ВЗАИМОСВЯЗЬ ЖЕЛУДОЧКОВЫХ НАРУШЕНИЙ РИТМА СО СТЕПЕНЬЮ ПОРАЖЕНИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ У ЖЕНЩИН С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА В ПОСТМЕНОПАУЗЕ © Царева В.М.,Новицкий Н.И.
Смоленский государственный медицинский университет, Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28
Резюме
Цель. Изучить взаимосвязь желудочковых нарушений ритма с наличием и степенью поражения коронарных артерий у женщин с ишемической болезнью сердца в постменопаузе.
Методика. Обследована 131 женщина в постменопаузе с ИБС (средний возраст 64,8±7,4 лет), которые составили 2 группы. В первую группу вошли 94 пациентки с ИБС и наличием желудочковых нарушением ритма (ЖНР), которые были разделены на подгруппы (1-я A - ЖА низких градаций; 1-я B - ЖА высоких градаций). Вторую группу составили 37 женщин с ИБС, не имеющих ЖНР. Пациенткам проводилось холтеровское мониторирование ЭКГ («Кардиотехника-04-8(м)», Инкарт, Россия), коронарография («Innova 3100 IQ» (GE HealthCare, США). Статистическую обработку данных проводили c помощью пакета программ STATISTICA 6,0.
Результаты. В 1-й группе у 48,9% пациенток выявлены гемодинамически значимые поражения коронарных артерий, что на 11,1% больше по сравнению со 2-й группой ( р>0,05). В обеих группах получен большой процент женщин без поражения коронарных артерий (36,2% и 43,2% соответственно). В 1-й B подгруппе 58,3% имели гемодинамически значимые поражения коронарных артерий, что достоверно (р<0,01) больше (на 41,6%) по сравнению как с пациентками, имеющими гемодинамически незначимые стенозы, и по сравнению с лицами с неизменёнными коронарными артериями ( на 33,3%, р<0,01) в этой подгруппе, так и по сравнению с женщинами 2 группы (на 20,5%, р<0,05).
Заключение. У женщин постменопаузального периода с ИБС и желудочковыми аритмиями по данным коронароангиографии определена большая частота неизменённых коронарных артерий. ЖНР в целом, низких градаций регистрируются с одинаковой частотой как при гемодинамически значимых стенозах, так и при неизменённых коронарных артериях.Больше половины женщин в постменопаузе с ИБС и ЖА высоких градаций имеют гемодинамически значимые поражения коронарных артерий.
Ключевые слова: ИБС, женщины, постменопауза, коронарография
RELATIONSHIP OF VENTRICULAR ARRHYTHMIAS WITH THE DEGREE OF CORONARY ARTERY DISEASE IN WOMEN WITH ISCHEMIC HEART DISEASE IN POSTMENOPAUSE Tsareva V.M., Novitskiy, N.I.
Smolensk State Medical University, 28, Krupskoj St., 214019, Smolensk, Russia
Abstract
Objective. Study relationship between ventricular arrhythmias and the presence and extent of coronary artery disease in women with ischemic heart disease in postmenopause.
Methods. We examined 131 postmenopausal women with ischemic heart disease(IHD) (mean age 64.8±7.4 years) divided into 2 groups. The first group included 94 patients with ischemic heart disease and ventricular arrhythmias(VA), which is divided into 2 subgroups: 1A - low-grade VA; 1B - high grade VA. The second group consisted of 37 women with IHD who didn't have VA. The patients underwent holter monitoring of the ECG («Cardiotechnics»-04-8(m), Inkart, Russia), coronary angiography («Innova 3100 IQ» (GE HealthCare, USA) .The statistical data was processed using the STATISTlCA 6.0 software package.
Results. In first group, 48.9% of patients had hemodynamically significant lesions of the coronary arteries, which is 11.1% more than in group 2 (p>0.05). In both groups were large percent of women without lesions of the coronary arteries (36.2% and 43.2%, respectively). In 1B subgroup, 58.3% had hemodynamically significant lesions of the coronary arteries, which is significantly fa<0.01) more (41.6%) compared with patients with hemodynamically insignificant stenoses, and compared with
persons with unchanged coronary arteries (by 33.3%, р<0.01) in this subgroup, and compared with women of the 2nd group (20,5%, р<0.05).
Conclusions. Postmenopausal women with IHD and ventricular arrhythmias have a greater incidence of unchanged coronary arteries on coronary angiography.Ventricular arrhythmias in general, low grades are recorded with the same frequency with hemodynamically significant stenoses and withunchanged coronary arteries. More than half of postmenopausal women with IHD and high grade ventricular arrhythmias have hemodynamically significant lesions of the coronary arteries.
Keywords /ischemic heart disease, women, postmenopause, coronarography
Введение
Начиная с середины 20-го столетия продолжительность жизни во всем мире неуклонно растет.По данным ВОЗ за 2014 год даже в странах с низким уровнем дохода за последние 2 десятилетия продолжительность жизни выросла на 9 лет [1]. Тенденции современного общества позволяют женщине долгое время оставаться социально активной, и все большую актуальность приобретают вопросы сохранения и поддержания здоровья и высокого качества жизни после репродуктивного периода [6]. Наиболее распространённым и тяжело протекающим заболеванием в постменопаузальном периоде является ишемическая болезнь сердца (ИБС). Это заболевание с высокой степенью вероятности грозит инвалидизацией и является причиной преждевременной смерти [17]. Согласно данным Фрамингемского исследования стенокардия напряжения служит первым симптомом ИБС у мужчин в 40,7% случаев, а у женщин в 56,5% [7]. Также у женщин чаще, чем у мужчин отмечается атипичный болевой синдром [10]. Женщины могут иметь ложноположительные электрокардиограммы с нормальной коронарной ангиограммой. Так называемый синдром X, сочетающий депрессию сегмента 8Т, типичную стенокардию и нормальную коронарную ангиографию, гораздо чаще отмечается у женщин в постменопаузальном периоде [14]. Частым осложнением ИБС являются желудочковые аритмии (ЖА), которые ассоциируются с высоким риском фатальных аритмий и внезапной аритмической смертью.
Целью нашего исследования явилось изучение взаимосвязи желудочковых нарушений ритмас наличием и степенью поражения коронарных артерий у женщин с ишемической болезнью сердца в постменопаузе.
Методика
В соответствии с целью работы обследована 131 женщина с ИБС в постменопаузе (средний возраст 64,8±7,4 лет), которые были разделены на две группы. Первую группу составили94 женщины с хроническими формами ИБС и ЖА (основная группа) и 37 пациенток с хроническими формами ИБС без ЖА или аритмиями, не превышающие допустимые физиологические пределы: редкие - менее 50 в сутки (по данным суточного мониторирования ЭКГ) одиночные желудочковые экстрасистолы, отсутствие полиморфных, политопных, парных, групповых экстрасистол, пароксизмов ЖТ или ФЖ (группа сравнения). Первая группа разделена на подгруппы: 1А - ЖА низких градаций (п=57) и 1В - ЖА высоких градаций (п=3 6). Основная группа и группа сравнения были сопоставимы по возрасту, длительности ИБС и её формами, длительности постменопаузы, процентному соотношению ХСН, уровню АД, лекарственной терапии и не имели достоверных различий.
Критерии исключения: острые формы ИБС; наличие других сердечно - сосудистых заболеваний (кардиомиопатии, миокардиты, гемодинамически значимые пороки сердца и др.); наличие гематологических, аутоиммунных, онкологических заболеваний, тяжелых черепно-мозговых травм. Не допускалось наличие у пациенток обострений хронических заболеваний, сахарного диабета, а также дыхательной, почечной и печёночной недостаточности, ХСН II Б и III стадии, ФК 3,4 КУНА. В исследование не включались больные со следующими нарушениями ритма и проводимости: синдром слабости синусового узла, фибрилляция и трепетание предсердий, атриовентрикулярные блокады и блокады ножек пучка Гиса, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта и др.); наличие электрокардиостимулятора.
Для суточной регистрации ЭКГ использовали систему холтеровского мониторирования ЭКГ «Кардиотехника-04-8 (м)» (Инкарт, Россия). Анализ результатов исследования включал, помимо компьютерной дешифровки, визуальный просмотр записи ЭКГ, что повышало достоверность заключений. Для характеристики желудочковой экстрасистолии (ЖЭ) использовалась
классификация, разработанная B. Lown и M. Wolf и модифицированная M. Ryan. ЖЭ III и выше градации расценивались как экстрасистолии высоких градаций. При наличии у одного больного одновременно несколько видов экстрасистол степень градации определялась по более тяжелому нарушению сердечного ритма.
Короанроангиография проводилась в рентгенооперационной с помощью однопроекционной ангиографической системы «Innova 3100 IQ» (GE HealthCare, США). Селективная рентгеноконтрастная коронароангиография выполнялась по методике М.Р. 1^кт8.На основании наличия и степени поражения коронарных артерий каждая группа была разделена на подгруппы: без поражения коронарных артерий, с гемодинамически незначимым поражением коронарных артерий (стенозы 69% и менее) и с гемодинамически значимым поражением коронарных артерий (стенозы 70% и более).
Статистическую обработку данных проводили c помощью пакета программ STATISTICA 6,0. Числовые данные представлены в форме среднего значения ± стандартное отклонение (M±SD) в случае нормального распределения и в виде медианы и интерквартильного размаха (Me (25% -75%)) для признаков с распределением, отличным от нормального. Достоверной считалась разница при уровне р<0,05.
Результаты исследования
Распределение пациенток по степени поражения коронарных артерий в группах с ЖНР и без желудочковых аритмий представлено на рис. 1, 2.
Группа с желудочковыми нарушениями ритма, п=94
без поражеши КА :: с гемодинамически незначимым поражением КА = с гемодинамическим значимым поражением КА
Рис. 1. Степень поражения коронарных артерий у пациенток с желудочковыми аритмиями. КА -коронарные артерии
Результаты исследования свидетельствуют, что в первой группе почти у половины женщин (48,9%) были выявлены гемодинамически значимые поражения коронарных артерий, что достоверно (р<0,01) больше (на 34%) по сравнению с подгруппой пациенток, имеющих гемодинимически незначимые стенозы и на 12,9% больше по сравнению с лицами с неизменёнными коронарными артериями, однако различия между этими подгруппами были статистически незначимы (р>0,05).
Группа без желудочковых нарушений ритма, п=37
без поражения КА :: с гемодинамически незначимым поражением КА = с гемодинамически значимым поражением КА
Рис. 2. Степень поражения коронарных артерий у пациенток без желудочковых аритмий. КА -коронарные артерии
Следует отметить, что в подгруппе женщин без поражения коронарных артерий желудочковые аритмии возникали достоверно (р<0,01) чаще (на 21,3%), чем у женщин с гемодинимически
незначимыми стенозами и почти с одинаковой частотой с пациентками, имеющими стенозы 70% и более (р>0,05).
При сравнении групп 1 и 2 между собой обращает на себя внимание большой процент женщин без поражения коронарных артерий (36,2% и 43,2% соответственно) в этих группах без значимых различий между ними (р>0,05). Прослеживается тенденция к увеличению частоты выявления пациенток с желудочковыми аритмиям в подгруппе с гемодинамически значимыми стенозами (на 11,1%), однако различия не достигли статистической значимости.
Представляло интерес изучить степень поражения коронарных артерий в зависимости от тяжести желудочковых аритмий (в подгруппе высоких и низких градаций). Подгруппы пациенток низких и высоких градаций ЖА были разделены по такому же принципу: А - без поражения коронарных артерий. Б-с гемодинамически незначимым поражением коронарных артерий, В - с гемодинамически значимым поражением коронарных артерий. Полученные результаты представлены на рисунке 3.
Нами выявлено, что в подгруппе с ЖА высоких градаций больше половины женщин (58,3%) имели гемодинамически значимые поражения коронарных артерий, что достоверно (р<0,01) больше (на 41,6%) по сравнению как и с подгруппой пациенток, имеющих гемодинимически незначимые стенозы, так и по сравнению с лицами с неизменёнными коронарными артериями (достоверно больше на 33,3%, р<0,01). В подгруппе женщин с ЖА низких градаций с одинаковой частотой регистрировались данные нарушения ритма, как у пациенток имеющих стенозы 70% и более (43,8%), так и у пациенток без поражения коронарных артерий (43,9%), что достоверно (р<0,05) чаще (на 31,5% и 31,6%), в сравнении с пациентками с гемодинимически незначимым поражением коронарных артерий.
Рис. 3. Степень поражения коронарных артерий у пациенток и ИБС в зависимости от тяжести желудочковых аритмий (ЖА). КА - коронарные артерии
Далее сравнивали обе подгруппы с пациентками без ЖА. Женщин без поражения коронарных артерий как в группе без ЖА, так и в подгруппе с ЖА низких градаций было соответственно на 18,2% и 18,9% меньше в сравнении с подгруппой ЖА высоких градаций. Исследуемые без гемодинамически значимого поражения коронарных артерий практически не различались между собой (р>0,05). Обращают на себя внимания результаты, полученные среди больных с гемодинамически значимым поражением коронарных артерий. По мере регистрации и увеличения степени градации ЖА увеличивалось и количество пациенток. Максимальное количество было в подгруппе с ЖА высоких градаций - 58,3%, что на 20,2% больше в сравнении с группой без ЖА. Данные различия были статистически значимы (р<0,05).
Обсуждение результатов исследования
ИБС является ведущей причиной смерти и у женщин и у мужчин, но в абсолютных цифрах от сердечно-сосудистых заболеваний женщин умирает больше, чем мужчин [5]. Риск развития ИБС у женщин значимо ворзастает после того, как она вступает в менопаузу. Согласно статистическим прогнозам, к 2030 г. 1,200 млрд. женщин во всем мире будут находиться в постменопаузальном периоде [4]. Женщины по сравнению с мужчинами чаще имеют симптомы стенокардии, как
типичные ангинозные приступы, так и высокую частоту атипичных стенокардитических жалоб, одышки, нарушений сна, утомляемости и слабости, но в тоже время меньшую распространенность обструктивного поражения коронарных сосудов. Это согласуется с исследованием Women's Ischemic Syndrome Evaluation (WISE), включающего 936 женщин с ХИБС, подтвержденной функциональными тестами [13], где почти две трети (62%) женщин не имели обструктивного поражения КА (стеноз меньше или равен 50%). В тоже время молодые женщины с обструктивным поражением КА имеют значительно худший прогноз по сравнению с мужчинами после инфаркта миокарда [8], а более возрастные женщины с аналогичным поражением КА чаще имеют сопутствующие заболевания, которые неблагоприятно влияют на исход после острого инфаркта миокарда и реваскуляризации [9, 11, 12, 16]. Значительный вклад в худший прогноз вносят осложнения ИБС, такие как внезапная сердечная смерть, фатальные нарушения ритма.
В исследовании WISE женщины с гемодинамически незначимым поражением КА не были защищены от сердечно-сосудистых событий и их прогноз не отличался от женщин с обструктивной ИБС, а у женщин с сильно сниженным коронарным резервом наблюдался повышенный сердечно-сосудистый риск [13]. Боль в грудной клетке у пациенток без поражений ограничивающих поток крови на ангиографии может быть связана с эндотелиальной дисфункцией и нарушением резерва коронарного кровотока. Микрососудистая дисфункция связана с увеличением частоты госпитализаций по поводу болей в груди и низкого качества жизни [15]. В исследовании выявлен большой процент женщин (36,2%) без атеросклеротического поражения коронарных артерий, но имеющих ЖНР. Полученные данные свидетельствуют, что желудочковые аритмии в целом, низких градаций регистрируются с одинаковой частотой как при гемодинамически значимых стенозах, так и при неизменённых коронарных артериях.Наши данные согласуются с работой Юрьевой С.В., где по данным коронарографии изменения коронарных артерий отсутствовали у 40% женщин, гемодинамически незначимые стенозы выявлены у 10% женщин, у 33,3% женщин при положительном результате нагрузочной пробы стенозирование коронарных артерий не выявлено [5].
Полученные результаты частично согласуются и с результатами исследования Лошаковой О.Д. (2011), в котором 40,6% женщин с ИБС также имели неизмененные коронарные артерия, а в анализе нарушений ритма не выявлено статистически значимых отличий по количеству желудочковых и наджелудочковых аритмий независимо от степени поражения КА. В тоже время нашей работе выявлено статистически значимое увеличение частоты регистрации ЖНР в целом у женщин с гемодинамически значимыми стенозами КА.В работе Кузьминой Т.С. показано, что желудочковые аритмии высоких градаций ассоциируются с большим количеством поражённых коронарных артерий, причем наиболее часто при сочетанном поражении передней межжелудочковой и правой коронарных артерий, а также «ухудшением» проаритмических характеристик [2]. Результаты нашего исследования свидетельствуют об увеличении частоты регистрации желудочковых аритмий высоких градаций у женщин с гемодинамическим значимым поражением коронарных артерий, что на 20,2% больше в сравнении с пациентками без ЖА.
Выводы
1. У женщин постменопаузального периода с ИБС и желудочковыми аритмиями по данным коронароангиографии определена большая частота неизменённых коронарных артерий.
2. ЖНР в целом, низких градаций регистрируются с одинаковой частотой как при гемодинамически значимых стенозах, так и при неизменённых коронарных артериях.
3. Больше половины женщин в постменопаузе с ИБС и ЖА высоких градаций имеют гемодинамически значимые поражения коронарных артерий.
Литература (references)
1. ВОЗ. Мировая статистика здравоохранения 2014 г.: значительный рост продолжительности жизни. URL: http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2014/world-health-statistics-2014/ru/ [VOZ. Mirovaya statistika zdravoohraneniya 2014 g.: znachitel'nyj rost prodolzhitel'nosti zhizni. World statistics of helth care. Significant increase of life span. URL: http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2014/world-health-statistics-2014/ru/ (In Russian)]
2. Кузьмина, Т.Е., Берне С.А., Кокорин С.Г. Особенности аритмогенного статуса пациентов при проведении прямой реваскуляризации миокарда // Актуальные проблемы кардиологии и сердечнососудистой хирургии: Материалы IV ежегодной научной сессии Кемеровского кардиологического центра СО РАМН. - Кемерово, 2000. - С. 86-87. [Kuz'mina, T.E., BerneS.A., Kokorin
S.G. Aktual'nye problemy kardiologii i serdechnososudistoj hirurgii: Materialy IVe zhegodnoj nauchnoj sessii Kemerovskogo kardiologicheskogo centra SORAMN. Actual problems of cardiology and cardiovascular surgery: Materials of the IV annual scientific session of the Kemerovo Cardiology Center of the Russian Academy of Sciences - Kemerovo, 2000. - P. 86-87. (inRussian)]
3. Лошакова О.Д. Оценка факторов риска и клинико-инструментальных особенностей ИБС при различном состоянии коронарных артерий у женщин // Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова. - 2011. - №3. - С. 57-62. [Loshakova O.D. Rossijskij mediko-biologicheskij vestnik imeni akademika I.P. Pavlova. I.P. Pavlov Russian Medical Biological Herald. - 2011. - N3. - P. 57-62. (in Russian)]
4. Плаксина Н.Д. На гребне приливной волны // Statuspraesens. Гинекология, Акушерство, Бесплодный Брак. - 2014. - Т.19, №2. - С. 60-65. [Plaksina N.D. Statuspraesens. Ginekologiya, Akusherstvo, Besplodnyj Brak. Statuspraesens. Gynecology, Obstetrics, Infertility Marriage - 2014. - V19, N2. - P. 60-65. (InRussian)].
5. Юрьева С.В., Лебедь В.Г., Королева Е.Б. Оценка коронарного резерва у женщин // Медицинский альманах. - 2009. - №2. - С. 186-188. [YUr'eva C.V., Lebed' V.G., Koroleva E.B. // Medicinskij al'manah. Medical Almanac. - 2009. - N2. - P. 186-188. (in Russian)]
6. Alexandre M. Black J., Whicker M. et al. The management of sexuality, intimacy, and menopause symptoms (SIMS) after prophylactic bilateral salpingo-oophorectomy: How to maintain sexual health in «previvors» // Maturitas. - 2017. - N105. - P. 46-51.
7. Cobble M. Coronary heart disease in women // The Journal of Family Practice. - 2014. - V.63, N2. -Supplements. - P. 9-14.
8. Coronado B.E., Griffith J.L., Beshansky J.R., et al. Hospital mortality in women and men with acute cardiac ischemia: a prospective multicenter study // Journal of the American College of Cardiology. - 1997. - V.29. - P. 1490-1496.
9. Edwards F.H., Carey J.S., Grover F.L. et al. Impact of gender on coronary by-pass operative mortality // The Annals of Thoracic Surgery. - 1998. - V.66. - P. 125-131.
10. Fox K.F. Investigation and management of chest pain // Heart Journal of British Cardiovascular Society. -2005. - V.91, N1. - P. 105-110.
11. Jacobs A.K., Kelsey S.F., Brooks M.M. et al. Better outcome for women com-pared with men undergoing coronary revascularization: a report from the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI) // Circulation. - 1998. - V.98. - P. 1279-1285.
12. Mehilli J., Kastrati A., Dirschinger J. et al. Differences in prognostic factors and outcomes between women and men undergoing coronary artery stenting // Journal of the American Medical Association. - 2000. - V.284, N14. - P. 1799-1805.
13. Merz C.N., Kelsey S.F., Pepine C.J. et al. The Women's Ischemia Syndrome Evaluation (WISE) study: protocol design, methodology and feasibility report // Journal of the American College of Cardiology. - 1999. - V.33 - P. 1453-1461.
14. Rosano G.M.C. et al. Syndrome X in women is associated with oestrogen deficiency // European Heart Journal. - 1995. - V.16, N5. - P. 610-614.
15. Sharaf B., Wood T., Leslee Shaw L., et al. Adverse Outcomes Among Women Presenting with Signs and Symptoms of Ischemia and No Obstructive Coronary Artery Disease: Findings from the NHLBI-sponsored Women's Ischemia Syndrome Evaluation (WISE) Angiographic Core Laboratory // American Heart Journal. -2013. - V.166. - P. 134-141.
16. Vaccarino V., Parsons L., Every N.R., et al. Sex-based differences in early mortality after myocardial infarction. National Registry of Myocardial In-farction 2 Participants // The New England Journal of Medicine. - 1999. -V.341. - P. 217-225.
17. Whayne T.F. Women, the menopause, hormone replacement therapy and coronary heart disease // Current Opinion in Cardiology. - 2015. - V.30, N4. - P. 432-438.
Информация об авторах
Царева Валентина Михайловна - доктор медицинских наук, профессор кафедры терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики ФДПО ФБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России. E-mail:[email protected]
Новицкий Николай Игоревич - аспирант кафедры терапии ультразвуковой и функциональной диагностики ФДПО ФБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России. E-mail: [email protected]
