CC BY
0
Анестезиология и реаниматология 2022, №2, с. 33-40
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202202133
Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology
2022, No. 2, pp. 33-40 https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202202133
Динамика уровня NT-proBNP плазмы при самопроизвольных родах в зависимости от режима эпидуральной анальгезии (проспективное одноцентровое рандомизированное сравнительное клиническое исследование)
© Е.Ю. УПРЯМОВА1, Е.М. ШИФМАН2, В.И. КРАСНОПОЛЬСКИЙ1, А.М. ОВЕЗОВ2
'ГБУЗ МО «Московским областной научно-исследовательскии институт акушерства и гинекологии», Москва, Россия
2ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», Москва, Россия
Актуальность. Негативные эмоции, психическое напряжение у рожениц с выраженными болезненными ощущениями во время схваток воздействуют на систему кровообращения, при этом наблюдается нарушение тонуса и эластичности сосудов, уменьшение ОЦК, микроциркуляторные расстройства, снижение интенсивности периферического кровотока. Цель исследования. Оценить уровень NT-proBNP плазмы в зависимости от выбора различных режимов эпидуральной анальгезии при самопроизвольных родах.
Материал и методы. Проспективное исследование влияния самопроизвольных родов и эпидуральной анальгезии на динамику NT-proBNP проведено у 90 рожениц. Все роженицы были разделены на пять групп: 1-я — ручные болюсы + левобу-пивакаин 2,5 мг/мл; 2-я — PCEA + левобупивакаин 1,25 мг/мл; 3-я — CEI + PCEA + левобупивакаин 1,25 мг/мл; 4-я — CEI + PCEA + левобупивакаин 0,625 мг/мл; 5-я — PIEB + PCEA + левобупивакаин 0,625 мг/мл. Временные точки регистрации NT-proBNP составили: перед обезболиванием, через 1 ч после начала обезболивания и при полном ОМЗ. Результаты. В 1-й группе средний уровень NT-proBNP существенно возрастал на протяжении всего наблюдения. Сходная динамика NT-proBNP наблюдалась во 2-й группе. Увеличивался на всем протяжении наблюдения средний уровень NT-proBNP и в 4-й группе, однако через час от обезболивания рост медианы был не таким значительным, как в двух предыдущих группах. В 3-й и 5-й группах через час от обезболивания наблюдалось снижение среднего уровня NT-proBNP, а при полном ОМЗ — его существенный рост. При анализе динамики уровня NT-proBNP между исследуемыми группами наибольший исходный средний уровень значений NT-proBNP наблюдался в 1-й и 5-й группах, а наименьший исходный средний уровень — во 2-й группе. Через час от обезболивания наблюдалась разнонаправленная динамика этого показателя; к этапу полного ОМЗ средний уровень NT-proBNP продемонстрировал значимый рост в 1-й, 2-й и 3-й группах.
Заключение. Применение комбинированных режимов эпидуральной анальгезии родов в сочетании с низкой концентрацией местного анестетика препятствует декомпенсации гемодинамики роженицы по мере приближения процесса родов к финалу.
Ключевые слова: мозговой натрийуретический пептид (BNP), NT-proBNP, эпилуральная анальгезия родов, программированный интермиттирующий эпилуральный болюс (PIEB).
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:
Упрямова Е.Ю. — https://orcid.org/0000-0002-7057-2149; e-mail: [email protected] Шифман Е.М. — https://orcid.org/0000-0002-6113-8498; e-mail: [email protected] Краснопольский В.И. — e-mail: [email protected] Овезов А.М. — https://orcid.org/0000-0001-7629-6280; e-mail: [email protected] Автор, ответственный за переписку: Упрямова Е.Ю. — e-mail: [email protected]
КАК ЦИТИРОВАТЬ:
Упрямова Е.Ю., Шифман Е.М., Краснопольский В.И., Овезов А.М. Динамика уровня NT-proBNP плазмы при самопроизвольных родах в зависимости от режима эпидуральной анальгезии (проспективное одноцентровое рандомизированное сравнительное клиническое исследование). Анестезиология и реаниматология. 2022;2:33-40. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202202133
Serum NT-proBNP changes during labor depending on epidural analgesia technique: a prospective single-center randomized trial
© E.YU. UPRYAMOVA1, E.M. SHIFMAN2, V.I. KRASNOPOLSKY1, A.M. OVEZOV2
'Moscow Regional Research Institute of Obstetrics and Gynecology, Moscow, Russia; 2Vladimirsky Moscow Regional Research Clinical Institute, Moscow, Russia
Background. Negative emotions and mental stress in parturients with severe pain syndrome affect the circulatory system. This influence is followed by impaired tone and elasticity of vessels, blood volume reduction, microcirculatory disorders and reduced peripheral blood flow.
РЕЗЮМЕ
ABSTRACT
Objective. To assess the levels of serum NT-proBNP depending on epidural analgesia technique in labor.
Material and methods. We studied 90 subjects. All parturients were divided into 5 groups: the 1st group — manual boluses + levobupivacaine 2.5 mg/ml; the 2nd group — PCEA + levobupivacaine 1.25 mg/ml; the 3rd group — CEI + PCEA + levobupiva-caine 1.25 mg/ml; the 4th group — CEI + PCEA + levobupivacaine 0.625 mg/ml; the 5th group — PIEB + PCEA + levobupivacaine 0.625 mg/ml. Serum NT-proBNP was analyzed before analgesia, 1 hour after analgesia onset and after labor stage II. Results. In the 1st group, mean NT-proBNP increased significantly throughout the entire period. Similar data were observed in the 2nd group. NT-proBNP also increased in the 4th group, but increment in 1 hour after analgesia was not so significant as in the 1st and 2nd groups. In the 3rd and 5th groups, we observed NT-proBNP decrease in 1 hour after analgesia onset and its significant increment after labor stage II. Baseline mean NT-proBNP was the highest in the 1st and 5th groups, the lowest mean values — in the 2nd group. In 1 hour after analgesia, we observed multidirectional changes of NT-proBNP. By labor stage II, mean NT-proBNP was significantly increased in the 1st, 2nd, and 3rd groups.
Conclusion. Combined techniques of epidural analgesia together with a low concentration of local anesthetic prevent hemodynamic decompensation in parturients as labor progresses to the end.
Keywords: brain natriuretic peptide (BNP), NT-proBNP, epidural analgesia of labor, programmed intermittent epidural bolus (PIEB). INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:
Upryamova E.Yu. — https://orcid.org/0000-0002-7057-2149; e-mail: [email protected] Shifman E.M. — https://orcid.org/0000-0002-6113-8498; e-mail: [email protected] Krasnopolsky V.I. — e-mail: [email protected]
Ovezov A.M. — https://orcid.org/0000-0001-7629-6280; e-mail: [email protected] Corresponding author: Upryamova E.Yu. — e-mail: [email protected]
TO CITE THIS ARTICLE:
Upryamova EYu, Shifman EM, Krasnopolsky VI, Ovezov AM. Serum NT-proBNP changes during labor depending on epidural analgesia technique: a prospective single-center randomized trial. Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology = Anesteziologiya iReanimatologiya. 2022;2:33-40. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202202133
Список сокращений
ЭА — эпидуральная анальгезия
PCEA — пациент-контролируемая эпидуральная анальгезия PCEA + CEI (patient-controlled epidural analgesia + continuous epidural analgesia) — пациент-контролируемая эпидуральная анальгезия в комбинации с постоянной эпиду-ральной инфузией
PIEB — программированный интермиттирующий эпиду-ральный болюс
PIEB + PCEA (programmed intermittent epidural bolus + patient-controlled epidural analgesia) — программированный интермиттирующий эпидуральный болюс в комбинации с пациент-контролируемой эпидуральной анальгезией ВАШ — визуально-аналоговая шкала МА — местный анестетик ОМЗ — открытие маточного зева ИМТ — индекс массы тела ССС — сердечно-сосудистая система ОЦК — объем циркулирующей крови СО — стандартное отклонение
ОПСС — общее периферическое сосудистое сопротивление СВ — сердечный выброс
Со времен прародительницы Евы все роды, согласно программе, которая сопровождала изгнание ее из рая, шли в муках и сопровождались болью, считающейся одной из самых сильных, которую женщине приходится испытывать в течение всей жизни. Рождение и экстенсивное развитие эпидуральной анальгезии позволило значительно облегчить этот процесс, но в то же время вызвало вполне объяснимое желание врачей объективизировать результаты теперь уже многочисленных вариантов этой «волшебной» манипуляции. Безусловно, полное сарказма определение «боль — это когда больно» уже не годилось для оценки качества обезболивания, однако и различные шка-
лы для оценки боли хотя и необходимы в повседневной клинической практике, но уже не отвечают задачам исследователей, которые хотят все глубже и шире проникать в тонкие механизмы различных методов эпидуральной анальгезии. Конечно же, многочисленные исследования гормонов стресса вносят свой большой вклад в оценку эффективности обезболивания [1—3]. Мы предположили, что исследование динамики ^терминального фрагмента предшественника предсердного натрийуретического пептида В-типа (КТ-ргоВКР) позволит оценить эффективность различных режимов эпидуральной анальгезии родов и их роль в регуляции степени напряжения компенсаторных механизмов ССС роженицы, которая в полной мере реагирует на интенсивность боли и эффективность обезболивания.
Цель исследования — оценить динамику №Г-ргоВКР в зависимости от выбора различных режимов эпидураль-ной анальгезии при самопроизвольных родах.
Материал и методы
Проведено проспективное одноцентровое рандомизированное сравнительное клиническое исследование влияния различных режимов эпидуральной анальгезии самопроизвольных родов на динамику №Г-ргоВКР. Исследование получило одобрение этического комитета Московского областного НИИ акушерства и гинекологии (МОНИИАГ) (№85 от 19.04.16). Для обеспечения рандомизации пациенток, отвечающих критериям включения, использовался метод конвертов. Все роженицы набраны в группы с письменного информированного добровольного согласия об участии в исследовании. С июня 2018 г. по октябрь 2019 г. на базе обсервационного акушерского отделения МОНИИАГ 657 роженицам проведена длительная эпидуральная анальгезия родов, из них 175 включены в когортное исследование.
Критерии включения:
— спонтанная родовая деятельность;
— программированные роды;
— регулярная родовая деятельность;
— возраст: 18—42 года;
— ИМТ: 16—39,99 кг/м2;
— гестационный срок: 37—41 нед беременности;
— паритет: 1-е, 2-е, 3-и роды;
— физический статус: ASA II—III;
— наличие утеротоников;
— продолжительность I периода родов: 4—12 ч;
— продолжительность II периода родов: 30 мин — 2 ч. Критерии исключения:
— тяжелая преэклампсия;
— абсолютные противопоказания для родов через естественные родовые пути;
— самопроизвольные роды при антенатальной гибели, пороках развития плода, многоплодной беременности;
— самопроизвольные роды с рубцом на матке;
— отклонения от протокола (переход на другой вариант обезболивания);
— несоответствие критериям включения;
— неправильно оформленная документация. Критерии невключения:
— медикаментозное обезболивание самопроизвольных родов (парентеральное введение наркотических анальгетиков);
— ингаляционная седоанальгезия севофлураном для обезболивания самопроизвольных родов. Общая характеристика пациенток исследуемых групп
представлена в табл. 1.
Основным критерием начала ЭА родов являлась установившаяся родовая деятельность (схватки регулярные, достаточной силы, каждые 2—3 мин) вне зависимости от степени ОМЗ. Применяли как раннюю (начало ЭА при ОМЗ до 4 см), так и позднюю ЭА (начало ЭА при ОМЗ более 4 см). После установки эпидурального катетера роженице (L2—L3, L3—L4) производили введение необходимых концентраций местного анестетика в эпидуральное простран-
Таблица 2. Сравнительная характеристика пациенток исследуемых групп Table 2. Characteristics of patients in all groups
Группа
1-я 2-я 3-я 4-я 5-я
Показатели болюсная ЭA PCEA PCEA + CEI PCEA + CEI PIEB + PCEA
Лево 2,5 мг/мл Лево 1,25 мг/мл Лево 1,25 мг/мл Лево 0,625 мг/мл Лево 0,625 мг/мл
n=35 (100%) n=35 (100%) n=35 (100%) n=35 (100%) n=35 (100%)
Возраст, годы, М+о 31,7+5,5 29,6+4,4 30,5+5,8 30,3+4,9 30,6+5,3
Первородящие 20 (57%) 26 (74%) 27 (77%) 23 (66%) 20 (57%)
Повторнородящие 15 (43%) 9 (26%) 8 (23%) 12 (34%) 15 (43%)
2-е роды 12 8 5 10 13
3-и роды 3 1 3 2 2
Гестационный срок, нед, М+о 38,4+1,4 39,0+0,9 39,0+0,9 38,5+0,9 38,9+0,8
Физический статус:
ASA II 19 (54%) 11 (31%) 21 (60%) 11 (31%) 9 (26%)
ASA III 16 (46%) 24 (69%) 14 (40%) 24 (69%) 26 (74%)
Родовозбуждение:
амниотомия 24 (68,6%) 14 (40%) 15 (42,9%) 15 (42,9%) 14 (40%)
дородовое излитие околоплодных вод 11 (41,4%) 21 (60%) 20 (57,1%) 20 (57,1%) 21 (60%)
Начало ЭА:
ранняя ЭА 30 (86%) 20 (57%) 30 (86%) 24 (69%) 33 (94%)
поздняя ЭА 5 (14%) 15 (43%) 5 (14%) 11 (31%) 2 (6%)
ство посредством одного из трех режимов (PCEA; PCEA + CEI; PCEA + PIEB) с помощью инфузионного насоса Mini Rythmic Evolution производства Micrel S.A. (Греция). Роженицы были проинструктированы о работе с инфузионным насосом, введение болюса PCEA проводили всякий раз, когда пациентка оценивала уровень боли по ВAШ выше 40 единиц. Скорость введения болюса составила 100 мл/ч. В случае PIEB-режима минимальное время между автоматическим болюсом (PIEB) и болюсом PCEA ограничено локаут-интервалом. В качестве местного анестетика амидно-го типа применяли левобупивакаин в следующих концентрациях: 2,5 мг/мл, 1,25 мг/мл, 0,625 мг/мл.
В зависимости от режима введения и концентрации левобупивакаина все роженицы разделены на пять групп:
— 1-я группа — ручные болюсы по требованию (каждые 80—90 мин) (левобупивакаин 0,25% 10,0 мл);
— 2-я группа—режим PCEA, левобупивакаин 0,125% 10,0 мл; локаут интервал — 30 мин;
— 3-я группа — режим PCEA + CEI; PCEA (левобупивакаин 0,125% 10,0 мл — 30 мин) + CEI (левобупивакаин 0,125% 10,0 мл/ч);
— 4-я группа — нагрузочная доза: ручной болюс левобупи-вакаина 0,125% 10,0 мл, затем PCEA (0,625% 10,0 мл — 20 мин) + CEI (0,625% 15 мл/ч) [4];
Таблица 1. Общая характеристика пациенток исследуемых групп Table 1. Characteristics of study patients
Показатели Всего, n=175 (100%)
Возраст, годы, М+о 30,5+5,3
Первородящие 116 (66,3%)
Повторнородящие 59 (33,7%)
2-е роды 48
3-и роды 11 Гестационный срок, нед, М+о 38,7+1,0 Физический статус:
ASA II 71 (40,6%)
ASA III 104 (59,4%)
— 5-я группа — нагрузочная доза: ручной болюс левобупи-
вакаина 0,125% 10,0 мл, затем Р1ЕВ (0,0625% 9,0 мл —
45') + РСЕА (0,0625% 10,0 мл — 10 мин) [4].
Пациентки указанных групп сопоставимы по возрасту, гестационному сроку, методам родовозбуждения, а также срокам проведения ЭА (табл. 2).
Этапы исследования
Временные точки регистрации значений КТ-ргоБКР составили: перед обезболиванием, через 1 ч после начала обезболивания и при полном открытии маточного зева. С учетом сложности забора плазмы крови у рожениц динамика ЭТ-ргоБКР исследовалась только у 50% пациенток в каждой группе («=18).
Методы статистической обработки данных
Для исследования средних тенденций и вариабельности внутри групп с последующим межгрупповым сравнением рассчитывались среднее значение и медиана каждой характеристики, а также стандартное отклонение, первый и третий квартиль, минимальное и максимальное значения. Подавляющее большинство распределений исследуемых характеристик статистически значимо отклонялось от нормального, поэтому для сравнения выборок пяти групп на каждом этапе исследования применялся критерий Кра-скела—Уоллиса. Post-hoc-анализ проводили с помощью теста Неменьи только для тех переменных, распределения которых достигли статистически значимого межгруппового различия по критерию Краскела—Уоллиса. Для сравнения выборок показателя внутри каждой группы между этапами применяли критерий Фридмана для зависимых выборок. Уровень статистической значимости был принят равным 0,05. Статистическую обработку данных проводили средствами пакета Statistica 12.0 и среды R.
Результаты
Регистрация ЭТ-ргоБКР в ходе родов позволила изучить динамику исследуемого показателя как внутри, так и между группами.
Анализ динамики NT-proBNP внутри исследуемых групп
Как представлено в табл. 3 и на рис. 1—2, средние тенденции и вариабельность КТ-ргоБКР внутри исследуемых групп находились в пределах нормальных референсных интервалов на протяжении всего исследования [5]. Выборочное распределение уровня ЭТ-ргоБКР статистически значимо отклонялось от нормального закона, поэтому для оценки динамики среднего уровня и вариабельности данного показателя использовали медианы и интерквартильный размах. Однако средние значения и стандартные отклонения также были рассчитаны и принимались во внимание для сравнительного анализа выборочных распределений и исследования выбросов на всех этапах исследования во всех группах. Полученные результаты по всем пяти группам представлены в табл. 3 и на рис. 1.
Динамика средних значений и медиан уровня №Г-ргоВКР в исследуемых группах на протяжении всего периода наблюдения представлена на рис. 1.
В 1-й группе (ручной болюс, левобупивакаин 2,5 мг/мл) средний уровень (медиана) ЭТ-ргоБКР существенно возрастал на протяжении всего периода наблюдения (табл. 3, рис. 2а). Различие между распределениями значений на разных этапах статистически значимо (р<0,0001).
Сходная картина динамики показателя КТ-ргоБКР наблюдалась во 2-й группе (РСЕА, левобупивакаин 1,25 мг/мл), однако дельта увеличения была несколько меньше (табл. 3, рис. 2б). Различие между распределениями на разных этапах также статистически значимо (р<0,0001).
о Q.
80
60
40
20
Динамика средних значений
Группы
Динамика медиан
Группы
о
Q.
80
60
40
20
Дообез Черев 1ч Полное ОМЗ
Время регистрации
Дообез Через 1ч Полное ОМЗ
Время регистрации
Рис. 1. Динамика средних значений и медиан уровня NT-proBNP в исследуемых группах на протяжении всего периода наблюдения.
Здесь и далее: До обез — уровень NT-proBNP до обезболивания, Через 1 ч — через 1 ч после начала обезболивания, Полное ОМЗ — уровень NT-proBNP при полном открытии маточного зева.
Fig. 1. Mean and medians of NT-proBNP in all groups throughout the entire follow-up period.
50-
о-
а/а
1-я группа
ТО Т1 Т2
Точки регистрации
2-я группа
4-я группа
50-
о-
б/Ь
3-я группа
ТО Т1
Точки регистрации
в/с
5-я группа
ТО Т1 Т2
Точки регистрации
r/d
ТО Т1
Точки регистрации
д/е
Т1 Т2
Точки регистрации
Рис. 2. Динамика значений NT-proBNP на протяжении всего периода наблюдения у пациенток в исследуемых группах. Fig. 2. Serum NT-proBNP throughout the entire follow-up period in all groups.
В 4-й группе (CEI+PCEA, левобупивакаин 0,625 мг/мл) средний уровень NT-proBNP также увеличивался на протяжении всего наблюдения, однако через 1 ч после обезболивания рост медианы в данной группе был не столь значителен, как в двух предыдущих, а скачок в точке полного ОМЗ очень существенный, p<0,0001 (табл. 3, рис. 2в).
В 3-й группе (CEI+PCEA, левобупивакаин 1,25 мг/мл) и 5-й группе (PIEB+PCEA, левобупивакаин 0,625 мг/мл) отмечалась схожая динамика средних уровней NT-proBNP. Через 1 ч после начала обезболивания наблюдалось снижение среднего уровня этого показателя, а при полном ОМЗ — его существенный рост (табл. 3, рис. 2г, 2д). Все эти изменения статистически значимы (p<0,0001 в 3-й группе и p=0,0008 в 5-й группе соответственно).
Анализ динамики уровня NT-proBNP между
исследуемыми группами
При анализе динамики уровня NT-proBNP между исследуемыми группами средние тенденции и вариабельность NT-proBNP также находились в пределах нормальных ре-ференсных интервалов на протяжении всего исследования у пациенток всех групп (табл. 4, рис. 3).
Как представлено в табл. 4 и на рис. 3а, наибольший исходный средний уровень значений NT-proBNP наблюдался в 1-й и 5-й группах, а наименьший исходный средний уровень значений NT-proBNP — во 2-й группе. Однако в целом распределения имели сходные интерквартиль-ные интервалы и размахи (p=0,728).
Через час от начала обезболивания наблюдалась разнонаправленная динамика этого показателя: средний уровень NT-proBNP в 1-й, 2-й и 4-й группах увеличивался, а в 3-й и 5-й группах опускался ниже исходного уровня (табл. 4, рис. 3б). В 1-й и 4-й группах средний уровень NT-proBNP был наибольшим среди пяти групп, а во 2-й, 3-й и 5-й группах — наименьшим и почти равным между этими группами. Значения NT-proBNp в 5-й группе располагались наиболее компактно около медианы и были в целом существенно ниже, чем во всех остальных группах. Различие распределений между группами на этом этапе статистически значимо (p=0,002), медианы также достигли статистически значимого различия (p=0,018).
К этапу полного ОМЗ динамика средних уровней NT-proBNP демонстрирует значимый рост во всех группах, при этом наиболее существенный скачок был характерен для 1-й, 2-й и 3-й групп, тогда как для 4-й и 5-й групп отмечено менее выраженное увеличение (табл. 4, рис. 3в). Выборочные распределения уровней NT-proBNP на этом этапе не имеют статистически значимого различия между группами (p=0,704).
Обсуждение
Хорошо известно, что родоразрешение представляет собой состояние острого стресса, при котором ведущими звеньями в цепи патогенетических нарушений являются страх, напряженность психоэмоционального состояния и боль,
Таблица 3. Средние тенденции и вариабельность NT-proBNP внутри каждой группы на всех этапах исследования Table 3. Within-group variability of NT-proBNP
Группа Этап Среднее (СО) Медиана Q Q3] Размах
1-я группа («=18) До обез 44,7 (26,2) 35,8 [24,6; 54,9] 20,0—107,0
Через 1ч 58,3 (28,9) 51,2 [33,0; 72,0] 27,3—121,1
Полное ОМЗ 92,4 (69,3) 73,4 [46,3; 103,0] 27,7—281,1
2-я группа («=18) До обез 40,2 (19,4) 34,2 [23,5; 49,6] 20,0—85,4
Через 1 ч 42,9 (19,1) 44,7 [26,4; 56,2] 20,3—80,0
Полное ОМЗ 86,5 (68,5) 63,6 [51,9; 89,0] 27,4—290,0
3-я группа («=18) До обез 37,0 (16,7) 33,4 [23,1; 43,0] 20,0—72,7
Через 1 ч 36,3 (21,7) 24,1 [20,0; 58,2] 20,0—84,2
Полное ОМЗ 95,1 (77,8) 62,8 [39,1; 122,0] 27,6—280,0
4-я группа («=18) До обез 41,1 (34,2) 23,8 [20,0; 51,4] 20,0—157,0
Через 1 ч 39,2 (21,7) 28,3 [20,0; 60,1] 20,0—82,0
Полное ОМЗ 68,3 (42,9) 58,9 [31,9; 86,6] 20,0—172,0
5-я группа («=18) До обез 42,8 (24,8) 37,8 [20,0; 52,6] 20,0—109,0
Через 1 ч 30,1 (13,9) 24,8 [20,0; 33,4] 20,0—61,7
Полное ОМЗ 60,9 (24,8) 55,9 [41,8; 79,2] 20,0—114,0
Примечание. Этапы исследования: До обез — до обезболивания, Через 1 ч — через 1 ч от начала обезболивания, Полное ОМЗ — полное открытие маточного зева. Q1 — 1-й квартиль (25%), Q3 — 3-й квартиль (75%), размах — границы интервала между минимальным и максимальным значениями.
Таблица 4. Средние тенденции и вариабельность NT-proBNP между группами на всех этапах исследования Table 4. Between-group variability of NT-proBNP
Этап Группа Среднее (СО) Медиана [Q1; Q3] Размах
До обезболивания 1-я 44,7 (26,2) 35,8 [24,6; 54,9] 20,0—107,0
2-я 40,2 (19,4) 34,2 [23,56; 49,6] 20,0—85,4
3-я 37,0 (16,7) 33,4 [23,16; 43,0] 20,0—72,7
4-я 41,1 (34,2) 23,8 [20,06; 51,4] 20,0—157,0
5-я 42,8 (24,8) 37,8 [20,06; 52,6] 20,0—109,0
Через 1 ч от начала 1-я 58,3 (28,9) 51,2 [33,06; 72,0] 27,3—121,1
обезболивания 2-я 42,9 (19,1) 44,7 [26,46; 56,2] 20,3—80,0
3-я 36,3 (21,7) 24,1 [20,06; 58,2] 20,0—84,2
4-я 39,2 (21,7) 28,3 [20,06; 60,1] 20,0—82,0
5-я 30,1 (13,9) 24,8 [20,06; 33,4] 20,0—61,7
Полное ОМЗ 1-я 92,4 (69,3) 73,4 [46,36; 103,0] 27,7—281,1
2-я 86,5 (68,5) 63,6 [51,96; 89,0] 27,4—290,0
3-я 95,1 (77,8) 62,8 [39,16; 122,0] 27,6—280,0
4-я 68,3 (42,9) 58,9 [31,96; 86,6] 20,0—172,0
5-я 60,9 (24,8) 55,9 [41,86; 79,2] 20,0—114,0
Примечание. Полное ОМЗ — полное открытие маточного зева; Q1 — 1-й квартиль (25%), Q3 — 3-й квартиль (75%), размах — границы интервала между минимальным и максимальным значениями.
в совокупности приводящие к катехоламинемии, гормональным изменениям и напряжению системы кровообращения. С этих позиций, изучение динамики N-терминального фрагмента натрийуретического пептида (NT-proBNP) позволило оценить эффективность различных режимов эпидуральной анальгезии родов и их участие в регуляции степени напряжения компенсаторных механизмов ССС роженицы [6, 7].
Предсердный натрийуретический пептид (ANP), натрий-уретический пептид В-типа (BNP) и его N-терминальный компонент (NT-proBNP) — биомаркеры, играющие важную роль в диагностике, прогнозе и стратификации риска сердечной недостаточности вне беременности [8, 9].
Анализ доступной литературы показал ограниченное количество работ по применению NT-proBNP в качестве маркера сердечной недостаточности на фоне прогресси-рования беременности и в послеродовом периоде [10—12].
Нами обнаружена лишь одна работа, посвященная исследованию данного биомаркера на фоне родоразрешения, однако она включает только одну точку исследования активной фазы родов и не учитывает возможность влияния обезболивания на динамику ЭТ-ргоВКР [13].
Основная цель текущего исследования заключалась в оценке возможности применения №Г-ргоВКР в качестве маркера степени напряжения ССС на фоне родоразрешения и эпидуральной анальгезии родов. Необходимо отметить, что средние тенденции и вариабельность полученных значений ЭТ-ргоВКР находились в пределах нормальных референс-ных интервалов на протяжении всего исследования у пациенток всех групп. Наибольший исходный средний уровень значений КТ-ргоБКР наблюдался в 1-й группе, что, видимо, связано с превалированием сердечно-сосудистой патологии у пациенток данной группы (22,9%) по сравнению с други-
Рис. 3. Сравнение распределений N^proBNP между исследуемыми группами на каждом этапе исследования.
До обезболивания (а), через 1 ч после начала обезболивания (б) и при полном открытии маточного зева (в).
Fig. 3. Between-group comparison of serum NT-proBNP at each stage of the study.
Before anesthesia (a), 1 hour after anesthesia (b), and labor stage II (c).
a/a
Сравнение уровней Na-proBNP до обезболивания
Сравнение уровней Na-proBNP через 1ч после обезболивания
1 2 3 4 5
Группы исследования
б/Ь
1 2 3 4 5
Группы исследования
в/с
Сравнение уровней Na-proBNP при полном ОМЗ
1 2 3 4 5
Группы исследования
ми. Наименьшие средние значения показателя регистрировались в 3-й и 5-й группах, при этом в 5-й группе сердечнососудистая патология в большей степени была представлена нарушением ритма и проводимости. Тем не менее основная линия тренда показывает рост значений NT-proBNP во всех группах по мере прогрессирования процесса родов вне зависимости от исходного уровня и режима эпидуральной анальгезии. Необходимо отметить, что к этапу полного ОМЗ возрастает не только средний уровень NT-proBNP, но и вариабельность его значений во всех пяти группах. Именно на этом этапе у отдельных пациенток регистрируются крайне высокие значения, которые формально могут рассматриваться как выбросы, однако то, что они присутствуют во всех группах на одном и том же этапе наблюдения, наводит на предположение, что это не артефакты измерения, а отражения каких-то особенностей у малого числа пациенток.
По всей видимости, данный феномен реализуется за счет повышения напряжения и сократительной способности миокарда на фоне возрастающих по силе и интенсивности маточных сокращений. С каждым сокращением матки во время родов венозный возврат к сердцу увеличивается на 20%, соответственно, вызванное гиперволемией растяжение предсердий и желудочков приводит к выбросу ANP, BNP и NT-proBNP в кровоток [14]. Так, O.F. Ozer и соавт (2017) подтвердили нарастание уровня NT-proBNP в плазме в пределах референсных значений у родильниц уже через 15 мин после родов по сравнению с активной фазой родов [13], что может быть объяснено гемодинамическими изменениями, такими как увеличение ОЦК вследствие сокращения объема матки и устранения обструкции нижней полой вены. J.M. Burlingame и соавт. (2017) показали увеличение уровней BNP/NT-proBNP, не превышающих верхние границы нормы, в течение 48 ч после родов у большинства исследуемых здоровых женщин. Объемы левого предсердия и левого желудочка также увеличивались в течение 48 ч после родов без признаков измененной диастолической функции (p=0,002) [12]. Таким образом, данные литературы подтверждают «линейность» зависимости плазменного уровня NT-proBNP от объема левых отделов сердца, что может быть экстраполировано на физиологический диапазон значений этого показателя. Дополнительным потенциальным
механизмом, участвующим в высвобождении натрийурети-ческих пептидов, может быть повышение уровня окситоци-на. О/ег О.К и соавт (2017) обнаружили достоверную корреляцию (р<0,01) между уровнями окситоцина и МТГ-ргоАМР в активной фазе и через 15 мин после родов. Было высказано предположение, что эффект окситоцина на ССС реализуется посредством его влияния на высвобождение натрийуре-тических пептидов, а также частично за счет его натрийуре-тического эффекта [13]. Следовательно, повышение уровня окситоцина как физиологически, так и фармакологически во время родов может отвечать за повышенные уровни на-трийуретических пептидов и играть роль в модуляции ССС у рожениц во время родов помимо стимулирования сокращений матки [15].
Не менее значимым компонентом, принимающим участие в реализации полученных результатов, является эффективность применяемого режима эпидуральной анальгезии. Избыток катехоламинов, возникающий вследствие недостаточного или неэффективного обезболивания, может индуцировать активацию перекисного окисления липидов в миокарде, что приводит к повреждению мембран миоци-тов, нарушению транспорта Са2+ и сократительной функции сердца с развитием очаговых контрактурных повреждений миокардиальных клеток [16], что лабораторно может проявляться в увеличении величины МТ-ргоБМР. Соответственно, группы рожениц с болюсным режимом введения местного анестетика (1-я и 2-я), демонстрирующие скачкообразную динамику интенсивности боли по ВАШ по мере прогрессирования родов, обнаруживали более выраженный рост значений МТ-ргоБМР от этапа к этапу.
Наиболее существенный подъем средних уровней МТ-ргоБМР у рожениц всех исследуемых групп наблюдался во втором периоде родов. Особенно значимый скачок был характерен для 1-й, 2-й и 3-й групп, тогда как для рожениц 4-й и 5-й групп отмечено менее выраженное его увеличение. Очевидно, что прекращение эпидуральной анальгезии во втором периоде родов (на этапе полного ОМЗ) в 1-й, 2-й и 3-й группах вследствие высокой частоты моторного блока приводило к реверсии гемодинамических эффектов поясничной симпатэктомии, клинически это проявлялось дополнительным увеличением ОПСС и СВ на фо-
не каждого маточного сокращения. Тогда как у рожениц 4-й и 5-й групп эпидуральная анальгезия родов была продолжена. В свою очередь, необходимо также учитывать эффекты экзогенного окситоцина на ССС роженицы, вводимая доза которого, как правило, увеличивается ко второму периоду родов для поддержания достаточной силы маточных сокращений. Вследствие этого подъем средних уровней КТ-ргоВКР во втором периоде родов отмечен у пациенток всех исследуемых групп.
В то время как в предыдущих небольших исследованиях сообщалось о связи №Г-ргоВКР с высоким ИМТ [17], в нашей работе корреляции КТ-ргоВКР с увеличением индекса массы тела получено не было, нарушение жирового обмена одинаково часто встречалось во всех группах. Мы также не оценивали влияние приема Вальсальвы (потуги с задержкой дыхания при глубоком вдохе) на величину ОТ^ргоВКР, поскольку период наблюдения ограничивался только достижением полного ОМЗ. Гемодинамические сдвиги, возникающие в ходе дозированного натуживания, изучены недостаточно. Вместе с тем можно предположить,
что многообразие гемодинамических сдвигов в условиях дозированного повышения внутригрудного давления будет приводить к дальнейшему росту величины NT-proBNp.
Заключение
Таким образом, применение комбинированных режимов эпидуральной анальгезии родов в сочетании с низкой концентрацией местного анестетика (PCEA+CEI; PCEA+PIEB) наряду с эффективным последовательным обезболиванием первого и второго периодов родов сопровождается стабилизацией симпатоадреналовой системы на протяжении всего периода родоразрешения, позволяя снизить выраженность клинических проявлений стресс-реакции роженицы и препятствуя декомпенсации центральной и периферической гемодинамики по мере приближения процесса родов к счастливому финалу.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Henrique AJ, Gabrielloni MC, Rodney P, Barbieri M. Non-pharmacological interventions during childbirth for pain relief, anxiety, and neuroendocrine stress parameters: A randomized controlled trial. Int J Nurs Pract. 2018;24(3):e12642.
https://doi.org/10.1111/ijn.12642
2. Yan Li, Hongquan Dong, Shanbai Tan, Yanning Qian, Wenjie Jin. Effects of thoracic epidural anesthesia/analgesia on the stress response, pain relief, hospital stay, and treatment costs of patients with esophageal carcinoma undergoing thoracic surgery: A single-center, randomized controlled trial. Medicine (Baltimore). 2019;98(7):e14362. https://doi.org/10.1097/MD.0000000000014362
3. Дегтярев Е.Н., Шифман Е.М.,Тихова Г.П. Уровень альфа-амилазы слюны как показатель стресса у беременных. Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2017;11(1):22-28.
Degtyarev EN, Shifman EM, Tikhova GP. Salivary alpha-amylase as an indicator of stress in pregnant women. Regionarnaya anesteziya i lechenie ostroy boli. Regional Anesthesia and Acute Pain Management. 2017;11(1):22-28. (In Russ.). https://doi.org/10.18821/1993-6508-2017-11-1-22-28
4. Carvalho B, George RB, Cobb B, McKenzie C, Riley ET. Implementation of Programmed Intermittent Epidural Bolus for the Maintenance of Labor Analgesia. Anesth Analg. 2016;123(4):965-971. https://doi.org/10.1213/ANE.0000000000001407
5. Мозговой натрийуретический пептид (BNP), N-терминальный фрагмент proBNP (NT-proBNP), целевые или дискриминирующие рефе-ренсные значения [сайт]. Ссылка активна на 08.12.21. https://empendium.com/ru/chapter/B33.V.27.1.134
6. Tang WHW, Francis GS, Morrow DA, Newby K, Cannon CP, Jesse RL, et al. National academy of clinical biochemistry laboratory medicine practice guidelines: Clinical utilization of cardiac biomarker testing In heart failure. Circulation. 2007;116:99-109.
https://doi.org/10.1161/CIRCULATI0NAHA.107.185267
7. Clerico A, Passino C, Franzini M, Emdin M. Cardiac biomarker testing in the clinical laboratory: Where do we stand? General overview of the methodology with special emphasis on natriuretic peptides. Clin Chim Acta. 2015;443:17-24.
https://doi.org/10.1016/j.cca.2014.06.003
8. Заболотских И.Б., Баутин А.Е., Замятин М.Н., Лебединский К.М., Потиевская В.И., Трембач Н.В. Периоперационное ведение пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Анестезиология и реаниматология. 2021;(3):6-27.
Zabolotskikh IB, Bautin AE, Zamyatin MN, Lebedinskii KM, Potievskaya VI. Trembach NV. Perioperative management of patients with heart failure. Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology. 2021;(3):6-27. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology20210316
9. Копьева К.В., Гракова Е.В., Тепляков А.Т. Новые маркеры сердечной недостаточности: значение для диагностики и прогнозирования NT-proBNP и интерлейкиновых рецепторов — членов семейства ST2. Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2018;7(1):94-101. Kopeva KV, Grakova EV, Teplyakov AT. New biomarkers of heart failure: diagnostic and prognostic value of NT-proBNP and interleukin receptor family member ST2. Complex Issues oof Cardiovascular Diseases. 2018;7(1):94-101. (In Russ.).
https://doi.org/10.17802/2306-1278-2018-7-1-94-101
10. Dockree S, Brook J, Shine B, James T, Vatish M. Pregnancy-specific Reference Intervals for BNP and NT-pro BNP — Changes in Natriuretic Peptides Related to Pregnancy. Journal of the Endocrine Society. 2021;5(7):1-9. https://doi.org/10.1210/jendso/bvab091
11. Umazume T, Yamada T, Yamada S, et al. Morphofunctional cardiac changes in pregnant women: associations with biomarkers. Open Heart. 2018;5:e000850.
https://doi.org/10.1136/openhrt-2018-000850
12. Burlingame JM, Yamasato K, H. Ahn J, Seto T, Tang W. B-type natriuret-ic peptide and echocardiography reflect volume changes during pregnancy. JPerinat Med. 2017;45(5):577-583. https://doi.org/10.1515/jpm-2016-0266
13. Ozer OF, Kacar O, Demirci O, Eren YS, Bilsel AS. Plasma concentrations and corelations of natriuretic peptides and oxytocin during labor and early postpartum period. Acta Endocrinol (Buchar). 2017;13(1):65-71. https://doi.org/10.4183/aeb.2017.65
14. Nishikimi T, Maeda N, Matsuoka H. The role of natriuretic peptides in cardioprotection. Cardiovasc Res. 2006;69(2):318-328. https://doi.org/10.1016/j.cardiores.2005.10.001
15. Haanwinckel M, Elias L, Favaretto A, Gutkowska J, McCann S, Antunes-Rodrigues J. Oxytocin mediates atrial natriuretic peptide release and natri-uresis after volume expansion in the rat. Proc Natl Acad Sci. 1995;92(17): 7902-7906.
https://doi.org/10.1073/pnas.92.17.7902
16. Ланцев Е.А., Абрамченко В.В., Бабаев В.А. Эпидуральная анестезия и анальгезия в акушерстве. Свердловск: УрГУ; 1990.
Lantsev EA, Abramchenko VV, Babaev VA. Epidural'naya anesteziya i anal-geziya v akusherstve. Sverdlovsk: UrGU; 1990. (In Russ.).
17. Stergiopoulos K, Shiang E, Bench T. Pregnancy in patients with pre-existing cardiomyopathies. J Am Coll Cardiol. 2011;58(4):337-350. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2011.04.014
Поступила 15.12.2021 Received 15.12.2021 Принята к печати 12.01.2022 Accepted 12.01.2022
