CC BY
44
Анестезиология и реаниматология 2020, №4, с. 69-77
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202004169
Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology
2020, №4, pp. 69-77 https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202004169
Программированный интермиттирующий эпидуральный болюс (PIEB) для обезболивания самопроизвольных родов
© Е.Ю. УПРЯМОВА1, Е.М. ШИФМАН2, В.И. КРАСНОПОЛЬСКИЙ1, А.М. ОВЕЗОВ2
ТБУЗ Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии», Москва, Россия; 2ГБУЗ Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», Москва, Россия
Эпидуральная анальгезия является «золотым стандартом» для обезболивания самопроизвольных родов. Цель исследования — оценить эффективность доступных режимов эпидуральной анальгезии (болюс, пациент-контролиру-емая эпидуральная анальгезия, пациент-контролируемая эпидуральная анальгезия в комбинации с постоянной эпидуральной инфузией, программированный интермиттирующий эпидуральный болюс в комбинации с пациент-контролируемой эпидуральной анальгезией) параллельно со ступенчатым снижением концентрации левобупивакаина для определения оптимального соотношения режим—концентрация анестетика при обезболивании самопроизвольных родов. Материал и методы. Проспективное исследование динамики моторного блока изучено у 165 рожениц. Начало обезболивания — регулярная родовая деятельность. В зависимости от режима введения и концентрации местного анестетика все роженицы разделены на пять групп: ручные болюсы по требованию, пациент-контролируемая эпидуральная анальгезия (PCEA), па-циент-контролируемая эпидуральная анальгезия в комбинации с постоянной эпидуральной инфузией (PCEA+ CEI), программированный интермиттирующий эпидуральный болюс в комбинации с пациент-контролируемой эпидуральной анальгезией (PIEB+PCEA); левобупивакаин 0,25 мг/мл; 1,25 мг/мл; 0,625 мг/мл. Эффективность обезболивания родов оценивали с помощью визуальной аналоговой шкалы. Временные точки регистрации значений следующие: перед обезболиванием, через 15 мин от начала обезболивания, затем каждые 30 минут до полного раскрытия маточного зева и во время потуг в родильном зале. Результаты. Анализ полученных данных продемонстрировал, что комбинированные режимы эпидуральной анальгезии (PCEA+CEI, PIEB+PCEA) обеспечивают более стабильную, последовательную и эффективную анальгезию I периода родов, чем болюсные варианты (ручные или PCEA). Однако оптимальное среднее снижение интенсивности боли как в I (р<0,00002), так и во II (р<0,0004) периодах родов достигнуто в группе 5 (PIEB+PCEA) и в абсолютных, и в относительных значениях. Заключение. Режим программированного интермиттирующего эпидурального болюса, дополненный пациент-контролиру-емой эпидуральной анальгезией, показал оптимальную эффективность обезболивания I и II периодов самопроизвольных родов.
Ключевые слова: эпидуральная анальгезия, программированный болюс, левобупивакаин, обезболивание родов.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:
Упрямова Е.Ю. — https://orcid.org/0000-0002-6113-8498, e-mail: [email protected]* Шифман Е.М. — https://orcid.org/0000-0002-6113-8498 Краснопольский В.И. — e-mail: [email protected] Овезов А.М. — https://orcid.org/0000-0001-7629-6280 * — автор, ответственный за переписку.
КАК ЦИТИРОВАТЬ:
Упрямова Е.Ю., Шифман Е.М., Краснопольский В.И., Овезов А.М. Программированный интермиттирующий эпидуральный болюс (PIEB) для обезболивания самопроизвольных родов. Анестезиология и реаниматология. 2020;4:69-77. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202004169
Programmed intermittent epidural bolus (PIEB) for labor pain relief
© E.YU. UPRYAMOVA1, E.M. SHIFMAN2, V.I. KRASNOPOLSKIY1, A.M. OVEZOV2
'Moscow Regional Research Institute of Obstetrics and Gynecology, Moscow, Russian Federation; 2Moscow Regional Research and Clinical Institute, Moscow, Russian Federation.
Objective. To evaluate an effectiveness of the available modes of epidural analgesia (bolus, patient-controlled epidural analgesia, patient-controlled epidural analgesia combined with continuous epidural infusion, programmed intermittent epidural bolus combined with patient-controlled epidural analgesia) in parallel with a stepwise decrease in levobupivacaine concentration for analysis of optimal ratio «mode — concentration of anesthetic» in labor pain relief.
Material and methods. We studied 145 women. The onset of pain relief was determined by regular labor. All women were divided into 5 groups depending on the mode of pain relief and local anesthetic concentration: on-demand manual boluses, patient-controlled epidural analgesia (PCEA), patient-controlled epidural analgesia combined with continuous epidural infusion (PCEA + CEI), programmed intermittent epidural bolus combined with patient-controlled epidural analgesia (PIEB + PCEA); levobupivacaine 0.25 mg/ml; 1.25 mg/ml; 0.625 mg/ml. Labor pain relief efficacy was evaluated using a visual analogue scale. The time points for recording the values were as follows: before anesthesia, after 15 minutes from anesthesia onset, every 30 minutes until the uterine cervix is completely opened and during labor contractions at the delivery room.
РЕЗЮМЕ
ABSTRACT
Results. Combined modes of epidural analgesia (PCEA + CEI, PCEA + PIEB) ensure more consistent and effective analgesia of labor stage I compared to bolus techniques (on-demand or PCEA). However, the greatest decrease in pain intensity during stage I (p<0.00002) and II (p<0.0004) was achieved in the 5th group (PIEB+PCEA) in absolute and relative units. Conclusion. PIEB combined with PCEA was characterized by the greatest efficacy for labor pain relief.
Keywords: epidural analgesia, programmed bolus, levobupivacaine, labor pain relief. INFORMATION ABOUT AUTHORS:
Upryamova E.Yu. — https://orcid.org/0000-0002-6113-8498, e-mail: [email protected]* Shifman E.M. — https://orcid.org/0000-0002-6113-8498 Krasnopolskiy V.I. — e-mail: [email protected] Ovezov A.M. — https://orcid.org/0000-0001-7629-6280 * — corresponding author.
TO CITE THIS ARTICLE:
Upryamova EYu, Shifman EM, Krasnopolskiy VI, Ovezov AM. Programmed intermittent epidural bolus (PIEB) for labor pain relief. Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology = Anesteziologiya IReanimatologiya. 2020;4:69-77. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202004169
Среди применяемых на сегодняшний день фармакологических методов обезболивания родов нейроаксиаль-ные методы являются самыми гибкими, эффективными и наименее угнетающими центральную нервную систему плода и новорожденного (Американское общество анестезиологов, ASA и американский Колледж Акушеров и Гинекологов, ACOG) [1].
Несмотря на широкое распространение эпидуральной анальгезии (ЭА) для обезболивания родов, вопрос о наиболее оптимальном режиме, позволяющем провести эффективную аналгезию не только I, но и, что особенно важно, II периода родов с минимальным моторным блоком, остается спорным. Высокая частота прорывных болей при применении режима пациент-контролируемой ЭА (PCEA) обусловливает необходимость комбинации метода с фоновой эпидуральной инфузией, с одной стороны, повышая эффективность проводимой анальгезии, с другой стороны, увеличивая частоту моторного блока и риск инструментального родоразреше-ния [2, 3]. При этом вопрос о снижении рисков при применении низких концентраций местных анестетиков для режима пациент-контролируемой ЭА в комбинации с постоянной эпидуральной инфузией (PCEA+CEI) остается спорным [4].
Результаты нескольких рандомизированных исследований демонстрируют определенные преимущества режима программированного интермиттирующего эпидурального болюса (PIEB) в виде снижения частоты развития моторного блока у рожениц и количества дополнительных болюсов, а также большую удовлетворенность качеством родов у матери по сравнению с непрерывной инфузией местного анестетика [5, 6].
Цель исследования — оценить эффективность доступных режимов ЭА (болюс, PCEA, PCEA + CEI, PIEB + PCEA) параллельно со ступенчатым снижением концентрации левобупивакаина для определения оптимального соотношения режим—концентрация анестетика при обезболивании самопроизвольных родов.
Материал и методы
Проспективное исследование эффективности различных режимов ЭА родов получило одобрение Этического комитета ГБУЗ Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» (№85 от 19.04.16). Все роженицы набраны в груп-
пу с письменного информированного согласия об участии в исследовании. Основные характеристики пациенток исследуемых групп представлены в табл. 1.
Основным критерием для начала ЭА являлась установившаяся родовая деятельность (схватки регулярные, достаточной силы, каждые 2—3 мин) вне зависимости от степени открытия маточного зева. Пункцию и катетеризацию эпидурального пространства осуществляли иглой Туохи 18G на уровне Ljj—Ljjj или LIII—LIV, используя технику потери сопротивления к физиологическому раствору с заведением эпидурального катетера на 3—4 см вверх. После установки эпидурального катетера роженице производилось введение местного анестетика в необходимой концентрации в эпидуральное пространство посредством 3 режимов (PCEA, PCEA+CEI, PIEB+PCEA) с помощью инфузионного насоса Mini Rythmic Evolution производства «Микрел С.А.» (Греция).
Роженицы проинструктированы о работе с инфузион-ным насосом, введение болюса PCEA проводилось всякий раз, когда пациентка оценивала уровень боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) выше 40 мм (баллов). Скорость введения болюса составляла 100 мл/ч. В случае PIEB-режима минимальное время между автоматическим болюсом (PIEB) и болюсом PCEA ограничено локаут-интервалом. Это значит, что, если болюс PCEA введен и оставшееся до следующего автоматического болюса время меньше локаут-интервала, то автоматический болюс будет отложен и введен только после завершения локаут-интервала. Во время локаута может быть введен только врачебный болюс. Следовательно, с учетом применяемых настроек режима PIEB+PCEA суммарное количество всех болюсов не превышало 3/час. В качестве местного анестетика амидного типа применяли левобупи-вакаин в следующих концентрациях: 2,5, 1,25 и 0,625 мг/мл.
С июня 2018 г. по октябрь 2019 г. на базе II акушерской клиники (обсервационное отделение) Московского областного научно-исследовательского института акушерства и гинекологии длительная ЭА родов проведена 657 роженицам, из которых 165 включены в когортное исследование (рис. 1).
Критерии включения:
— спонтанная родовая деятельность;
— программированные роды;
— регулярная родовая деятельность;
— возраст 18—42 года;
— индекс массы тела 16—39,99 кг/см2;
Таблица 1. Основные характеристики пациенток исследуемых групп Table 1. Characteristics of all groups
Группа
1-я (n=35) 2-я (n=35) 3-я (n=35) 4-я (n=35) 5-я (n=35)
Показатель болюсная ЭA левобупивакаин 2,5 мг/мл (100%) P CEA левобупивакаин 1,25 мг/мл (100%) PCEA + CEI левобупивакаин 1,25 мг/мл (100%) PCEA + CEI левобупивакаин 0,625 мг/мл (100%) PIEB + PCEA левобупивакаин 0,625 мг/мл (100%)
Возраст, лет, M±a 31,7+5,5 29,6+4,4 30,5+5,8 30,3+4,9 30,6+5,3
Первородящие, n (%) 20 (57) 26 (74) 27 (77) 23 (66) 20 (57)
Повторнородящие, n (%) 15(43) 9 (26) 8 (23) 12 (34) 15(43)
II роды, n 12 8 5 10 13
III роды, n 3 1 3 2 2
Гестационный срок, 38,4+1,4 39+0,9 39+0,9 38,5+0,9 38,9+0,8
недели, М±а
Физический статус:
ASA II, n (%) 19 (54) 11 (31) 21 (60) 11 (31) 9 (26)
ASA III, n (%) 16 (46) 24 (69) 14 (40) 24 (69) 26 (74)
Ранняя ЭА, n (%) 30 (86) 20 (57) 30 (86) 24 (69) 33 (94)
Поздняя ЭА, n (%) 5 (14) 15 (43) 5 (14) 11 (31) 2 (6)
Примечание. ЭА — эпидуральная анальгезия; PCEA — пациент-контролируемая эпидуральная анальгезия; PCEA + CEI — пациент-контролируемая эпидуральная анальгезия в комбинации с постоянной эпидуральной инфузией; PIEB + PCEA — программированный интермиттирующий эпидуральный болюс в комбинации с пациент-контролируемой эпидуральной анальгезией.
Рис. 1. Отбор участников исследования (блок-схема).
II АК МОНИИАГ — II акушерская клиника (обсервационное отделение) ГБУЗ Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии»; ДЭА — длительная эпидуральная анальгезия; болюсная ЭА — болюсная эпидуральная анальгезия, выполняемая медперсоналом; Лево — левобупивакаин.
Fig. 1. Flow diagram.
II АК МОНИИАГ — obstetric department II of the Moscow Regional Research Institute of Obstetrics and Gynecology; ДЭА — long-term epidural analgesia; болюсная ЭА — bolus epidural analgesia performed by medical staff; Лево — levobupivacaine.
— гестационный срок 37—41 неделя беременности;
— паритет: 1-е, 2-е, 3-и роды;
— физический статус по ASA I—III;
— продолжительность I периода родов 4—12 ч;
— продолжительность II периода родов 30 мин — 2 ч. Критерии исключения:
— тяжелая преэклампсия;
— абсолютные противопоказания для родов через естественные родовые пути;
— самопроизвольные роды при антенатальной гибели, пороках развития плода, многоплодной беременности;
— самопроизвольные роды с рубцом на матке;
— отклонения от протокола (переход на другой вариант обезболивания);
— длительная ЭА с применением другого местного анестетика;
— медикаментозное обезболивание самопроизвольных родов (парентеральное введение наркотических аналгетиков);
— ингаляционная седоанальгезия севофлураном для обезболивания самопроизвольных родов;
— неправильно оформленная документация.
В зависимости от режима введения и концентрации применяемого местного анестетика все роженицы разделены на пять групп:
1-я группа — ручные болюсы по требованию (каждые 80—90 мин) (левобупивакаин 0,25% 10,0 мл);
2-я группа — режим PCEA, левобупивакаин 0,125% 10,0 мл; локаут-интервал — 30 мин;
3-я группа — режим PCEA+CEI, PCEA (левобупивакаин 0,125% 10,0 мл — 30 мин) + CEI (левобупивакаин 0,125% 10,0 мл/ч);
4-я группа — начало: ручной болюс левобупивакаин 0,125% 10,0 мл, затем PCEA (0,0625% 10,0 мл — 20 мин)+СЕ1 (0,0625% — 15 мл/ч) [7];
5-я группа — начало: ручной болюс левобупивакаин 0,125% 10,0 мл, затем PIEB (0,0625% 9,0 мл — 45 мин) + PCEA (0,0625% 10,0 мл — 10 мин) [7].
Эффективность обезболивания родов оценивали с помощью ВАШ.
Этапы исследования
Временные точки регистрации значений интенсивности боли по ВАШ, уровня сенсорного и моторного блока были следующими: перед обезболиванием, через 15 мин от начала обезболивания, затем каждые 30 мин до полного раскрытия маточного зева и обязательной регистрации во время потуг в родильном зале.
Методы оценки систематической ошибки
Применялись методы описательной статистики, включающие расчет средних значений и стандартных отклоне-
ний для переменных числового типа, а также расчет абсолютных (n) и относительных (%) частот для категориальных переменных. Проверку гипотезы о статистически значимых различиях средних значений между группами проводили с использованием дисперсионного анализа ANOVA, последующий post-hoc анализ для попарного сравнения средних — с помощью теста Тьюки. Для сравнения распределения частот категориальных переменных между группами использовали критерий х2. Уровень значимости принятия гипотезы о статистически значимых межгрупповых различиях средних или относительных частот принят равным 0,05. Все расчеты и графические изображения выполнены с помощью программного обеспечения Statistica 10.0, Excel 2003 и R версии 3.6.1.
Результаты
Динамика значений интенсивности боли по ВАШ в ходе родов изучена как между указанными группами, так и внутри каждой группы на всех этапах исследования.
В первую очередь проанализирован исходный уровень оценки интенсивности боли по ВАШ у пациенток каждой группы. Средние тенденции представлены в виде средних значений внутри каждой группы, вариабельность — в виде стандартного отклонения (табл. 2).
Необходимо отметить, что среднее значение исходной оценки интенсивности боли по ВАШ во 2-й группе имеет статистически значимое различие со средними значениями той же оценки для остальных 4 групп. Таким образом, 2-я группа исходно выделялась более высокой средней оценкой интенсивности боли по ВАШ среди всех групп (р=0,0001). Через 15 мин от начала обезболивания по результатам post-hoc-анализа можно предположить, что 2-я группа наиболее
Таблица 2. Средние значения и стандартные отклонения оценки интенсивности боли по ВАШ на каждом этапе регистрации в каждой из 5 групп
Table 2. VAS scores (mean values and standard deviations) of pain syndrome at each registration point in all groups
Этап регистрации оценки интенсивности боли по ВАШ
Группа
1-я 2-я 3-я 4-я 5-я
ВАШ (исходный уровень) 71,5+13,9 86,9+10,2 74,3+15,3 71,9+18,3 68,9+14,7
ВАШ 15 19,8+14,5 39,4+4,3 25,3+10,4 27,4+16,0 29,6+14,3
ВАШ30 13,1+11,9 32,9+8,2 19,4+16,4 18,0+9,6 22,9+11,0
ВАШ60 25,3+19,9 28,3+11,1 18,1+14,1 20,4+10,5 21,3+8,3
ВАШ90 37,2+23,4 45,1+15,8 26,1+15,3 20,3+14,9 20,9+8,1
ВАШ120 34,2+14,6 34,3+9,2 23,5+15,4 18,7+14,4 22,6+10,9
ВАШ150 17,9+15,5 35,6+11,0 21,7+14,6 20,6+9,0 23,0+12,6
ВАШ180 40,0+18,4 34,0+8,4 21,3+18,1 17,1+8,7 24,0+13,0
ВАШ210 52,5+31,5 27,3+10,3 17,7+19,4 31,3+10,5 20,0+4,5
ВАШ240 29,3+6,1 34,4+12,4 21,7+5,0 23,2+12,9 19,3+4,5
ВАШ270 — 30,0+14,1 22,5+5,0 34,0+5,5 28,3+4,1
ВАШзр 60,2+16,1 50,8+8,8 39,4+13,5 35,9+11,4 32,1+8,2
ВАШпотуги 60,2+16,1 50,8+8,8 47,6+8,0 36,5+9,1 34,1+8,0
Примечание. ВАШ — визуальная аналоговая шкала; ВАШ — оценка боли по ВАШ до обезболивания; ВАШ15 — оценка боли по ВАШ через 15 мин от начала обезболивания; ВАШ30 — оценка боли по ВАШ через 30 мин от начала обезболивания; ВАШ60 — оценка боли по ВАШ через 60 мин от начала обезболивания; ВАШ90 — оценка боли по ВАШ через 90 мин от начала обезболивания; ВАШ120 — оценка боли по ВАШ через 120 мин от начала обезболивания; ВАШ150 — оценка боли по ВАШ через 150 мин от начала обезболивания; ВАШ180 — оценка боли по ВАШ через 180 мин от начала обезболивания; ВАШ210 — оценка боли по ВАШ через 210 мин от начала обезболивания; ВАШ240 — оценка боли по ВАШ через 240 мин от начала обезболивания; ВАШ270 — оценка боли по ВАШ через 270 мин от начала обезболивания; ВАШsp — оценка боли по ВАШ при полном открытии; ВАШпотуги — оценка боли по ВАШ во время потуг.
Note: (VAS — assessment of pain by VAS before analgesia; VAS15 — assessment of pain by VAS 15 minutes from the start of analgesia; VAS30 — assessment of pain by VAS 30 minutes from the start of analgesia; VAS60 — assessment of pain by VAS 60 minutes from the start of analgesia; VAS90 — VAS pain assessment after 90 minutes from the start of analgesia; VAS120 — VAS pain assessment after 120 minutes from the start of analgesia; VAS150 — VAS pain assessment after 150 minutes from the start of analgesia; VAS180 — VAS pain assessment after 180 minutes from the start of analgesia; VAS210 — pain assessment by VAS 210 minutes from the start of analgesia; VAS240 — pain assessment by VAS240 minutes from the start of analgesia; VAS270 — pain assessment by VAS270 minutes from the start of analgesia.
Баллы
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
1-я группа
2-я группа
3-я группа
4-я группа
-•- 5-я группа
о^ ^ г^ ^ ^
# ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ # ^ ^ /
Время от начала обезболивания до родов
Мин
Рис. 2. Динамика средних значений оценки интенсивности боли по ВАШ на протяжении всего периода наблюдения в каждой из 5 групп. Fig. 2. Mean VAS scores of pain syndrome throughout the follow-up period in all groups.
сильно выделяется среди исследуемых групп (р=0,01), среднее значение оценки интенсивности боли у пациенток 2-й группы самое высокое (см. табл. 2, рис. 2). Это связано, вероятно, с особенностью группы — высокой долей первородящих женщин (74%) в сочетании с поздним началом применения ЭА (43%). Такая комбинация признаков обусловливает более высокие исходные значения интенсивности боли по ВАШ и, по всей видимости, требует большего объема болюса местного анестетика и частоты введения для достижения эффективной анальгезии. Однако увеличение объема болюса и частоты неизбежно будет приводить к увеличению случаев моторного блока, особенно во II периоде родов, поэтому принято решение отказаться от изменения настроек режима.
Среднее значение оценок интенсивности боли у пациенток 1-й группы статистически значимо различается только с таковым у пациенток 5-й (р=0,01) и 2-й групп (р=0,0002). Пациентки 1-й группы демонстрируют в среднем самые низкие оценки интенсивности боли на данном этапе (см. табл. 2, см. рис. 2). По всей видимости, причиной столь низких значений по ВАШ является введение более концентрированного раствора левобупивакаина (болюс 25 мг), вызывающего более выраженный сенсорный блок.
На этапе 30 мин после обезболивания общая картина динамики средних значений оценок интенсивности боли по ВАШ сохраняется. Наивысшее среднее значение интенсивности боли наблюдается у пациенток 2-й группы, наименьшее — 1-й группы (см. табл. 2, см. рис. 2). Среднее значение оценки интенсивности боли по ВАШ во 2-й группе имеет статистически значимые различия со средними значениями всех остальных групп (р=0,003).
На этапе 60 мин от начала обезболивания средние значения баллов по ВАШ не имеют статистически значимых различий между группами за исключением пары: 2-я группа (наивысшее значение) и 3-я группа (наименьшее значение) (р=0,013).
На этапе 90 мин от начала обезболивания средние значения оценок интенсивности боли по ВАШ в 1-й и 2-й груп-
пах не имеют статистически значимых различий (р=0,263), тогда как они статистически значимо различаются с оценками 3-й, 4-й, 5-й групп (р=0,0002), также не имеющих различий между собой. Статистически значимо более высокие оценки интенсивности боли у пациенток 1-й и 2-й групп объясняются болюсным режимом введения левобупивакаина (болюс 25 мг; 12,5 мг), действие которого в среднем длится 80—90 мин. Как следствие этого, именно на данном этапе сенсорный блок регрессирует в связи с окончанием времени действия, что характеризуется появлением прорывных болей и гораздо более высокими оценками интенсивности боли по ВАШ. В 3-й, 4-й и 5-й группах на фоне болюсного введения (PCEA) дополнительно применяется или постоянное введение местного анестетика (CEI), или программированное болюсное введение (PIEB), что обеспечивает более последовательную анальгезию (достаточный сенсорный блок) с меньшей частотой прорывных болей. Следовательно, оценки интенсивности боли более низкие.
Анализ динамики внутри каждой из исследуемых групп отчетливо выявил два схожих временных отрезка:
1) исходный уровень — 30 мин от начала обезболивания, когда среднее значение баллов по ВАШ статистически значимо снижается во всех группах, хотя и на разную величину, наиболее интенсивно в 1-й группе;
2) 270 мин после обезболивания — полное открытие, когда среднее значение оценки интенсивности боли по ВАШ растет, но статистически значимо только во 2-й и 3-й группах. В 4-й и 5-й группах рост среднего значения можно рассматривать только как тенденцию.
Во временном интервале от 30 до 270 мин от начала обезболивания схожим образом ведут себя тренды средних значений оценок интенсивности боли по ВАШ в 3-й, 4-й и 5-й групп, за исключением этапа 210 мин после обезболивания, когда эта оценка в среднем статистически значимо выше в 4-й группе по сравнению с 3-й и 5-й группами. Динамика средних значений интенсивности боли по ВАШ в 1-й и 2-й группах в указанном временном интервале су-
Динамика интенсивоности боли по ВАШ. 1-я группа
"I Г
20 40 60 80
Доля пациенток, %
Динамика интенсивоности боли по ВАШ. 2-я группа
100
1 Г
40 60
Доля пациенток, %
100
Оценка по ВАш
□ Увеличилась
□ Не изменилась ■ Снизилась
Динамика интенсивоности боли по ВАШ. 3-я группа
1 Г
40 60
Доля пациенток, %
100
Динамика интенсивоности боли по ВАШ. 4-я группа
1 Г
40 60
Доля пациенток, %
100
Динамика интенсивоности боли по ВАШ. 5-я группа
Оценка по ВАш
□ Увеличилась
□ Не изменилась ■ Снизилась
1 Г
40 60
Доля пациенток, %
100
Рис. 3. Изменение доли пациенток (%) в 1-й и 2-й группах с возрастающей, снижающейся или неизменной оценкой интенсивности боли по ВАШ в интервалах между регистрациями данных от 15 до 180 мин после обезболивания (I период родов). Fig. 3. Percentage of patients in groups 1 and 2 with increasing, decreasing or constant pain syndrome (VAS score) within 15—180 minutes after anesthesia (labor stage I).
щественно различается как между этими двумя группами, так и по сравнению с 3-й, 4-й и 5-й группами (см. табл. 2, см. рис. 2).
В соответствии с поставленной целью проведен анализ динамики оценки интенсивности боли по ВАШ в отношении каждой пациентки от этапа к этапу с целью определить, как изменялась оценка по ВАШ относительно предыдущего этапа регистрации: увеличилась, не изменилась или снизилась. На каждом этапе в каждой группе подсчитано количество пациенток с каждым из трех вариантов динамики оценки интенсивности боли по ВАШ. По этим результатам можно проследить и проанализировать изменение интенсивности роста и снижения оценки интенсивности боли по ВАШ в каждой группе на протяжении всего периода наблюдения от исходного до 180 мин от начала обезболивания.
В течение первых 15 мин произошло снижение оценки интенсивности боли у всех пациенток во всех группах, других вариантов динамики не наблюдалось. Динамику в следующие временные интервалы отражают диаграммы на рис. 3, 4.
По диаграмме на рис. 3 можно отметить, что динамика оценки интенсивности боли в 1-й и 2-й группах нестабильна и разнонаправлена на различных этапах после обезболивания. Подобная динамика обусловлена болюсным ре-
Рис. 4. Изменение доли пациенток (%) в 3-й, 4-й и 5-й группах с возрастающей, снижающейся или неизменной оценкой интенсивности боли по ВАШ в интервалах между регистрациями данных от 15 до 180 мин после обезболивания (I период родов). Fig. 4. Percentage of patients in groups 3, 4 and 5 with increasing, decreasing or constant pain syndrome (VAS score) within 15— 180 minutes after anesthesia (labor stage I).
жимом введения с высокой частотой прорывных болей, что наглядно отражается на рис. 3. В 1-й группе с 15 до 30 мин после обезболивания у 50% пациенток происходит уменьшение количества баллов по ВАШ, тогда как за следующие 30 мин у 60% пациенток происходит рост количества баллов. В течение первых 30 минут второго часа после обезболивания рост количества баллов по ВАШ наблюдался уже почти у 80% пациенток 1-й группы. С 90 до 150 мин после обезболивания происходит снижение доли пациенток, у которых количество баллов по ВАШ возрастает, до 30%, однако за первые полчаса третьего часа после обезболивания доля таких пациенток снова становится значительной — 70%.
Таблица 3. Статистическая значимость различий распределения частот снижения/сохранения/увеличения интенсивности боли по ВАШ между группами пациенток на каждом этапе оценки уровня боли
Table 3. Statistical significance of differences in decrease/preservation/increase in pain intensity (VAS scores) at each interval of pain level assessment in all groups
Период времени (мин) p Статистическая значимость
15—30 0,097 Не значимо
30—60 0,002 Значимо
60—90 <0,0001 Значимо
90—120 <0,0001 Значимо
120—150 0,016 Значимо
150—180 0,028 Значимо
Динамика интенсивоносги боли по ВАШ к этапу потуг по сравнению с исходным уровнем боли
20
~п Г
40 60
Доля пациенток, %
~Г 80
100
Динамика интенсивоносги боли по ВАШ к этапу полного раскрытия по сравнению с исходным уровнем боли
20
I
40 60
Доля пациенток, %
80
100
Оценка по ВАш
■ Увеличилась □ Не изменилась
■ Снизилась
Рис. 5. Изменение доли пациенток (% от всей группы) возрастающей, снижающейся или неизменной оценкой интенсивности боли по ВАШ к этапу полного раскрытия и потуг по сравнению с исходным уровнем.
Fig. 5. Percentage of patients with increasing, decreasing or constant pain syndrome (VAS score) by the moment of complete cervical dilation and contractions compared to baseline values.
Во 2-й группе (см. рис. 3) рост оценки интенсивности боли по ВАШ у значительного числа пациенток произошел в течение первых 30 минут второго часа после обезболивания (более 60%). Однако за следующие 30 минут доля таких пациенток снизилась до 20% и далее не поднималась выше 40% до конца 3-го часа после обезболивания. Необходимо также отметить, что в течение второго часа после обезболивания и первой половины третьего часа почти у всех пациенток оценка интенсивности боли претерпевала измене-
ния — снижалась или повышалась, что не характерно для других рассматриваемых групп (табл. 3).
В 3-й группе также в течение первых 30 мин 2-го часа после обезболивания около половины пациенток отмечали рост интенсивности боли по ВАШ, и почти у половины пациенток оценка боли не изменилась. Снизилась оценка интенсивности боли менее чем у 10% пациенток за указанный период. Начиная с 90 мин и до 180 мин после обезболивания рост оценки по ВАШ отмечался у 40% пациенток 3-й группы. От 150 до 180 мин после обезболивания снижение оценки интенсивности боли по ВАШ отмечено менее чем у 10% пациенток этой группы, более чем у половины пациенток оценка интенсивности боли за этот период не изменилась (см. рис. 4).
В 4-й группе, начиная со второго часа, доли пациенток, у которых увеличилась, снизилась или не изменилась оценка интенсивности боли оказались приблизительно одинаковыми, около 30% на протяжении всего периода наблюдения до 180 мин после обезболивания (см. рис. 4).
В 5-й группе доля пациенток, у которых отмечался рост оценки интенсивности боли по ВАШ, сохранялась приблизительно на уровне 30% на протяжении всего периода наблюдения за исключением временного отрезка 90—120 мин после обезболивания, когда эта доля возросла до 50% (см. рис. 4). При более детальном анализе данного временного отрезка необходимо отметить, что среднее значение оценки интенсивности боли возрастало с 20,9±8,1 до 22,6+10,9 балла (см. табл. 2), что характеризует боль как слабую и не требующую введения дополнительного болюса анестетика. При анализе данных пациенток 5-й группы обращает на себя внимание существенная доля женщин, у которых оценка боли по ВАШ не изменилась, и довольно небольшая доля (приблизительно 20—30%) тех, у кого боль снизилась после одного часа.
Необходимо отметить, что если суммировать количество пациенток, у которых оценка боли снизилась или осталась неизменной (т.е. не увеличивалась от этапа к этапу), то этот показатель ведет себя более стабильно в 3-й, 4-й и 5-й группах, чем в 1-й и 2-й группах, что хорошо видно на диаграммах при их сравнении друг с другом. С учетом схожего равнозначного качества обезболивания пациенток 3-й и 4-й групп применение концентрированного раствора левобупивакаина (1,25 мг/мл) считаем нецелесообразным ввиду высокой частоты развития моторного блока.
С целью изучить изменение оценки интенсивности боли по ВАШ во II периоде родов (при полном раскрытии и при потугах) по сравнению с исходным уровнем (в определениях: увеличилась, не изменилась или снизилась) проведен сравнительный анализ баллов по ВАШ для каждой пациентки. На этапе полного раскрытия, а также на этапе потуги в каждой группе подсчитано количество пациенток с каждым из 3 вариантов динамики оценки по ВАШ. Результаты представлены на рис. 5.
Результаты проведенного анализа показывают, что только в 1-й группе к этапу полного раскрытия почти у 25% пациенток интенсивность боли возросла по сравнению с исходным уровнем, почти у 20% она не изменилась, и лишь у 57% (чуть более половины) интенсивность боли снизилась. В остальных группах не было пациенток, у которых к этому этапу интенсивность боли увеличилась. В 3-й и 4-й группах чуть меньше 10% пациенток испытывали боль такой же интенсивности, как до обезболивания, во 2-й группе только у 1 пациентки уровень боли не изменился, а в 5-й группе у всех без исключения пациенток ин-
тенсивность боли снизилась по сравнению с исходным уровнем. Схожая картина наблюдалась на этапе потуг (см. рис. 5) с той лишь разницей, что в 3-й и 4-й группах доля пациенток, у которых уровень боли не изменился по сравнению с исходным, возросла до 12—13%.
Таким образом, проведенный анализ полученных данных продемонстрировал, что комбинированные режимы ЭА с применением левобупивакаина в низкой концентрации обеспечивают более стабильную, последовательную и эффективную анальгезию I периода родов, чем болюс-ные варианты введения местного анестетика. Однако следует отметить, что оптимальное среднее снижение интенсивности боли к I и II периоду родов среди комбинированных режимов ЭА (PCEA + CEI, PIEB + PCEA) достигнуто только у пациенток 5-й группы (PIEB + PCEA, левобупи-вакаин 0,625 мг/мл) как в абсолютных, так и в относительных единицах.
Обсуждение
Основной тренд современных научных публикаций, посвященных обезболиванию самопроизвольных родов, сделан на применении нового формата ЭА — программированного интермиттирующего эпидурального болюса (PIEB) [5, 8, 9]. Несмотря на подтвержденные преимущества режима PIEВ, на сегодняшний день не существует четких рекомендаций как в отношении настроек режима PIEB (скорость, оптимальный объем и интервал между введениями), так и выбора оптимальной концентрации местных анестетиков. Пилотные исследования объема и оптимального временного интервала между программируемыми болюсами для бупивакаина продемонстрировали 40-минутный интервал и объем 11 мл как предпочтительный для эффективной анальгезии [10, 11].
В нашем исследовании за основу взяты настройки режима PIEB+PCEA, апробированного в университете Стен-форда и показавшего свою высокую эффективность при обезболивании родов [7]. Важные результаты этого исследования показывают, что режим PIEB в сочетании с PCEA с указанными настройками имеет оптимальную практическую пользу для роженицы. Применение режима PIEB в качестве фоновых болюсов, дополненных болюсами по требованию, по сравнению с режимами ручных болюсов, PCEA и PCEA+CEI значительно улучшало качество обезболивания I и II периода родов на фоне минимальной частоты
развития моторного блока в обоих периодах. Необходимо подчеркнуть, что данных результатов удалось достичь за счет двух основных компонентов.
Во-первых, постепенное снижение концентрации левобупивакаина до минимальной позволило нам оценить на собственном опыте преимущества применения низких концентраций местных анестетиков (ропивакаин — равна или менее 0,17%; левобупивакаин — равна или менее 0,1%).
Во-вторых, составляющей полученного результата является скорость введения местного анестетика в эпиду-ральное пространство [3]. За счет более высокой скорости (100 мл/час помпой Mini Rythmic Evolution по сравнению с 15 мл/час при режиме постоянной инфузии) распространение болюсов левобупивакаина происходило значительно шире, обеспечивая охват большего количества сегментов и, соответственно, лучшее качество анальгезии.
Заключение
Таким образом, режим программированного интермиттирующего эпидурального болюса, дополненный па-циент-контролируемой эпидуральной анальгезией, показал оптимальную эффективность обезболивания самопроизвольных родов и явился более предпочтительным методом по сравнению с продленной эпидуральной инфузией. Полученные результаты подтверждают выводы рандомизированных контролируемых исследований и позволяют рекомендовать режим программированного интермитти-рующего эпидурального болюса в комбинации с пациент-контролируемой эпидуральной анальгезией c представленными настройками и применением левобупивакаина в качестве стандартной методики для обезболивания самопроизвольных родов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Шифман Е.М., Упря-мова Е.Ю.
Сбор и обработка материала — Упрямова Е.Ю. Статистическая обработка — Шифман Е.М. Написание текста — Упрямова Е.Ю. Редактирование — Шифман Е.М., Овезов А.М., Красно-польский В.И.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
Committee on Practice Bulletins — Obstetrics. Practice Bulletin №177: Ob- 5. stetric Analgesia and Anesthesia. Obstetrics and Gynecology. 2017;129(4):73-89. https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000002018
Halpern SH, Carvalho B. Patient-controlled epidural analgesia for labor. Anesthesia and Analgesia. 2009;108:921-928.
https://doi.org/10.1213/ane.0b013e3181951a7f 6.
Onuoha OC. Epidural Analgesia for Labor: Continuous Infusion versus Programmed Intermittent Bolus. Anesthesiology Clinics. 2017;35(1):1-14. https://doi.org/10.1016/j.anclin.2016.09.003
Heesen M, Böhmer J, Klöhr S, Hofmann T, Rossaint R, Straube S. The ef-
7.
fect of adding a background infusion to patient-controlled epidural labor an- '' algesia on labor, maternal, and neonatal outcomes: a systematic review and meta-analysis. Anesthesia and Analgesia. 2015;121(1):149-158. https://doi.org/10.1213/ane.0000000000000743
Xu J, Zhou J, Xiao H, Pan S, Liu J, Shang Y, Yao S. A Systematic Review and Meta-Analysis Comparing Programmed Intermittent Bolus and Continuous Infusion as the Background Infusion for Parturient-Controlled Epidural Analgesia. Scientific Reports. 2019;9(1):2583. https://doi.org/10.1038/s41598-019-39248-5
Gabriel L, Young J, Hoesli I, Girard T, Dell-Kuster S. Generalisability of randomised trials of the programmed intermittent epidural bolus technique for maintenance of labour analgesia: a prospective single centre cohort study. British Journal of Anaesthesia. 2019;123(2):434-441. https://doi.org/10.1016/j.bja.2019.02.016
Carvalho B, George RB, Cobb B, McKenzie C, Riley ET. Implementation of Programmed Intermittent Epidural Bolus for the Maintenance of Labor Analgesia. Anesthesia and Analgesia. 2016;123(4):965-971. https://doi.org/10.1213/ANE.0000000000001407
2
3.
8. Barbé E. Roofthooft, S. Devroe, M. Van de Velde Programmed intermittent epidural boluses (PIEB) in labor analgesia: a narrative review of the present. Acta Anaesthesiologica. 2019;70:11-21. https://www.sarb.be/site/assets/files/2250/03-barbe.pdf
9. Munro A, George RB. Programmed Intermittent Epidural Boluses (PIEB) for Maintenance of Labor Analgesia: A Superior Technique and Easy to Implement. Turkish Journal of Anaesthesiology and Reanimation. 2017;45(2):70-72. https://doi.org/10.5152/TJAR.2017.09033
10. Epsztein Kanczuk M, Barrett NM, Arzola C, Downey K, Ye XY, Carval-ho JC. Programmed Intermittent Epidural Bolus for Labor Analgesia during First Stage of Labor: A Biased-Coin Up-and-Down Sequential Alloca-
tion Trial to Determine the Optimum Interval Time Between Boluses of a Fixed Volume of 10 mL of Bupivacaine 0.0625% with Fentanyl 2 ng/mL. Anesthesia and Analgesia. 2017;124(2):537-541. https://doi.org/10.1213/ANE.0000000000001655 11. Zakus P, Arzola C, Bittencourt R, Downey K, Ye XY, Carvalho B. Determination of the optimal programmed intermittent epidural bolus volume of bupivacaine 0.0625% with fentanyl 2 lg.ml-1 at a fixed interval of forty minutes: a biased coin up-and-down sequential allocation trial. Anaesthesia. 2018;73:459-465.
https://doi.org/10.1111/anae.14159
Поступила 08.05.2020 Received 08.05.2020 Принята к печати 28.05.2020 Accepted 28.05.2020
