CC BY
25
УДК 616.12-008.331.1:616.248-085
А. А. Мошкина, О. А. Зонов ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ СТРУКТУР И ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У ПАЦИЕНТОВ С
КОНТРОЛИРУЕМОЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ В СОЧЕТАНИИ С АРТЕРИАЛЬНОЙ
ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
A.A. Moshkina, O.A. Zonov DYNAMICS OF STRUCTURAL FUNCTIONAL VALUES OF THE LEFT VENTRICLE IN
PATIENTS WITH MODERATE BRONCHIAL ASTHMA ACCOMPANIED BY
ARTERIAL HYPERTENSION
ГОУ ВПО Кировская ГМА Минздравсоцразвития
Целью работы явилось изучение некоторых особенностей течения артериальной гипертензии (АГ) на фоне контролируемой бронхиальной астмы (БА) средней степени тяжести, а также влияние длительной терапии ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС) и пролонгированного перорального р2-адреномиметика ф2-АМ) кленбутерола. Дана оценка эффективности влияния двух различных схем лечения персистирующей БА средней степени тяжести в сочетании с АГ на структурно-функциональные показатели левого желудочка. В ходе данной работы доказано кардиопротективное действие адекватно подобранной базисной терапии высокими дозами ИГКС у пациентов с БА в сочетании с АГ.
Ключевые слова: бронхиальная астма, артериальная гипертензия, ингаляционные глюкокортикостероиды, пролонгированные пероральные р2-адреномиметики.
The purpose of the current study was to investigate peculiarities of arterial hypertension (AHTN) accompanied by controlled bronchial asthma (BA) as well as influence of long-term therapy with inhalation glucocorticosteroids (IGCS) and prolonged oral p2-adrenomimetic (р2-АМ) Clenbuterol (a sympathomimetic amine). Two different treatment schemes for moderate persistent bronchial asthma accompanied by arterial hypertension were evaluated. The study was focused on structural functional values of the left ventricle. The findings proved cardioprotective effects of adequately chosen basic therapy with high doses of inhalation glucocorticosteroids in patients with bronchial asthma accompanied by arterial hypertension.
Key words: bronchial asthma, arterial hypertension, inhalation glucocorticosteroids, prolonged oral p2-adrenomemetics.
Введение
Бронхиальная астма (БА) занимает одно из лидирующих мест в структуре заболеваний легких, сопровождающихся обструктивным синдромом. Около 6% взрослого населения мира страдает астмой. Распространенность БА в различных регионах РФ варьирует от 2,6 до 20,3%. В высокоразвитых странах процент больных, страдающих БА, значительно выше, чем в развивающихся и слаборазвитых [3].
Из ряда достоверных научных источников известно, что среди пациентов БА распространенность АГ на 36% выше, чем у пациентов без бронхолегочной патологии [4]. Принимая во внимание высокую распространенность не только БА, но и артериальной гипертензии (АГ) и частое их сочетание у одного
пациента, очевидно бесспорное взаимное отягощающее влияние АГ и БА. Проблема коррекции повышенного АД у пациентов с БА усугубляется ограниченными возможностями применения антигипертензивных средств ряда фармакологических групп (В-адреноблокаторы, диуретики) при данной сочетанной патологии [4, 5].
Известно, что периоды ухудшений течения БА сопровождаются с увеличением потребности в короткодействующих и пролонгированных в2-адреномиметических препаратах. Эти средства обладают способностью стимулирующего влияния на симпатическую систему, следовательно, сами являются и факторами риска артериальной гипертензии (АГ). Важным элементом лечения пациентов с сочетанием АГ и БА является применение глюкокортикостероидов (ГКС). Системное применение ГКС часто повышает АД, однако при использовании невысоких доз ингаляционных ГКС (ИГКС) подобные эффекты незначимы [4].
Из современных научных источников известно влияние антигипертензивной терапии на динамику структурно-функциональных изменений и диастолическую функцию левого желудочка (ДФЛЖ) у пациентов с сочетанием АГ и БА [2]. Но в доступной литературе нет конкретных данных о влиянии длительной терапии пролонгированными симпатомиметиками или высокими дозами ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) на выраженность диастолической дисфункции левого желудочка (ДДЛЖ) у больных с АГ 1,2 степени на фоне среднетяжелой БА.
Цель: изучить гемодинамические показатели и состояние структур камер сердца у пациентов с АГ 1, 2 степени на фоне среднетяжелой БА в стадии контролируемости, находящихся на двух различных схемах терапии, предложенных GINA.
Материалы и методы: под наблюдением находилось 84 человека (49 женщин и 35 мужчин), средний возраст 52,27±10,4 лет с сочетанием АГ 1,2 степени тяжести и среднетяжелой контролируемой БА. Диагноз БА выставлен согласно критериям GINA. Диагноз АГ и степень повышения АД устанавливали на основании критериев, рекомендованных группой экспертов ВНОК 2010. Время от начала манифестации АГ - 10,9±4,9 года, стаж БА -12,11±7,13 года.
Все пациенты были рандомизированы: 1 гр. (n=44) в качестве базисной терапии БА получали беклометазона дипропионат (БМД) в средних суточных дозировках (500-1000 мкг) в комбинации с пролонгированным пероральным р2-адреномиметиком (в2-АМ) кленбутеролом 20 мкг в сутки, 2 гр. (n=40) - высокие дозы БМД (1000-2000 мкг в сутки). Испытуемые использовали р2-АМ короткого действия по потребности. Пациентам были даны рекомендации по поводу немедикаментозной терапии АГ и коррекции факторов риска.
Группа сравнения (3 группа) была представлена 35-ю пациентами с АГ 1,2 степени, первичнообратившихся, не получавших антигипертензивные препараты и не имевших клинически значимой сопутствующей патологии.
Средний возраст 51,6+/-7,5 года, мужчины и женщины 10 (33,3%) и 20 (66,7%) соответственно, стаж повышения артериального давления (АД) - 4,5±3,8 лет. В группе сравнения не было статистически значимых различий среднего АД (1 группа -111,8+/-1,8, 2 группа - 110,2+/-1,3 мм.рт.ст., 3 группа 108,63+/-3,1, р>0,05), группы были сопоставимы по возрасту и полу р>0,05.
Помимо общепринятых методов оценки выраженности бронхообструктивного синдрома проводилась ЭХО-КС для определения геометрических параметров ЛЖ и ДФЛЖ на ультразвуковом аппарате "ALOKA SSD 5500" (США) исходно и через 6 месяцев терапии. Оценку ДФЛЖ производили по стандартной методике с определением интегрального показателя трансмитрального кровотока - соотношения максимальной скорости потока в фазу раннего наполнения и таковой в фазу активного наполнения (Ve/Va, ед).
Статистическая обработка показателей проводилась с применением пакета прикладных программ "StatiБІЇса 6.0". Достоверность различия средних значений показателей оценивалась с помощью t-критерия по Стьюденту, корреляция - методом Спирмена.
Результаты исследования и их обсуждение
Данные о морфометрических показателях ЛЖ и его сократительной способности у обследованных лиц представлены в таблице 1.
Таблица 1
Исходные структурно-функциональные показатели ЛЖ у лиц с АГ в сочетании с БА и у лиц с АГ без значимой сопутствующей патологии
Показатель 1 гр. n=44 2 гр. n=40 3 гр. n=35 *р
ММЛЖ, г 253,1 +/-13,2 261,4 +/-15,2 253,4 +/-12,7 р1, р2, р3 >0.05
ИММЛЖ, г/м2 у мужчин у женщин 149.2 +/- 12.2 131,0 +/-12,4 146,3+/-8,1 125,9+/- 10,5 146,2+/- 9,4 129,5+/-8,8 р1, р2, р3 >0.05 р1, р2, р3 >0.05
ФВ поТейхольцу, % 60,4+/-6,5 63,5+/-6,4 62,5 +/-3,5 р1, р2, р3 >0.05
Ve/Va, ед 0,90+/- 0,05 0,89 +/-0,04 1,12 +/-0,03 р1=0,34 р2=0,006 р3=0,04
ВИРЛЖ мс 88,5+/- 13,84 87,66+/- 18,5 90,4+/-11,3 р1=0,1 р2=0,041 р3=0,02
Примечание:* р1-различия 1 и 2 групп, р2-различия 2 и 3 групп, р3-различия 1 и 3 групп
Такие параметры, как масса миокарда ЛЖ (ММЛЖ), индекс ММЛЖ (ИММЛЖ) у лиц основной группы и групп сравнения статистически достоверно не различались (р>0.05). Во всех группах отмечалось увеличение размеров и массы сердечной мышцы. Систолическая дисфункция не зарегистрирована ни в одной из групп, ФВ по Тейхольцу в 1,2,3 группах: 60,4+/-6,5, 63,5+/-6,4, 62,88 +/-3,6 - соответственно. У пациентов с АГ в сочетании с БА величина такого важного скоростного показателя ДФЛЖ, как Ve/Va отчетливо уступала таковой у лиц с АГ без сопутствующей бронхолегочной патологии (p<0.05), так же достоверно различалось время изометрического расслабления (ВИР) ЛЖ у пациентов 1 и 2 групп в отличии от 3 группы (р= 0,041, р=0,02).
Известно, что при гипертрофии миокарда левого желудочка (ГЛЖ) происходит нарушение расслабления миокарда ЛЖ в фазу диастолы и его наполнения кровью [2]. У пациентов с АГ в сочетании с БА более выраженная ДДЛЖ может быть объяснена, с одной стороны нарушениями релаксации ЛЖ, связанными с ГЛЖ на фоне перегрузки его давлением, а с другой стороны, нарушениями процессов расслабления кардиомиоцитов при уменьшении продукции макроэргических соединений в условиях гипоксии, большей активацией РААС и, следовательно, избыточным образованием коллагена под влиянием ангиотензина-II и альдостерона [1]. Учитывая взаимосвязь ДДЛЖ и ГЛЖ, можно предположить, что для больных АГ и БА должна быть характерна более выраженная ГЛЖ.
Данные о влиянии различных схем длительной базисной терапии БА на основные структурно-функциональные показатели ЛЖ у пациентов с АГ 1,2 степенью представлены в таблице 2.
Таблица 2
Динамика структурно-функциональных показателей ЛЖ у лиц с АГ в сочетании с БА и у лиц с АГ без сопутствующей патологии на фоне предложенных вариантов
терапии через 12 месяцев
Показатель 1 гр. n=44 2 гр. n=40 3 гр. n=35 *р
ММЛЖ, г 258,2 +/-11,4 255,2 +/-12,8 247,9 +/-12,5 р1=0.08 р2=0.09 р3=0.1
ИММЛЖ, г/м2 у мужчин у женщин 158,8 +/-14,6 135,8+/-9,7 140,5+/- 16,2 121,4+/- 10,35 144,7 + 8,4 122,3+/- 10,8 р1=0.002 р2=0.001 р3=0.008 р1=0.0037 р2=0.01 р3=0.043
ФВ поТейхольцу, 60,5+/-8,5 63,8+/-5,5 62,5 +/-7,5 р1, р2, р3 >0.05
%
Ve/Va, ед 0,85+/-0,04 1,11 +/-0,05 1,15 +/-0,02 р1= 0,04 р2= 0,0014 р3=0,0017
ВИРЛЖ, мс 93,8+/-14,5 83,7±14,52 82,4±12,47 р1=0,021 р2=0,0032 р3=0,006
Примечание: *р1- динамика показателя в 1 группе исходно и после лечения, *р2- динамика показателя во 2 группе исходно и после лечения, *р3-динамика показателя в 3 группе исходно и после лечения.
Оценивая результаты динамики структурно-функциональные показателей ЛЖ у обследованных лиц, необходимо подчеркнуть, что после 12-и месячной терапии БА на фоне контолируемости в 1-ой и во 2-ой группах были отмечены изменения каждого из гемодинамических параметров. Во 2 и 3 группах наблюдалось достоверное увеличение соотношения Ve/Va (p=0,0014, р=0,0017 -соответственно), здесь же достоверное снижение ВИРЛЖ по сравнении с исходным (p=0.0032, р=0,006 - соответственно) и снижение ИММЛЖ у мужчин и женщин р<0,05, что свидетельствует об улучшении релаксации ЛЖ в диастолу и регрессу гипертрофии ЛЖ. В 1-ой группе напротив наблюдалось достоверное снижение соотношения Ve/Va (p=0.04) и увеличение ВИРЛЖ по сравнении с исходным р=0,021. На фоне терапии любой из предложенных схем достоверных изменений значений ФВ во всех исследуемых группах выявлено не было р>0,05.
Выводы:
1. Полученные результаты позволили установить, что исходно степень выраженности ДДЛЖ достоверно выше у пациентов с сочетанием БА средней степени тяжести и АГ 1,2 степени, чем у пациентов с АГ без значимой сопутствующей патологии, при сопоставимых показателях систолической функции сердца во всех группах.
2. 12-месячная плановая терапия БА, включающая высокие дозы ИГКС без симпатомиметиков привела к определенным успехам с точки зрения регресса ремоделирования ЛЖ и улучшения ДДЛЖ.
3. На фоне длительного применения пролонгипованных в2-АМ происходило достоверное ухудшение диастолической функции ЛЖ.
4. В ходе данной работы доказано кардиопротективное действие адекватно подобранной базисной терапии высокими дозами ИГКС у пациентов с АГ в сочетании с БА.
Список литературы:
1. Агеев Ф.Т., Овчинников А.Г. Диастолическая дисфункция как проявление ремоделирования сердца // Сердечная недостаточность. 2002. № 4. С. 190-195.
2. Барсуков А.В., Казанцев В. А., Таланцева М. С. и др. Состояние структуры левого желудочка и внутрисердечной гемодинамики у пациентов с
артериальной гипертензией в сочетании с хроническим обструктивным бронхитом или бронхиальной астмой. Патогенетические и лечебные аспекты // Научный сборник Военно-медицинской академии. СПб, 2007. Т.1. С. 464 - 470.
3. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы / Под ред. Чучалина А.Г. М.: Издательский дом «Атмосфера», 2007. 104 с.
4. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (четвертый пересмотр) // Системные гипертензии. 2010. №3. С. 5 - 26.
5. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension and of the European Society of Cardiology. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension // J. Hypertens. 2007. Vol. 25. P. 1105 - 1187/
Сведения об авторах:
Мошкина Алла Андреевна - заочный аспирант, врач-терапевт, ассистент кафедры терапии ИПО ГОУ ВПО Кировская ГМА Росздрава, e-mail: mosh ki n aaa@mail .ru.
Зонов Олег Александрович - кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой терапии ИПО ГОУ ВПО Кировская ГМА Росздрава.
