CC BY
91
валентности оригинальному лекарственному препарату. Однако именно этих данных мы не видим ни в одной из публикаций, сравнивающих между собой разные гепери-ки индапамида.
В представляемом исследовании изучали два препара та индапамида: капсулы по 2,5 мг индап (компания "PRO. MED. CS Praha a. s.") и таблетки по мг, покрытые оболочкой, тертенсиф. Последний является оригинальным препаратом индапамида, распространяемым под таким названием в Чехии, гам. где проводилось это исследование.
Исследование продемонстрировало, что средние фар-макокинетические профили обоих препаратов практически совпали, это хорошо видно на приведенном рисунке. Значения фармакокинетических параметров тоже были очень близкими ( табл. 2). Результаты этого исследования свидетельствуют о том, что генерик индапамида индап биоэквивалентен оригинальному препарату индапамида [4].
Приведенный пример наглядно иллюстрирует, насколько необходима публикация даже вполне благоприятных результатов. Врач, назначающий тот или иной препарат, должен знать, не только сам факт, что препарат раз-решен к применению, и, значит, чему-то биоэквивалентен, но и какой уровень этой эквивалентности, насколько грамотно и тщательно выполнено исследование.
Мы не знаем, часто ли встречаются случаи фармакоки-нетической неэквивалентности генерика и оригинального препарата, заставляющие отказать в регистрации производителям генерика. Однако наш собственный опыт показывает, что при сравнении фармакокинетики оригинального препарата и генерика у здоровых добровольцев могут выявляться весьма существенные различия. Эти различия не всегда могут быть статистически значимыми, но это можно объяснить недостаточным количеством испытуемых (в России изучение био.-жвивалентности проводят всего па 18 здоровых добровольцах). Так, при сравнении фармакокинетики двух препаратов лозартапа -оригинального и одного из генериков был выявлен различный ход кривых концентрации двух препаратов, од-
нако достоверных различий в параметрах фармакокинетики зарегистрировано не было [5]. Повторно проведенное исследование с этими же препаратами подтвердило ощутимое различие » их фармакокинетических профилях |6|, это говорит о том, что различия, зарегистрированные в первом исследовании, не были случайными и, безусловно, свидетельствуют о том, что между двумя препаратами существует различие (несмотря на формально установленную биоэквп валентность).
В заключение отметим, что в условиях существующей системы регистрации генериков; проведение их ограниченных клинических испытаний с использованием унифицированного и методически строгого подхода нам представляется совершенно необходимым. Однако такие испытания должны проводиться только после знакомства сданными биоэквивалентности (именное данными, а не с заключением, что препараты биоэквивалентны), и эти данные должны быть "отправным пунктом" в принятии решения о судьбе конкретного генерика.
Лита [копу¡ni
I Мешкове кий A JI. Место д.ж'енериков влекарешвеннич обеспечении. Фарлштека. 2003; i: 103-4.
2. Марцевич CJ< >.. Кутишенко HJ LJlMtmtpueea НА, Пело'пшецкая BJ'. Выб<>р .чека pi пшенного nfwnapama в кардиичогии: на что дачмен о/тешпироватия практический в[>ач?Кардноваскуж тер. и п/нкри тюника. -'001:7
. {. / 1аи)няк<>в К КМ. Кчипико-.жонпмический аначнз эффективности /кпчичныхиндапамидону бочынлхартериачьной гипертонией I и II степени (MXi/AlQAI\ IWV г.). Южно-Российский мед. млрп.2004; 4; .16-«.
4. C.omparatire evaluation о/the bioavailability of two oral indapamide formulations: hula/) cps, PRC KMUli.CS I'raba as, Czech Republic and Tertensif coated tbl, les Laboratories Setvier. France. Often, randomized, cross-ot vr study in healthy volunteers, (study IXDAiyoo.O 5/СУ.). Clinical study report, lenrutity 26,2002.
5. Be.чппипецмш HJ .. Марцевич (.И К Наумов К >.11. и др. Пучение сравнительной фармакокинетики и оио-жвива ичитюсти препаратов ö/Mkvtap и какшру м)о/ювых {добровольцев двойным счепым рандо-ии.т/юванным перекрестием методом. От исследований к кчини-ческой практике. Cño/тик тезисов Российского национального конгресса кардиочогов. СПб, 2002; i. 42-3.
6. Суханов ЯЛ, Велопинецкнй H.A. Велапипецкая НУ. Сравнителынм.' изучение фар макокинетики л<сшртана при приеме б(нчаара и кошара. Реабилитации и вторичная профичактика в кардиологии. VI Российская научна)! конференция. М. 2005: с. 6"'-ft
Артериальная гипертензия у пациентов с хроническими бронхолегочными заболеваниями. В фокусе проблемы -сердце как орган-мишень
А.В.Барсуков, В.А.Казанцев, М.С.Таланцева, А.В.Николаев, Т.А.Курганова Военно-медицинская академия, Санкт-Петербург
Релнше. В результате обследования 57 пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией И степени в сочетании с хр< жическим « >бегрукгив1 гым 6poi «хитом или брел 1хиалы юй астмой было установлено, что для них характерны такие особенности суточного профиля артериального давления, как высокий уровень нагрузки давлением и недостаточная степень его ночного снижения. Подавляющему большинству лиц данной категории свойственен концентрический тип гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ). Пациенты с высокой степенью концен тричности ГЛЖ имеют более выраженный дисбаланс вегетативной регуляции сердечного ритма с- преобладанием симпатических влияний на миокард, а больные с низкой степенью концентричности ГЛЖ - более высокий уровень секреции альдсктерона.
К/ючечые слова: артериальная гипертензия, хронический обструктивный бронхи т, бронхиальная астма, гипертрофия левого желудочка, симпатико-адреналовая система, ренин-ангиотензин-альдостероновая система.
Arterial hypertension in patients with chronic bronchopulmonary diseases: The heart as a target organ is the focus of the problem
A.V. Barsukov, V.A. Kazantsev, M.S. Talantseva, A.V. Nikolayev, T.A. Kurganova
Summary. Fifty-seven patients with grade 2 essential hypertension concurrent with chronic obstructive bronchitis or bronchial asthma were examined. They were found to have characteristics of the daily hlood pressure profile, such as a high load due to pressure and its inadequate nocturnal lowering. The concentric type of left ventricular hypertrophy (LVH) is typical of the vast majority of persons of this category. The patients with a high LVH concentricity have a more significant imbalance of autonomic cardiac rhythm regulation with the preponderance of myocardial sympathetic impact while those with a low LVH concentricity showed higher aldosterone secretion.
Key words: arterial hypertension, chronic obstructive bronchitis, bronchial asthma, left ventricular hypertrophy, sympatoadrenal system, renin-angiotensin-aldostcronc system.
Артериальная гипертензия Том 11 №3_www.consilium-medicum.com
ОБЗОРЫ
16 7
Повышенное артериальное давление (АД) пред- , ставляст собой наиболее распространенный синдром н экономически распитых странах. Поданным (i.Maneia 111. около -40".. взрослого населения Ниропы имеет уровень АД повышающий 140/90 мм рт. ст. Как правило, данная категория пациентов, сх-обенно в пожилом возрасте, имеет ту пли иную сопутс твующую па тологию. В настоящее время определяется рост частоты встречаемости сочетания артериальной гипертензпи (ЛГ) с хроническими обструктивными болезнями легких. Установлено, что частота обнаружения гипертонической болезни у лиц. страдающих бронхиальной астмой (НА), составляет окйдо MV" 1-1- Сочетай! юе течение хронического обсфуктинного бронхита (ХС)Ь) или ВА и гипертонической болезни имеет свои особенности, обусловленные тесной функциональной связью между системами кровообращения и дыхания, взаимным влиянием этих наголо- I гпческих состояний па системную и внугриеердечную re I модипамику Иримспителыго к данной проблеме до настоящего времени практичес ки не освещены особенности суточного профиля АД испрогуморалмюП регуляции кровообращения у пациентов с ра.злпчпыми вариан тами ремодслирования сердца как < >ргапа-мишени.
Цель исследоваипм изучить особенности суточного профиля АД. вегетативной резуляции сердечного ритма, функционального состояния симиаТико-адрсналовой (САС) и ренип-ашшугепзин-альдоегероновой (РААС) систем у пациентов с .■кссициальпой АГ и сочетании с \с )|> i uní 1>А i' учете)м характера реме >дсл пр< жания леве>п > желудочка.
Материал и методы
Под наблюдением находились S"? пациентов (46 муж-чип и 1 I женщин.средний возраст 52.3±5Л года) с гипертонической болезнью II стадии, представлен пой псо-сложпеппон »ссснцпалыюй АГ II степени, в сочетании с \( Mi или 1»А легкой-средней степени тяжести в фазе ремиссии. Диагноз АГ п степей i» н< шышепия AJ lycra на вли вали на основании критериев, рекомендованных группой -жеиертов Гвропсйекого общества кардиологов (2003 г.) Диагноз Х( )1> н Г>А устанавливали в соответствии с МК1>- Ю пересмотра ( 1002 г.). В группу сравнения включили 20 пациентов с »ссенциалыюй АГ II степени, сопоставимых с больными основной группы по возрасту (средний воз-рас i }0.S±4.1 I го/ia) и не имеющих клинически значимой с< >11\тствукидей i ытологии.
За 2 иед До включения в исследование у всех больных прекращали плапов\ ю пик >теизивп\ ю герани к). при -ж >м \ незначительной час ти из них сохраняли поддержпваю-щую бропхолитпческую терапию. (л точный монпторпш VI (СМ АД) по стандартному протоколу осуществляли с помощью системы "'lonopori V" (1срмапия). При анализе результатов CM.VI оценивали среднесуточные, дневные, ночные ур< шпи систолического (САД) н диастол ичеекоп > (ДАД) АД вариабельность АД (ВСАД и ВДАД). индекс времени АД (ИВ САД и ИВ ДАД) в указанные периоды мониторинга. а также суточный индекс АД. отражающий степень его ночного снижения (СИ (!АД и СИ ДАД). Исследование структуры левого желудочка (ЛЖ) и впутрпссрдеч-пой гемодинамики осуществляли па ультразвуковом аппарате "At :i S( )N" ((ЛИЛ). ()предсляли следующие icomci рические параметры: конечный систолический (КСР) и диастолнчеекий (КДР) размеры ЛЖ: толщину задней слепки ЛЖ СПСЛЖ) и межжелудочковой перегородки (ТМЖИ) в диас толу. Проводили расчел конечного снсто-лического (КС.О) и конечного диастол!щеского (К'ДО) объемов ЛЖ. фракции выброса (ФВ) ЛЖ. Ili> формуле IM)e\erenx. N.Reichek (Ю~"* т.) рассчитывали масел и пи деке массы миокарда ЛЖ (ММЛЖ. г: ИММЛЖ. т/.м ) Величины ММЛЖ и ИММЛЖ считали нормальными при значениях менее 215 г п 12^ г/.ч с» »ответственно. ()цсику изменений геометрии ЛЖ осуществляли в соответствии с классификацией А.Сапап (1002 г.). основанной на определении ИММЛЖ и относительной толщины стенок ЛЖ
(( )ТС). .Ча повышение ОТ(. принимали значения 0.45 сд. и более. Характер ремодслирования ЛЖ оценивали по соотношению показа телей ( )ТС и ИММЛЖ. Изучение диастол и чес кой функции ЛЖ (ДФЛЖ) производили по стандартной методике с определением показателей трансмитрального кровотока (ТМК) - соотношения максимальной скорости потока в фазу раннего наполнения и таковой в фазу активного наполнения (Vc. Va, Ve/Va), времени изоволюмического расслабления (ВИВР)
На основе результатов эхокардиофафии пациенты ос-иовной группы были разделены на две подгруппы и зависимости от степени концентричности ГЛЖ. ориентируясь! m величину показателя ( УГ( ia граничное зпачеч в ic-ОТСсчп тали величин\ этого показателя, равную O.S. У 20 пациентов степень концентричности ГЛЖ была низкой (О ТОО. 4S 0, |0); 31 пациент соответствовал категории лице высок«>й степенью концентричности ГЛЖ (( )ТС>0,5).
С. целью изучения с|)ункцпопалыюго состояния вегетативной нервной системы (ВМС) использовали метод спектрального анализа ооо кард ион нтервалов ритмокардио-граммы (РКГ). ()цспнваемыми показателями спектрального анализа РКГ (САРКГ) были: выраженная в абсолют-пых (III-, мс) н нормализованных (MFnorni."•■) единицах мощность быстрых (дыхательных) волн (1>В). с<ютветст-вующнх высокочастотной области спектра сердечного ритма (0,IS о..| Гц); в|>|ражеппая в абсолютных (ГГ. мс-') и нормализованных (LFnorm.".) еди11ицах мощность медленных волн II (MB II) порядка, соответствующих низкочастотной области спектра сердечного ритма (0,04 О.IS Гц)-, мощность медленных волн I порядка (MB I. VIT. МС"). соответствующих особо низкочастотной облас ти спектра сердечного ритма (0.01 0,04 Гц); комбинированный параметр 1.1 11F (усл. сд). количествен не > < л ражающнй соотношение симпа тических и парасимпатических воздействий па активность синусового узла. Оценку спектральной плотности ГКГп расчет перечисленных показателей осуществляли с помощью специально разработанных компьютерных программ па базе медицинской диагнос тической системм "Валспта" (Россия. 1005).
У обследованных лиц в суточной моче флюоромстри-ческим методом определяли концентрацию катехоламинов (адреналин н порадреналнп). в плазме крови в ба-залыюм состоянии пациен тов радиоиммупологпчеекпм методом исследовали содержаниеаигнотепзииа I (АТ-1) и альдосгероиа (АС) с использованием стандартных коммерческих наборов реактивов. Радиоактивность измеряли на гамча-ецпптплляцпоппом счетчике модели Clini (¡amma-l2~2 фирмы 1KB" (Швеция). Все исследования систематически контролировались па точность и вос-npi )ПЗВОДПМ( ten. при помощи многокомпонен тных с ы ворот« ж фирмы "Imiriunolech" (Чехия). ( /татнелнческую обработку показателей проводили с применением пакета прикладных программ "Stalisiic l'or Windows". Дос товерное ть различия средних значений показателей оценивали с помощью t-крптерпя по Стыодеиту.
Результаты
Величины ех'новных среднесуточных показателей мониторинга АД у пациентов с АГ в сочетании с хроническими бропхолегочнымп заболеваниями (ХВЛ.Ч) и лиц группы сравнения представлены в табл. Г При сравнении среднесуточных уровней САД ДАД У лиц с АГ в сочетании с ХВЛ.Ч п имеющих неодинаковую степень копцелгфич-пост ГЛЖ значительных различий выявлено не было (/' -O.OS). Суточные колебания АД у больных АГ с ХНЛ.Ч. имеющих как низкую, так и высокою етеиеш» концентричности ГЛЖ. характеризовалис ь бпфазиой иернодич-fiocTbio с папболыппми значениями днем и иочпы.м снижением во время сна. Однако в среднем по группам степень ночного снижения САД оказалась недостаточной ( категория non-dipper) у пациентов с большей степенью концентричности ГЛЖ. но практически адекватной улиц с ХВЛМ н OTC<O.S, Степень ночного снижения /VI \ -inn без сопуте"1'1«ующей бронхолел с >чной па чологии оказалась
www.consilinm-medicnm.com
Apiepna.il.пая гпнертензпя Том I I N"3
нормальной, соответствуя категории dipper. Величины СИ САД у больных AI' в сочетании е ХВЛЗ. имеющих ОТОО.5, выходя на пределы общепринятой нормы, достоверно уступали таковым у пациентов без патологии органов дыхания (/><0.05). Частота встречаемости различных типов ночного снижения АД среди обследованных с АГ в сочетании с ХВЛЗ оказалась неодинаковой (у лиц с показателем ОТ(>(),5: dipper 1 I".., non-dipper ()()".,. over-dipper Ю".., night peaker - 10"... у пациентов с показателем ()ТСХ(),5: clipper 30"... non-dipper - -J8".., over-dipper 10".. night peaker (»"..), Среди лице А Г без патологии органов дыхания преобладали пациенты с типом clipper (-№<>). другие типы ночного снижения АД распределялись следующим образом: non-dipper I«>*'... over-dipper - 8".., night peaker - 8'V>.
Среднесуточные значения ИВ САД, ИВ ДАД. отражающие величину "нагрузки давлением", у больных А Г. имеющих сопутствующее ХВЛЗ. отчетливо превышали значения данных показателей улиц без бронхолегочпой патологии. Гак, среднесуточные значения ИВ САД у пациен тов с АГ в сочетании с ХВЛЗ независимо от величины ()ТС достоверно превосходили таковые у лиц группы сравнения (/><0.00 I). Среднесуточные величины ИВ ДАД у лиц с ()Т(Х0.5 и ОТОО.5 существенно превышали таковые \ пациентов группы сравнения (/><0,01 и /К0.001 соответственно). При сравнительной оценке величин нагрузки давлением в различные периоды суток у обследованных лиц максимальные значения ИВ АД были выявлены у пациентов с ХВЛЗ и С )Т(>0,5. однако значимых различий данных показателей при сопоставлении с лицами, имеющими ()ТС< 0,5. зарегистрировано не было. Среднесуточные величины ВСАДи ВДАД улице АГ в сочетании с Х( )Б или ВА практически пс различались от таковой у пациентов группы сравнения (/>>0,05). Достоверных различий между показа телями ВСАД, а также ВДАД в дневные и ночные часы у больных АГ с ХВЛЗ с высокой и низкой степенью концентричности ГЛЖ выявлено не было (/»0.05).
Данные о морфомстричееких показателях ЛЖ, его сократительной способности у обследованных лиц представлены в табл. 1. Следует отметить, ч то пациенты с АГ в
сочетании с ХВЛЗ характеризовались отчетливо выраженным концентрическим типом ГЛЖ. а лица группы сравнения - преимущественно концентрическим типом ГЛЖ. Усредненная величина ОТС у обследованных лиц с АГ в сочетании с ХВЛЗ составила 0.5. а улиц группы сравнения 0.46. При сопоставлении значений ОТС у пациентов с Х( )ВЛ. разделенных согласно дизайну исследования по признаку степени концентричности ГЛЖ. а также лиц группы сравнения было выявлено вполне очевидное достоверное превалирование этого показателя у больных АГ с ХВЛЗ, характеризующихся большей степенью концентричности ГЛЖ. Величины ТМЖП у пациентов с АГ. имеющих сопутствующую бронхолегочпую патологию, и лице изолированной АГзаметио не различались (/>>0,05). Юлщина ЗСЛЖ улице АГ в сочетании с ХВЛЗ и ОТС>().5 статистически достоверно преобладала над таковой улиц с АГ с ХВЛЗ и ОТС<(),5, но существенно не отличалась от ТЗСЛЖ у пациентов группы сравнения (/;>(),0S).
Значения КДР н КСР ЛЖ у больных АГ в сочетании с ХВЛЗ, имеющих показатель ОТС<().5. отчетливо превышали подобные величины у лиц с ОТОО.5 (/><0,001 и/ко,OS с< ><>тветствсн1 ю), но достоверно i ic отличались от так< >вых у лиц с А Г без сопутствующей бропхолегочной патологии (/К0.05). При сопоставлении величин КДО. КСО среди пациентов с АГ и ХБЛЗ с низкой и высокой степенью концентричности ГЛЖ выявлено явное преобладание этих параметров у .чин с ()ТС<0,5 (/><0.001). Значения КДО. КСО \ лице изолированной АГи больных основной группы, характеризующихся низкой степенью концентричности ГЛЖ. существенно не различались (/>>0.05). Величины КДС) и КЧ X) у пациентов группы сравнения отчетливо превышали таковые у лиц основной группы, имеющих показатель ОТОО.5 (/К0.01./К0.001 соответственно).
В каждой группе обследованных лиц значения ФВ ЛЖ соответствовали общепринятой норме. Значительных различий величин ФВ ЛЖ среди обследованных с АГ в сочетании с ХВЛЗ. имеющих высокую и низкую степень концентричности ГЛЖ. не выявлено (/>>0.05). При сравнительной оценке ФВ у лиц с ХВЛЗ и пациентов без сопутствующей па тологии оказалось, ч то больные АГ в со-
Таблица 1. Среднесуточные значения показателей АД у больных АГ II степени в сочетании с ХБЛЗ и лиц группы сравнения (М±т)
Показатель Пациенты с АГ в сочетании с ХБЛЗ (ОТС<0,5) Пациенты с АГ в сочетании с ХБЛЗ (0TCÍK),5) Пациенты с АГ без ХБЛЗ (группа сравнения)
САД, мм рт. ст. 153 ¿3,31 15U2.09 155±7.81
ДАД, мм рт. ст. 91,8+2.65 92.9+1,69 96.415.15
ИВ САД. % 80,6^ 7.84### 82.5±7.98### 43.7*3,92
ИВ ДАД, % 59,5±7.60## 63.2±6,76## 35. ИЗ.22
СИ САД, % 10,4+1,47 8,31±1.89# 12.8+1.29
СИ ДАД, % 13,711.52 11.2+1.50 15.1+2.10
ВСАД, мм рт. ст. 12,9+1,49 14.2+1.60 13,7± 1,17
ВДАД, мм рт. ст. 11,2±1,27 11.6+1.25 9,5610,81
Примечание. Различия между показателями СМАД у больных АГ с ХБЛЗ и пациентов группы сравнения статистически значимы (# р<0.05: ## - р<0,01: ### р<0,001)
Таблица 2. Показатели структуры и систолическои функции ЛЖ у пациентов с АГ II степени в сочетании с ХБЛЗ и лиц группы сравнения (М±т)
Показатель Пациенты с АГ в сочетании с ХБЛЗ (ОТС<0,5) Пациенты с АГ в сочетании с ХБЛЗ (ОТС^О,5) Пациенты с АГ без ХБЛЗ (группа сравнения)
ТМЖП. см 1,22±0,03 1.24+0,02 1,23+0.07
ТЗСЛЖ. см 1,22+0.02* 1.28Ю.02 1.22+0,08
КДР ЛЖ. см 5,40+0,12'" 4.68<0.09 5,34+0,43
КСР ЛЖ, см 3,55+0,14' 3.14i0.13 3,21+0,26
КД0, мл 131+5,03-" 11114.32## 138+9.09
КСО. мл 32,3±2,34"" 20.1 +3.12### 36,913.13
ФВ.% 60.8+2,09# 59,712,65# 68,7+3,49
ММЛЖ. i 326115,3" 272+10.7# 320И7,0
ИММЛЖ. г/м 181+8,50" 151±5,96# 17518,38
ОТС, ед. 0.45+0,02" 0.54+0.03* 0,46±0,03
Примечание. Различия между показателями ЭхоКГ у больных АГ с ХБЛЗ при ОТС- 0.5 и больных АГ с ХБЛЗ при ОТС>0,5 статистически значимы)* - р<0,05; " -р<0,01; *'* - р<0,001); различия между показателями ЭхоКГ у больных АГ с ХБЛЗ и ттациентов группы сравнения статистически значимы (# - р<0,05; ## - р<0,01; ### - р<0.001).
Артериальная гипертензия Том I I N".5
w ww.consil iiim-medicnm.com
четами и с бронхолегочной патологией с ОТО 0.5 и ( )ТОО,5 характеризовались статистически значимо меньшими значениями этого показателя (/)<0.05). И M МЛ Ж, ММЛЖ оказались максимальными у пациентовс АГ и сочетании с ХШ13 с показателем OTtXO.S. иедосго-керно превосходя таковые у лиц группы сравнения (/>>0,05). по существенно превышая их у пациентов с АГс ХБЛЗ, имеющих высокую степень концен тричности ГЛЖ (/к0.01 ). Больные основной группы с ( )'Г( -0.5 но сравнению с лицами с AI' без сопутствующей патологии имели достоверно меньшие величины ММЛЖ и ПММЛЖ (/КО,05).
Данные о состоянии ДФЛЖ у пациентов с АГ в сочетании с ХБЛЗ н лиц с изолированной АГ представлены в табл. 3. V больных АГ. имеющих сопутствующую бронхо-легочную патологию и показатель (Ш>0,5. установлено существенное снижение скоростного (Ye) показатели ТМК по сравнению с пациентами группы сравнения п лицами, характеризующимися меньшей степенью концен тричности ГЛЖ (/><0.001 п/К0.05 соответственно). Значения показа теля Ve у лиц с АГ и сочетании с ХБЛЗ имеющих меньшую степень копцентрпчпостп ГЛЖ. п лиц с изолированной АГ не имели существенных различий (/>>0,05). Величины Va у пациентов с АГ в сочетании с Х1>ЛЗ п ОТОО.5 недостоверно превосходили подобные параметры у лиц с аналогичной патологией и ОТОО,5 (/>>0.05), но существенно превышали таковые \ больных группы сравнения (/КО,001). У пациентов с АГ в сочетании с Xi )БЛ. имеющих большую степень концентричности ГЛЖ. значения параметра Va также отчетливо превышали данные величины у лиц с АГ без бронхолегочной патологии (/К0.01 ). Величины расчетного параметра ДФЛЖ - N e/Va у больных АГс сопутствующей бронхолегочной патологией, разделенных на подгруппы но значению показателя С )ТС. оказались значительно меньше, чем \ пациентов группы сравнения (/><0,001 ). Лица с АГ и сочетании с ХБЛЗ и ОТОО.5 имели величин) Vc/Va. значимо уступавшую таковой \ лиц с низкой степенью к<>нцсн-тричиости ГЛЖ (/><0.05). .Значения временного параметра ДФЛЖ - ВИВР среди обследованных лиц существенно не различались (/>>0.05), хотя несколько превышали нормативный диапазон значений.
Данные об особенностях вегетативной регуляции сердечного ритма у больных АГ II степени в сочетании с ХБЛЗ и лиц группы сравнения представлены в табл. I В результате обработки совокупности (>00 комплексов РКГ методом спектрального анализа было установлено, что
величины показа теля ПК выраженные в абсолютных единицах, сред" пациентов обследованных групп статистически значимо пс ра:У1ичались (/»0,05). Нормализованные значения показа теля III ' у пациентов с АГ в сочетании с ХВЛЗ. имеющих большую степень концентричности ГЛЖ. заме тно уступали таковым у пациентов с АГ в сочетании с ХВЛЗ н ОТ(ХО,5 (/><0,01). а также у лиц с АГ без сопутствующей бронхолегочной патологии (/к0,05). При сравнении нормализованных значений мощности 1>В у I mi (центов с АГ в сочетании с ХБЛЗ, имеющих низкую степень концентричности ГЛЖ. и лиц группы сравнения существенных отличий не выявлено (/>>0,05). Значения показателя 1.Г. выраженные в абсолютных единицах, у пацпсптонс АГ II степени без сопутствующей бронхолегочной патологии достоверно уступали таковым улиц с АГ в сочетании с ХБЛЗ. имеющих большую, а также меньшую степень концентричности ГЛЖ (/><0,01 и /><0.05 соответственно). Абсолютные величины мощности MB II порядка (I.F) у пациентов с АГ в сочетании с ХБЛЗ и показателем (УГОЛ). 5 незначимо уоупали подобным значениям у лиц с А Г. имеющих сопутствующую бропхолегочиую патологию п показатель ОТОО,5 (/>>0,05). IФормализованные величины мощности MB II порядка (I.Knorm) оказалисьмак-CI шальными у лице АГ и сочетании с ХБЛЗ п показателем (>ТС '0,5. превышая значения данного параметра САРКГу больных АГ с ХБЛЗ ОТО.0,5 (/><0,01), а также пациентов группы сравнения (/><0.001). При этом нормализованные и шчения mi )Щпости MB II порядка у лиц с АГ в сочетании <. бропхолегочпымп заболеваниями, имеющих низкую степень концентричности ГЛЖ. и пациентов с изолированной АГ существенно не различались (/>>0.05). Достоверных различий значений VI.F (MB I порядка) у пациентов с АГ в сочетании с ХБЛЗ. разделенных на подгруппы в зависимости от степени концентричности ГЛЖ. пс установлено (/>>0,05). Значении величии мощности MB I порядка \ пациентов с изолирован ной АГ существенно уступали величинам данного показателя у лиц с АГ в сочетании с ХБЛЗ, имеющих большую (/><0,05). а также меньшую (/ко,001) степень концентричности ГЛЖ. Величины к< »мбиинрованного показателя I.F/HF (MBII/liB) у пациенте >в с АГ в соче тании с ХБЛЗ н ()Т( >0.5 достоверно превышали таковые у лиц с \Г в сочетании с ХБЛЗ и ОТОО.5 (/»<0.01) и пациентов группы сравнения (/><0,001). Значения параметра МВП/БВ у больных АГ в сочетании с ХБЛЗ. имеющих низкую степень концентричности ГЛЖ, оказались недостоверно выше, чем \ лиц с изолированной АГ ф> 0.05).
Таблица 3. Показатели ДФЛЖ у пациентов с АГ II степени в сочетании с ХБЛЗ и лиц группы сравнения (М±т)
Показатель Пациенты с АГ в сочетании с ХБЛЗ (ОТС<0,5) Пациенты с АГ в сочетании с ХБЛЗ (ОТОО.5) Пациенты с АГ без ХБЛЗ (группа сравнения)
Ve, м/с 0,70±0,04" 0.58i0.04### 0.80±0,05
Va, м/с 0,8210.04### 0,76i0,03## 0,64*0,05
Ve/Va, ед. 0,89±0,06'### 0,76* 0,04### 1,25±0.10
ВИВР. с 0.14±0,05 0.12+0.04 0,15±0,01
Примечание. Различия между показателями ЭхоКГ у больных АГ с ХБЛЗ при ОТС<0,5 и больных АГ с ХБЛЗ при ОТОО,5 статистически значимы (' - р<0,05); различия между показателями ЭхоКГ у больных АГ с ХБЛЗ и пациентов группы сравнения статистически значимы (## - /><0,01; ### р<0,001).
Таблица 4. Показатели спектрального анализа РКГ у пациентов с АГ II степени в сочетании с ХБЛЗ и лиц группы сравнения (М±т)
Показатель Пациенты с АГ в сочетании с ХБЛЗ (ОТС<0,5) Пациенты с АГ в сочетании с ХБЛЗ (ОТОО,5) Пациенты с АГ без ХБЛЗ (группа сравнения)
HF, мс 1122±209 878И75 998175
HF norm, % 71.514,15" 58,612,74# 71,915.18
LF, MC' 596±44# 657i46## 443167
LF norm, % 28,5i3,16" 40.9 + 2.76### 27,412,95
VLF. мс- 1610*386### 1324-388« 404 МО
LF/HF. усл. ед. 0.5310,05" * 0.74Ю,06«## 0.44 i 0,05
Примечание. Различия между показателями САРКГ у больных АГ с ХБЛЗ при ОТО 0,5 и больных АГ с ХБЛЗ при ОТОО,5 статистически значимы (" - р<0.01); различия между показателями САРКГ у больных АГ с ХБЛЗ и пациентов I руппы сравнения статистически значимы (# -р<0,05; ## - р<0.01; ### - р<0,001).
www.t oHMliiim-ineclicnm.o >m
Артериальная гпнертензия Том I I N" j
Показатели суточной экскреции катсхоламипов у обследованных лиц не выходили за пределы (общепринятого диапазона нормальных значений. Содержание адреналина, норадреналииа в пробах мочи у пациентов с АГ в сочетании с ХБЛЗ. имеющих различную степень концентричности 171Ж, а также у лице изолированной АГ существенно не различались (/>>0,05). Показатели содержания АТ-1 и альдостерона предегавлепы в табл. 5. Плазменные кош leínpai и ni АТ-1. АС; у < юслсдовапиых лиц с АГ в сочетании с XI).'13 п пациентов с АГ без сопутствующей бронхо-легочиой патологии соответствовали нормативным значениям. приведенным в инструкциях, прилагаемых к диагностическим тест-наборам, а также установленным у здоровых лиц в ряде исследований, в том числе собственных |-1|. Величины содержания АТ-1 в плазме крови у больных АГ с ХБЛЗ. разделенных на подгруппы по значению показателя ОТС. статистически достоверно не различались между собой (/>>0,05). У пациентов же с изолированной АГ плазменные уровни АТ-1 оказались заметно выше но сравнению с таковыми у больных с АГ в сочетании с ХБЛЗ. имеющих большую концентричность ГЛЖ (/><0,05), достоверно не отличаясь от значений данного показателя улице АГ в сочетании с ХВЛЗ, имеющи х меньшую степень концен тричности ГЛЖ (/;>0.05). У лиц с АГ в сочетании с ХВЛЗ и (ШХ0.5 содержание АС в крови оказалось наибольшим по сравнению с остальными пепы г\ емыми. У больных АГ к сочетании с ХВЛЗ и ()ТО 0,5 уровень АС в крови существенно превосходил таковой \ па циентов с ОТОО.5 (/-»<0.05). Плазменные коп центра цп и А(; у лиц группы сравнения статистически достоверно уступали таковым у пациенте ж с АГ в сочетании с бронхоле-гочпымп заболеваниями, имеющих как высокую, так и низкую степень концентричности ГЛЖ (/К0.05 и/к0.001 сч >< п ветс гвеино).
Обсуждение
Итак, установлено, что особенности суточного пр< кри-ля АД улиц с АГ в сочетании с ХВЛЗ по сравнению с пациентами, имеющими изолированную АГ. наряду с меньшей степенью ночного снижения АД, включают более высокие показатели нагрузки давлением, определяемые по значениям ПН. Наименьшее снижение САД в ночные часы наблюдалось у пациен тов с АГ в сочетании с ХВЛЗ. имеющих высокую степень концентричности ГЛЖ. Данные особенности ( Л1АД объясняй пся колебаниями АД на фоне изменения парциального давления кислорода в крови. В частности, бронхиальная обструкция, а следовательно. и гипоксия более выражены в ночные и утренние часы |5|. I l.iBccriio. что в формировании суточного ритма АД большую роль играет состояние ряда пейрогумораль-пых систем, втом числе САС и РААС. |(». 7|, активность которых дополнительно потенцируется при сочетании \Г с броихообструктивной патологией. 11сд< >стат< >чп< >с ночное сниженпс АД у данной категории больных, вероятно. является прогностически неблагоприятным признаком, так как именно подобная особенность кривой СМАД ассоциируется с выраженным поражением органон-мишеней |К. ()|.
Результаты нашего исследования позволили установить, что для пациентов с АГ в сочетании с Х( )В или В А характерен стабильный гппертспзпонпый синдром, который определяется при регистрации среднесуточного ИВ
| АД, превышающего 50",, 110|. При этом максимальные величины ИВ отмечены в подгруппе, характеризующейся наибольшей концентричностью ГЛЖ. Полученные данные у больных АГ в сочетании с ХВЛЗ в целом соответствуют результатам других исследователей, отражая признание того факта, что легочная патология вносит определенный вклад в формирование и закрепление гипер-тензионного синдрома. При этом усугубляются нарушения функционирования висцеральных систем, которые, в частности, сводятся к еимпатикотонии, увеличению активности РААС (легочная ткань является одним из важнейших источников обнаружения АИФ, АТ-11. особенно в условиях ее гипоиерфузии при ХВЛЗ) [0. 1 1. 12|. Отмеченные тенденции более устойчивого повышения .VI на протяжении суток согласуются с данными других авторов и. вероятно, обусловлены нарушением обмена ряда релуля-торных субстанций, с превалированием (по мере стабилизации гипергензиопного синдрома) прессорпых ней-рогуморальных факторов при сочетании АГс брОпхоле-точиой патологией. К числу изученных факторов закрепления повышенного АД у э тих пациентов относятся птоксемия, относительная ишемия почек, избыточная активация РААС. САС, снижение продукции натрийуретичсс-кпх пептидов. Результатом подобных сдвигов является устойчивая системная вазоконстрикция.
Заслуживают внимания данные относительно вариабельности АД \ обследованных пациентов. Вопреки исходным предположениям, среднесуточные величины НАД в обследованных группах достоверно не различа-лись. Однако необходимо отметить, ч то наибольшая ВАД. по данным настоящего исследования, наблюдалась улиц с АГн сочетании с Х( )БЛ, имеющих высокую сл епень концентричности ГЛЖ. 11о мнению некоторых исследовате-лей. определенную роль в повышении ВАД играет избыточная рефлекторная реактивность симпа тического звена во е гатпвпой нервной системы, сниженная эффективность барорсфлскса 1114|. дисбаланс аморальных (факторов роуляцип гемодинамики, который усугубляется на фоне ХВЛЗ.
За последние годы накоплен огромный фактический материал относительно морфометрических параметров сердца и его сократительной способности у пациентов с АГ ()собенностп струклурной перестройки миокарда, характер сю рсмоделироваиия рассма триваются как самостоятельный срактор. играющий независимую роль в прогнозе больных 115|. К сожалению. данный аспект у больных А Г. протекающей па фоне броихообструктинпых заболеваний. остается малоизученным. При оценке структуры ЛЖ оказалось, что в среднем но группам (основная группа п группа сравнения) ГЛЖ соответствовала критериям концентрической, однакс > у пациен тов с АГ в сочетании с ХБЛЗ степень концентричности оказалась большей. При -пом выраженность ГЛЖ. оцененной по признаку повышенных ММЛЖ и ИММЛЖ у больных А Г. имеющих ХВЛЗ и показатель ОТО 0.5. преобладала над таковой у аналогичных пациентов с ОТОО.5. Иначе говоря, пациенты с АГ в сочетании с ХБЛЗ. имеющие высокую степень концентричности ГЛЖ. характеризуются значительно более утолщенными стенками ЛЖ. но существенно меньшей его полостью и массой миокарда по сравнению с таковой улиц с менее выраженной степенью концентричности ГЛЖ.
Таблица 5. Показатели секреции гормонов РААС у пациентов с АГ II степени в сочетании с ХБЛЗ и лиц группы сравнения (М±т)
Показатель Пациенты с АГ в сочетании Пациенты с АГ в сочетании Пациенты с АГ без ХБЛЗ
с ХБЛЗ (ОТС<0,5) с ХБЛЗ (ОТС^О,5) (группа сравнения)
АТ-1, нг/мл 0.40+0,04# 0,51 ±0,05 0,61 ±0,06
АС, пкг/мл 128± 11,4"### 98.5±6.1# 73,4±5,39
Примечание. Различия между показателями РААС у больных АГ с ХБЛЗ при ОТС<0,5 и больных АГ с ХБЛЗ при ОТОО.5 статистически значимы (" - р<0,05): различия между показателями РААС у больных АГ с ХБЛЗ и пациентов группы сравнения статистически значимы (# -р<0,05; ### -р<0,001).
Артериальная гиисртсизия Том 1 I
www.consilium-mecliciim.com
Установлено, что геометрическая модель изменений формы и гипертрофии миокарда в значительной мерс определяется профилем хронической гемодинамичес-кой перегрузки. Имеются весьма немногочисленные указания па наличие у больных ЛГ в сочетании с ХБЛЗ больших значений ММ/1 Ж по сравнению с таковыми у лиц с гипертонической болезнью без сопутствующей патологии бронхиального дерева 11(>|. Ведущей причиной развития ГЛЖ у части больных ЛГ служит стабильность хронически повышенной нагрузки на миокард ЛЖ |-||. .'Ото подтверждает I ыли чне взаимс>связ11 erpviciypiк >-фу1 i кцио-налыюго состояния сердца и особенностей суточного профиля АД у больных с бронхолегочной патологией, характеризующихся стабильностью гинертензнопного синдрома. Характер ремодслирования Л Ж улице ЛГ зависит как от тяжести и длительности нагрузки давлением, длительности заболевания, так и от состояния нейрогеи-пых, гуморальных и клеточных механизмов регуляции (17|. которые (в частности. РА АС и САС) при ЛГ в сочетании с ХБЛМ характеризуются гинерреактивпостыо |18-20|. Адаптивный характер ремодслирования ЛЖ ( к< я 11 (ei ггрнческая ГЛЖ ) характеризуется пропс >pi и к >-нальным увеличением как мышечного, сосудистого, так и иптерегициалыюго компонентов миокарда |21-2Л), что находится в прямой зависимости от активнос"ги САС. РААС. При сочетании ЛГ и ХБЛ.Ч выянленная большая выраженность концентрической ГЛЖ. вероя тно, объясняется значимой заинтересован!в>еты<> нейреяуме»ральпых детерминант ремодслирования (симпатикотонни. активация РААС, гипоксия и гнпоксемпя)
Нарушений сократительной сшкобпости ЛЖ у пациентов е А Г в сочетании с хронической патологией легких н пациентов группы сравнения в нашем исследовании не выявлено, однако оказалось, что значения ФВ у больных с изолированной ЛГ статистически достоверно превос ходили таковые у пациентов с сопугствующпм ХБЛ.Т ( )бъяс-штгь установленный факт однозначно доста точно с ложно, но с формальной точки зрения это может быть обусловлено различными соотношениями объемных величин полости ЛЖ. входящих с формулу расчета ФВ по L'Ieili-hol/. Нельзя также исключить, что меньшие цифры ФИ < >т-ражают начальные проявления неблагополучия насосной функции ЛЖ у больных ссочстанпой патологией. Примечательно, что сопутствующее ХБЛ.Ч предопределяет "страдание" правых отделов сердца, а в пашей ситуации менее полноценной оказалась п сократительная функция ЛЖ. Возможным объяснением может служить большая напряженность функционировании Л Ж в усл< жиях выраженной вазоконстрикции. индуцированной гппоксемпей п высоким уровнем прессорных гормон« >в 1'ДЛ( ( ;л( ч то продемонстрировано и в настоящем исследовании.
Являясь компенсаторным механизмом. ГЛЖ на самых ранних этапах своего развития неблагоприятно сказывается па диасголнческой функции этой камеры сердца Утолщенная стенка сердца приобретает большую жест-кч ктъ. ЧТ( > с<>нр<m >ждастся с ннжеч тем ее рслаксат к »иных свойств [24|. В настоящем исследовании определенные различия в сост оянии ДФЛЖ были установлены у лиц с АГ в сочетании с ХБЛЗ. разделенных па 1 подгруппы по признаку концентричности ГЛЖ, а также пациентов с изолированной А Г Достоверные признаки нарушения характера ГМК наблюдались в калек >й подгруппе лице сопутствующим ХВЛЗ п соответствовали так называемому классическому тину ДФЛЖ. < )днакостепень выраженности нарушений ДФЛЖ у лиц с ( УГОН,5 проявлялась более отчетливо, чем у пациенток с меньшей степенью концентричности ГЛЖ. Известно, что наполнение ЛЖ существенно зависит от скорости его активного расслабления, эластичности, жесткости, величины предпагрузки. Определенное iviim-иие па показатели заполнения ЛЖ оказывают экстра- и пиТракардиальпыс факторы: возраст, частота сердечных сокращений (ЧСС), геометрия полости ЛЖ. активность САС. взаимодействие между камерами сердца, давление в аорте, состояние перикарда, величина венозного в<»зврата
vvww.consi Iiimi-mc4liciim.com
крови к сердцу. Повышение дйастолпческой жесткости ЛЖ при АГ обусловлено различными причинами. Большая роль отводится ГЛЖ, которая определенно влияет на диа-столическую жесткость сердечной мышцы. Кроме того, как ycrai к)вле1 к> в ряде исследс танин, состч >яппе ДФЛЖ зависит не только от степени ГЛЖ, по и от особенностей геометрии ЛЖ | Г 17|, следовательно, не только толщина стенок ЛЖ. по н размеры его полости влияют на состояние релаксации »топ камеры сердца. У пациентов с- АГ в сочетании с бронхолегочной патологией худшее состояние ДФЛЖ может быть объяснено более выраженными неблагоприятными детерминантами СМЛД большей активацией (:л(РАА(; п. следова тельно, избыточным образованием коллагена под влиянием ЛТ-11 и АС.'.
11олучепиые нами данные демонстрируют относительное исходное равенст во уровней биогенных аминов при анализе их суточной экскреции среди всех категорий обследованных лиц, а также соответствие данных показа телей нормальному диапазону значений. Следует подчерк-путь, ч то само по себе сопоставление уровней катсхола-мипов у больных АГ в покое весьма относительно отражает фуию и к и (алы ivk > aicniBi к »сть с ;Л( i. 11, слсдс жателы к >. та -кован вполне может находиться в пределах нормативных значений. Результаты, касающиеся отсутствия существенного различия уровня секреции катехоламнпов в суточном анализе мочи у пациентов с Л Г в сочетании с ХВЛЗ и лицами группы с равнения, также соответствуют данном) предположен! пс >.
Выявленные с »собеипости базалы юго состояния РААС.' у I обследованных, заключающиеся в более высоком уровне секреции ЛС и меньшем содержании Л Г I в крови у боль-I пых Al'в сочетании с ХБЛЗ по сравнению с лицами, страдающими изолированной АГ, представляются достаточно важными, отражая неоднозначность суждений об активности компонентов РАЛС у этой категории пациентов. Большинство авторов указывают на значительную активацию РАА(. у пациентов с ЛГ в сочетании с хронической бронхолегочной патологией Установлено, что
уровни как тканевых,'так и плазменных показателей РАЛС нарастают параллельно увеличению степени гипоксии и вентиляционных нарушений |30. 3 11. По мнению ряда авторов по мерс закрепления п стабилизации ги иер теизис итого сиидрс >ма у пациентов с АГ всочетапнн с ХБЛЛ отчетливо превалируют прсссориые пейрогумо-ральиые факторы, в том числе ренин. А'Г-П. \(. В условиях сохранения повышенной активности регул яторпых прессорных систем усугубляется вазоконстрикции и снижается органный кровоток-. Заслуживает внимания пока труднообъяснимый феномен, наблюдаемый у части боль-пых АГ всочетапнн с ХБЛВ п проявляющийся временной нормализацией исходно повышенных концентраций ЛС в крови и ЛРП |Л1|. Авторы указывают на возможность весьма дштслыюй стабилизации активности РААС у некоторых больных АГ в сочетании с ХБЛЗ. I Пггернретацпю подобного регулятор| юго феномена, вероятно, следует искать в особенностях рсчуляции функционального со-¡ стояния как плазменной, так и. прежде всего. - тканевой фракции РААС.
РААС является системой с высоким потенциалом само-рсмуляцип. Сложный характер взаимоотношений между компонентами РААС предполагает наличие как положительных, так и отрицательных обратных связей. В результате усиления секреции ренина происходит увеличение j содержания AT-II. за счет чего РААС будет "стремиться" снизить интенсивность стимулирующих выработку репина сигналов. Гак. сужение под действием AT-II эффе-рептпой артериолы клубочка почки приводит к повышению внутриклубочкового давления, что вызывает торможение синтеза репина. Кроме того. AT-II стимулирует вы-I работку надпочечниками ЛС гормона, увеличивающего реабсорбцню натрия, и тем самым угнетающего секрецию ренина, а следовательно, и Л'Г-1. Также возможным объяснением полученных данных может служить отмеченная в лиъсраъурс способность AT-II по механизму
Артериальная гннсртспзпи Том II N".->
отрицательном ооратной связи тормозить секрецию ре пина независимо от изменении почечного кровотока, уровня /VI или секреции АС.
Кроме того. существует ряд других "естественных" бло-каторов синтеза репина патрпйурстическис пептиды, простаглапдины п др. [3(>|. Однако эти (факторы менее актуальны для лиц с ХВЛЧ, поскольку у последних, по результатам некоторых исследований, уровень вышеперечисленных депрессор! 1ых субстанций снижен. I le исключено. что умеренное снижение АРМ у пациентов с дыхательной недостаточноетыо связано также с наличием независимых от ренина путей образования AT II. Тканевая (локальная) РААС имеет своп характерные особенности (функционирования, обус ловливающие образование А Г II в сосудистой стенке при участии ряда (фермен тов (катеп сип (i. хнмазоподобный (фермен т, топпп. эласгаза) из AT I и даже непосредственно из ангиотепзиногена (37, 1 lo мнению некоторых авторов 112|, у пациентов, страдающих ХБЛ.Ч. не отмечено прямой зависимости между у величением API I. с одной стороны, и уровнем А Г II с другой. Противоречивость в оценке функционального состояния РА АС. у больных АГ. страдающих ХБЛ.Ч. создаст сложности в интерпретации полученных данных, касающихся повышения секреции АС и уменьшения уровня AT I у больных АГ в сочетании с ХБЛЗ по сравнению с ища ми. имеющими и:к >л прова нпую АГ
Выявив у больных АГ в сочетании с ХВЛЧ высокие значения показателей с 1АРКГ. характеризующих еимиатичсс-кую активность, было бы логичным ожидать и большие величины А'Г-I (гормона, который находится в прямых количественных взаимоотношениях с APII) по сравнению с таковыми у пациентов с изолированной АГ Следует, однако, подчеркнуть, ч то уровни экскреции катсхола-мпнов достоверно не различались среди обследованных. Наличие относительно низкого уровня AT I в крови, несмотря на высокие значения показателей I.I VI Г. 1.Г/ПГ \ лиц с сочстаппой легочно-сердсчпой патологией (АГ и ХВЛЧ), по-пашему мнению, обусловлено мощными ннги-бирующймн внутрисистемными (в пределах РААС) влпя-ппямп АС, и AT-II в отношении API I. AT I 11овышспис секреции АС п некоторое (в пределах нормального диапазона) снижение уровня ATI в крови у больных АГ в сочетании с ХВЛЧ относительно таю >вых у лице изолированной АГ следует рассматривать как проявление отрица тельной обратной связи, в которой находятся составные элементы РААС II действительно, \ пациентов с наибольшим уровнем АС наблюдался наименьший уровень AT I (АГ в сочетании с ХОБЛ и ОТСсОл): при этом у лиц группы сравнения имел место минимальный уровень АС. но максимальный уровень AT I.
Не представляется однозначным объяснение отмеченного в настоящем исследовании (факта наибольшей активности РААС у больных АГ в сочетании с ХВЛЧ. имеющих низкую степень концентричности ГЛЖ. Характер взаимоотношений состояния ricíipoiy моральной регул я торной системы и ремодслирования сердца активно пз\ чается. Результаты ряда исследований показали, что характер .структурных п функциональных изменений сердца Определяется не только уровнем гемодинампческой нагрузки, генетической предрасположенностью, по п активацией ряда iieíipoiyморальных систем, в том числе РААС \Щ Морфологические, (функциональные изменения, возникающие в сердце при АГ. рассматриваются на начальных этапах как компенсаторно-приспособительная физиологическая реакция миокарда ЛЖ в ответ па увели чепие постпагрузки. В кардиомиоцитах индуцируется синтез белка, мнофпбрилл. митохондрий, новых сарко-меров, что приводит к увеличению размеров кардиомпо-цитов п повышению сократительной способности миокарда. Указанным изменениям способствует активация РААС, в частности Ас . являющегося стимуляк »ром клеточной гипертрофии п фиброза. В условиях хронической гипоксии. обусловленной наличием ХВЛ.Ч. процессы адаптивной гипертрофии миокарда у части больных быстро
сменяются патологической (дезадаптивпой). I изученные данные о более низком уровне AT-I у пациентов с АГ в сочетании с ХВЛ.Ч, имеющих меньшую степень концентричности ГЛЖ. соответствуют единичным указаниям исследователей. отметивших у пациентов с эксцентрической ГЛЖ более низкую API 1. чем улице концентрической ГЛЖ (I Ч|.
Применительно к проблеме, изучаемой в настоящем исследовании, уместно упомянуть о взаимоотношениях характера ремодслирования ЛЖ и активности РААС у больных АГ в контексте теории сердечно-сосудистого континуума. По мере прогрессироваиия заболевания у части лиц повышается активность РААС. а коп центрический характер ремодслирования ЛЖ с меняе тся эксцентрическим и этот фактор рассматривается как неблагоприятный с точки зрения прогрессироваиия хронической сердечной недостаточности. Интерполируя собственные результаты па концепцию сердечно-сосудистого континуума, можно предположить, что пациенты с АГ в сочетании с ХБЛЗ, имеющие низкую степень концентричности ГЛЖ п максимальные уровни АС! в крови, мот рассматриваться с прогностической точки зрения как группа риска наиболее неблагоприятного варианта ремодслирования ЛЖ. заслуживая наибольшего внимания в плане профилактики хронической сердечной недостаточности.
Выводы
1. Особеннос тями суточного профиля АД у пациеитов с \Г в сочетании с ХОБ или БА являются высокий уровень нагрузки давлением и недостаточная степень его ночного снижения. Указанные особенности в большей мере характерны для больных с высокой степенью концентричности ГЛЖ.
2. Пациен ты с АГ в сочетании с Х( )Г> или ВА и высокой степенью концентричности ГЛЖ характеризуются более выраженным дисбалансом вегетативной репляции сердечного ритма с преобладанием симпатических влияний на Mi t« жард. а б< >лы 1ыс с низкой с Tel 1спью концеитричпе>-сти ГЛЖ более высоким уровнем секреции АС!.
Лнтерашу/ш
I. Мши in с v. Sei;a A', Mifesi ( et ai lilood-pn'sstire i ontrol in the byperten-sii с/»1/411(11 и т. l am el IW"; )'-/'/• -/ v/ - ~
ФеОт'еен l'J>. I'очкиiш l:JL ГуОпт Klin A'.-L Фитпноч A. L Ко/>/>екци>1 напыщенного а/чне/шачыюго 0tимении ашншонистимн ка чьции у пацнептш с о/юнхшитнон nunчoft п х/юпнча кн. м iутилита м. По-ные САШ ч/тчеоные чеОочости. J Ol >2; -/ /-/) ¡5 i. Illuvie/i П.. (kl tut te M. I. Кчштческая .■кхокй/н)пог/шфти \L I')') >'. с I -SO.
/. lifi/нукочАЛ (.'<кпи omite се/нЧ'ЧПо-онуОнаной и neíi/м ¡гумо/шшюЬ />е.у mmopnoft an те.мг. тц ми чоОого чш/iaema с apmepiuviunofi л/-не/ннен.шей с pUMimnoft степенью i нтоичыюешп .•нпе/чнен.иичшо-.•<. cnnO/niwi: Ачтореф От... >' /ifi.mil паук ('.HíkJOOI. •í i(HЧи»lueiiKo fix .. Кулимичена ПЛ.. ( вн/чпМт .1.1, (i-thxa l'JL Кащеечн 1.11 К тннко-функцпоначьные т ооеннтпш а/нпс/чшчыюи :iiHc/>ni<>-iniii и/41 лроничеi Kiim ó/uiitxiHHH щ/пкнпшннм ctmO/>ouc Гер.а/кх. jooo. I i'5
<> Марченко IUI. Изменении cmк'/'.жашш кпше.хишчитш. se.umUiuth мпаи и MVi'itutmiimiiw не/штш /«vi: /яцнн пи »чинах ipo/xчн/н¡каннн i>/>iiH.xiia ii.Hiiii астмы.. \чш1>/>еф. от ~ капо. чаУ наук. (Tlñ. IWH.
Шанина чипа I Г Изменении некото/члх инсце/тчьных cm Hie. м г пщчны.х ó/K)ii.viit4i>iioi'i астмой п н.х Онначнка на фоне н/тчененни /чгинчны.хку/кочы.х чеОнкаченнюч/ихи/ю.'/нтч:Лчнт/к-ф <•//<.- <> /la.ueil паук. ( Ih~>- J<)()!.
HJteonoHa MJi. Нелоусоч К>Л.. < еченчуь ГА. и <>/'. Анаш* нокамнне. /ей ачпу lanio/Hio.'o еуп1очпч.'о.моппп1о/111/>очанп>1 а/чне/ша-тного Оач will о/ т бпчьны.х а/чне/чкен'но!! гнне/ти imieii. I е/к а/\х I (>') (I); о.У
U Наин ens I R. / hipivr DA. De Hiiyrere ML Influence of the arterial blood /iressnre anil noiibenioilynamic fach чу он le/i renlrn niar by/ierlro/iby in moderate essential bv/)t'l'h'ilsioit. Alii J i .artliol /У0/. (>S OJi ill. I о W hile U' H.DeyHM. Sbiilman Г. \sséssment о/ li te daily pressure load as a determinan/ of cardiac /miction in patients with mild-no-moderate by/ierteiisiun. Am Heart / / WA 113: ~.SJ
/ / ЖОанпч Н.Ф. < Iii темная арте/шачыти ,'нпе/чнен.шн т отчны.х ó/uiiixmuuHiiii астмой.. Iчню/н'ф. От. -O-pa.ueil наук. ( '.fió. I')').>'. U Ф/хш.ушн I'J'. Гни, /кчтн-апгтчпен.шн-анЛк'Ше/юнонон cm темы ч патогене te ie.-очнон .•ппе/чпепмш г он тны.х х/юпнческичп >«>-ст/>ук>пнчнычн ,<aói ен'чаннячн .UVKHX. К um. че<>. 2000; Ю- IM-J0. I { Гтусшыт I . K Iач/шкон К. >. Ме.хатичыycu ienmi ча/таое. нчюстн а/ннс/чш'пчю.'о óaieienmi г к/>ы1 i ■жепе/чшептачынч"! почечной ,'п-пе/чпепuieit. Ге/>. а/>х 1<)<Г. (><) (I): ~-N.
Артериальная гппертензпя Том I 1 N".->
\v\\ w.consiliiim-mecliciim.com
14. <Нцепкова Т.Л. I'o.'oia АЛ.. I ¡аракии l< >>!. и <>/», Ba/maôe. плюешь а/> терначыюгчдавчешш (но данный24-чоппшо/>н/>оваш1я) ii/iu миг кий артерначыюй гипе/шютш. Тер. арх 100-1: (>(< (ti); "0-3.
15. Шли.хпю ТЛ. КчнраднА.(>. Ремодсли/иmanne сердца при .'пне/ют ттеской бочезни - патогенстпча кие факторы н п/югтк'шпчо. кое значение. Карднпчшня ( ИТ. 2оо >. /_ 20-5
l(i. Kttpti'L'ioti M./1., Шаповачова TJ'„ С мочи к <.'J>. н dp, (h mh-iiikhiihi ге .Mudi/намнкн при ôfmiixuu чыюй астме. ¡ очещант>íi с гинершопича кой бочезнью. Тер. ар.х. 2002: "4 ( 12). (>4 (>.
I ~.Ачь-Я:шдн .1/. I. (остчинне < m темной и чпутр!/сердечной ге.чодп-пачнкн у бочьных а/нпе/нычьной гнпертепзней II степени с различной среднесуточной ва/ч/абелытстыо а/чпе/чич! иного даачения. . lu нюреф. дт ... канд чед. наук. ( По. 2002.
IS. Кубыткин />'.</>., < зе/датчеико (.'.(... Кончча чов BJI. < л чбениостн течения хронических oih труктшшнхзабччешнийлегких в от-танин с системной артериальной гнне/чпензней. Тер.арх. 1<)Н5; 5" (2); I 14-0.
10. Kataoka II. < >tsuka /■. < hlura I el al The role о/ infrie oxide and the renin -anuiolesiii system in sail-restricted Dabi rats. IIAmJUypertens 2001: l-i (3) 2~Y)-.S'5
20. С еребрякова ПЛ. Кипшко-иатогенешические ncoócnnoimu ней /ю-тдок/тиной регуляции при сочетании а/чпе/шачыюй,'инертен зии с лаСпсчШой и стабильной обструкцией бронхов в возрастно й и ни к и« i и аспекте, коррекция выян iенпых нарушений Лчнюреф дт . д-ра мед наукл 116.. ЮОН
21 АгеевФТ. < Овчинников AJ'/lnacmoumecKan die функция как про явлениере.мчделированпя сердца, с ер<)еч. недостаточное пи,. 2002: 4: 100-5.
22. c imba DM.Cunba АН. Martins ! A et at. licboiardiograplm assessment of the different left ivutrh itlar geometric patterns in byperteusire patents, i ri/ tiras с .ardió! 2001: "6 (I): 15 2K
J.ï. Korea I ierereux RB. с .asale TX et al Relation о/ left rent ni ular mass ami цеотеПу to morbidity and mortality in inn от/ilk i tied essential hypertension. Ann Intern Med 1041: 11 / i/5 52
24 Не.ченков 1С UI. I'o it, на/зутепий i исто чи и дпасточы в/>азвитнн се/1дечной недосшатччпччпп Ге/> а/>.\ 1<>04;00 (О). ! -'S A/iymiouo« ГЛ.. Корсупская МЛ. Чернявская ТА", и д/>. Клиническая эффективность и безопасность дчителыннV камбиии/юваннон бчокады действия ренин -апгнатепзин-а чы^осте/няи ш< ii'i cuente, мы у
бочьиыхсх/юничеекими обст/'уктивнммп бочелпнии чегких. Те/к а/>х. 2000: ~2 ( 10) 52 с,.
20. Трифонова < Ш). Пей/югумо/кг чьпые механизмы инициации, ста-нончеиия и u/io.'fieicu/nniaiuoi а/ппе/шачыюй гннершеизшТ Авто/к'ф. дт.... д-ра мед. наук. Tumi к. 200 Î.
2~. I.i/worth HJ, 1>а,цц KI >. I 'asoconsi tic for effects о/ angiotensin II on the /inlmonaiy rusentar bed. C hest 1004: 105: 1360-4. 2H. Brilla с сReams с,/'. Maisch В et al. Reuiii-aiiuiotciisiii system ami myocardial fibrosis in hypertension regulation vj the myocardial collagen matrix. Tur Ilearl J /90 i. 14- 5~-f>/.
20. Rosendorffc. The renuin angiotensin systetn and iwscular by/terlro-phy.J Am с .oil Cardiol I <)<)(>. js. N03-12.
in. Rose < .l:/r. Kimmel I)R, O'idiue Rt. et al. Syuer^etic eftects o/ai ule hypoxemia and hyperca/mic acidosis in conscious daf$s. Renal dysfunction and actii'alion of the ivmiin-an^ioleiisiu system, t 'ire Res I ox\; 5, i 202 - ! ¡. il Raff П. TetyW. Renuin angiotensin-aldosterone and. W I'll-Cortisol i m и ml during byf toxemia and exercise in /latients with chronii obstruait e Itшц disease. Am Rer Res/u'r Pis ЮНО; 133; 300-00. >_'. Bo6ftnn BA. Фушшей HAL Воб/юва ВЛ. Системная а/чпериачьная гипе/ппензин и/m хронический óftonxua'tbttttit обст/п'кцни: к 1в/>е.иен-иые шгляды и новые понимания. Кчип.мед. 1005:3: 24-Н. ¡ í < пчдатченко <.«.'. Х/юппческие неснецифпческиезепмаевання чегких. . 1 впю/н'ф. дш ... д рамед. паук. Киев. 10S~. ', /■ Трифонова i U< Иванов АЛ. Тарасов M.I и др. Нарушения ренин ачыЧостероповой/>егу чяцип системного и о/>ганнчгч к/хнитюка и/т а/тгершпыюй гипертонии Вюч.зкспе/ти. бит. и мед. 2001; П/чи. >. (>~-0.
!ти шин IJ „Л ичхн l'Ji Вочезни ко/ни надпочечников. Тфаупвачы> Т.. Ни елынихе/.» К,'/. Ileme/icdo/up Т./. и д/>. Внутренние пччезпп. Kit О. Пе/>. с англ. M: Медицина. Ю0~:с. 134 ~~
ib. he. н'пков /с >Л. Ма/'еевBJc > Сл'/нк'чно-сосудистый континуу м. ( с/н1еч. недостаточпоеть.2002: I: ~ -/ I.
i~ Пгап I.'/. sasaiiiiira II. Ileiii I Helero,цепе< Ну о/ angiotensin syntbeth palhieitys and reí ef>torsulify/>es; Physiological and/tbtirmacologh a! impli-t ations. l Hyfierteus I W l; II 13 H.
irS' ( thofHiKoe AJI Jlua.'Hotтика болезней eiiym/ieiinitx органов. M. Me ■ ьицинския tu i nef m тура. 200.1.
¡o Konftadu AC ). Ге.модсли/ювапие сердца и к/учтыхинудов при .•// першоиической бочезпн: \<;що/>еф. дт....«» />а мед. ноу/, СПб.. Joo i.
По материалам I Международного конгресса по предиабету и метаболическому синдрому: акарбоза признана препаратом выбора для профилактики сахарного диабета и инфаркта миокарда
М.Н.Мамедов
Отдел метаболических нарушений ФГУ Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины Росздрава, Москва
ВсЮ-,\ годах прошлого иска медицинская общественность всего мира стала очевидцем открытия новой теории теории метаболического синдрома. В последующем это явилось важным аргументом для объединения эидокртюлогон и кардиологов и борьбе с заболеваниями, обусловленными атеросклерозом, к числу которых относятся инфаркт миокарда, мозговой инсульт и сахарный диабет, lia протяжении последних 1~ лет представления о метаболическом синдроме существенно изменились: от "новомодного" явления до серьезной медицинской н социальной проблемы. Кжегодио число исследований и публикаций, посвященных причинам, клиническим проявлениям и лечению метаболического синдрома, неуклонно растет.
Возможно, на первый взгляд, ничего нового н этой теории и нет. Ведь нам давно пзвестпо. что у больных сахар-
ным диабетом повышенное артериальное давление - явление нередкое, а вероятность развития сердечно-сосудистых заболеваний (и не только!) у лиц с ожирением очень высокая. В крупных исследованиях было показано, что ожирение, артериальная гипертония, повышенный уровень холестерина и сахарный диабет имеют тендеп-I uno к чаек )му сч )чеганик >. Длителы юс 11 а блюда 11 ie за i га-циентамп с сочетанием этих нарушений свидетельствует о том, что риск развития инфаркта миокарда и инсульта в течение К) лет у них в 3—1 раза выше по сравнению с людьми, имеющими один из факторов риска. Заслуга американского ученого CJ.Reaven основоположника теории о метаболическом синдроме, заключается в том, что он впервые показал, что причиной взаимосвязи вышеуказанных изменений является нарушение действия инсулина в мембранах мышечной и печеночной клеток, прпво-
www consiliiim-mcclicnm.com
Лртерпальиая i инертен uni Том II ¡V
