CC BY
141
УДК 616.728.3-089:615.472.2
Динамика показателей качества жизни у пациентов, перенесших эндопротезирование коленного сустава
м.А. колесников, м.Э. гурылева, и.ф. ахтямов, а.г. питулоВ, и.к. еремин
Казанский государственный медицинский университет Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань
колесников максим Аркадьевич
кандидат медицинских наук, ассистент кафедры травматологии, ортопедии и ХЭС
420073, г. Казань, ул. Кр. Позиции, д. 33, кв. 16 тел. 8-927-400-05-67, e-mail: [email protected]
В статье приводятся данные по изучению качества жизни у пациентов, перенесших артропластику коленного сустава, сравниваются показатели качества жизни у больных с гонартрозом, получавших консервативную терапию. Делаются выводы об эффективности эндопротезирования коленного сустава, а также оценки качества жизни как инструмента контроля за состоянием пациентов после операции и удовлетворенностью ею.
Ключевые слова: голеностопный сустав, связки, ультразвуковое исследование.
Dynamics of quality of life indicators in patients after knee joint replacement
M.A. KOLESNIKOV, M.E. GURYLEVA, I.PH. AKHTYAMOV, A.G. PITULOV, I.K. EREMIN
Kazan State Medical University
Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, Kazan
The article presents data on the quality of life in patients after total knee joint arthroplasty, comparison of quality of life in patients with knee osteoarthritis which had salvage therapy. Are drawn the conclusions on the effectiveness of knee joint replacement, as well as on assessing the quality of life, as a tool for monitoring the condition of patients after surgery and satisfaction with it.
Key words: ankle joint, ligament, ultrasound investigation.
В начале XXI века термин «качество жизни» (КЖ) из обывательского превратился в предмет научных исследований и получил более точное название «качество жизни, связанное со здоровьем» (health related quality of life, HRQL). КЖ сегодня — это надежный, информативный и экономичный метод оценки здоровья больного как на индивидуальном, так и на групповом уровне. В разработку научного изучения КЖ большой вклад внесла Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) — она выработала основополагающие критерии качества жизни [1, 2].
Основным инструментом изучения КЖ являются профили (оценка каждого компонента КЖ ведется отдельно) и опросники (для комплексной оценки), которые в свою очередь могут быть общими (оценивать здоровье в целом) и специальными (для изучения конкретных нозологий) и все они не оценивают клиническую тяжесть заболевания, а отражают то, как больной переносит свою болезнь [3, 4]. О достоинствах и недостатках различных операций нельзя в полной мере судить до тех пор, пока не изучено их
влияние на КЖ больного в послеоперационном периоде [5]. Это утверждение актуально и для операции по эндо-протезированию коленного сустава.
Единых критериев и норм КЖ не существует. В настоящее время во всем мире идет интенсивная разработка методик определения качества жизни для наиболее распространенных хронических заболеваний в связи с признанием критериев КЖ неотъемлемой частью комплексного анализа новых методов диагностики, лечения и профилактики. Наблюдается бум исследований КЖ во всем мире и Российская Федерация не осталась в стороне [6, 7]. В медицинской практике изучение КЖ используется в различных целях: для оценки эффективности методов современной клинической медицины и различных реабилитационных технологий, для оценки степени тяжести больного, для определения прогноза заболевания, эффективности лечения.
В 1992 г ВОЗ проявила инициативу по созданию международного инструмента оценки качества жизни, а в 1994
Таблица 1.
Динамика показателей качества жизни больных с патологией коленного сустава, получавших консервативное лечение
Шкалы КЖ до терапии (n=38) КЖ через 3 месяца после терапии (n=38) Достоверность различий t, р
Overll (общее КЖ) 47,68±2,21 57,18±2,02 3,17, р<0,01
PHYS (шкала физического благополучия) 43,13±2,32 54,12±2,35 3,32, р<0,01
PSYCH (шкала психологического благополучия) 52,73±2,22 60,56±2,15 2,53, р<0,05
INDEP (шкала независимости) 41,43±2,75 54,8±2,84 3,38, р<0,01
SOCREL (шкала социальной активности) 58,02±2,44 65,18±2,45 2,07, р<0,05
ENVIR (отношение к окружающей среде) 56,58±2,13 58,18±2,77 0,45, р>0,05
Цель — провести анализ отдаленных результатов эндопротезирования коленного сустава на основании оценки качества жизни.
Материалы и методы
Оценка качества жизни больных с патологией коленного сустава проводилась методом интервью с использованием стандартизированного общего опросника ВОЗ «Качество жизни-100» до начала лечения, через три месяца с момента его начала, а также через год и более после оперативного вмешательства. Данный опросник позволяет оценить субъективную динамику по 6 шкалам, каждая из которых включает детализирующие под-шкалы.
В исследуемую группу было включено 45 пациентов, перенесшие эндопротезирование коленного сустава, в группу сравнения — 38 пациентов, получавших консервативную терапию по поводу гонартроза. Большинство (74,7%) в обеих группах составляли женщины. Был проведен опрос 93 пациентов до начала лечения, спустя 3 месяца и на сроке год и более после оперативного вмешательства или курса консервативной терапии. На протяжении исследуемого периода времени с 8 пациентами контакт был потерян, еще двое больных умерло по причине тяжести общесоматической патологии. Ни в одном из зарегистрированных летальных случаев вмешательство на коленном суставе или его осложнения не явились непосредственной причиной смерти.
Результаты их обсуждение
В первые три месяца в группе сравнения после проведенного консервативного лечения наблюдалась достоверная положительная динамика качества жизни больных как общего, так и его составляющих, зарегистрированная по шкалам: физического, психологического благополучия и независимости; также росла социальная активность пациентов, а их отношение к окружающей среде оставалось неизменным.
Из представленных в таблице 1 данных видно, что после проведенной терапии препаратами гиалуроновой кислоты и НПВС у пациентов практически нормализовались показатели КЖ, которые были достоверно нарушены до начала лечения, и приблизились к показателям здоровых по общему КЖ, физическому и психологическому благополучию, а также шкале общественной жизни. По шкале уровня независимости при общей положительной динамике КЖ больных не достигло уровня КЖ у здоровых людей, но в первом случае эта динамика оказалась высоко значимой (табл. 2).
Рисунок 1.
Динамика показателей качества жизни больных с патологией коленного сустава по основным шкалам опросника ВОЗ «КЖ-100»
году было создано Международное общество изучения КЖ, в которое входят эксперты из различных стран Европы, Америки и Азии и занимаются изучением глобального КЖ [8]. Полученные в рамках всемирных исследований данные о влиянии лечения не только на симптомы заболевания, но и на КЖ больных, позволяют более строго подходить к определению показаний к медицинскому вмешательству. Если лечебное воздействие не приводит к радикальному излечению заболевания, частота рецидивов велика и в случае отказа от лечения не сокращается продолжительность жизни, можно обсуждать саму необходимость лечения, особенно если оно оказывается обременительнее симптомов болезни. В этом случае КЖ оказывается важным самостоятельным показателем состояния больного, а его динамика в ходе лечения имеет большее значение, чем оцениваемые клинические параметры [9]. С другой стороны, если невозможно добиться излечения, основной целью медицинского вмешательства становится максимальное повышение КЖ [10].
Важность оценки результатов лечения в ортопедии не вызывает сомнения. Качественной оценке исходов лечения препятствуют такие факторы, как отсутствие стандартной терминологии, недостаточное количество информации о периоде клинического наблюдения, определение успешности лечения, опираясь только на технику проведенной операции, не учитывая удовлетворенности пациента своим общим состоянием [11, 12].
Таблица 2.
Показатели качества жизни у больных с гонартрозом до, через 3 месяца после лечения и здоровых людей
Критерии Больные до лечения (п=38) Здоровые (п=138) Больные через 3 месяца после начала лечения (п=38)
Общее качество жизни 47,68±2,21 58,29±3,17 57,18±2,02
Физическое здоровье 43,13±2,32 59,01±2,67 54,12±2,35
Психическое здоровье 52,73±2,22 60,95±2,46 60,56±2,15
Уровень независимости 41,43±2,75 72,66±2,28* 54,8±2,84*
Общественная жизнь 58,02±2,44 69,75±2,31 65,18±2,45
Окружающая среда 56,58±2,13 53,84±2,16 58,18±2,77
* различие между группами здоровых лиц и больных с гонартрозом на уровне высокой степени достоверности 0=4,9).
Таблица 3.
Динамика самооценки здоровья больными с патологией коленного сустава на фоне консервативного лечения
Оценка состояния здоровья респондентом До операции (п=38) (в %) Через 3 месяца после начала лечения (п=38) (в %) Через 12 месяцев после начала лечения (п=38) (в %)
Очень плохое 1 (2,6%) 1 (2,6%) 3 (7,9%)
В основном плохое 18 (47,4%) 8 (21,1%) 16 (42,1%)
Ни плохое и ни хорошее 16 (42,1%) 16 (42,1%) 13 (34,2%)
В основном хорошее 3 (7,9%) 12 (31,6%) 6 (15,8%)
Очень хорошее 0 (0%) 1 (2,6%) 0 (0%)
Таблица 4.
Показатели качества жизни у больных с гонартрозом до, через 3 месяца после лечения и здоровых людей
Критерии Больные до операции (п=45) Больные через 12 месяцев после операции(п=45) Достоверность различий t, р
Общее качество жизни 52,38±2,14 70,40±2,39 5,63, р<0,001
Физическое здоровье 44,48±2,15 63,17±2,05 6,29, р<0,001
Психическое здоровье 55,58±2,21 66,72±2,22 3,57, р<0,001
Уровень независимости 36,71±2,25 64,75±2,56 8,24, р<0,001
Общественная жизнь 65,29±2,43 73,53±2,07 2,58, р<0,05
Окружающая среда 57,5±1,96 63,20±2,01 2,03, р<0,05
При дальнейшем контроле КЖ у пациентов, получавших консервативную терапию на сроке 12 месяцев после операции и более, было отмечено некоторое повышение общего Кж пациентов. При этом было зарегистрирована отрицатель-
ная динамика по шкалам и фасетам опросника ВОЗ «КЖ-100» относительно показателей тех же пациентов на сроке 3 месяца (рис. 1). Это явление можно увязать с возвращением болей и прогрессированием функциональных нарушений.
Рисунок 2.
Динамика показателей качества жизни больных с патологией коленного сустава по основным шкалам опросника ВОЗ «КЖ-100» относительно КЖ здоровых лиц
Рисунок 5.
Сравнение показателей КЖ пациентов двух групп до начала лечения
Рисунок 6.
Сравнение показателей КЖ пациентов двух групп через 12 месяцев после лечения
Рисунок 3.
Динамика показателей качества жизни больных, перенесших эндопротезирование коленного сустава, по основным шкалам опросника ВОЗ «КЖ-100» относительно КЖ здоровых лиц
Рисунок 4.
Распределение самооценки здоровья пациентов, перенесших эндопротезирование коленного сустава, на различных сроках наблюдения
Самооценка собственного здоровья пациентами в процессе лечения также изменилась, (табл. 3). Таким образом, очевидна четкая зависимость между самооценкой больных и показателями КЖ согласно опроснику ВОЗ «КЖ-100», что говорит о положительном восприятии пациентами терапии и субъективном улучшении их состояния здоровья. Однако при оценке на
поздних сроках (год и более) после консервативного лечения мы видим возвращение самооценки здоровья пациентов к исходным показателям, а в ряде случаев и ухудшение, что коррелирует с показателями качества жизни и связано с необходимостью повторного курса лечения.
При сравнении показателей КЖ больных и контрольной группы здоровых лиц очевидно, что общее КЖ у больных после лечения уже на сроке 3 месяца сравнимо с показателями здоровых людей. К сожалению, данная тенденция не имеет продолжения на более поздних сроках, что, вероятно, связано с кратковременностью эффекта от консервативного лечения. Единственная шкала, по которой КЖ контрольной группы осталось достоверно выше на всех сроках наблюдения, это шкала независимости. Такой феномен объясняется зависимостью пациентов, страдающих гонартрозом от применения лекарственных препаратов и лечебных мероприятий, необходимых для поддержания хорошего самочувствия (рис. 2).
Исследование КЖ также проводилось в группе пациентов, перенесших эндопротезирование. В этой группе также имелось первичное снижение КЖ перед началом лечения, то есть перед оперативным вмешательством. Были снижены все показатели по основным шкалам и фасетам опросника ВОЗ «КЖ-100» (табл. 4).
Основной рост показателей КЖ на сроке 3 месяца после операции зафиксирован по 3 шкалам, включая улучшение КЖ в целом с высокой достоверностью. Также увеличиваются показатели по шкалам физического благополучия и независимости. Отсутствие выраженной динамике в шкале психологического благополучия обусловлено длительностью заболевания, приведшего к операции и адаптиро-ванности больного к нему.
На сроке 12 месяцев после операции рост показателей КЖ продолжился, причем рост был отмечен всех без ис-
АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ Т
ключения шкал. Более того, рост по шкалам независимости, физического и психологического благополучия происходил с высокой степенью достоверности (р<0,001) (табл. 4).
Показатель общего КЖ — 70,40±2,39 значимо отличался от такового показателя здоровых людей (58,29±3,17). Этот феномен можно объяснить тем, что длительно страдающие патологией суставов люди после операции чувствуют себя практически здоровыми. На фоне перенесенного заболевания отсутствие боли, ходьба без дополнительных средств опоры более остро ощущаются пациентами с гонартрозом, нежели здоровыми людьми.
На рисунке 3 видно, что по шкале «независимость» более высокие показатели имеют здоровые лица, несмотря на то, что по другим шкалам, в том числе общего КЖ, на сроке 1 год отмечается превалирование группы больных после артропластики коленного сустава.
Так же, как и в случае с консервативным лечением у больных после эндопротезирования проводился анализ самооценки собственного здоровья, который показал, что наилучшие результаты достигаются после эндопротезирования на сроке 1 год. На этом этапе 80% пациентов оценивают свое здоровье как «в основном хорошее», «очень хорошее» или «ни хорошее, ни плохое» (рис. 4).
КЖ больных до операции и до консервативного лечения было нарушено в одинаковой мере, независимо от оценки специалистами различных объективных моментов, в том числе объема движения в коленном суставе. Следовательно, по субъективному показателю объективности больные каждой из рассматриваемых группы в равной степени нуждались в принятии лечебных мер. Исходя из данных первичного обследования с помощью опросника, мы были вправе ожидать сообразного роста КЖ как в группе с консервативным лечением, так и больных, которым было проведено оперативное вмешательство. Если на
сроке 3 месяца эту корреляцию удается проследить, то на более поздних сроках улучшение КЖ в группе эндопротезирования достоверно выше. Это наглядно демонстрируют рисунки 5 и 6.
Выводы
— КЖ у всех больных с артрозом коленного сустава нарушено в равной степени, независимо от сохранности объема движений в коленном суставе, а также стадии заболевания.
— Через 3 месяца после консервативного лечения, равно как и после эндопротезирования коленного сустава КЖ всех больных повысилось по всем показателям опросника ВОЗ «КЖ-100». В первом случае за исключением шкалы отношения к окружающей среде.
— Через 3 месяца после операции показатель общего КЖ выше у пациентов после эндопротезирования коленного сустава (62,31), чем у больных, получавших консервативную терапию (57,18), что обусловлено более высокими показателями по шкалам общественной жизни и окружающей среде.
— Через год после проведенного лечения КЖ больных, перенесших операцию, продолжает расти, тогда как КЖ пациентов в группе, которая получала консервативное лечение, не имеет динамики. При этом самооценка собственного здоровья пациентов возвращается к значениям, которые регистрировались до начала терапии.
— Гонартроз вызывает снижение общего КЖ вне зависимости от стадии заболевания. Прежде всего это снижение обусловлено депрессией шкалы независимости, что связано с зависимостью пациентов от лечения, что доказывают характерные фасеты ВОЗ КЖ-100.
— Оценка качества жизни является эффективным инструментом динамического контроля за состоянием пациентов, перенесших артропластику и удовлетворенности ими от вмешательства.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кущенко C.B., Литвинцева Г.П., Осьмук Г.А. и др. Качество жизни населения в России и ее регионах. — Новосибирск: Изд-во НГТУ, 2009. — 560 с.
2. The WHOQOL Croup. What Quality of life? // World Health Forum, 1996. — Vol. 17. — № 4. — P. 354-336.
3. Никонов Е.Л. Сравнительная характеристика изменения показателей качества жизни у больных остеоартрозом при лечении Мидокалмом и ди-клофенаком / Е.Л. Никонов, С.А. Алексеенко, А.Г. Аматняк, А.И. Воронцова // РМЖ. — 2001. — Т. 9, № 23. — С. 1058-1060.
4. Новик А.А. Руководство по исследованию качества жизни в медицине / А.А. Новик, Т.И. Ионова / СПб: Нева, М.: ОЛМА-ПРЕСС Звездный мир, 2002. — 320 с.
5. Mahon J.L. Health-related quality of life and mobility of patients awaiting elective total knee arthroplasty: a prospective study / J.L. Mahon, R.B. Bourne, C.H. Rorabeck et al. // CMAL. — 2002. — Vol. 167, № 10. — P. 1115-1121.
6. Пушкарев А.Л. Качество жизни: структура понятия и перспективы использования его в лечении и реабилитации / А.Л. Пушкарев, Н.Г. Аринчина, Н.Е. Крылова // Проблемы реабилитации. — 2000. — № 1. — С. 32-37.
7. Hernendez-Hermoso J.A. Total knee arthroplasty in extraarticular deformities / J.A. Hernendez-Hermoso // European Instructional Lectures 10. — EFORT, 2010. — P. 145-157.
8. Никольская Е.А. Качество жизни у больных ревматоидным артритом и деформирующим остеоартрозом // Психовегетативные аспекты внутренней патологии: Сб. науч. тр. / Твер. мед. ин-т. — Тверь, 1992. — С. 137-138.
9. Jinks C. Health status after hip or knee arthroplasty / C. Jinks, M. Lewis, P. Croft // Ann. Rheum. Dis. — 2003. — № 62. — P. 700-701.
10. Spilker B. Quality of Life and Pharmacoeconomic in Clinical Trials, Second Edition, edited by B. Spilker. Lippmcott-Raven Publishers, Philadelphia. — 1996. — P. 1-10.
11. Минасов Б.Ш. Психоэмоциональный статус и качество жизни больных с позвоночно-спинномозговой травмой / Б.Ш. Минасов, А.Р. Билялова, Г.З. Гильманов, Аит-Шауи Хамид // Вестник восстановительной медицины. — 2007. — № 2 (20). — С. 72-74.
12. Kwon S.K. Correlations between commonly used clinical outcome scales and patient satisfaction after total knee arthroplasty / S.K. Kwon, Y.G. Kang, S.J. Kim et al. // J. Arthroplasty. — 2010. — Vol. 25, № 7. — P. 1125-1130.
