CC BY
9REFERENCES
1. Blyum V.S., Vinogradov V.M., Kartashev A.V. // Vrach i informatsionnye tekhnologii, 2009. — 3. — P. 17-27 (in Russian).
2. Gratsianskaya L.N., El'kin M.A. Occupational diseases of limbs, caused by functional overstrain. — Leningrad: Meditsina, 1984. — 167 p. (in Russian).
3. Komantsev, V.N., Skripchenko NV., Savina MV. // Zhurnal infektologii, 2010. — V. 2. — 2. — P. 40-44 (in Russian).
4. Loginova N.N., Boiko IV. // Industrial medicine, 2010. —
4. — P. 39-42 (in Russian).
5. Mazunina GV. Occupational diseases of peripheral nerves and muscles of hands. Leningrad: «Meditsina», 1969. — 215 p. (in Russian).
6. Etiologic diagnosis and examination of occupational work-status in occupational diseases of hands due to functional overstrain. Methodic recommendations. — Leningrad, 1982. — 25 p. (in Russian)
7. Barbieri P.G., Pizzoni T., Scolari L., Lucchini R. Symptoms and upper limb work-related musculo-skeletal disorders among 173 supermarket cashiers // Med Lav. 2013. — 104(3) . — P. 236-43.
8. Barnhart S., Rosenstock L. CTS in grocery checkers: cluster of work-related illness. — West J Med, 1987. — 147. — P. 37-40.
9. Baron S.L., Habes D. Occupational musculoskeletal disorders among supermarket cashiers // Scand J Work Environ Health, 1992. — 18 Suppl 2. — P. 127-9.
10. Bonfiglioli R., Venturi S., Graziosi F., Fiorentini C., Mattioli
5. Carpal tunnel syndrome among supermarket cashiers // G Ital Med Lav Ergon, 2005. — 27(1). — P. 106-11.
11. Di Pede C, Manuli G, Dini F, Pinelli M, Turini L, Mariani M, Taddeo D. WMSDs in supermarket cashiers // G Ital Med Lav Ergon, 2011. — 33(4) . — Р. 452-5.
12. Margolis W., Kraus, J.F. Prevalence of carpal tunnel syndrome in female supermarket checkers. — J Occup Med, 1987. — 29. — Р. 953-56.
13. Makowiec-Dabrowska T., Sinczuk-Walczak H., Joiwiak ZW., Krawczyk-Adamus P. Work performance as a risk factor for carpal tunnel syndrome // Med Pr., 2007. — 58(4) . — Р. 361-72.
Поступила 23.12.2014
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Войтенков Владислав Борисович,
зав. отд. функц. диагностики ФГБУ «Научно-исследовательский институт детских инфекций ФМБА», канд. мед. наук. E-mail: [email protected]. Логинова Наталья Николаевна,
зав. отд. профпатологии ФБУН «Северо-Западный научный центр гигиены и общественного здоровья». E-mail: [email protected]. Никонова София Максимовна,
гл. врач ФБУН «Северо-Западный научный центр гигиены и общественного здоровья канд. мед. наук. E-mail: [email protected]. Лашина Елена Леонидовна,
зам. глав. врача ФБУН «Северо-Западный научный центр гигиены и общественного здоровья канд. мед. наук. E-mail: [email protected].
УДК 613.2-009:669.184.161
Е.В. Полозова1'2, В.В. Шилов1'2 , И.В. Шлык3
ДИНАМИКА МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ ТРАХЕОБРОНХИАЛЬНОГО ДЕРЕВА У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМИ ОТРАВЛЕНИЯМИ УГАРНЫМ ГАЗОМ, ОСЛОЖНЕННЫМИ ТЕРМОХИМИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, д. 41, ул. Кирочная,
Санкт-Петербург 191015, Россия 2 «Северо-Западный научный центр гигиены и общественного здоровья», дом 4, 2-я Советская ул., Санкт-Петербург 191036, Россия 3Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова, дом 6-8,
ул. Льва Толстого, Санкт-Петербург 197022, Россия
Выделены три степени тяжести термохимического поражения дыхательных путей при острых отравлениях угарным газом. Проведена оценка изменений бронхоскопической картины в динамике. Выявлены характерные признаки термохимического поражения дыхательных путей при острых отравлениях угарным газом. Показано, что выявленные признаки изменялись в определенной последовательности: от отека и гиперемии слизистых дыхательных путей до образования значительного гнойного отделяемого.
Ключевые слова: отравления, угарный газ, термохимическое поражение, трахеобронхиальное дерево, фибробронхоскопия.
EV. Polozova1,2, VV. Shilov1,2, IV. Shlyk3. Dynamics of morphologic changes in tracheobronchial system in patients with acute carbon monoxide poisoning complicated by thermochemical damage to respiratory tract
1 North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov, 41, Kirochnaya ul., Saint-Petersburg 191015, Russia
Northwest Public Health Research Center, 4, 2-ya Sovetskaya, Saint-Petersburg 191036, Russia
3"First Pavlov State Medical University of St. Petersburg, 6-8, ul. Lva Tolstogo, Saint-Petersburg 197022, Russia
The authors identified three severity degrees of thermochemical damage to respiratory tract during acute carbon monoxide poisoning. Follow-up bronchoscopic studies were performed, and characteristic signs of thermochemical damage to respiratory tract in acute carbon monoxide poisoning were diagnosed. Evidence is that the signs were following certain sequence: from edema and hyperemia of respiratory tract lining to severe purulent discharge.
Key words: poisoning, carbon monoxide, thermochemical damage, tracheobronchial system, fibrobronchoscopy.
В последние годы клиническая картина острых отравлений угарным газом на пожарах претерпела существенные изменения. Это обусловлено распространением синтетических отделочных материалов в бытовых и производственных помещениях, которые при процессе горения способны выделять более десятка, иногда до сотни наименований токсичных химических веществ в различных агрегатных состояниях [2,3]. В конечном итоге, по-видимому, специфический механизм действия угарного газа остается ведущим в патогенезе интоксикации [2,4,5]. Однако многочисленные клинические наблюдения свидетельствуют о том, что течение токсического процесса в этих условиях имеет выраженные особенности, которые определяются наличием термохимической травмы и требуют существенной коррекции лечебно-диагностических мероприятий.
Воздействие на органы дыхания пламени, горячего воздуха, продуктов горения различных материалов вызывает термохимическое поражение дыхательных путей, которое морфологически проявляется трахео-бронхитом различной степени тяжести [1,4-6].
В настоящее время наиболее надежными и информативными в диагностике поражений трахеобронхи-ального дерева являются эндоскопические методы, которые позволяют оценить интенсивность, характер и границы поражения дыхательных путей, получить материал из труднодоступных отделов трахеобронхи-ального дерева, осуществить мониторинг состояния слизистой трахеобронхиального дерева в динамике [5,7-9].
Цель настоящего исследования состояла в клинической оценке динамики поражений трахеоброн-хиального дерева у больных с острыми отравлениями угарным газом, осложненными термохимическим поражением дыхательных путей (ТХП ДП).
Материалы и методы. Материалом для исследования послужили данные фибробронхоскопии 190 больных с острыми отравлениями угарным газом, осложненными ингаляционной травмой, в возрасте от 18 до 76 лет. Всем больным в комплексе лечебно-диагностических мероприятий выполнялся осмотр и санация трахеобронхиального дерева при помощи фибробронхоскопа BF-P 30 фирмы Olympus при по-
ступлении в стационар при подозрении у них наличия ингаляционной травмы и в динамике в 1, 3 и 5-е сутки стационарного лечения. В динамике оценивали наличие, выраженность и распространенность таких признаков как гиперемия, отек, наличие эрозий, наложение фибрина и копоти на слизистых оболочках дыхательных путей, наличие и характер отделяемого в бронхах. Тяжесть ингаляционной травмы оценивали по шкале бальной оценки [9].
После визуальной оценки состояния трахеобронхиального дерева больным проводили лаваж и санацию. Для санации использовали 2%-ный раствор соды и 1,5%-ную эмульсию отечественного препарата Сурфактант-^. Эндоскопическое исследование бронхов проводилось в отделении эндоскопии Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе.
Результаты. На основании проведения диагностической бронхоскопии с учетом шкалы балльной оценки тяжести ингаляционной травмы было выделено три степени тяжести термохимического поражения дыхательных путей: легкая (1-3 балла), тяжелая (4-7 баллов), крайне тяжелая (свыше 7 баллов), которые характеризовались следующими признаками:
I степень (легкая) ТХП ДП (22 пациента) характеризовалась умеренным отеком и гиперемией слизистых верхних дыхательных путей до карины бифуркации трахеи, в бронхах имелось незначительное количество легкоудаляемой копоти, отмечались явления катарального эндобронхита;
II степень (тяжелая) ТХП ДП (47 пациентов) диагностировалась на основании выраженного отека и гиперемии слизистой до сегментарных бронхов включительно, наличия трудноудаляемой копоти и острых эрозий;
III степень (крайне тяжелая) ТХП ДП была выявлена у 121 пациента — наблюдались выраженный отек и гиперемия слизистой во всех отделах трахеобронхиального дерева, наличие сужения просвета бронхов, большое количество трудноудаляемой копоти, большое количество эрозий, очаги некротических изменений.
В процессе работы была проведена оценка динамики изменений трахеобронхиального дерева, выяв-
ленных при фибробронхоскопии (ФБС) у больных с острыми отравлениями угарным газом в сочетании с III степенью термохимического поражения дыхательных путей (табл.).
Согласно представленным данным, в динамике к 5-м суткам стационарного лечения у большинства больных уменьшалась выраженность гиперемии и отека слизистой оболочки трахеи. В этот период удельный вес больных с сильно выраженной гиперемией слизистой трахеи уменьшился в 2,4 раза с одновременным ростом в 3,3 раза числа пациентов, имеющих умеренную степень исследуемого признака, а у 5,1% пациентов гиперемия слизистой трахеи уже полностью отсутствовала.
При анализе динамики выраженности гиперемии слизистой бронхов установлено, что значительное уменьшение выраженности данного признака отмечалось к 3-м суткам стационарного лечения. В этот период времени умеренная гиперемия слизистой бронхов отмечалась у 81,0% больных и только в 17,2% случаях исследуемый признак еще был выражен значительно.
Аналогичная тенденция выявлена и при анализе динамики выраженности отека слизистой оболочки бронхов.
Согласно литературным данным при термохимических поражениях дыхательных путей в процессе развития раневого процесса на слизистых оболочках бронхов появляются эрозии. Этот процесс достигает
максимальной выраженности к 3-5-м суткам от момента ингаляционной травмы. В наших исследованиях при проведении ФБС у 67,2-70,7% больных с ТХП ДП к 3-5-м суткам отмечалось наличие выраженной эрозии слизистой оболочки.
К поздним проявлениям термохимического поражения дыхательных путей относятся наложения фибрина. В наших исследованиях развитие выраженного фибринозного трахеобронхита наблюдалось в 3-5-е сутки стационарного лечения у 79,3-82,8% больных соответственно.
При поступлении в стационар у 69,0% больных отмечалось тотальное наложение копоти на слизистой бронхов. У больных при проведении повторных бронхоскопий установлено, что в 1-е сутки копоть тотально покрывает слизистую бронхов у 56,9% больных. К 3-5-м суткам у большинства пациентов (у 81,0-67,2% пациентов соответственно) отмечено уже частичное наложение копоти в бронхах.
В динамике, начиная с первых суток и до конца наблюдения, у большинства больных (в 79,3-86,2% случаях) наблюдалось развитие гнойного трахеоброн-хита, о чем свидетельствовало наличие выраженного гнойного отделяемого в бронхах.
Заключение. Полученные результаты исследований позволили выделить три степени тяжести термохимического поражения дыхательных путей при острых отравлениях угарным газом. Оценка изменений бронхо-
Таблица
Динамика изменений бронхоскопической картины у больных с острыми отравлениями угарным газом, осложненными III степенью ТХП ДП
Признак Степень выраженности признака Встречаемость признака,0« (n = 58)
Пост. 1 сут. 3 сут. 5 сут.
Гиперемия слизистой трахеи Сильная 81,0 72,4 63,8 * 32,8 *
Умеренная 19,0 27,6 36,2 * 62,1 *
Отсутствует - - - 5,1
Гиперемия слизистой бронхов Сильная 89,7 87,9 17,2 * 13,8 *
Умеренная 10,3 12,1 81,0 * 77,6 *
Отсутствует - - 1,8 8,6
Отек слизистой бронхов Сильная 89,7 81,0 41,4 * -
Умеренная 10,3 19,0 58,6 * 62,1 *
Отсутствует - - - 37,9
Эрозия Глубокая 44,8 43,1 67,2 * 70,7 *
Поверхностная 34,5 36,2 19,0 * 17,2 *
Отсутствует 20,7 20,7 13,8 12,1
Наличие фибрина Выражено - - 79,3 82,8
Умеренно 13,8 27,6 * 20,7 17,2
Отсутствует 86,2 72,4 - -
Наличие копоти Покрывает тотально 69,0 56,9 - -
Покрывает частично 27,6 36,2 81,0 * 67,2 *
Отсутствует 3,4 6,9 19,0 * 32,8 *
Наличие отделяемого в бронхах Гнойное 5,1 79,3 * 86,2 * 77,6 *
Серозное 89,8 13,8 * 10,3 * 19,0 *
Отсутствует 5,1 6,9 3,4 3,4
Примечание. * — различие с данными при поступлении достоверно (р>0,05).
скопической картины в динамике позволила выявить характерные признаки термохимического поражения дыхательных путей: отек и гиперемия слизистых дыхательных путей, сужение просвета бронхов, наличие трудноудаляемой копоти, наличие выраженного гнойного отделяемого в бронхах. Выявленные признаки изменялись в определенной последовательности: от отека и гиперемии слизистых дыхательных путей до образования значительного гнойного отделяемого.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Бабаханян Р.В., Ермолаева М.М., Петров Л.В. Повреждения дыхательных путей при воздействии атмосферы пожара // Материалы научн.-практич. конф., посвященной 40-летию НИИГПЭЧ «Медико-гигиенические аспекты работ с особо опасными химическими веществами». — СПб., 2002. — С. 246-247.
2. Бабаханян Р.В., Петров Л.В. Роль повреждающих факторов пожара в формировании химической травмы // Труды Санкт-Петербургского научн. общества судебных медиков «Теория и практика судебной медицины». — СПб, 2005. — Вып. 8. — С. 103-104.
3. Баринов В.А., Алексанин С.С., Радионов И.А., Шантырь И.И. Ацизол в комплексе мер защиты от токсичных продуктов горения и лечения пострадавших // Материалы Российской научн. конф. «Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях». — М., 2011. — №1. — С. 14-19.
4. Вашетко Р.В., Шлык И.В., Ильина В.А., Бородай Е.А., Ермолаева М.М., Арискина О.Б. Возможности бронхолегочной диагностики поражений дыхательных путей и патоморфоло-гических изменений легких при ингаляционной травме // В сб. докл. и тез. международного мед. форума «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии». — Н. Новгород, 2001. — С. 109-110.
5. Ермолаева М.М. Клинико-морфологическая характеристика изменений дыхательной системы при ингаляционной травме в периоде ожогового шока: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. — СПб, 2004.
6. Иличкин В.С. Токсичность продуктов горения полимерных материалов. Принципы и методы определения. — СПб: Химия, 1993. — 133 с.
7. Крылов К.М., Полушин Ю.С., Широков Д.М. и др. // Кли-нич. анестезиология и реаниматология. — 2002. — № 6. — С. 70-73.
8. Синев Ю.В., Скрипаль А.Ю., Герасимова Л.И. и др. // Хирургия. — 1988. — № 8. — С. 100 — 103.
9. Шлык И.В., Крылов К.М. Лечение поражений дыхательных путей у пострадавших с комбинированной термической травмой: Учеб. пособ. под ред. проф. С.Ф. Багненко. — НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. — СПб, 2003.
REFERENCES
1. Babakhanyan RV., Ermolaeva M.M., Petrov LV. Injury to respiratory tract due to fire atmosphere. Proc. of research and
practical conference devoted to 40th anniversary of NIIGPECh «Medical and hygienic aspects of work with extremely dangerous chemicals». — St. Petersburg, 2002. — Р. 246-247 (in Russian).
2. Babakhanyan RV., Petrov LV. Role of fire injurious factors in chemical trauma development. / Proc. of St. Petersburg scientific society of forensic doctors «Theory and practice of forensic medicine». — St. Petersburg, 2005. — issue 8. — Р. .103-104 (in Russian).
3. Barinov V.A., Aleksanin S.S., Radionov I.A., Shantyr I.I. Acyzol in complex of measures protecting against toxic combustion products and in treating the injuried. / Proc. of Russian scientific conference «Medical, biologic, social and psychologic problems of safety in emergencies». — Moscow, 2011. — 1. — Р. 14-19 (in Russian).
4. Vashetko RV., Shlyk IV., Il'ina V.A., Boroday E.A., Ermolaeva M.M., Ariskina O.B. Facilities of bronchopulmonary investigations in respiratory tract injury and pulmonary pathomorphologic changes due to inhalation trauma. In: / Proc. of International medical forum «Topical problems of traumatology and orthopaedics». — N. Novgorod, 2001. — Р. 109-110 (in Russian).
5. Ermolaeva M.M. Clinical and morphologic characteristics of respiratory system changes in inhalation trauma during burn shock: diss. — St. Petersburg, 2004 (in Russian).
6. Ilichkin V.S. Toxicity of products appearing in combustion of polymer materials. Principles and detecting methods. — St. Petersburg: Khimiya, 1993. — Р. 133 p. (in Russian).
7. Krylov K.M., Polushin Yu.S., Shirokov D.M. et al. // Klinicheskaya anesteziologiya i reanimatologiya, 2002. — 6. — Р. 70-73 (in Russian).
8. Sinev YuV., Skripal' AYu., Gerasimova L.I. et al. // Khirurgiya, 1988. — 8. — Р. 100-103 (in Russian).
9. Shlyk IV., Krylov K.M. Treatment of respiratory tract injury in combined thermal trauma victims. Textbook. S.F. Bagnenko, ed. I.I. Dzhanelidze Emergency Care Research Institute. — St. Petersburg, 2003 (in Russian).
Поступила 23.07.2014
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Полозова Елена Валентиновна,
проф. каф. токсикол. и экстрем. медицины СЗГМУ им. И.И. Мечникова, вед. науч. сотр. ФБУН «СЗНЦ гигиены и общественного здоровья», д-р мед. наук, доц. E-mail: [email protected]. Шилов Виктор Васильевич,
директор ФБУН «СЗНЦ гигиены и общественного здоровья», зав. каф. токсикологии и экстремальной медицины СЗГМУ им. И.И. Мечникова, д-р мед. наук, проф. E-mail: [email protected]. Шлык Ирина Владимировна,
проф. каф. анестезиологии и реаниматологии ПСПбМУ им. И.П. Павлова, д-р мед. наук, проф. E-mail: Irina_shlyk@ mail.ru.
