CC BY
39
ДИНАМИКА АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ ВО ВРЕМЯ ФИБРОБРОНХОСКОПИИ (II ЭТАП)
М.Л. Штейнер
ММУ Городская больница №4, г. Самара
По данным, полученным во время фибробронхоскопии у 4000 пациентов с выраженной бронхореей, продолжен анализ функциональной зависимости артериального давления от времени проведения фибробронхоскопии. Условно кривая зависимости разделена на рефлекторный и респираторный интервалы. Во время рефлекторного интервала на характер зависимости преимущественно влияет неподавленный кашле-вой рефлекс с карины бифуркации трахеи, во время респираторного интервала - степень гипоксии.
Ключевые слова: фибробронхоскопия, артериальное давление, рефлекторный интервал, респираторный интервал.
BLOOD PRESSURE DYNAMICS DURING FIBEROPTIC BRONCHOSCOPY (II STAGE)
M.L. Shteiner
City Hospital No.4, Samara
We continued to study the functional dependence of blood pressure on the time of the fiberoptic bronchoscopy according to data obtained during fiberoptic bronchoscopy in 4000 patients with severe bronchorrhea. Conventionally, the curve of dependence is divided into reflex and respiratory intervals. Unsuppressed cough reflex from Carina bifurcation of trachea predominantly affects the character of functional dependence during the reflex interval and the degree of hypoxia affects the character of functional dependence during the respiratory interval.
Key words: fiberoptic bronchoscopy, blood pressure, reflex interval, respiratory interval.
В представленных материалах продолжен анализ динамики артериального давления (АД) у пациентов с выраженной бронхореей во время проведения фибробронхоскопии (ФБС) на фоне различных вариантов респираторной поддержки. В ранее проведённых исследованиях (см. Альманах клинической медицины, 2011, № 25, с. 17-25) проанализирована линейная составляющая функциональной зависимости АД от времени проведения ФБС. Показано, что общий вид функциональной зависимости АД от времени проведения ФБС определяется запаздыванием блокирования кашлевого рефлекса, вызываемого с карины бифуркации трахеи и степенью спровоцированной гипоксии, и адекватность респираторной поддержки проявляется постепенным снижением частоты сердечных сокращений после её кратковременного подъёма.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Обследованы больные с тяжёлой дыхательной недостаточностью (III степени по классификации А.Г.
Дембо), массивной обструкцией нижних дыхательных путей бронхиальным секретом и неэффективной собственной экспекторацией на фоне различной лёгочной патологии. Все больные нуждались в бронхологическом исследовании, которое проводилось различными методами: в 1-ю группу обследованных вошли пациенты, которым ФБС выполняли традиционным способом (без респираторной поддержки); во 2-ю - больные, которым оно осуществлялось на фоне трансназальной подачи кислорода; в 3-ю - на фоне комбинированной подачи кислорода (трансназальной + эндобронхиальной)1; в 4-ю - на фоне респираторной поддержки с использованием бронхологического варианта невозвратной масочной системы23. Каждая группа состояла из 1000 больных.
Общая характеристика пациентов представлена в табл. 1.
1 Патент РФ на изобретение №2226980, 24.09.2002.
2 Патент РФ на полезную модель №33853, 05.05.2003.
3 Патент РФ на полезную модель №36982, 11.11.2003.
Таблица 1
Нозологический состав наблюдаемых групп
Нозологический состав 1-я группа 2-я группа 3-я группа 4-я группа
абс. % абс. % абс. % абс. %
ХОБЛ 462 46,2 513 51,3 483 48,3 511 51,1
Бронхиальная астма 69 6,9 114 11,4 104 10,4 90 9,0
Бронхиальная астма в сочетании с ХОБЛ 19 1,9 24 2,4 25 2,5 34 3,4
Пневмония 118 11,8 99 9,9 75 7,5 73 7,3
Пневмония на фоне ХОБЛ 332 33,2 250 25,0 313 31,3 292 29,2
Всего больных 1000 100 1000 100 1000 100 1000 100
ФБС проводилась фибробронхоскопами FB-15H, FB-15P (фирма Pentax, Япония) с наружным диаметром 5 мм и диаметром биопсийного канала 2,2 мм. Контроль состояния пациентов каждые 30 секунд осуществлялся с помощью многофункционального монитора UT 4000A (Goldway Industrial, КНР), имеющего возможность одновременно регистрировать сатурацию кислорода, частоту сердечных сокращений и АД. Эти показатели одновременно выводились на табло дисплея и сохранялись вплоть до регистрации новых значений. Одновременно регистрировалась электрокардиограмма (ЭКГ) в первых трёх стандартных отведениях. Изучалась функциональная зависимость АД от времени проведения ФБС на фоне использования различных вариантов респираторной поддержки и без неё.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
При проведении ФБС пациентам обследуемых групп предварительные результаты выглядели следующим образом. Из-за синхронно развивающихся резкого подъёма АД и частоты сердечных сокращений, а также угрожающего падения сатурации кис-
лорода в 1-й группе ФБС пришлось прервать у 333 пациентов (33,3%), во 2-й - у 128 (12,8%), в 3-й - у 21 (2,1%). В 4-й группе таких осложнений не было.
На рис. 1 и 2 представлен общий вид функциональной зависимости АД у пациентов 1-й группы при проведении ФБС.
На рис. 3 и 4 представлен общий вид функциональной зависимости АД у пациентов 2-й группы при проведении ФБС.
На рис. 5 и 6 представлен общий вид функциональной зависимости АД и её линейная составляющая у пациентов 3-й группы при проведении ФБС.
На рис. 7 и 8 представлен общий вид функциональной зависимости АД у пациентов 4-й группы при проведении ФБС.
Для анализа общего вида функциональной зависимости АД от времени проведения ФБС (т) были введены следующие понятия.
Рефлекторный интервал - время от начала прохождения фибробронхоскопа через голосовую щель до полного подавления кашлевого рефлекса с карины бифуркации трахеи.
Рис. 2. Общий вид функциональной зависимости диастолического давления - АДд (1-я группа)
Рис. 3. Общий вид функциональной зависимости систолического давления (2-я группа)
Рис. 5. Общий вид функциональной зависимости систолического давления (3-я группа)
Рис. 6. Общий вид функциональной зависимости диастолического давления (3-я группа)
Рис. 8. Общий вид функциональной зависимости диастолического давления (4-я группа)
Респираторный интервал - время от подавления кашлевого рефлекса до окончания ФБС.
Рефлекторный максимум - максимальное значение АД в рефлекторном интервале.
Респираторный максимум - максимальное значение АД в респираторном интервале.
Для каждой группы и отдельно для нозологических подгрупп внутри каждой группы клинического наблюдения определены выборочная дисперсия (ВД) и выборочное математическое ожидание (ВМО) рефлекторного и респираторного максимумов, их разности и их отношения.
Для проведения дескриптивной статистики были определены показатели, характеризующие общую функциональную зависимость АД от времени проведения ФБС, для каждой группы клинического наблюдения определены ВД и ВМО рефлекторного
и респираторного максимумов, их разности и их отношения.
В табл. 2 представлены значения ВД и ВМО рефлекторного и респираторного максимумов, их разности и их отношения при изучении АД у пациентов обследуемых групп во время проведения первичной и повторной ФБС.
Для последующей оценки статистической значимости различий значений АД в разных группах клинического наблюдения, отражающих различную эффективность вариантов респираторной протекции, использован и-критерий Манна-Уитни. Являясь простым непараметрическим критерием, он используется для сравнения двух независимых групп по одному признаку и весьма эффективен для оценки статистической значимости различий при большом количестве выборочных значений (п>19) [1, 2, 3].
Таблица 2
Значения ВД и ВМО при изучении АД у пациентов обследуемых групп во время проведения ФБС
АД Параметры 1-я группа 2-я группа 3-я группа 4-я группа
ВД рефлекторного максимума 114,84 201,23 144,69 136,93
ВД респираторного максимума 109,84 197,45 169,40 168,05
ВД разности респираторного и рефлекторного максимумов 28,99 20,81 11,08 21,33
ш о ^ и ш т ВД отношения респираторного и рефлекторного максимумов *1000:1,50 *1000:1,30 *1000:0,66 *1000:1,20
^ о ВМО рефлекторного максимума 148,76 141,02 133,79 133,37
и ^ и ВМО респираторного максимума 161,31 154,52 147,42 141,98
ВМО разности респираторного и рефлекторного максимумов 12,55 13,51 13,63 8,61
ВМО отношения респираторного и рефлекторного максимумов 1,0855 1,0973 1,1023 1,0648
АД Параметры 1-я группа 2-я группа 3-я группа 4-я группа
ВД рефлекторного максимума 50,72 74,98 61,14 62,15
ВД респираторного максимума 51,55 66,03 68,13 72,35
е ВД разности респираторного и рефлекторного максимумов 37,89 19,93 13,04 19,01
о к и ш ч и ВД отношения респираторного и рефлекторного максимумов *1000:5,49 *1000:3,21 *1000:2,01 *1000:2,83
л о ст ВМО рефлекторного максимума 92,96 90,53 86,45 85,93
ас ^ Д ВМО респираторного максимума 106,23 101,54 97,66 93,74
ВМО разности респираторного и рефлекторного максимумов 13,27 11,01 11,21 7,81
ВМО отношения респираторного и рефлекторного максимумов 1,1459 1,1246 1,1310 1,0922
*Для удобства восприятия приводятся значения дисперсии отношения рефлекторного и респираторного максимумов, умноженные на 1000.
Было проведено построение 95%-х доверительных интервалов, показавшее, что значения и-критерия во всех случаях попадают в него.
Избранный уровень статистической значимости был принят равным 5%. При полученном значении и-критерия выше табличного принималась нулевая гипотеза и рассчитывались математическое ожидание - М(и) и дисперсия - Э(и). Изменения АД между нозологическими подгруппами внутри каждой группы (при использовании одинакового варианта респираторной протекции ФБС) оказались статистически незначимыми.
В табл. 3 приводятся результаты оценки значимости изменений уровня АД между группами клинического наблюдения в зависимости от варианта респираторной протекции (или её отсутствия).
Отатистически значимыми оказались различия значений АД с использованием и-критерия в 1-й и 2-й группах клинического наблюдения. Та же статистическая значимость изменений зафиксирована при аналогичном сравнении 2-й и 3-й групп. Аналогичные изменения между значениями и-критерия, М(и) и Э(и) в 3-й и 4-й группах оказались также статистически значимыми при оценке респираторного максимума. Изменения рефлекторного максимума оказались статистически незначимыми.
В ранее проведённых исследованиях мы предположили, что общий вид функциональной зависимости АД от времени проведения ФБС определяется на первом этапе преимущественно рефлекторными влияниями, в частности, запаздыванием подавления
Таблица 3
Оценка значимости различий значений АД между группами наблюдения
Параметры Критерии максимумов
систолическое давление диастолическое давление
рефлекторный максимум респираторный максимум рефлекторный максимум респираторный максимум
Между 1-й и 2-й группами и-критерий 338867 329820 309757 347650
М(и) 259449 259449 259449 259449
о(и) 6,35218е+007 6,35218е+007 6,35218е+007 6,35218е+007
Между 2-й и 3-й группами и-критерий 296824 295766 304207 316820
М(и) 425391 425391 425391 425391
о(и) 1,3095е+008 1,3095е+008 1,3095е+008 1,3095е+008
Между 3-й и 4-й группами и-критерий 457434 355958 453568 334805
М(и) 462698 462698 462698 462698
ад 1,48372е+008 1,48372е+008 1,48372е+008 1,48372е+008
кашлевого рефлекса, вызываемого с карины бифуркации трахеи бронхоскопом. По мере подавления кашлевого рефлекса эта зависимость определяется степенью развивающейся гипоксии. Поэтому в дальнейшем безопасность проведения ФБС, особенно у пациентов с исходно высокой дыхательной недостаточностью, во многом зависит от возможностей того или иного варианта респираторной поддержки. Исходя из этого подхода и были введены понятия рефлекторного и респираторного интервалов. На стадии рефлекторного интервала на функциональную зависимость АД от времени проведения ФБС преимущественно влияет неподавленность кашлевого рефлекса, вызываемого раздражением карины бифуркации трахеи. Во время же респираторного интервала это влияние определяется преимущественно степенью гипоксии и адекватностью респираторной поддержки ФБС. Для облегчения последующего проведения дескриптивной статистики были введены понятия респираторного и рефлекторного максимумов.
При адекватном восполнении кислородных резервов после полной блокады кашлевого рефлекса АД или не увеличивается, или увеличивается незначительно, или снижается. Использование и-критерия с расчетом математического ожидания и дисперсии показало статистически значимые различия в уровне АД между 1-й и 2-й, а также 2-й и 3-й группами. Это говорит о том, что, с одной стороны, респираторная поддержка ФБС существенно снижает риск угрожающего подъёма АД, с другой - отмечена значительно большая, статистически доказанная эффективность комбинированной подачи кислорода по сравнению с обычным трансназальным вариантом респиратор-
ной протекции. Менее чёткие различия динамики АД получены при сравнении комбинированной подачи кислорода и использования бронхологического варианта невозвратной масочной системы. В частности, изменения между значениями U-критерия, M(U) и D(U) оказались статистически значимыми при оценке лишь респираторного максимума; изменения же рефлекторного максимума оказались статистически незначимыми, что свидетельствует о высокой и сравнимой эффективности обоих вариантов респираторной поддержки при некотором преимуществе бронхологического варианта невозвратной масочной системы.
ВЫВОДЫ
1. Для успешного контроля АД при проведении ФБС пациентам с выраженной дыхательной недостаточностью необходима респираторная поддержка.
2. Наиболее эффективным способом респираторной поддержки, базирующейся на самостоятельном дыхании кислородно-воздушной смесью, является бронхологический вариант невозвратной масочной системы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATIS-TICA (3-е изд.). М.: Медиа Сфера, 2006. 312 с.
2. Сидоренко Е.В. Методы математической обработки в психологии. СПб.: Речь, 2007. 350 с.
3. Mann H.B., Whitney D.R. On a test of whether one of two random variables is stochastically larger than the other // Ann. Mathemat. Statistics. 1947. V.18. P.50-60.
