CC BY
62
И.А. ГЛУШЕНКО1, к.м.н., Д.А. ДОРОШЕНКО12, к.м.н.,
Л.А. КРИЧЕВСКИЙ1, д.м.н., А.Р. ЗУБАРЕВ12, д.м.н., профессор, Е.Г. ЩЕРБАЧЕНКО1
Динамическое наблюдение пациента после оперативного лечения расслаивающей аневризмы аорты 3 типа по DeBakey. Клинический случай
В сообщении представлены данные пациента с хроническим расслоением аорты III типа по DeBakey, который был однократно прооперирован в ГКБ №15 им. О.М. Филатова ДЗМ, и данные его последующего амбулаторного наблюдения.
Ключевые слова: аневризма аорты, расслоение аорты, протезирование аорты, послеоперационное наблюдение, динамическое наблюдение
О Терминология
Под термином «расслоение аорты» понимают дегенеративное изменение средней стенки аорты, при котором образуется ложный просвет, открытый для потока крови. Движение крови постепенно обусловливает образование гематомы в стенке аорты, по которой происходит дальнейшее расслоение в дис-тальном либо проксимальном направлении.
Этиологические факторы до сих пор вызывают споры — выделяют атеросклероз, синдром Марфана, врожденные аномалии аортального клапана, беременность, коарк-тацию аорты, полихондрит и патологические процессы в медии, такие как пузырный медианекроз, сегментарный артериальный ме-диализис [7], гигантоклеточный артериит [8]. Однако большинство авторов сходятся в том, что значительную роль в развитии и патогенезе аневризм аорты игра-
1 Городская клиническая больница №15 им. О.М. Филатова Департамента здравоохранения г. Москвы
2 Российский национальный исследовательский университет им. Н.И. Пирогова Минздрава России
ет артериальная гипертензия [1], ее течение и степень контроля оказывают существенное влияние на развитие данной патологии аорты.
Существует также вероятность образования гематомы внутри стенки аорты как первичного фактора в результате кровоизлияния из vasa vasorum, с последующим разрывом интимы либо без нарушения ее целостности [1, 2]. Данное заболевание может являться причиной внезапной смерти, и во множестве случаев больные погибают на догоспитальном этапе [3, 9].
О Актуальность проблемы
По данным статистики, острое расслоение является самым частым заболеванием из всех острых патологий аорты. Среди госпитализированных больных расслоение аорты встречается у 0,01% пациентов. Частота расслоения аорты составляет 5—10 случаев на 1 млн населения ежегодно. Среди аневризм аорты расслаивающие аневризмы составляют до 6%, а среди
аневризм грудной части аорты — до 20% [3].
Расслоение аорты — заболевание, требующее быстрой и точной диагностики и незамедлительного лечения. На данный момент текущий уровень оказания медицинской помощи позволил превратить это в прошлом фатальное заболевание в патологию с 75% 5-летней выживаемостью [4].
О Классификация
В настоящее время существует несколько классификаций диссекции аорты, среди которых наиболее известны по DeBakey и по Stanford.
Классификация по DeBakey основывается на определении верхнего уровня фенестрации и протяженности изменений стенки аорты:
I тип — расслоение от восходящей части аорты с распространением на брюшной отдел;
II тип — расслоение от восходящей части аорты с распространением до плечеголовного ствола;
III тип — расслоение поражает нисходящий отдел аорты.
По данным НЦССХ им. А.Н. Бакулева, частота выявления I типа расслоения аорты составляет 24%, II типа — 21%, III типа — 55% от числа всех расслаивающих аневризм грудной части аорты. Классификация Stanford основывается на вовлеченности в процесс восходящего отдела аорты:
тип А — расслоение, вовлекающее восходящую аорту (включает в себя тип I и II по DeBakey);
тип В — расслоение, ограниченное нисходящей аортой (тип III по DeBakey).
Расслоение классифицируется как острое, если после его возникновения прошло менее 2-х нед. Если же расслоение длится более 2-х нед., оно считается хроническим и может длиться годами. В нашем клиническом наблюдении имело место расслоение III типа, выявленное путем применения инструментальных методов диагностики во время первого поступления пациента в стационар.
О Описание клинического наблюдения
Пациент К., 52 года, госпитализирован в ГКБ №15 им. О.М. Филатова ДЗМ с жалобами на интенсивные боли за грудиной и в межлопаточной области, появляющиеся в покое и после повышения АД выше 220/120 мм рт. ст. При поступлении: состояние тяжелое, сознание ясное, положение вынужденное из-за болей. Кожные покровы бледные, повышенной влажности.
Грудная клетка в дыхании участвует равномерно, дыхание везикулярное с жестким оттенком, проводится во все отделы, ЧДД 16/мин. Пальпация грудной клетки болезненна па-равертебрально в грудном отделе. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 110/мин. АД — 200/60 мм рт. ст.
Пациент длительно страдал артериальной гипертензией с макси-
мальным повышением АД до 150/90 мм рт. ст. В течение 1 года отмечал снижение толерантности к физической нагрузке — при подъеме по лестнице на 5-й этаж появлялось чувство сдавления в грудной клетке.
Настоящее ухудшение — в день госпитализации, когда внезапно почувствовал резкую пронизывающую боль за грудиной, распространяющуюся на всю грудную клетку, сопровождающуюся холодным потом и выраженной слабостью. У пациента доминировал синдром висцеральной мальперфузии с начинающимися явлениями полиорганной недостаточности. Инструментальные данные. ЭКГ: синусовая тахикардия 110/мин, отрицательный Т в V4-Vб, I, aVL. Эхокардиография (Эхо-КГ): диаметр восходящей аорты — 38 мм, раскрытие аортального клапана — 23 мм, полости сердца не расширены, глобальная систолическая функция левого желудочка сохранена, ФВ — 60%.
На уровне перешейка аорты определяется расслоение, продолжающееся вплоть до бифуркации аорты. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ): нисходящий отдел аорты расширен до 5 см, имеется двойной контур. Чревный ствол, верхняя и нижняя брыжеечная, левая почечная артерия отходят от истинного просвета. Правая почечная артерия отходит от ложного просвета. Стеноз устья левой почечной артерии — 70%. Подвздошные артерии расслоены с обеих сторон. Левая НПА сужена до 90%. Коронароангиография (КАГ): правый тип коронарного кровоснабжения сердца, диффузная умеренная неровность контуров ветвей левой и правой коронарной артерии (ПКА). Стенозы устьев первой ветви тупого края и диагональной артерии — 70%. ПКА — без значимых поражений. По совокупности клинических и инструментальных данных постав-
лен диагноз: острое расслоение нисходящего отдела аорты. Артериальная гипертония 3 ст. ИБС атеросклероза коронарных сосудов. Стенокардия напряжения 2 ФК.
При хирургическом лечении острого расслоения аорты III типа по DeBakey летальность достигает 50%, что связано с объемом хирургического вмешательства и изначально тяжелым состоянием пациентов (клиникой полиорганной недостаточности). Единого мнения о тактике лечения этой категории пациентов нет.
Приверженцы радикального метода рекомендуют протезировать нисходящий отдел грудной аорты от места проксимальной фенестрации до ее бифуркации сосудистым протезом с реимплантацией устьев сосудов Адамкевича, чревного ствола, верхней брыжеечной артерии и почечных артерий. Летальность при этом достигает 50%. Основной причиной летального исхода является полиорганная недостаточность вследствие длительной ишемии ранее скомпрометированных висцеральных органов. В данном клиническом наблюдении мы предлагаем рассмотреть отдаленные результаты операции (рис. 1) с минимальным временем ишемии висцеральных органов и летальностью, не превышающей 25%. Основными отрицательными моментами данной операции считаются, по данным литературы, расширение аорты в отдаленном периоде и риск разрыва аорты. Пациенту К., 52 года, по витальным показаниям на фоне почечно-пе-ченочной недостаточности и клиники критической ишемии левой нижней конечности 21.05.2007 г. выполнены удаление мембраны брюшной аорты с восстановлением истинного просвета, аорто-об-щебедренное левостороннее алло-протезирование. Операция выполнялась стандартным доступом (торакофренолюм-
РИСУНОК 1. Схема дооперационных изменений
РИСУНОК 2. Схема послеоперационных изменений
РИСУНОК 3. МСКТ (Siemens SOMATOM Sensation 40). Расслоение в нисходящем отделе грудной аорты. Признаков расслоения восходящего отдела аорты не выявлено
РИСУНОК 4. МСКТ (Siemens SOMATOM Sensation 40). Уровень отхождения чревного ствола. Просвет аорты не расширен, кровоток по паренхиматозным органам удовлетворительный
РИСУНОК 5. МСКТ (Siemens SOMATOM Sensation 40). Уровень отхождения почечных артерий. Просвет аорты не расширен, препятствий кровотоку нет, почечный кровоток нормальный
РИСУНОК б. МСКТ (Siemens SOMATOM Sensation 40). Расслоение нисходящего отдела грудной аорты, признаков расслоения в восходящем отделе не выявлено
ботомия). Аорта пережата, проксимально — нисходящий отдел грудной аорты, дистально — общие подвздошные артерии. Из продольного разреза аорты удалена мембрана с восстановлением на-тивного кровотока по висцеральным ветвям. Время ишемии висцеральных органов — 21 мин. С учетом ишемии левой нижней конечности выполнено аорто-общебед-ренное левостороннее аллопроте-зирование, при этом проксимальный зажим наложен ниже устьев почечных артерий (рис. 2). В послеоперационном периоде отмечались явления полиорганной недостаточности, требующие наблюдения в реанимации в течение 5 дней. В дальнейшем гладкий послеоперационный период. Заживление послеоперационной раны первичным натяжением. Впоследствии в амбулаторных условиях проводилось динамическое наблюдение.
О Два года после операции
Через два года после операции пациент обследован в амбулаторных условиях (КДЦ ГКБ №15 им. О.М. Филатова ДЗМ): субъективно жалоб нет, пациент чувствует себя хорошо, толерантность к нагрузке высокая, признаков ише-
РИСУНОК 8. МСКТ (Siemens SOMATOM Sensation 40). Расслоение нисходящего отдела грудной аорты, признаков расслоения в восходящем отделе не выявлено
мии внутренних органов не выявлено. В лабораторных анализах данных за патологию печени и почек не получено (печеночные ферменты,креатинин и мочевина в норме).
Инструментальные данные.
ЭКГ: ритм синусовый, правильный, 76/мин. Признаки неспецифических изменений миокарда левого желудочка.
Эхо-КГ: диаметр восходящей аорты — 38 мм, раскрытие аортального клапана — 23 мм, полости сердца не расширены, глобальная
систолическая функция левого желудочка сохранена, ФВ — 55%. МСКТ грудной и брюшной аорты и ее ветвей (рис. 3—5): атеросклероз аорты и ее ветвей. Аневризма нисходящего отдела аорты с признаками диссекции, с пристеночными тромбами, диссекция аорты III типа по DeBakey с переходом на устье общей подвздошной артерии справа. Кровоток по висцеральным ветвям неизмененный. Состояние после аорто-бедренно-го шунтирования слева. Аорто-бе-дренный шунт без поражений. Таким образом, сохранялось расслоение на уровне грудного отдела аорты.
От предложенной реконструкции / эндоваскулярного вмешательства пациент категорически отказался, согласившись лишь на динамическое наблюдение.
О Четыре года после операции
Через четыре года после операции пациент жалоб не предъявляет, самочувствие хорошее. Толерантность к нагрузке высокая, признаков ишемии паренхиматозных органов не выявлено. В лабораторных анализах данных за патологию печени и почек не получено (печеночные ферменты, кре-
РИСУНОК 9 (а, б). МСКТ (Siemens SOMATOM Sensation 40). Расслоения брюшной аорты нет. Кровоток остается удовлетворительным, просвет аорты не изменился, признаков ишемии органов нет
атинин и мочевина в норме). Данные МСКТ грудной и брюшной аорты и ее ветвей не отличались от выполненных двумя годами ранее (рис. 6, 7 а, б): атеросклероз аорты и ее ветвей. Аневризма нисходящего отдела аорты с признаками диссекции, с пристеночными тромбами, диссекция аорты III типа по DeBakey с переходом на устье общей подвздошной артерии справа. Кровоток по висцеральным ветвям удовлетворительный. Состояние после аорто-бед-ренного шунтирования слева (рис. 4, 5).
Расслоение на уровне нисходящего отдела грудной аорты сохраняется, однако асимптомно.
О Шесть лет после операции
Через шесть лет после операции у пациента по-прежнему нет жалоб. Лабораторные и инструментальные данные не отличаются от предыдущих. МСКТ грудной и брюшной полостей: атеросклероз аорты и ее ветвей. Аневризма нисходящего отдела аорты с признаками диссекции, с пристеночными тромбами, диссекция аорты III типа по DeBakey с переходом на устье общей подвздошной артерии справа. Состояние после аорто-бедренного шунтирования слева (рис. 8, 9 а, б).
О Выводы
В нашем клиническом наблюдении продемонстрированы ближайшие и отдаленные результаты наблюдения за пациентом после резекции мембраны нисходящей аорты, выполненной по витальным показаниям на фоне острого расслоения. Минимальный объем вмешательства у пациента, находившегося в тя-
желом состоянии, позволил сократить время ишемии внутренних органов и, скорее всего, спасти жизнь пациенту. С учетом объема вмешательства дальнейшее динамическое наблюдение в отсутствие 2-го этапа реконструкции должно осуществляться в полном объеме с оценкой анатомии аорты и функции паренхиматозных органов.
ИСТОЧНИКИ
1. Hirst AE Jr, Johns VJ Jr, Kime SW Jr: Dissection aneurysm of the aorta: A review of 505 cases. Medicine, 1958, 37: 217.
2. Hirst AE, Johns VJ: Experimental dissection of media of aorta by pressure: Its relation to spontaneous dissection aneurysm. Circ Res, 1962,10: 897.
3. Петровский В.Б., Крылов В.С. Аневризма аорты (хирургическое лечение). Большая медицинская энциклопедия в 30 тт. Главный редактор Б.В. Петровский. 3-е издание. М.: Советская энциклопедия, 1974. Т. 1.
4. Ситар Л.Л., Слета А.А. Расслаивающая аневризма аорты. Киев: Институт сердечно-сосудистой хирургии АМН Украины им. Н.М. Амосова, 2007.
5. Kanaoka Y, Ohki T, Ozawa H., Jikei University School of Medicine
Repair of Chronic Aneurysmal Aortic Dissection using a Stent Graft and an AmpLatzer® Vascular Plug: a Case Study. Annals of Vascular Surgery, 2016 Sep 23.
6. Miller DC, Mitchell RS: Independent determinants of operative mortality for the patient with aortic dissections. Circ, 1984: 1-153.
7. ALhaLabi K, Menias C, Hines R, Mamoun I, Naidu S. Imaging and clinical findings in segmental arterial medioLysis (SAM). Abdom Radiology, New York, 2016 Sep 1.
8. Kermani TA, Warrington KJ, Crowson CS, Hunder GG, Ytterberg SR, Gabriel SE, Matteson EL. Predictors of Dissection in Aortic Aneurysms From Giant CeLL Arteritis. Journal of Clinical Rheumatology, 2016 June 22.
9. DanieL G, Ben Ahmed S, Warein E, GaLLon A, Rosset E, HopitaL G Montpied, CLermont-Ferrand F-63003, France. Type B Aortic Dissection with AbdominaL Aortic Aneurysm Rupture 1 Year after EndovascuLar Repair of AbdominaL Aortic Aneurysm. Annals of Vascular Surgery, 2016 May.
