CC BY
12
Е.А.САВОСТИНА, ООО «Медкор-2000», г.Москва В.И.СТАРОДУБОВ, академик РАМН
А.В.ЕГОРОВ, А.О.ЦАРЬКОВ, ООО «Медкор-2000», г.Москва
ДИНАМИЧЕСКАЯ ИНФОРМАЦИОННАЯ МОДЕЛЬ ВНЕВЕДОМСТВЕННОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
В данном материале представлена реализация модели вневедомственной экспертизы качества в региональной информационной аналитической медицинской системе Вологодской области (РИАМС) [1,2,3]. РИАМС включает шесть программных комплексов: «Паспорт ЛПУ», «Формирование территориальной программы государственных гарантий», «Регистр населения», «Статистика и счета-фактуры ЛПУ», «Учет и анализ счетов-фактур в ТФ ОМС», «Управление состоянием здоровья населения». Субъектами системы являются территориальные органы управления здравоохранением, территориальный фонд ОМС, лечебно-профилактические учреждения, страховые медицинские организации.
Динамическая (этапная) информационная модель обеспечения вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи программными комплексами РИАМС может быть представлена следующим образом (рис.1).
1. Подготовка репозитария нормативных документов по вневедомственной (вариант реализации: ведомственной и вневедомственной) экспертизе качества медицинской помощи в территориальном фонде ОМС (далее - ТФ ОМС) или/ и территориальных органах управления здравоохранением (по согласованию).
2. Формирование и заполнение редактируемых справочников в территориальных органах управления здравоохранением (по компетенции), в ТФ ОМС или с разделением функций заполнения справочников между указанными организациями (1).
3. Экспорт редактируемых справочников и нормативных документов из организаций-субъек-
© Е.А.Савостина, В.И.Стародубов, 2004 г. © А.В.Егоров, А.О.Царьков, 2004 г.
тов управления экспертизой качества медицинской помощи в лечебно-профилактические учреждения (далее - ЛПУ) и/или страховые медицинские организации (далее - СМО). Все справочники (за исключением справочника улиц) на уровне СМО и ЛПУ должны быть закрыты для редактирования (2).
4. Формирование типовых многоуровневых территориальных стандартов оказания медицинской помощи в территориальных органах управления здравоохранением (по компетенции) или в ТФ ОМС по согласованию их с территориальными органами управления здравоохранением с организацией экспорта-импорта (3).
5. Ввод данных и формирование информации по ЛПУ в ПК «Паспорт ЛПУ». На территориальном уровне возможен выбор различных вариантов распределения полномочий по вводу информации в ПК «Паспорт ЛПУ» [4].
6. Экспорт-импорт информации по «Паспорту ЛПУ» между субъектами системы (в зависимости от выбора варианта распределения полномочий по вводу информации в ПК «Паспорт ЛПУ») с формированием в ТФ ОМС и территориальных органах управления здравоохранением реестра ЛПУ и полного объема информации о каждом ЛПУ (4).
7. Формирование первоначального варианта адаптированных стандартов оказания медицинской в территориальных органах управления здравоохранением (по компетенции) или в ТФ ОМС. При формировании адаптированных стандартов субъектами управления экспертизой качества используется информация ПК «Паспорт ЛПУ».
>
Рис. 1. Динамическая (этапная) информационная модель обеспечения вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи программными комплексами РИАМС
>
8. Экспорт типовых многоуровневых территориальных и адаптированных стандартов оказания медицинской помощи в ЛПУ и/ или СМО для согласования. В каждое учреждение экспортируются: весь блок многоуровневых территориальных стандартов и адаптированные стандарты для данного ЛПУ (5).
9. Редактирование адаптированных стандартов оказания медицинской помощи в ЛПУ и/или СМО и экспорт в субъекты управления регионального уровня (5). Данная функция обеспечивает согласование между территориальными органами управления и ЛПУ адаптированных стандартов.
10. Подготовка предложений от ЛПУ и/или СМО по типовым многоуровневым территориальным стандартам оказания медицинской помощи и экспорт в субъекты управления регионального уровня (5). Согласование данных стандартов с ЛПУ может осуществляться путем подготовки текстового файла «Замечания и предложения по типовым многоуровневым территориальным стандартам оказания медицинской помощи от ЛПУ» с последующим их изучением и обобщением в ТФ ОМС или территориальных органах управления здравоохранением. Права редактирования типовых стандартов для ЛПУ и/или СМО не предоставляются.
11.Редактирование типовых многоуровневых территориальных и адаптированных стандартов оказания медицинской помощи в ТФ ОМС (с согласованием в территориальных органах управления здравоохранением). Данный этап является необязательным. Необходимость его может выявиться в процессе согласования типовых и адаптированных стандартов оказания медицинской помощи в случае несогласия ЛПУ (и СМО) с каки-м(и)-либо из разработанных стандартов (6).
12. Утверждение типовых многоуровневых территориальных и адаптированных стандартов оказания медицинской помощи в ТФ ОМС (по согласованию с территориальными органами управления здравоохранением). Реализация предполагает закрытие справочников для редактирования субъектами их формирования; на нормативных
документах проставляется номер, дата утверждения, данные должностного лица, утвердившего документы (6).
13. Формирование медико-экономических стандартов и тарифов на оплату медицинской помощи и их экспорт в ЛПУ (на основе утвержденных типовых и адаптированных стандартов оказания медицинской помощи) в ТФ ОМС.
14. Экспорт утвержденных типовых многоуровневых региональных стандартов в ЛПУ для использования в качестве нормативно-справочной информации. Экспорт утвержденных адаптированных стандартов оказания медицинской помощи в ЛПУ в ПК «Статистика и счета-фактуры ЛПУ» для использования в качестве справочника при подготовке «Карты оценки качества медицинской помощи» и в качестве нормативно-справочной информации. Экспорт тарифов на оплату медицинской помощи в ЛПУ в ПК «Статистика и счета-фактуры ЛПУ» для использования при формировании счетов-фактур в качестве входной информации (7).
15. Ввод в ПК «Регистр населения» данных о договорах ОМС, застрахованных лицах, полисах, формирование прикрепленных контингентов населения. Если ввод данных осуществлялся offline, данные экспортируются в территориальный фонд ОМС, где формируется Единый регистр застрахованного населения (далее - ЕРЗ)(8).
16. Экспорт ЕРЗ в ЛПУ в ПК «Учет и анализ счетов-фактур» и СМО в ПК «Регистр населения» (9).
17. Поиск и выбор лица в ЕРЗ (по заданным признакам) и задание признака «врач-эксперт» в СМО и ТФ ОМС (для штатных и внештатных экспертов) в ПК «Регистр населения».
18. Ввод данных на врача-эксперта в СМО и ТФ ОМС в ПК «Регистр населения».
19. Формирование регистра врачей-экспертов в СМО. Формирование отчетных форм с данными на штатных врачей-экспертов СМО и внештатных врачей-экспертов, работающих по договору с данной СМО в ПК «Регистр населения».
20. Экспорт данных по врачам-экспертам из СМО в ТФ ОМС (10).
21. Формирование сводного регистра врачей-экспертов (штатных и внештатных) в ТФ ОМС (на базе ЕРЗ) и отчетных форм с данными на штат-
ных и внештатных врачей-экспертов субъекта РФ в ПК «Регистр населения».
22. Ввод данных об оказанных медицинских услугах в ПК «Статистика и счета-фактуры» в ЛПУ. При вводе данных осуществляется поиск пациента в ЕРЗ, осуществляет актуализации и дополнение информации о застрахованном при необходимости. Если пациент не найден в ЕРЗ, в ЛПУ осуществляется ввод первичных данных о нем. После актуализации и дополнения информации о пациентах формируется информационная посылка в ТФ ОМС с изменениями в регистре за период с предыдущего экспорта регистра в ТФ ОМС (10). Состав данных соответствует таковым в Талоне амбулаторного пациента и Карте выбывшего из стационара.
23. В соответствии с заданными параметрами или условиями выборки в ПК «Статистика и счета-фактуры ЛПУ» автоматически формируется «Карта оценки качества медицинской помощи» на данный законченный случай заболевания. Параметры или условия выборки могут быть на уровне субъекта РФ определены произвольно территориальным фондом ОМС и задаются при инсталляции ПК для всех ЛПУ. В качестве параметров или условий могут быть использованы числовые данные (например: каждый сотый Талон) или данные об оказанной медицинской помощи, ввод которых осуществляется в ПК в соответствии с содержанием справочников (редактируемых и не-редактируемых).
Соответственно, могут задаваться комбинации признаков. Автоматическое формирование осуществляется при сохранении данных Талона амбулаторного пациента (на Талоны, имеющие отметку о законченном случае) и Карты выбывшего из стационара. В этих учетных документах должны быть предусмотрены данные о стандарте оказания медицинской помощи, в соответствии с которым осуществляются лечебно-диагностические мероприятия по данному случаю заболевания (поле ввода данных - код стандарта). Код стандарта проставляется лечащим врачом. Оператор, осуществляющий ввод данных распечатывает «Карту оценки качества» с основными данными о пациенте, случае заболевания, по которому проводится экспертиза, лечащем враче, стандартом оказания медицинской помощи. Только пос-
ле распечатки карты может быть осуществлено сохранение данных Талона или Карты выбывшего из стационара. Оператор должен направить распечатанные Карты оценки качества заместителю главного врача по клинико-экспертной работе, или непосредственно лечащим врачам.
24. Автоматизированное формирование и распечатка «Карт оценки качества медицинской помощи» на законченные случаи заболевания в соответствии перечнем, определенным заместителем главного врача по клинико-экспертной работе. Перечень может формироваться на основе следующих документов: персонифицированный реестр оказанных медицинских услуг, списочные отчетные формы.
Соответственно, в данных документах должна автоматически проставляться отметка об автоматическом формировании Карты оценки качества медицинской помощи, реализуемой на предыдущем этапе. Заместитель главного врача по клинико-экспертной работе на бумажном носителе (или за рабочим местом оператора) проставляет отметки по законченным случаям оказания медицинской помощи, по которым необходима ведомственная экспертиза качества. В соответствии с ними оператор проводит распечатку Карт оценка качества.
25. Заполнение «Карт оценки качества медицинской помощи» лечащими врачами. Лечащий врач отмечает невыполненные позиции стандарта оказания медицинской помощи, проставляя напротив каждой невыполненной позиции код причины невыполнения из справочника.
Соответственно, вносятся дополнительные позиции (из справочников) с указанием причины превышения (изменения) стандарта из справочника. Менее предпочтительным, но возможным (по решению ТФ ОМС) является вариант решения с внесением единой (одной) причины невыполнения стандарта. Такой вариант затрудняет в последующем анализ выполнения типовых стандартов и оценку их адекватности реальному обеспечению оказания медицинской помощи населению.
В случае невозможности выбора причины невыполнения/изменения стандарта из справочника лечащий врач указывает причины в виде текста. Заполненные Карты оценки качества пере-
даются Заместителю главного врача по клинико-экспертной работе или/и другим должностным лицам в ЛПУ, которые в соответствии с внутренним Положением о ведомственной экспертизе качества привлекаются к данной работе. Заполнение Карт оценки качества может осуществляться на бумажном носителе, или непосредственно при работе с ПК. Последний вариант является наиболее предпочтительным для тех ЛПУ, в которых автоматизированы рабочие места врачей. При использовании бумажных носителей целесообразно ввод заполненных врачами Карт оценки качества поручить не операторам, а специально обученному медицинскому персоналу.
26. Проведение контроля причин невыполнении/изменении стандарта, выставленных лечащими врачами, заместителем главного врача по клинико-экспертной работе (или/и другими должностными лицами). Данный анализ преследует следующие цели: проверка правильности выставления кодов причин невыполнения стандарта и их изменение в случае несогласия, замена текстовых причин невыполнения/изменения стандарта кодами (по решению заместителя главного врача), формирование предложений по уточнению справочника причин невыполнения стандартов. Контроль может проводиться как на бумажных носителях, так и непосредственно с экранных форм.
27. Формирование отчетных аналитических форм по результатам ведомственной экспертизы качества медицинской помощи по данному ЛПУ в ПК «Статистика и счета-фактуры ЛПУ». Формирование отчетных форм осуществляется в режиме свободного запроса в технике многомерного анализа.
28. Формирование и экспорт предложений по уточнению позиций справочника причин невыполнения/изменения стандартов медицинской помощи (по результатам контроля выставленных причин невыполнения стандартов) и предложений по изменению стандартов оказания медицинской помощи (адаптированных и типовых). Предложения формируются в виде текстовых файлов. Соответственно формируются два документа: «Предложения ЛПУ по изменению справочника причин невыполнения стандарта», «Предложения ЛПУ по изменению стандартов оказания медицинской по-
мощи».Экспорт осуществляется из ЛПУ в ТФ ОМС (или территориальные органы управления здравоохранением). По взаимному согласованию между заинтересованными сторонами может осуществляться отправка данных документов также в СМО, с которыми данное ЛПУ работает по договорам ОМС. Поскольку формирование данных документов является необязательным, в системе не должна предусматриваться функция отслеживания поступления предложений от всех ЛПУ (11).
29. Автоматизированный расчет параметров выборки для проведения анкетирования пациентов в ПК «Статистика и счета-фактуры ЛПУ».
30. Автоматизированное формирование «Анкеты изучения удовлетворенности пациентов оказанием медицинской помощи».
31. Ввод заполненных анкет в ПК «Статистика и счета-фактуры» в ЛПУ (осуществляется оператором).
32. Формирование аналитических отчетных форм по результатам обработки анкет в ЛПУ в ПК «Статистика и счета-фактуры ЛПУ».
33. Автоматизированное формирование счетов-фактур и персонифицированных реестров медицинских услуг по оказанной медицинской помощи в ЛПУ в ПК «Статистика и счета-фактуры».
34. Экспорт базы данных по оказанной медицинской помощи по территориальной программе ОМС в СМО или/и ТФ ОМС (в зависимости от организации системы ОМС в субъекте РФ и категорий пролеченных больных) (Из ПК «Статистика и счета-фактуры ЛПУ» в ТФ ОМС или/и СМО в ПК «Учет и анализ счетов-фактур»)(12).
35. Экспорт базы данных по проведенным ведомственным экспертизам качества медицинской помощи и результатам анкетирования пациентов в ТФ ОМС (или/и СМО, или/и территориальные органы управления здравоохранения). Обязательность предоставления данных по ведомственным экспертизам качества в организации системы ОМС, в принципе, не предусмотрена нормативными документами. Тем не менее, в целях обеспечения взаимодействия субъектов ведомственной и вневедомственной экспертизы качества и повышения уровня экспертизы, по взаимному согласованию ТФ ОМС и территориальных органов управления здравоохранения в информационной системе предоставление данных может быть осу-
ществлено. Передача базы данных может осуществляться одновременно с передачей базы данных по оказанной медицинской помощи. В ТФ ОМС и СМО передается база данных по оказанной медицинской помощи и проведению ведомственных экспертиз качества по территориальной программе ОМС в ПК «Учет и анализ счетов-фактур». В территориальные органы управления здравоохранением передается база данных по всем случаям оказания медицинской помощи и проведения ведомственных экспертиз качества ПК «Управление здоровьем населения» (12).
36. Автоматический контроль персонифицированных реестров медицинских услуг по заданным параметрам и автоматическое выставление отказов в оплате медицинской помощи в СМО и ТФ ОМС в ПК «Учет и анализ счетов-фактур».
37. Автоматизированный контроль персонифицированных реестров медицинских услуг и выставление отказов в оплате медицинской помощи по результатам медико-экономического контроля в СМО и ТФ ОМС в ПК «Учет и анализ счетов-фактур» штатным врачом-экспертом. При выставлении отказов в оплате в автоматизированном режиме формируется акт экспертизы и другие необходимые документы, предусмотренные нормативными актами, файлы с отказами в оплате.
В соответствии с различными территориальными моделями и нормативными положениями ТФ ОМС различных субъектов РФ выставление причин отказов может проводиться не по результатам медико-экономического контроля, а по результатам вневедомственного контроля качества. Данная модель позволяет реализовать разные варианты см. п.52.
38. Экспорт отказов в оплате из ТФ ОМС и СМО в ЛПУ (соответственно, из ПК «Учет и анализ счетов-фактур» в ПК «Статистика и счета-фактуры в ЛПУ»)(13).
39. Экспорт базы данных по оказанной медицинской помощи, принятой к оплате, и отказам в оплате из СМО в ТФ ОМС (ПК «Учет и анализ счетов-фактур») (14). Таким образом, реализация ПК «Учет и анализ счетов-фактур» обеспечит в ТФ ОМС формирование полной базы данных по оказанной медицинской помощи, ее оплате и отказам в оплате по территориальной программе ОМС, а также контроль деятельности СМО
>
по оплате медицинской помощи со стороны ТФ ОМС (по срокам рассмотрения счетов-фактур и персонифицированных реестров, отказам в оплате, суммам и срокам оплаты оказанной медицинской помощи лечебно-профилактическому учреждению и т.д.).
40. Формирование аналитических отчетных медико-экономических форм по объемам и оплате медицинской помощи, отказам в оплате (включая причины отказов, объемы медицинской помощи и ее финансирования, по которым оказано в оплате) в ТФ ОМС и СМО в ПК «Учет и анализ счетов-фактур» (включая данные к отчетным формам, утвержденным ТФ ОМС).
41. Анализ данных по проведенным ведомственным экспертизам качества медицинской помощи в ТФ ОМС (и других организациях, в которые передается база данных):
♦ формирование отчетных аналитических форм по результатам ведомственной экспертизы качества медицинской помощи;
♦ формирование предложений по проведению ведомственной экспертизы качества (в виде текстовых файлов).
42. Экспорт документа «Предложения ТФ ОМС/СМО по проведению ведомственной экспертизы качества» из ТФ ОМС в территориальные органы управления здравоохранением и ЛПУ, из СМО - в ТФ ОМС и ЛПУ.
Поскольку формирование данных документов является необязательным, в системе можно не предусматривать функцию контроля поступления данных документов, достаточно функции оповещения пользователей (15).
43. Регистрация и создание базы данных по жалобам пациентов в СМО и ТФ ОМС. При регистрации жалобы реализуется поиск законченного случая оказания медицинской помощи, по которому предъявлена жалоба, в базе данных СМО или ТФ ОМС по заданным параметрам, проставляется отметка о наличии жалобы пациента по данному случаю заболевания. Если по каждому случаю жалобы в обязательном порядке назначается вневедомственная экспертиза качества медицинской помощи, то в системе в автоматическом режиме формируется отметка о назначении вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи. При регистрации жалобы ука-
зывается ее причина в соответствии с редактируемым справочником.
44. Экспорт баз данных по жалобам пациентов из СМО в ТФ ОМС, формирование единой базы данных по жалобам пациентов в ТФ ОМС (16).
45. Назначение вневедомственной экспертизы качества специалистами ТФ ОМС или СМО в ПК «Учет и анализ счетов-фактур». Реализуется в системе внесением отметки позиции персонифицированного реестра медицинских услуг.
46. Автоматическое формирование «Приказа о назначении вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи» ТФ ОМС или СМО в ПК «Учет и анализ счетов-фактур.
47. Формирование посылки из ТФ ОМС или СМО в ЛПУ с информацией о назначении вневедомственной экспертизы качества (17).
48. Автоматическое формирование «Приказа о назначении вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи» в ЛПУ в ПК «Статистика и счета-фактуры ЛПУ» при запуске системы с одновременным автоматическим формированием «Карты оценки качества медицинской помощи».
49. Экспорт базы данных по ведомственным экспертизам качества медицинской помощи, проведенным в соответствии с назначенными вневедомственными экспертизами качества медицинской помощи, из ЛПУ (ПК «Статистика и счета-фактуры ЛПУ») в ТФ ОМС или СМО в ПК «Учет и анализ счетов-фактур».
50. Автоматическое формирование бланка «Акта экспертизы качества медицинской помощи» и «Карты оценки качества медицинской помощи» при получении посылки из ЛПУ.
51. Формирование запроса на электронную историю болезни при принятии врачом-экспертом решения о недостаточности данных «Карты оценки качества медицинской помощи» для проведения вневедомственной экспертизы качества.
52. Заполнение «Акта экспертизы качества медицинской помощи» врачом-экспертом с использованием редактируемого справочника врача-эксперта на основании «Карты оценки качества медицинской помощи» или электронной истории болезни в СМО или ТФ ОМС в ПК «Учет и анализ счетов-фактур».
53. Выставление отказов в оплате медицинской помощи в СМО и ТФ ОМС по результатам экспертизы качества медицинской помощи в ПК «Учет и анализ счетов-фактур». Экспорт отказов в оплате из ТФ ОМС и СМО в ЛПУ (соответственно, из ПК «Учет и анализ счетов-фактур» в ПК «Статистика и счета-фактуры в ЛПУ»).
54. Экспорт базы данных по проведенным вневедомственным экспертизам качества медицинской помощи в ЛПУ (в ПК «Статистика и счета-фактуры ЛПУ») из ТФ ОМС и СМО и в ТФ ОМС из СМО(18).
55. Формирование «Акта экспертизы качества медицинской помощи» в ЛПУ в ПК «Статистика и счета-фактуры ЛПУ».
56. Формирование аналитических отчетных форм по ведомственным и вневедомственным экспертизам качества в ТФ ОМС и СМО в ПК «Учет и анализ счетов-фактур».
57. Формирование аналитических отчетных форм по выполнению стандартов оказания медицинской помощи в ПК «Учет и анализ счетов-фактур» и принятие решений по изменению типовых многоуровневых и адаптированных стандартов.
58. Формирование и экспорт предложений по уточнению позиций справочника причин невыполнения/изменения стандартов медицинской помощи и по изменению стандартов оказания медицинской помощи (в виде текстовых файлов) «Предложения ТФ ОМС/СМО по изменению справочника причин невыполнения стандарта» и «Предложения ТФ ОМС/СМО по изменению стандартов оказания медицинской помощи» экспортируются из ТФ ОМС в территориальные органы управления здравоохранением (при варианте реализации системы с их участием), из СМО - в ТФ ОМС.
-4-
УВАЖАЕМЫЕ ЧИТАТЕЛИ!
Сообщаем об изменении контактных телефонов разработчиков пакета
прикладных программ «Региональная информационно-аналитическая
медицинская система», опубликованных ранее
(см. «Врач и информационные технологии», №2, стр.70).
Новые телефоны: г.Москва, (8095) 775-65-65; 775-65-66.
Факс: 143-96-48; 143-96-47.
ЛИТЕРАТУРА
1. Стародубов В.И., Колинько A.A. с соавт. Региональная информационно-аналитическая медицинская система Вологодской области. В сб. Информационные системы и технологии в здравоохранении. - М., ЦНИИОЗ, 2003. - С. 172-174.
2. Колинько A.A., Лебедев А.П., Савостина Е.А. с соавт. Региональная информационно-аналитическая медицинская система Вологодской области//В сб. Интеллектуальное обеспечение охраны здоровья населения - 2002. - М. - 2002. - С. 20-25.
3. Савостина Е.А., Егоров А.В., Юдин Б.А. Динамическая модель взаимодействия субъектов единого информационного пространства систем здравоохранения и обязательного медицинского страхования. М. - 2002. - С. 40-45.
4. Стародубов В.И., Савостина Е.А. с соавт. Паспорт ЛПУ и его реализация средствами компьютерных технологий. М., ЦНИИОЗ. - 2002. - С. 22.
