Дифференциальная диагностика когнитивного дизонтогенеза у детей с расстройствами аутистического спектра Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.895.8-053.2:159.95 ББК Ю974.55

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА КОГНИТИВНОГО ДИЗОНТОГЕНЕЗА У ДЕТЕЙ С РАССТРОЙСТВАМИ АУТИСТИЧЕСКОГО СПЕКТРА

А.А. КОВАЛЬ-ЗАЙЦЕВ, ФГБНУНЦПЗ, ГБОУВПОМГППУ, г. Москва, Россия

e-mail: [email protected]

Аннотация

В статье обсуждается современное состояние проблемы диагностики когнитивного дизонтогенеза при расстройствах аутистического спектра (РАС) у детей. Представлены результаты патопсихологического дифференциально-диагностического обследования 127 больных в возрасте 7 лет до 10 лет с психотическими формами РАС. Выделены 3 вида когнитивного дизонтогенеза у больных с РАС. Отмечены значительные различия в выделенных видах - профилях когнитивного дизонтогенеза.

Ключевые слова: когнитивный дизонтогенез, диагностика, профили, расстройства аутистического спектра.

Актуальность. Когнитивный дизонтогенез при расстройствах аутистического спектра (РАС) интенсивно исследуется в последние десятилетия преимущественно на взрослых больных. Меньшее внимание уделяется этой проблеме в детской и подростковой клинике. Имеются отдельные работы, описывающие динамику когнитивного развития детей и подростков с эндогенной психической патологией (Хромов А.И., 2012) и органической патологией ЦНС (Лассан Л.П., 2010) [2, 8]. Недостаточно изученным остается проблема дифференциальной диагностики разных видов когнитивного дизонтогенеза у детей с РАС.

Актуальность исследования обусловлена и устойчивой частотой заболевания, при этом остаются вопросы дифференциальной диагностики видов нарушенного развития, определения специфики формирования когнитивных нарушений и проявлений когнитивного дизонтогенеза. Имеющиеся психологические классификации психического дизонтогенеза (В.В. Лебединский, М.М. и Н.Я. Семаго) [5] не охватывают в полной мере нарушений развития при рано начавшихся эндогенных психических заболеваниях. Мало изучены вопросы нарушенного развития с позиций соотношения стабильных и изменяющихся компонентов, формирования дефекта и квалификация его структуры, а также связь психологических параметров

когнитивного дизонтогенеза с клиническими параметрами у детей с эндогенными

психическими заболеваниями [4, 6, 7]. Кроме того, в отечественной детской медицинской психологии отмечается дефицит методических средств оценки развития формирующихся нарушений и особенностей когнитивного дизонтогенеза. Количественная оценка и качественный анализ тяжести последствий раннего начала заболевания требуют современных средств для своевременной его диагностики, оценки эффективности лечения, прогноза, правильной организации обучения и проведения психологической коррекции.

В последние годы в отечественных исследованиях встречаются работы, где в методическом обеспечении применяются как классические, так и новые методики с превалированием качественного анализа структуры нарушений психического развития в сочетании с современными комплексными количественными стандартизированными

процедурами (Н.Г. Манелис; А.А. Коваль-Зайцев; Н.В. Зверева; и др.) [3]. Именно такой методикой является психологообразовательный тест (английское название и аббревиатура: Psychoeducation Profile, далее - PEP) (Schopler E., Reichler R., 1979, 2000, 2004) [9]. Соотнесение диагностических возможностей РЕР с традиционными отечественными патопсихологическими методиками,

направленными на исследование когнитивной сферы, представляется важной и актуальной задачей для оценки выраженности когнитивного дизонтогенеза у детей с

эндогенными психическими заболеваниями, протекающими с РАС, манифестирующими в раннем возрасте.

Обозначенный подход позволяет изучать когнитивный дизонтогенез у детей с РАС при эндогенной психической патологии

комплексно, параллельно используя методики с превалированием качественного и

количественного анализа в контексте мультидисциплинарного клинико-

психологического подхода.

Цель исследования. Дифференциальная диагностика видов когнитивного дизонтогенеза у детей с РАС.

Выборки испытуемых. Исследование проводилось на базе детского стационара ФГБНУ НЦПЗ и включало 127 детей (29 девочек и 98 мальчиков) в возрасте 7 лет до 10 лет (средний возраст 8,75 лет), проходивших стационарное лечение в детской клинике ФГБНУ НЦПЗ. Критерии включения в экспериментальную группу: наличие психотических форм РАС, лечение в стационаре.

Дизайн исследования. Проводился анализ данных медицинской документации и историй болезни каждого больного. Учитывался возраст начала заболевания. Патопсихологическая диагностика когнитивного дизонтогенеза у больных оценивалась с помощью РЕР и патопсихологических методик (Фигуры Липера, Идентификация формы,

Конструирование объектов, Малая предметная классификация, Рисунок себя) [1]. Результаты их выполнения после сравнения с нормативными данными (здоровые сверстники) были переведены в ъ-шкалы, которые использовались в качестве показателей глубины и выраженности когнитивного дизонтогенеза. Значения z-шкал были получены как разность показателя больного с нормативным средним, отнесенным к нормативному стандартному отклонению. Z-шкалы вычислялись индивидуально для каждого больного с учетом его возраста с точностью до 1 года: чем меньше полученное z-значение, тем больше выраженность когнитивного дизонтогенеза. Дефицитарным считался показатель ъ < -1. Такой подход позволил сравнивать испытуемых разного возраста между собой по уровню выраженности когнитивного дизонтогенеза и выстроить

специфические профили, соответствующие каждому из видов когнитивного дизонтогенеза.

Результаты исследования. В зависимости от тяжести проявлений когнитивного дизонтогенеза были выделены три различных, качественно отличающихся друг от друга вида: искаженный, дефицитарный и регрессивно-дефектирующий.

Искаженный вид когнитивного

дизонтогенеза проявляется в

диссоциированном развитии по когнитивным шкалам Психологообразовательного теста. Наблюдается дезингтегративность когнитивных представлений и вербальной зоны при высоком уровне их развития, близость к норме по шкале «восприятие», отставание от нормы по шкале «мелкая моторика».

Дефицитарный вид когнитивного

дизонтогенеза проявляется в выраженной диссоциации в развитии разных сфер психической деятельности, неоднородности отставания по когнитивным шкалам, небольшом отставании от нормы по шкале «восприятие», выраженном отставание от нормы по шкалам «мелкая моторика», «когнитивные представления» и «вербальная зона».

Регрессивно-дефектирующий вид

когнитивного дизонтогенеза проявляется выраженной диссоциированной ретардацией в развитии разных сфер психической деятельности, грубом отставании от нормы по шкалам «восприятие», «мелкая моторика», «когнитивные представления» и «вербальная зона».

норма искаженный вид

дефицитарный вид регрессивно-дефектирующий вид

I II III IV V VI

Сферы PEP

Рис. 1. Профили развития больных с различными видами когнитивного дизонтогенеза по РЕР в сравнении с нормой

Примечание: по оси абсцисс - сферы по PEP: I -восприятие; II - мелкая моторика; III - когнитивные представления; IV - вербальная зона; V - общий балл

когнитивных шкал; VI - общий балл аутистических шкал; по оси ординат - средние баллы в стенах (10-бальная шкала).

На рисунке 1 представлены все полученные профили, которые для удобства сравнения изображены единым блоком.

Применение патопсихологических методик показывает, что искаженный вид когнитивного дизонтогенеза, отставая от нормы по уровню развития мышления и мелкой моторики, опережает норму по предметно-содержательному и операционному

компонентам зрительного восприятия, в отличие от дефицитарного и регрессивно-дефектирующего видов когнитивного дизонтогенеза, которые отстают от нормы и искаженного вида по всем оцениваемым психическим функциям. Наибольшее грубое отставание наблюдается в группе с регрессивно-дефектирующим видом,

дефицитарный вид когнитивного дизонтогенеза занимает промежуточное положение между выделенными видами. Профили, полученные в результате интегративной оценки выполнения патопсихологических методик, представлены на рисунке 2.

норма И искаженный вид

■дефицитарный вид К регрессивно-дефектирующий вид

Рис. 2. Профили развития больных с различными видами когнитивного дизонтогенеза по патопсихологическим методикам в сравнении с нормой

По оси абсцисс - патопсихологические методики: I -Липер; II - идентификация формы; III - классификация; IV - конструирование объекта; V - рис. изображение; VI - рис. отклонение; VII - рис. руки; VIII - рис. пространственные нарушения; по оси ординат -полученные интегративные баллы.

Оказалось, что дети с искаженным видом когнитивного дизонтогенеза заболевают преимущественно после 36 месяцев. Дети с дефицитарным и регрессивно-дефектирующим видами когнитивного дизонтогенеза

заболевают до 18 месяцев, причем возраст начала заболевания группы с регрессивно-дефектирующим видом когнитивного дизонтогенеза приходится зачастую именно на период 18 месяцев (анализ данных историй болезни каждого больного).

При анализе многообразия рисунков детей с различными видами когнитивного

дизонтогенеза, в них был отмечен и выделен ряд общих черт, отличающих данные рисунки от рисунков детей контрольной группы. Одной из таких особенностей выступало изображение верхних конечностей по типу «рук-крыльев». Данные особенности встречались

преимущественно в рисунках детей с искаженным и дефицитарным видами когнитивного дизонтогенеза. В рисунках детей с регрессивно-дефектирующим видом когнитивного дизонтогенеза изображение рук было низко дифференцируемым, т.е. верхние конечности изображались чаще всего по типу «рук-палок».

Обсуждение и выводы. Таким образом, основными факторами, определяющими виды когнитивного дизонтогенеза, кроме специфики когнитивного развития, являются глубина РАС (тяжесть заболевания) и возраст начала заболевания. Для диагностики видов когнитивного дизонтогенеза эффективно комплексное применение стандартизованных количественных (Психологообразовательный тест - РЕР) и нестандартизованных качественных (патопсихологические методики) средств психологической диагностики.

Вышесказанное позволяет выделить специфические профили видов когнитивного дизонтогенеза по PEP и патопсихологическим методикам.

Искаженный вид: анализ данных позволяет заключить, что в русле диагностики больных с искаженным видом когнитивного

дизонтогенеза предпочтительно использование указанных патопсихологических методик, в силу их большей эффективности, по сравнению с Психологообразовательным тестом.

Дефицитарный вид: в русле диагностики больных с дефицитарным видом когнитивного дизонтогенеза возможно использование как РЕР, так и патопсихологических методик, в силу их практически одинаковой эффективности.

Регрессивно-дефектирующий вид: в русле диагностики больных с данным видом

когнитивного дизонтогенеза предпочтительно использование Психологообразовательного теста в силу его большей эффективности, по сравнению с патопсихологическими методиками.

Выводы.

1. Мультидисциплинарный подход, реализованный в данном исследовании, позволил квалифицировать, выделить и описать три вида когнитивного дизонтогенеза у детей с РАС: искаженный, дефицитарный и регрессивно-дефектирующий виды.

2. Когнитивное развитие детей с РАС отличается от нормы, своеобразие каждого выделенного вида когнитивного дизонтогенеза проявляется в сочетании опережения, нормативного и задержанного уровня развития когнитивной сферы.

3. Установлена высокая значимая корреляция между выполнением инструментальной стандартизированной методики PEP и отечественных патопсихологических методик в сферах «восприятие», «мышление», «мелкая моторика».

4. Определен специфический профиль интеллектуального развития для каждого из выявленных видов когнитивного дизонтогенеза, в частности, искаженный вид

когнитивного дизонтогенеза ближе к норме по уровню психического развития, чем дефицитарный и регрессивно-дефектирующий виды.

5. Выявлена связь вида когнитивного дизонтогенеза и возраста начала заболевания у детей с РАС:

- регрессивно-дефектирующий вид когнитивного дизонтогенеза характеризуется началом заболевания преимущественно в 18 месяцев жизни;

- дефицитарный вид когнитивного дизонтогенеза характеризуется началом заболевания преимущественно до 18 месяцев жизни;

- искаженный вид когнитивного дизонтогенеза характеризуется началом заболевания преимущественно после 36 месяцев жизни.

6. Обозначена специфика диагностических средств, используемых для оценки когнитивного дизонтогенеза: РЕР лучше подходит для диагностики регрессивно-дефектирующего вида когнитивного дизонтогенеза, патопсихологические методики - для искаженного и в меньшей степени дефицитарного вида.

Список литературы

1. Зверева Н.В. Патопсихология детского и юношеского возраста / Н.В. Зверева, О.Ю. Казьмина, Е.Г. Каримулина // М., Академия, 2008, - 208 с.

2. Ковалёв В.В. Психический дизонтогенез, как клинико-патогенетическая проблема психиатрии детского возраста / В.В. Ковалев //Невропатология и психиатрия. М., 1981, т. 81, 10, - с. 1505-1509.

3. Коваль-Зайцев А.А. Виды когнитивного дизонтогенеза у детей, больных эндогенными психическими заболеваниями, протекающими с аутистическими расстройствами/А.А. Коваль-Зайцев //Автореферат канд.дисс. - Спб., 2010, - 26 с.

4. Коваль-Зайцев А.А. Коррекция когнитивных нарушений у детей с аутистическими расстройствами процессуального генеза /А.А. Коваль-Зайцев, Н.В. Симашкова //Психиатрия и современное общество. Материалы III Съезда психиатров и наркологов Республики Беларусь, 3 - 4 декабря 2009г., с.286-288.

5. Лебединский В.В. Аутизм как модель эмоционального дизонтогенеза / В.В. Лебединский // Вестник московского университета, научный журнал серия 14 психология. №2 1996 апрель-июнь, с. 3-37.

6. Симашкова Н.В. Расстройства аутистического спектра у детей. / Н.В. Симашкова //М.: Авторская академия, 2013. - 264с.

7. Симашкова Н.В. Расстройства аутистического спектра (мультидисциплинарные клинико-биологические подходы к диагностике и терапии) / Н.В. Симашкова, Т.П. Клюшник, Л.П. Якупова, А.А. Коваль-Зайцев // Психиатрия № 4, 2013. с. 5-10.

8. Хромов А.И. Возрастная динамика состояния когнитивных функций у детей и подростков с эндогенными психическими расстройствами / А.И. Хромов, Н.В. Зверева // Четвертая международная конференция по когнитивной науке: Тексты докладов: В 2 т. Томск, 22-26 июня 2010 г. Томск, 2010. Т. 2.

9. Psychoeducational Profile: Third Edition (PEP-3) /E. Schopler, M. Lansing, R. Reichler, L. Marcus //Austin: Texas, 2004.

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF COGNITIVE DIZONTOGENESIS IN CHILDREN WITH

AUTISM SPECTRUM DISORDERS

A. KOVAL-ZAYTSEV, MHRC, MSUPE, Moscow, Russia

Abstract

The current status of diagnosis of cognitive problems dizontogenezis with autism spectrum disorders (ASD) in children. The results patopsychological differential diagnostic study of 127 patients aged 7 to 10 years with psychotic forms of ASD. Obtained 3 types of cognitive dizontogeneza in patients with ASD. Noted significant differences in the selected species - profiles cognitive dizontogenezis.

Keywords: cognitive dizontogenezis, diagnostics, profiles, autism spectrum disorders.