CC BY
43
УДК 616.831-005
© А. А. Фокин, Г.Н. Бельская, К.Р. Файзуллин, 2011
А.А. Фокин, Г.Н. Бельская, К.Р. Файзуллин ДИАГНОСТИКА СТЕНОЗИРУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИИ СОННЫХ АРТЕРИЙ У ЛИЦ, ПЕРЕНЕСШИХ ТРАНЗИТОРНУЮ ИШЕМИЧЕСКУЮ АТАКУ:
ДВЕ СТОРОНЫ ОДНОЙ ПРОБЛЕМЫ
ГБОУДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования»Минздравсоцразвития России, г. Челябинск
Цель работыоценить: уровень первичной диагностики стенозирующей патологии сонных артерий у пациентов перенесших транзиторную ишемическую атаку (ТИА); преемственность в лечении и уровень осведомленности населения о ТИА. Материал и методы: 1. Анализ историй болезни пациентов (n=67) с ТИА в каротидном бассейне, которые обратились за помощью за период 2003-2009 годы. 2. Социологическое исследование работающего населения (n=341) на предмет осведомленности о ТИА. Результаты: 36 % пациентов после эпизода ТИА не обследуются и не получают лечения. Ультразвуковое дуплексное исследование сонных артерий проходят только 34,33 % пациентов. Население склонно недооценивать тяжесть симптомов ТИА: в случае преходящих монопареза и амавроза за экстренной медицинской помощью обратились 31,37% и 19,35% соответственно. Заключение. Наше исследование показало, что уровень первичной диагностики стенозирующей патологии сонных артерий в целом недостаточен. Это, возможно, вызвано низкой преемственностью в лечении пациентов и склонностью недооценивать тяжесть последствий симптомов ТИА населением.
Ключевые слова:транзиторная ишемическая атака, первичная диагностика, стеноз сонных артерий, осведомленность населения.
А.А. Fokin, G.N. Belskaya, К.Я. Faizullin DIAGNOSIS OF CAROTID ARTERIES STENOSIS SUBSEQUENT TO TRANSIENT ISCHEMIC ATTACK: A TWO-SIDED APPROACH
The purpose of the research was to estimate the first-line diagnostics efficiency of constricted carotid arteries pathologies in transient ischemic attack (TIA) patients, as well as therapy continuity and public awareness of TIA. Methods and materials. 1. An analysis of patient medical records (n=67) with the carotid system TIA, registered as receiving medical aid in 2003-2009, was conducted. 2. A sociological survey (n=341) aimed at TIA awareness assessment among the working population was performed. Results. According to the obtained data, 36 % of patients after a TIA episode were found to undergo no subsequent follow-up examination or further treatment. Duplex ultrasonography of carotid arteries was carried out exclusively in 34.33 % of patients. The severity of TIA symptoms were revealed to be underestimated as a tendency by the studied population: in cases of transitory monoparesis and/or amaurosis, emergency medical aid was likely to be sought by 31.37 % and 19.35 %, accordingly. Conclusion. The study has demonstrated the level of first-line diagnostics efficiency of carotid artery stenosis to be generally inadequate, possibly due to insufficient continuity of patient therapy and lack of TIA complications severity awareness among the population.
Key words: transient ischemic attack, first-line diagnostics, carotid artery stenosis, awareness among the population.
По данным национального регистра, за- рации непрерывно растет и, в последнее деся-
болеваемость инсультом составляет 3,73 на тилетие оноувеличилось в 2,8 раза
1000 чел. взрослого населения и достигает [11].Однако до сих пор существуют целые ре-
550 тыс. случаев в год [6]. Россия по показа- гионы, где уровень хирургической профилак-
телю смертности от инсульта занимает первое тики ишемического инсульта находится на
место в Европе, и тенденции к снижению не низком уровне [4]. Это, с одной стороны, мо-
отмечается [3,7]. Часто перед развитием ише- жет быть обусловлено несрабатыванием ме-
мического инсульта (ИИ) у пациентов диагно- ханизмов преемственности в ведении пациен-
стируются транзиторные ишемические атаки тов с ТИА и недостаточной первичной диаг-
(ТИА). При этом в 25-50% случаев он проте- ностикой стенозирующей патологии сонных
кает по атеротромботическому варианту артерий у этих больных, с другой стороны,
[8,10,12]. Неблагоприятный прогноз после недооценкой тяжести последствий данного
ТИА имеется у больных с гемодинамически симптомакомплекса самими пациентами, а
значимым стенозом (70% и бо- следовательно, и низкой обращаемостью за
лее)экстракраниального отдела сонной арте- медицинской помощью.
рии: у каждого третьего пациента в течение Цель работы: 1) дать оценку первичной
последующих 2 лет развивается инсульт [2,9]. диагностике стенозов сонных артерий и преВ связи с этим актуальной является своевре- емственности в ведении пациентов с ТИА на
менно начатая вторичная профилактика, кото- различных этапах медицинской помощи; 2)
рая позволяет снизить риск раннего наступле- выяснить уровень осведомленности населения
ния ИИ на 80% [20]. Одним из доказанных о ТИА и оценить стереотип поведения в слу-
методов вторичной профилактики инсульта чае ее возникновения.
(уровень доказательности А) является хирур- Материал и методы
гическая коррекция гемодинамически значи- Исследование проводилось в лечебном
мых стенозов сонных артерий у симптомных учреждении ЦМСЧ №15, обслуживающем
больных [14,19]. Число реконструктивных закрытое территориальное образование - г.
операций сонных артерий в Российской Феде- Снежинск Челябинской области с населением
б3
50 000 человек. Выбор города был обусловлен тем, что население в нем не склонно к миграции и ввиду особой инфраструктуры города легко подлежит учету и наблюдению. Нами проанализирована вся медицинская документация пациентов с ТИА в каротидном бассейне (КБ), обратившихся за медицинской помощью за период 2003-2009 годы. Средний срок наблюдения составил 46, 8 месяца (от 1 до 77 месяцев). В исследование было включено 67 пациентов: 34 женщины (50,7%) и 33 мужчины (49, 3%). Средний возраст всех больных составил 63±12,5 года. Информация собиралась при помощи оригинальных карт сбора данных. Повторные эпизоды ТИА у одного и того же больного как отдельный случай не рассматривались. Большинство пациентов имели различную сопутствующую патологию. Причем, 34,3 % (п=23) больных имели сочетание 2 заболеваний, а 16,4% (п=11) - 3 заболеваний и более. Исходная характеристика сопутствующей патологии представлена в табл. 1.
Таблица 1
Сопутствующая патология у больных с ТИА в КБ
Сопутствующая патология Количество больных (п=67) 95% ДИ
абсо- лютное относит. (%)
Артериальная гипертензия 58 86,57 76,03-93,67
Порок сердца 2 2,98 0,36-10.37
Предшествующий ишемический инсульт 13 19,4 10,76-30,89
Мерцательная аритмия 13 19,4 10,76-30,89
Сахарный диабет 4 5,97 1,65-14,59
Ишемическая болезнь сердца 21 31,34 20,56-43,89
Хроническая сердечная недостаточность 4 5,97 1,65-14,59
Облитерирующие заболевания нижних конечностей 3 4,48 0,93-12,53
Для определения уровня осведомленности об ИИ и его профилактике, а также выяснения стереотипов поведения при возникновении ТИА нами было проведено анкетирование среди здорового населения г. Снежинск. Количество респондентов определялось по формуле для расчета случайной выборки по итогам пилотного исследования: п = (221-а/2хр (1-Р))/Л 2доп .
Бланки с вопросами были распространены на предприятиях города в период с 10 января 2009 г по 1 апреля 2009 г. Было распространено 400 анкет, к анализу была принята - 341 (часть анкет не вернулась, часть были заполнены неполно и исключены из исследования). Текст интервьюирования содержал
вопросы для выяснения осведомленности о факторах риска инсульта, способах получения личной информации о заболевании, знаний о возможностях медицины в лечении инсульта.
В анкету также были включены задания для определения вероятного поведения человека при возникновении симптомов острого нарушения мозгового кровообращения. Средний возраст участников анкетирования составил 38, 6 года (n = 341; Ме - 35; Min-17; Max- 75; 25th%- 27; 75th% - 50); среди опрошенных мужчин было 47,8% (n=163), женщин - 52,2% (n=178).
Статистические методы: точный двусторонни критерий Фишера; метод множественных оценок Каплана - Майера. Статистически значимыми различия признавались при p<0,05. Для описания относительной частоты бинарного признака рассчитывался доверительный интервал (95% ДИ) по методу Клоп-пера - Пирсона. Вычисления проводились при помощи статистической программы «STATISTIKA 6.0» Copyright© StatSoft, Inc. 1984-2001,USA.
Результаты и обсуждение
Основойвторичной профилактики инсульта у пациентов с ТИА является определение наиболее вероятной причины, приведшей к эпизоду ишемии головного мозга и воздействие на нее. Необходимо отметить, что фактор времени при ТИА приобретает особое значение: 20% инсультов после нее развиваются в течение месяца (наиболее вероятно, в первую неделю) [3,5]. В связи с этим современные клинические руководства и рекомендации по ведению пациентов с ТИА предписывают 100-процентную госпитализацию пациентов с данным симптомокомплексом, что позволит в кратчайшие сроки провести полную диагностику [9,12]. В нашем исследовании стационарное обследование и лечение были предложены всем без исключения пациентам с ТИА в КБ, однако госпитализировано было всего 70,14% (n=47) пациентов. По причине недооценки тяжести своего состояния отказались от госпитализации после осмотра врачом скорой медицинской помощи 7,46% (n=5) больных и 22,39% (n=15) после осмотра дежурным врачом приемного отделения. Таким образом, общее число негоспитализиро-ванных больных составило 29,85% (n=20). Часть авторов допускает обследование пациентов в амбулаторных условиях, мотивируя это тем, что госпитализация связана с неоправданными затратами на материальные и кадровые ресурсы [1]. Однако они не учитывают факт выпадения больного из поля зрения на этапах оказания медицинской помощи. Проведенный нами анализ ведения пациентов с ТИА в КБ показал, что их дальнейшая судьба далеко не всегда может быть решена. При-
мерно половина пациентов (45%; п=9), кото -рые отказались от госпитализации, повторно не осматривались и не обследовались, так как сами больные больше не обращались за медицинской помощью, а их участковый врач не знал о возникшем заболевании. «Теряются» пациенты и после выписки из стационара: по нашим данным, 36% больных, перенесших ТИА в КБ, в дальнейшем не наблюдаются и не получают никакого лечения. Это, возможно, обусловлено недооценкой серьезности последствий ТИА как самим пациентом, так и участковым врачом. Таким образом, наблюдаются низкая преемственность и слабая приверженность медицинских работников современным стандартам по ведению пациентов,
перенесших ТИА. При такой ситуации закономерен и исход, который соизмерим с уровнем осложнений у больных с естественным течением заболевания. Так, у 59,70% (п=40) больных развились различного рода осложнения: смерть по причине сердечно-сосудистых заболеваний - 14 случаев (20,89%); ОНМК -25 случаев (37,31%), инфаркт миокарда - 1 случай (1,49%).
Как видно из рисунка, наибольшее количество сосудистых событий произошло в течение 2 лет после возникновения ТИА. Этот факт лишний раз подчеркивает важность экстренного обследования и лечения пациентов с ТИА.
Время (месяцы)
Рис. Динамика сосудистых событий у пациентов с ТИА в КБ
В последнее время был проведен ряд исследований, целью которых было выяснить качество оказания медицинской помощи больным с ТИА и определить барьеры, мешающие выполнению современных рекомендаций. Приблизительно одна треть больных не проходит ультразвуковое исследование сосудов шеи. Не всегда эти пациенты направляются на консультацию к неврологу [15,17]. В нашем исследовании анализ медицинской документации пациентов с ТИА в КБ выявил, что ультразвуковое дуплексное сканирования сосудов шеи выполняется недопустимо редко (табл. 2).
Даже в условия стационара УЗДС проводилось лишь трети больных (29,79%), значительно меньше - в амбулаторных условиях (15,00%). Такой низкий процент обследования, с одной стороны, можно объяснить недостаточной преемственностью в ведении больных с ТИА в КБ, поскольку, как уже указывалось выше, часть пациентов «выпадает из
поля зрения» врачей, с другой (стационар) -игнорированием современных рекомендаций по ведению пациентов данного профиля. Другие виды исследования, проведенные пациентам, несомненно, важны для уточнения патогенетического механизма развития ТИА, однако их недостаточно в плане выявления сте-нозирующей патологии ветвей дуги аорты.
Таблица 2
Вид исследования Стационар (п=47) п (%) Поликлиника (п=67) Всего обследова ва-но(п=67) п (%)
дообследовано после выписки из стационара (п=47)п (%) негоспита-лизирован-ные пациенты (п=20) п (%)
УЗДС 14 (29,79) 6(12,77) 3(15,00) 23 (34,33)
ЭХОКГ 7 (14,89) 10(21,28) - 21(31,34)
ЭКГ 47(100.00) - 12 (60,00) 59(88,06)
РЭГ 8(17,02) - - 8 (11,94)
Рентгенография шейного отдела позвоночника 5 (10,64) 5 (7,46)
ЭЭГ 2 (4,26) - - 2 (2,99)
Вторичная профилактика ишемического
инсульта при ТИА, безусловно, зависит от качества обслуживания на всех этапах медицинской помощи. Однако уровень исходной информированности и сложившийся стереотип поведения самих граждан в отношении цереброваскулярной патологии также имеют большое значение.
Проведенный нами анкетный опрос здорового населения показал, что граждане слабо информированы о цереброваскулярной патологии и в частности о преходящих нарушениях мозгового кровообращения (ПНМК). Эти знания не зависели от пола, возраста и уровня образования.
Так, всего 21.7 % (п=74; 95% ДИ: 17,4426,46) опрошенных граждан определили инсульт как грозное состояние, которое является одной из главных причин смертности и инвалидности среди взрослого населения. Более чем одна треть респондентов или затруднились ответить, или называли несколько причин, что свидетельствует о достаточном уровне настороженности населения в отношении данного заболевания и его исходов. На самом же деле именно инсульт является этой причиной [6]. Необходимо отметить, что только 64,22% (п=219; 95% ДИ: 58,88-69,31) опрошенных лиц считали, что инсульт - это состояние, которое можно предотвратить.
Исследование показало, что две трети (п=226) респондентов (66,28%; 95% ДИ: 60,99-71,28) не имели никакого понятия о ПНМК (в частности о ТИА). При этом уровень знания не завесил от пола опрошенных граждан и уровня образования и возраста. Низкий уровень осведомленности был выявлен и другими исследователями. Опрос, проведенный в США (1оуп81оп 8.С. йаП., 2003) показал, что только 8,2% респондентов правильно объяснили значение термина ТИА
[19].
В ходе опроса было выяснено, что пациенты склонны недооценивать кратковременные и малозаметные, но в то же время грозные симптомы ТИА. При возникновении неврологических симптомов, таких как монокулярная слепота и монопарез, за экстренной медицинской помощью сразу же обратятся только 31,37% (п=107; 95% ДИ:26,49-36,30) и 19,35 % (п=66; 95% ДИ: 15,30-23,95) пациентов соответственно. Интересно, что лица в
возрасте 60 лет (n=4 (16,67%); 95% ДИ:4,74-37,38) и старше менее склонны обращаться за медицинской помощью при амаврозе, чем люди в возрасте 17-44 лет (n=24 (10,71%); 95% ДИ:6,99-15,52) (p=0,037), хотя именно старшая возрастная группа имеет более высокий риск развития ИИ. С головокружением (которое протекает субъективно более трагично) немедленно вызовут скорую помощь 69,79% (n=238; 95% ДИ: 64,62-74,62) граждан, хотя головокружение как изолированный симптом ТИА - редкий симптом. Характер возможного поведения не зависел от пола и уровня образования. По данным Matthew F. Giles et all. (2006), пациенты с ОНМК обращались к семейному врачу в 86,7 % случаев, и только в 10,0 % вызывали скорую медицинскую помощь. Авторы также указывают, что с более выраженной симптоматикой задержка обращения за медицинской помощью была меньше [13,18].
Таким образом, недостаточный уровень первичной диагностики стенозирующей патологии сонных артерий и низкая преемственность в оказании помощи пациентам с ТИА ведут к малому количеству профилактических операций и высокому риску повторных ОНМК. Большое значение при этом имеет степень информированности населения о цереброваскулярной патологии и стереотип поведения в отношении симптомов ТИА.
Выводы
1. Недостаточна преемственность при ведении пациентов с транзиторными ишемическими атаками в каротидном бассейне: 36% больных «выпадают из поля зрения» врачей и впоследствии не наблюдаются.
2. Уровень первичной диагностики стенозов сонной артерии у пациентов с транзиторными атаками в каротидном бассейне низок: только 34% пациентам проводится УЗДС сонных артерий.
3. Население склонно недооценивать тяжесть последствий транзиторных ишемических атак: 30% больных отказываются от госпитализации; в случае возникновения преходящих монопареза и монокулярной слепоты за медицинской помощью сразу же обратятся только 31,37% и 19,35 % соответственно; 35,80% опрошенных граждан не информированы о возможности профилактики инсульта.
Сведения об авторах статьи:
Фокин Алексей Анатольевич - д.м.н., профессор, зав. кафедрой сердечно-сосудистой, торакальной хирургии и трансфузиологии ГОУ ДПО УГМАДО Минздравсоцразвития РФ.
Бельская Галина Николаевна - д.м.н., профессор, зав. кафедрой неврологии, мануальной и рефлексотерапии ГОУ ДПО УГМАДО Минздравсоцразвития РФ.
Файзуллин Константин Рамилевич - аспирант кафедры сердечно-сосудистой, торакальной хирургии и трансфузиологии ГОУ ДПО УГМАДО Минздравсоцразвития РФ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Верещагин, Н.В. Принципы диагностики и лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения: метод. рекомендации / Н.В. Верещагин, З. А. Суслина, М. А. Пирадов. - М., 2000. - 17 с.
2. Виберс Д., Фейгин В., Браун Р. Инсульт: клиническое руководство: пер. с англ. - 2-е изд., исп. и доп. - М.: БИНОМ, СПБ.:
Диалект -, 2005. 608с.
3. Виленский, Б.С. [и др.] Инсульт как медико-социальная проблема / Б.С. Виленский, Н.Н. Яхно // Рус. мед. журн. - 2005. -
Т. 13, № 12.- С. 807.
4. Виноградова, Т.Е. [и др.] Эпидемиология и хирургическая профилактика ишемического инсульта в крупных городах Сибири и Дальнего востока / ТЕ. Виноградова, А.М. Чернявский, С.П. Виноградов// Бюл. СА РАМН. - 2006. - №2. - С.139-146.
5. Гринберг Д. А., Аминофф М., Саймон РП. Клиническая неврология: пер. с англ..- М.: Мед. информ. агентство, 2004. - 520 с.
6. Гусев, Е.И. [и др.] Эпидемиология инсульта в России / Е.И. Гусев, В.И. Скворцова, Л.В. Стаховская //Инсульт: прил. к журн. «Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова» - 2003. - Вып.8. - С.4-9.
7. Демографический ежегодник России: статистический сборник - М.: Госкомстат России, 2005. - 595 с.
8. Джеймс Ф.Т. Сосудистые заболевания головного мозга: руководство для врачей; пер. с англ. - 6 изд. - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2007. - 608 с.
9. Клинические рекомендации. Неврология и нейрохирургия / под ред. Гусева Е.И., Коновалова А.Н., Гехт А.Б. - М.: ГЭОТАР -Медиа, 2007. - 368 с.
10. Мументалер М., Маттле Х. Неврология: пер. с нем./ под ред. О.С. Левиша.- М.: МЕДпресс-информ, 2007. - 920с.
11. Покровский, А.В. Состояние сосудистой хирургии в Росси в 2008 году / А.В. Покровский // Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов. - М., 2009. - С. 16-27.
12. Суслина З.А. Очерки ангионеврологии - М.: Атмосфера, 2005. - 368 с.
13. Barr, J. Patient Recognition of and Response to Symptoms of TIA or Stroke / J. Barr, S. McKinley, E.O. Brien // Neuroepidemiology. -2006. -Vol.26. - P. 168-175.
14. Clinical alert: benefit of carotid endarterectomy for patients with high-grade stenosis of the internal carotid artery. National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Stroke and Trauma Division. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) Investigators // Stroke. - 1991. - Vol.22. - P816-817.
15. Gladstone, D.J. Management and outcomes of transient ischemic attacks in Ontario / D.J. Gladstone, M.K. Kapral, J. Fang // CMAJ. -2004. - Vol.170, №7. -P.1113-1114
16. Johnston, S.C. Prevalence and knowledge of transient ischemic attack among US adults / S.C. Johnston, PB. Fayad, PB. Gorelick //
Neurology.- 2003. - vol.60, №9. - P1429-1434.
17. Kamal, A. Characteristics of TIA and its management in tertiary care hospital in Pakistan / A. Kamal, F. Khimani, R. Raza // BMC Rec
Notes. -2008. -№1. - P73.
18. Matthew, F. G. Patient behavior immediately after transient ischemic attack according to clinical characteristics, perception of the event, and predicted risk of stroke / F. G. Matthew, E. Flossman., P M. Rothwell // Stroke. - 2006. - Vol.37. - P1254-1260.
19. Mayberg, M.R. Carotid endarterectomy and prevention of cerebral ischemia in symptomatic carotid stenosis. Veterans Affairs Cooperative Studies Program 309 Trialist Group / M.R. Mayberg, S.E. Wilson, F. Yatsu // JAMA. - 1991. - Vol.266, №23. - P3289-3294.
20. Rothwell, P.M. Effect of urgent treatment of transient ischaemic attack and minor stroke on early recurrent stroke (EXPRESS study): a prospective population-based sequential comparison / P.M. Rothwell // Lancet. - 2007. -Vol.370. - P1432-1442.
УДК 616.61 © Г.М. Хасанова, 2011
Г.М. Хасанова
ИЗМЕНЕНИЯ ВИТАМИННОГО СТАТУСА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПЕРИОДА И ТЯЖЕСТИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ
МУ «Городская клиническая больница №13» ГО г. Уфа
Изучена динамика содержания токоферола, ретинола, каротиноидов, тиамина, пиридоксина и аскорбиновой кислоты в крови больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом в зависимости от степени тяжести, периода заболевания и сезона года. Определение уровня витаминов проводилось методом высокоэффективной жидкостной хроматографии. Наиболее выраженное снижение витаминов выявлено в олигурическом периоде тяжелой формы ГЛПС.Проводимая общепринятая витаминотерапия у больных среднетяжелой и тяжелой форм ГЛПС не приводит к ликвидации гиповитаминозов, что требует дальнейшего их применения в периоде реконвалесценции.
Ключевые слова: геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, токоферол, ретинол, каротиноиды, тиамин, пиридоксин и аскорбиновая кислота.
G.M. Khasanova
CHANGES IN VITAMIN STATUS WITH REFERENCE TO PHASE AND SEVERITY OF HEMORRHAGIC FEVER WITH RENAL SYNDROME
The study presents the content dynamics examination of tocopherol, retinol, carotenoids, thiamine, pyridoxine and ascorbic acid in the blood samples of patients suffering from hemorrhagic fever with renal syndrome (HFRS) as related to severity, disease phase and year season. The method of high-performance liquid chromatography was used to study the level of vitamins. The most pronounced decrease of vitamin concentration was found in the oliguric period of severe HFRS. The commonly applied vitamin therapy in patients with moderate to severe forms of HFRS did not ensure hypovitaminosis elimination, which consummated its further use in the convalescence period.
Key words: hemorrhagic fever with renal syndrome, tocopherol, retinol, carotenoids, thiamine, pyridoxine and ascorbic acid.
Среди нарушений метаболизма, возни- [3, 4]. Дефицит витаминов относится к фактокающих при геморрагической лихорадке с по- рам, способствующим развитию различной
чечным синдромом (ГЛПС), значительное ме- патологии и усугубляющим тяжесть течения
сто занимают нарушения баланса витаминов многих заболеваний вследствие их патогене-
