CC BY
136
трофических нарушений не отмечено. При осмотре сердечно-сосудистой системы: тахикардия, звучность I тона ослаблена, короткий систолический шум на верхушке. Посев крови на стерильность у всех 4-х пациентов был отрицательным в связи с приемом антибиотиков на догоспитальном этапе. Исследование крови методом ИФА выявило положительный тест на ДНК1-у 3чел.,ДНК2-у 2 больных, АНА-у всех 4 пациентов. Волчаночные клетки не обнаружены. На ЭхоЭКГ нечеткие изменения по типу вегетаций на митральных клапанах обнаружены лишь у одного пациента со стажем болезни 2 мес. Терапия с глюкокортикостероидами дала положительный результат у
Ли-ншии ЭСа^ТбМЩ <Ж? 2-2018 1
двух больных на 2-й день лечения. Эффект оказался не стойкий, повторная лихорадка началась через неделю после лечения стероидами. В этот же период повторный посев крови оказался положительным у всех 4 пациентов. Выводы/заключение:
У больных ИЭ возможны иммунологические виражи с выявлением ДНК1, ДНК2, АNА. Трофических нарушений при ИЭ не наблюдается. Волчаночные клетки (ЪЕ-клетки) - не выявляются. При подозрении на ИЭ терапия Кортикостероидами чревата активацией септического процесса, в связи с чем следует повторно осуществить посев крови на стерильность.
Р.О. Баймухамедова, Ж.К. Баймолдина
МО «Ревматология аурулары»
Ж¥ЦПАЛЫ ЭНДОКАРДИТТЩ ИММУНОЛОГИЯЛЬЩ ВИРАЖДАРЫ
ty^h: Жу;палы эндокардит (ЖЭ) - диагностикасы ;иын аурулар тобына жатады. Ауруханага дешнп этаптагы бiрiншiлiк ЖЭ диагнозы 22.31% ден 60%-га дешн ri жагдайда ;ате ;ойылады. Кеп жагдайда ;ате жагдайда ЖYЙелi ;ызыл жегi (ЖКЖ) диагнозы ;ойылады.
TY^H4i свздер: жу;палы эндокардит, вираж.
R.O. Baymukhamedova, J.K. Baymoldina
Medical Center "Rheumatology diseases»
IMMUNOLOGICAL TURNS OF INFECTIVE ENDOCARDITIS
Resume: Infectious endocarditis(IE) belong to the category of diseases difficult for diagnoses. Cases of incorrect diagnosis in primary IE at the prehospital stage vary between 22.31% and 60%. Most often mistakenly diagnosed systemic lupus erythematosus (SLE). Keywords: infectious endocarditis, bends.
УДК 616.72 - 007.248
Д.С. Дильманова, Г.С. Есиркепова, М.Д. Бримжанова
Казахский Национальный медицинский университет им.. С.Д. Асфендиярова, ГКП на ПХВ «Городской ревматологический центр»
ДИАГНОСТИКА ПСОРИАТИЧЕСКОГО АРТРИТА
Псориатический артрит (ПсА) - хроническое воспалительное заболевание суставов, позвоночника и энтезисов из группы спондилоартритов (СпА), которое обычно наблюдается у больных псориазом (Пс). ДиагнозПсА устанавливается с помощью критериев псориатического артрита (CASPAR). ПсА необходимо дифференцировать с ревматоидным артритом (РА), подагрой, другими спондилоартритами, остеоартритом (ОА). Имеются определенные трудности в дифференциальной диагностики на ранних этапах заболевания в случаях отсутствия Пс в дебюте болезни.
Ключевые слова: псориатический артрит, псориаз,диагностика, дифференциальная диагностика.
Псориатический артрит - хроническое воспалительное заболевание суставов, позвоночника и энтезисов из группы спондилоартритов, обычно ассоциированное с псориазом [1,2].ПсА может развиться в любом возрасте, часто страдает трудоспособная часть населения. ПсА характеризуется различными клиническими проявлениями. У 70% больных псориаз появляется раньше поражения опорно-двигательного аппарата, у 20% - одновременно, у 15-20% больных - ПсА дебютирует раньше Пс. ПсА и Пс оказывают негативное влияние на качество жизни пациентов в связи с прогрессирующим поражением опорно-двигательного аппарата и кожи. При ПсА и Пс отмечается повышенный риск развития таких социально значимых заболеваний, как ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, ожирение, сахарный диабет 2-го типа. Продолжительность жизни больных ПсА и Пс снижена по сравнению с популяцией в среднем на 5 - 7 лет[1].
В Международной классификации болезней 10-го пересмотра ПсАобозначается следующими шифрами:
М07 Псориатические и энтеропатическиеартропатии
■ М 07.0 Дистальная межфаланговая псориатическаяартропатия
■ М 07.1 Мутилирующий артрит
■ М 07.2 Псориатический спондилит
■ М 07.3 Другие псориатическиеартропатии
ПсА относится к спондилоартритам (СпА) - группа хронических воспалительных заболеваний позвоночника, суставов, энтезисов, характеризующихся общими клиническими, рентгенологическими и генетическими особенностями. СпА делятся на преимущественно аксиальные и преимущественно периферические СпА. К первым относятся анкилозирующий спондилит (АС) и нерентгенологический аксиальный СпА (аксСпА), а ко вторым - псориатический артрит, реактивный артрит, артрит, ассоциированный с воспалительными заболеваниями кишечника (болезнь Крона, язвенный колит), недифференцированный СпА[3].
Vestnik KazNMU №2-2018
В клинической картине ПсА наблюдаются,главным образом, воспаление периферических суставов(артрит), энтезисов (энтезит) и сухожилий пальцев кистей и стоп (дактилит, теносиновит), воспаление в позвоночнике (спондилит) и крестцово-подвздошных сочленениях (КПС; сакроилиит). В клинической классификации выделяют 5 основных вариантов ПсА[4]:
1. Дистальная форма (Артрит дистальных межфаланговых суставов (ДМФС) кистей рук и стоп) - у 5% больных ПсА наблюдается классическое изолированное поражение ДМФС кистей и/или стоп. Вовлечение ДМФС наряду с другими суставами часто наблюдают при других клинических вариантах ПсА.
2. Ассиметричный моно/олигоартрит - встречается у большинства больных с ПсА (до 70%). Обычно вовлекаются коленные, лучезапястные, голеностопные, локтевые, а также ПМФС кистей и стоп, плюсне-фаланговые, пястно-фаланговые суставы. Общее число пораженных суставов не превышает 3- 4х.
3. Симметричный полиартрит («ревматоидоподобный» вариант)- Наблюдается у 15-20% пациентов с ПсА. Часто наблюдают асимметричный полиартрит пяти или более суставов.
4. Псориатический спондилит изолированный или в сочетании с периферическим артритом - отмечается поражение позвоночника,крестцово-подвздошных сочленений (КПС) как при АС. У около 50% пациентов псориатический спондилит сочетается с периферическим артритом, у 2-4% - наблюдается изолированный спондилит.
5. Мутилирующий артрит (остеолиз суставных поверхностей с развитием укорочения пальцев кистей и/или стоп) -наблюдается у 5% больных, характеризуется остеолизом (резорбция суставных поверхностей), при этом отмечаются укорочение пальцев кистей, стоп, «телескопическая деформация», разнонаправленные подвывихи пальцев конечностей.
Для постановки диагноза псориатического артрита используют критерии
CASPAR(ClassificatюncriteriaforPsoriaticArthritis), 2006 года [5] Данные критерии применяются у пациентов, имеющих признаки воспалительного заболевания суставов (артрит, спондилит, энтезит) и 3 и более баллов из следующих 5 категорий:
Признаки Баллы
1. Псориаз: - псориаз в момент осмотра - псориаз в анамнезе - семейный анамнез псориаза 2 1 1
2. Псориатическая дистрофия ногтей: - точечные вдавления, онихолизис, гиперкератоз 1
З.Отрицательный РФ (кроме латекс теста) 1
4.Дактилит: - Припухлость всего пальца в момент осмотра - Дактилит в анамнезе 1 1
5.Рентгенологические признаки внесуставной костной пролиферации по типу краевых разрастаний (кроме остеофитов) на рентгенограммах кистей и стоп 1
Диагноз ПсА устанавливают на основании выявления типичных клинических и рентгенологических признаков. Специфические лабораторные методы диагностики ПсА отсутствуют. В редких случаях в низких титрах обнаруживают РФ и антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП). У 40-60% больных СОЭ, СРБ остаются в пределах нормы. У 1/3 пациентов выявляют ^А-В27-антиген. Анализ синовиальной жидкости не дает специфических результатов, иногда отмечается высокий цитоз. Инструментальная диагностика ПсА включает обязательное стандартное
рентгенографическоеисследование кистей, стоп, таза (в прямой проекции) и переходного отдела позвоночника (нижнегрудной с захватом поясничного) в боковой проекции. По показаниям выполняется рентгенография других суставов и отделов позвоночника, вовлеченных в патологический процесс. Характерные рентгенологические изменения при ПсА: сужение суставной щели; костная ремодуляция (резорбция концевых фаланг, крупные эксцентрические эрозии, остеолиз - деформация по типу «карандаш в стакане») и костные пролиферации (краевые костные разрастания, периоститы, энтезофиты и костные анкилозы), асимметричный двусторонний или односторонний сакроилиит, паравертебральныеоссификаты и краевые синдесмофиты. Для ранней диагностики воспалительных изменений в суставах (синовит), позвоночнике (спондилит) и КПС (сакроилиит), а также сухожильно-связочном аппарате (энтезит, тендинит) используют магнитно-резонансную томографию (МРТ), ультразвуковое исследование высокого разрешения или сцинтиграфию скелета. [1].
Скрининг ПсА осуществляют дерматолог, ревматолог, врач общей практики путем активного выявления жалоб, характерных клинических симптомов с помощью специальных скрининговых опросников, а также наличиярентгенологических признаков поражения
суставов, позвоночника, энтезисов. Все пациенты с Пс при наличии суставных жалобдолжны быть осмотрены врачом-ревматологом с цельюранней диагностики ПсА, предупреждения развития деструкций суставов и функциональных нарушений [6,7].
ПсА необходимо дифференцировать с РА, подагрой, другими спондилоартритами, остеоартритом (ОА). Диагностика должна быть комплексной и основываться на данных анамнеза, оценке клинических проявлений, результатах рентгенологических исследований.
Дифференциальный диагноз ПсА проводят с РА в случаеразвития суставного синдрома, опережающего кожный синдром, и протекающего по типуРА. При этомвыявляют отсутствие симптомов, характерных для РА: симметричность поражений суставов, РФ в сыворотке крови и синовиальной жидкости, рагоцитов в синовиальной жидкости и ревматоидных узелков.В ряде случаев уточнить диагноз удается только через несколько лет после появления признаков кожного псориаза или псориатического поражения ногтей.При поражении первого плюснефалангового сустава стопы (острое развитие артрита, выраженный болевой синдром, синюшно-багровая окраска кожи над пораженным суставом), наличии гиперурикемии необходимо дифференцировать с подагрическим артритом, так как эти симптомы характерны для обоих заболеваний. О наличии ПсАсвидетельствует кожный процесс, при котором, как правило, имеется гиперурикемия; для подагры характерны быстрая обратная динамика симптомов артрита и наличие микрокристаллов урата натрия в синовиальной жидкости пораженного сустава.Для дифференциальной диагностики с реактивным артритом (РеА) причиной служат некоторые общиеклинические черты для этих заболеваний: асимметричный артрит, поражение кожи (гиперкератоз ладоней и подошв).Для ПсА характерны отсутствие
хронологической связи с урогенитальной/кишечной инфекцией и быстройрегрессии кожных
изменений.ПсАдифференцируют сАСв случае вовлечения в патологический процесс позвоночника. Отличительными чертами псориатического спондилита являются: меньшая выраженность болей в позвоночнике и скованности в спине, редкое развитие нарушений осанки, особенности рентгенологических изменений осевого скелета (грубые асимметричные паравертебральныеоссификаты,
асимметричныйсакроилиит). ОА с поражением дистальных межфаланговых суставов иногда также требует дифференциальной диагностики с ПсА. Для ОА характерен преимущественно механический характер болей в суставах, отсутствиепсориатического поражения ногтей, кожи, лабораторных признаков активности воспалительного процесса и рентгенологических симптомов ПсА.[8].
Рентгенологические изменения при ПсА имеют огромное значение в диагностическом плане. Для дифференциальной диагностикиПсАс другими воспалительными
ревматическими заболеваниями суставов используются следующие рентгенологические признаки:
• асимметричность поражения суставов кистей;
• артрит на рентгенограммах может быть без околосуставного остеопороза;
• изолированное поражение дистальных межфаланговых суставов кистей при отсутствии изменений или небольших изменениях в других мелких суставах кистей;
• осевое поражение трех суставов одного пальца;
• поперечное поражение суставов кистей одного уровня (одностороннее или двухстороннее);
• деструкции концевых фаланг (акроостеолиз);
• концевое сужение (атрофия) дистальных эпифизов фаланг пальцев рук и пястных костей.
• чашеобразная деформация проксимальной части фаланг пальцев кистей вместе с концевым сужением дистальных эпифизов — симптом «карандаш в колпачке/стакане»;
• костные анкилозы, особенно проксимальных и дистальных межфаланговых суставов кистей;
• множественный внутрисуставной остеолиз и деструкции эпифизов костей с разнонаправленными деформациями суставов (мутилирующий артрит);
• воспалительные изменения в крестцово-подвздошных суставах — сакроилииты (обычно двухсторонние
Jinimtuiz ЭСа^ЖМЩ W" 2-20 IS 1
асимметричные или односторонние; возможно отсутствие сакроилиита);
• изменения в позвоночнике (асимметричные
синдесмофиты; паравертебральныйоссификат) [9]. Приводим клинический пример.
Пациент А, 36 лет болен в течение 8 лет; дебют заболевания с боли в нижней части спины (НЧС) воспалительного характера и картины артрита 4-го плюсне-фалангового сустава левой стопы. Был выставлен диагноз аксиального спондилоартрита с периферическим артритом на основании позитивности HLA-В 27, наличия активного сакроилиита по данным МРТ (рис.1), отсутствия РФ, исключения урогенитальной/кишечной, бруцеллезной инфекции. Были назначены нестероидный противовоспалительный препарат (НПВП), сульфасалазин2 г/сутки. На фоне терапии боль в НЧС купирована, явления артрита уменьшились. Пациент перестал обращаться к ревматологу, наблюдение не проводилось. В дальнейшем развился артрит мелких суставов стоп, дактилиты 3,4 пальцев левой стопы, 2-го пальца правой стопы. Через 6 лет от начала заболевания развился распространенный псориаз. Через 8 лет от начала заболевания при обращении к ревматологу у пациента определялись высокая клинико-лабораторная активность (высокий уровень маркеров воспаления - СОЭ, СРБ, индексов активности
DAPSA(DiseaseActivityinPSoriaticArthritis)[10]-35;DAS28(DiseaseActivityScore) [11] - 7,8), выраженный кожный процесс(индекс PASI (PsoriasisAreaSeveritylndex) [11]- 19 баллов), значительные деструктивные изменения по данным рентгенографии стоп (рис.2), характерные для ПсА, рентгенологический правосторонний сакроилиит 2 ст. Данный клинический пример демонстрирует ситуации, в которых схожесть клинических проявлений спондилоартритов, а именно АС и ПсА, дебютирующего с суставного синдрома, вызывают затруднения в постановке диагноза на ранних этапах заболевания. При несвоевременной диагностике и терапии ПсАвозрастает риск прогрессирования болезни (появленияэрозий) и развития функциональных нарушений. В исследовании D. Kane и S. Pathare [12] у 47% больных ПсА былиобнаружены эрозии суставов уже через 2 года от начала болезни.В связи с чем, крайне важна своевременная диагностика и дифференциальная диагностика ПсА, особенно на ранних стадиях заболевания.
Рисунок 1 - МРТ илеосакральных сочленений (с режимом STIR): активный сакроилиит (очаг костно-мозгового отека подвздошной кости справа)
ШЁ
Vestnik KaxWMM №2 2018
Рисунок 2 - Рентгенограмма стоп в прямой проекции: костные пролиферации, периостальные наслоения, множественные эрозии Деформации суставов по типу «карандаш в стакане/колпачке». Множественный внутрисуставной остеолиз дистальных и проксимальных межфаланговых суставов. Подвывихи суставов
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Коротаева Т.В. Псориатический артрит //Ревматология. - М.: ГЭОТАР-Медиа,2017. - С. 87-113.
2 В.В. Бадокина Ревматология: Клинические лекции. - 2014. - 128 с.
3 Эрдес Ш.Ф., Бадокин В.В., Бочкова А.Г. и др. О терминологии спондилоартритов // Научно-практическая ревматология. - 2015. -№53(6). - Р. 657-660.
4 Moll JM, Wright V. Psoriatic arthritis // Semin Arthritis Rheum. -1973. - №3. - Р. 55-78. doi: 10.1016/0049-0172(73)90035-8
5 TaylorW.J., GladmanD.D., HelliwellP.S.etal. Classification criteria for psoriatic arthritis: development of new criteria from a large international study // ArthritisRheum. - 2006. - №54. - Р. 2665-2673.
6 Qureshi A.A., Husni M.E., Mody E. Psoriatic arthritis and psoriasis: need for a multidisciplinary approach / / SeminCutan Med Surg. -2005. - №24. - Р. 46-51. doi: 10.1016/j.sder.2005.01.006
7 Prey S., Paul C., Bronsard V. et al. Assessment of risk of psoriatic arthritis in patients with plaque psoriasis: a systematic review of the literature // J EurAcadDermatolVenereol. - 2010. - №24, Suppl 2. - Р. 31-35. doi: 10.1111/j.1468-3083.2009.03565.x
8 Мазуров В.И. Болезни суставов // СпецЛит. - 2008. - С. 12-17. ISBN 978-5-299-00352-9.
9 Смирнов А.В. Дифференциальная рентгенологическая диагностика поражения суставов кисти при ревматических заболеваниях // Consilium Medicum. - 2005. - Т.7, №2. - С. 75-82.
10 Schoels M.M., Aletaha D., Alasti F., Smolen J.S. Disease activity in psoriatic arthritis (PsA): defining remission and treatment success using the DAPSA score // Ann. Rheum. Dis. - 2016. - №75(5). - Р. 811-818. doi: 10.1136/annrheumdis-2015-207507. Epub 2015 Aug 12.
11 Коротаева Т.В., Корсакова Ю.Л. Псориатический артрит: классификация, клиническая картина, диагностика, лечение //Научно-практическая ревматология. - 2018. - №56(1). - С. 60-69.
12 Kane D., Pathare S. Early psoriatic arthritis // Rheum Dis Clin North Am. -2005. - №31(4). - Р. 641-657.
Д.С. Дильманова, Г.С. Есиркепова, М.Д. Бримжанова
С.Д. Асфендияров атындагы %азац ¥лттык Медициналык Университету МКМ«К^алалъщ ревматологиялык орталыгы» Алматы к Денсаулык сактау баскармасы
ПСОРИАТИКАЛЫК АРТРИТТ1Н, ДИАГНОСТИКАСЫ
Тушн: Псориатикалы; артрит (ПсА) - псориазбен (Пс) ауыратын нау;астарда бай;алатын, спондиоартриттердщ (СпА) тобындагы энтезистермен жэне омырт;аныц, буындардыц созылмалы ;абыну аурулары. ПсА диагнозы псориатикалы; артриттщ (CASPAR) критерилершщ кемег1мен ;ойылады. ПсА- ны ревматоидты артритпен (РА), подаграмен, бас;ада спондилоартриттермен, остеоартритпен (ОА) ажырата б1лу1м1з ;ажет. Аурудыц ерте кезещнде Пс белг1лер1 болмаган жагдайда эжептеу1р дифференциальды диагностикалы; ;иынды; тудырады.
Тушнд1 свздер: псориатикалы; артрит, псориаз, диагностика, дифференциальды диагностика.
D.S. Dilmanova, G.S. Esirkepova, M.D. Brimzhanova
Asfendiyarov Kazakh National Medical University, Almaty City Rheumatological Center
DIAGNOSIS OF PSORIATIC ARTHRITIS
Resume: Psoriatic arthritis (PsA) is a chronic inflammatory disease of the joints, spine and entheses from a group of spondyloarthritis (SpA), which is usually observed in patients with psoriasis (Ps). The diagnosis of PsA is based on the criteria of psoriatic arthritis (CASPAR). PsA should be differentiated from rheumatoid arthritis (RA), gout, other spondyloarthritis, osteoarthritis (OA). There are certain difficulties in differential diagnosis in the early stages of the disease in cases of the absence of Ps in the onset of the disease. Keywords: psoriatic arthritis, psoriasis, diagnosis, differential diagnosis.
