CC BY
276
РЕНГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
Рентгенологическая диагностика мутилирующего артрита при псориатическом артрите
Смирнов А.В.
ФГБУ«Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой» РАМН, Москва, Россия
115522, Москва, Каширское ш., 34А
Описаны характерные рентгенологические симптомы псориатического артрита (ПсА) в суставах кистей и дистальных отделах стоп, такие как асимметричность поражения; изолированное поражение дистальных межфаланговых суставов (ДМФ) кистей при отсутствии изменений в других мелких суставах кистей; осевое поражение трех суставов одного пальца; поперечное поражение суставов кистей одного уровня; деструкции концевых фаланг; концевое сужение дистальных эпифизов фаланг пальцев рук и пястных костей; чашеобразная деформация проксимальной части фаланг пальцев кистей вместе с концевым сужением дистальных эпифизов; костные анкилозы; множественный остеолиз и деструкции эпифизов костей с деформациями суставов; воспалительные изменения в крестцово-подвздошных суставах; типичные изменения в позвоночнике.
Знание рентгенологических проявлений ПсА приобретает особое значение, когда заболевание протекает без типичных проявлений кожного псориаза.
Ключевые слова: псориатический артрит; рентгенологические проявления; диагностика.
Контакты: Александр Викторович Смирнов; [email protected]
Для ссылки: Смирнов АВ. Рентгенологическая диагностика мутилирующего артрита при псориатическом артрите. Современная ревматология. 2014;(2):90—94.
X-ray diagnosis of mutilating arthritis in patients with psoriatic arthritis Smirnov A.V.
V.A. Nasonova Research Institute of Rheumatology, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow, Russia
Kashirskoe Sh. 34A, Moscow, 115522
The typical X-ray symptoms of psoriatic arthritis (PsA) in joints of hands and distal sections of feet (asymmetric lesions; isolated lesion of distal interphalangeal joints (DIJ) of hands with no changes in other small joints of hands; axial lesion of three joints in a single finger; transverse lesion of joints of the hand at the same level; destruction of distal phalanges; narrowing of the distal epiphysis of hand finger phalanges and metacarpal bones; cup-shaped deformity of the proximal portion of hand finger phalanges and narrowing of distal epiphysis; osseous ankyloses; multiple osteolytic lesions and destruction of bone epiphysis and joint deformities; inflammatory changes in the sacroiliac joints; and typical degenerative changes in the spine) are described. It is especially important to know X-ray manifestations of PsA when there are no typical cutaneous manifestations of psoriasis.
Keywords: psoriatic arthritis; X-ray manifestations; diagnosis.
Contacts: Aleksandr V. Smirnov; [email protected]
Reference: Smirnov AV. X-ray diagnosis of mutilating arthritis in patients with psoriatic arthritis. Sovremennaya revmatologiya = Modern Rheumatology Journal. 2014;(2):90—94. (In Russ.)
DOI: http://dx.doi.org/10.14412/1996-7012-2014-2-90-94
Псориатический артрит (ПсА) — хроническое воспалительное заболевание суставов, позвоночника и энтезисов из группы серонегативных спондилоартритов, обычно ассоциированное с псориазом [1].
Для ПсА характерно асимметричное дву- или одностороннее поражение суставов верхних и нижних конечностей, осевого скелета, крестцово-подвздошных суставов, а также мест прикрепления связок к костям. Наиболее часто патологические изменения выявляются в проксимальных и дистальных межфаланговых (ДМФ) суставах кистей и стоп, пястно-фаланговых (ПЯФ) и плюснефаланговых (ПЛФ), крестцово-подвздошных суставах и позвоночнике. Встречаются изменения в коленных, голеностопных, локтевых, лучезапястных (ЛЗ) суставах, а также поражение тазобедренных и плечевых суставов [2]. Артриты при ПсА
сопровождаются околосуставным утолщением мягких тканей, но в некоторых случаях заболевание может манифестировать диффузным утолщением мягких тканей пальцев кистей и дистальных отделов стоп с характерной «сосискообразной» деформацией пальцев. Отсутствие околосуставного остеопороза при ПсА — важный симптом, отличающий его от артритов при других ревматических заболеваниях. В то же время околосуставной остеопороз может определяться в пораженных суставах, и наличие этого симптома не исключает ПсА. При ПсА встречается как сужение, так и расширение суставной щели, при этом последнее чаще выявляется в мелких суставах кистей и дистальных отделов стоп. Эрозии вначале появляются в краевых отделах эпифизов костей, переходя на центральные отделы суставной поверхности. Часто результатом нейротро-
РЕНГЕНОЛОГИЧЕС
фических нарушений являются акроостеолиз ногтевых бугристостей, внутрисуставной остеолиз эпифизов костей и деформации суставов по типу «карандаш в колпачке». В случаях, когда преобладают выраженные деструктивные изменения в суставах в сочетании с вышеописанными деформациями костей, часто используется термин «мутили-рующий артрит». Костные пролифирации — отличительная черта ПсА. Костные пролиферации обнаруживаются на краях суставных поверхностей, кроме того, выявляются метафизарные периоститы. В действительности костные пролиферации дистальных фаланг могут значительно повышать плотность костной ткани («фаланга слоновой кости»). Внесуставная костная пролиферация по типу краевых разрастаний (кроме остеофитов) — рентгенологический критерий ПсА CASPAR [1, 3].
Внутрисуставные костные анкилозы, особенно в проксимальных суставах и ДМФ кистей и стоп, являются частыми находками и относятся к патогмоничным симптомам ПсА при исключении травмы и гнойного артрита в пораженном суставе в анамнезе [4—6].
Рентгенологические признаки, помогающие отличить ПсА от других воспалительных ревматических заболеваний суставов (рис. 1—20):
• асимметричность поражения суставов кистей и дистальных отделов стоп;
КАЯ ДИАГНОСТИКА
• артрит на рентгенограммах без околосуставного ос-теопороза;
• изолированное поражение ДМФ кистей при отсутствии изменений в других мелких суставах кистей;
• осевое поражение трех суставов одного пальца;
• поперечное поражение суставов кистей одного уровня (одно- или двустороннее);
• деструкции концевых фаланг (акроостеолиз);
• концевое сужение дистальных эпифизов фаланг пальцев рук и пястных костей;
• чашеобразная деформация проксимальной части фаланг пальцев кистей вместе с концевым сужением дистальных эпифизов — симптом «карандаш в колпачке»;
• костные анкилозы, особенно проксимальных суставов и ДМФ кистей;
• множественный остеолиз и деструкции эпифизов костей с разнонаправленными деформациями суставов (мути-лирующий артрит);
• воспалительные изменения в крестцово-подвздошных суставах — сакроилиит (двусторонние симметричные и асимметричные или односторонние изменения; возможно отсутствие сакроилиита), характерные для всей группы спондилоартритов;
• типичные изменения в позвоночнике — асимметричные синдесмофиты и паравертебральный оссификат.
Рис. 1. ПсА. Эрозивный артрит (локальный остеолиз) IV левого ДМФ (стрелка)
Рис. 2. ПсА. Осевой (продольный) внутрисуставной остеолиз трех суставов Iпальца кисти (стрелки)
Рис. 3. ПсА. Внутрисуставной остеолиз с формированием симптома «карандаш в колпачке» III—VПЛФ стопы. Внутрисуставной остеолиз с подвывихами в IV—Vпроксимальных межфаланговых суставах (ПМФ; стрелки)
Рис. 4. ПсА. Полные костные анкилозы 11—Ш ПЛФ и IIПМФ стопы, частичный анкилоз III ПМФ (стрелки)
РЕНГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
Рис. 5. ПсА. Полный костный анкилоз VПМФ кисти (стрелка)
Рис. 9. ПсА. Множественный внутрисуставной остеолиз III—V ПМФ и ДМФ кисти разной степени выраженности
Рис. 10. ПсА. Множественный внутрисуставной остеолиз III—VПМФ и ПЛФ стопы. Субтотальный остеолиз средних фаланг пальцев (стрелки)
Рис. 6. ПсА. Мутилирующий артрит. Множественный внутрисуставной остеоли-из с разнонаправленными деформациями ДМФ и ПМФ кистей. Множественные подвывихи и вывихи суставов
Рис. 7. ПсА. Внутрисуставной остеолиз III—IVПЛФ стопы с продольными вывихами суставов (стрелки)
Рис. 11. ПсА. Периостит (гиперостоз) метадиафизов основных и средних фаланг кисти (узкие стрелки). Эрозивный артрит III ПМФ и IV ДМФ (широкие стрелки)
Рис. 8. ПсА. Внутрисуставной остеолиз ПЛФ стопы (стрелки)
Рис. 12. ПсА. Периостит (гиперостоз) метадиафизов основных и средних фаланг кисти (узкие стрелки). Формирование костных анкилозов III и IVПМФ (широкие стрелки)
РЕНГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
Рис. 13. ПсА. Периостит (гиперостоз) метадиафизов основных фаланг стопы (стрелки). Эрозивный артрит II и III ПЛФ
Рис. 14. ПсА. Односторонний (правосторонний) неэрозивный артрит ПЛФ. Внутрисуставной остеолиз (симптом «карандаш в колпачке») III и IVправых ПЛФ
(стрелки)
Рис. 15. ПсА. Односторонний (левосторонний) эрозивный артрит ПЛФ. Вывихи и подвывихи ПЛФ. Множественные эрозии Iлевого ПЛФ (стрелка)
Рис. 16. ПсА. Множественный внутрисуставной остеолиз ПЛФ, Iмежфалангового сустава (МФ), ПМФ. Гипотрофия (уменьшение) плюсневых костей и основных фаланг III-—Vпальцев справа и пальцев слева
Рис. 17. ПсА. Асимметричный эрозивный полиартрит. Внутрисуставной остеолиз III правого ДМФ, I правого МФ, дистального эпифиза локтевой кости слева. Костный анкилоз V левого ПМФ. Осевое поражение трех суставов IIIпаль-цев кистей
Рис. 18. ПсА. Мутилирующий артрит. Множественный внутрисуставной остеолиз с формированием разнонаправленных деформаций суставов. Костный анкилоз I МФ. Осевое поражение трех суставов I, IV и Vпальцев, IIIлевого пальца
РЕНГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
Рис. 19. ПсА. Вывихи лучезапястных суставов, 1-го ряда костей запястья. Деструктивный артрит с вывихом и подвывихом в IПЯФ. Деформации костей запястья, IПЯФ. Истончение кортикального слоя и расширение костномозгового пространства в области диафизов II пястных костей (рентгенологический признак распространенного остеопороза)
Рис. 2G. ПсА. Двусторонний сакроилиит, III стадия по Kellgren
ЛИТЕРАТУРА
1. Насонов ЕЛ, редактор. Клинические рекомендации. Ревматология. 2-е изд. Москва: ГЭОТАР-Медиа; 2010. С. 297—313. [Nasonov EL, editor. Klinicheskie rekomendatsii. Revmatologiya [Clinical recommendations. Rheumatology]. 2st ed. Moscow: GEOTAR-Media; 2010.
P. 297-313.
2. Resnick D, Niwayama G. Diagnosis of Bone and Joint Disorders. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1981; 906 p.
3. Taylor W, Gladman D, Helliwell P, et al. Classification criteria for psoriatic arthritis: development of new criteria from a large international study. Arthritis Rheum.
2006;54(8):2665-73. DOI: http://dx.doi.org/10.1002/art.21972.
4. Смирнов АВ. Дифференциальная рентгенологическая диагностика поражения суставов кисти при ревматических заболеваниях. Consilium medicum. 2005;7(2):76-83. [Smirnov AV. Differential radiological diagnostics of damage ofjoints of a brush at rheumatic diseases. Consilium medicum. 2005;7(2):76-83. (In Russ.)]
5. Смирнов АВ. Рентгенологическая диагностика изменений в костях и суставах стоп при ревматических заболеваниях. Consilium medicum. 2005;7(8):608—13. [Smirnov AV. Radiological diagnostics of
changes in bones and joints of feet at rheumatic diseases. Consilium medicum. 2005;7(8):608-13. (In Russ.)]
6. Смирнов АВ. Рентгенологическая диагностика ревматических заболеваний.
В кн.: Ревматология. Национальное руководство. Под ред. В.А. Насоновой,
Е.Л. Насонова. Москва: ГЭОТАР-Медиа; 2008; 714 с. [Smirnov AV. Radiological diagnostics of rheumatic diseases. In: Revmatologiya. Natsional'noe rukovodstvo [Rheumatology. National Guide]. Ed by Nasonova VA, Nasonov EL. Moscow: GEOTAR-Media; 2008; 714 p.]
