CC BY
200
ДИАГНОСТИКА НАЧАЛЬНЫХ КАРИОЗНЫХ ПОРАЖЕНИЙ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБОВ
Гранько Светлана Антоновна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапевтической стоматологии Белорусской медицинской академии последипломного образования, Минск Данилова Дарья Владимировна, ассистент кафедры терапевтической стоматологии Белорусской медицинской академии последипломного образования, Минск
Белодед Леонид Владимирович, кандидат медицинских наук, доцент кафедры ортопедической стоматологии Белорусского государственного медицинского университета, Минск
Granko S.A.1, Danilova D.V.1, Beloded L.V.2
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk 2Belarusian State Medical University, Minsk Diagnosis of initial carious lesions of hard tooth tissues
Резюме. Приведен обзор методов диагностики начальных кариозных поражений твердых тканей зуба. Рассматриваются мануальные методики с применением стоматологического инструментария и аппаратные - с использованием количественной световой флуоресценции, электрометрии, фиброоптической трансиллюминации.
Ключевые слова: кариес эмали, количественная световая флуоресценция, электрометрия, алгоритм диагностики.
Современная стоматология. — 2017. — №4. — С. 59—62. Summary. The review of diagnostic methods for initial carious lesions of hard tooth tissues is given. Manual techniques with the use of dental instruments and hardware - using quantitative light fluorescence, electrometry, fiber optic transillumination are considered. Keywords: caries of enamel, quantitative light fluorescence, electrometry, diagnostic algorithm.
Sovremennaya stomatologiya. — 2017. — N4. — P. 59-62.
Современный уровень фундаментальных научных знаний не оставляет сомнений в том, что начальные этапы кариозного процесса в эмали связаны с ее деминерализацией,обусловленной непосредственным воздействием на поверхность зуба органических кислот, продуцируемых микробами зубной бляшки. Их образование в значительной степени стимулируется наличием легкоферменти-руемых пищевых углеводов [3, 4].
В клинике терапевтической стоматологии диагностика начального кариеса вызывает затруднение, особенно при наличии «мелового пятна» малых размеров, так как поверхностный слой эмали сохраняется клинически интактным. Поверхность влажного зуба - гладкая,
блестящая, химические или термические раздражители субъективных ощущений боли не вызывают. Постановка диагноза возможна лишь при использовании дополнительных методов исследования либо при существенном увеличении размеров очага поражения. Пораженная эмаль теряет блеск, становится непрозрачной, отсюда и термин «меловое пятно». Суть этого явления объясняется изменением оптических свойств эмали вследствие повышения ее пористости [4, 7, 8, 13].
Большинство исследователей, описывая морфологические изменения в эмали при поверхностном кариесе, выделяют несколько зон с различной степенью деминерализации и пористости. Так, поверхностная зона (псев-
доинтактный слой) характеризуется относительной целостностью и более высокой степенью минерализации за счет постоянной реминерализации ионами ротовой жидкости, чем глубже лежащие слои. Тем не менее, потеря неорганических веществ в этом слое достигает 1-10%, а объем микропространств - не менее 5%. В центральной зоне (тело поражения - участок наибольшей деминерализации) патологические изменения выражены максимально: увеличение межкристаллических пространств, нарушение ориентации, размера и формы кристаллов в структуре гидроксиапатитов, появление нетипичных для нормальной эмали кристаллов. Потеря кальция в этой зоне достигает 20-30%. Объем пор со-
ставляет 5-25% (пористость здоровой эмали равна 0,1-0,2%). По периферии от тела поражения расположена темная зона (слой). Объем пор в нем составляет 2-4%, небольшой размер пор за счет частичной реминерализации кристаллов гидроксиапатита.
Прозрачная зона (слой) - участок прогрессирующей деминерализации, расположенный на границе кариозного очага с интактной эмалью. В этом слое отмечается пористость эмали до 1 %, но размер пор больше, чем в темной зоне. В глубже лежащих слоях эмали, области эмалево-дентинной границы, дентине и пульпе зуба изменения, как правило, отсутствуют [4, 5, 7].
В международной классификации болезней (МКБ-10) начальный и поверхностный кариес имеют общий код (К02.0 Кариес эмали, стадия «белого (мелового) пятна»), однако отличаются морфологически и по клиническому проявлению [6]. В клинических протоколах диагностики и лечения пациентов на терапевтическом стоматологическом приеме, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь №1245 от 26.12.2011 г., указаны обе клинические формы.
Кариес в стадии пятна
(начальный кариес)
Как правило, у пациентов жалобы на боли отсутствуют, однако они могут указывать на косметический дефект в виде белого или пигментированного пятна [9]. Возможно чувство оскомины. Из анамнеза удается выяснить, что пятно появилось недавно (дни, недели, пигментированное - месяцы). Размеры, интенсивность окраски пятна увеличиваются. Белое пятно может пигментироваться. В ходе осмотра обнаруживается участок эмали белесоватого цвета либо пигментация эмали. Для детских зубов более характерно белое, для взрослых -пигментированное пятно. Локализация: пришеечные участки зуба, ямки, фиссуры, проксимальные поверхности. Строгая симметричность поражений не характерна, возможен множественный кариес. Высушивание усиливает матовость и белизну пятна [10]. Зондирование: поверхность эмали клинически не изменена, зонд не задерживается, скользит
по поверхности, шероховатости нет. Болезненности не отмечается. Термометрия: физиологическая чувствительность не изменена (зуб не реагирует на холод). Перкуссия - реакция отрицательна. Пораженный участок эмали окрашивается метиленовой синью. Трансиллюминация выявляет участок гашения свечения. Электровозбудимость зуба в пределах нормы (2-5 мкА). На рентгенограмме изменений в твердых тканях и периодонте нет [5, 7].
Поверхностный кариес
Пациенты предъявляют жалобы на боли от химических раздражителей (от сладкого). Определяется косметический дефект в виде неглубокой полости, нарушения цвета. Обнаруживается шероховатость эмали. Анамнез: ощущения появились
недавно (недели). Ранее было изменение цвета эмали на отдельном участке зуба. При появлении на измененном участке пигментации боль от сладкого может исчезать. Осмотр: дефект в пределах эмали - участок белесоватый или пигментированный. Локализация - участки низкой резистентности эмали (пришеечная и проксимальная области, ямки, фиссуры). Зондирование обнаруживает шероховатость поверхности, болезненности нет. Термометрия и перкуссия - безболезненны. Эмаль вокруг дефекта окрашивается метиленовой синью. Трансиллюминация выявляет гашение свечения. Электровозбудимость пульпы в пределах нормы (2-5 мкА). На рентгенограмме изменений в периодонтальной щели нет.
Повысить эффективность диагностики начальных кариозных поражений на этапе клинического обследования зубных рядов позволяет также использование увеличительных приспособлений: увеличительных стекол, бинокулярных линз, операционных микроскопов. Установлено, что, прибегнув к увеличительным устройствам, можно повысить точность диагностики скрытого кариеса до 75%.
Витальное окрашивание. Одним из дополнительных методов является окрашива-
ние эмали исследуемого зуба 2% водным раствором метиленового синего. В норме эмаль не окрашивается. При наличии очагов подповерхностной деминерализации (кариес, кислотный некроз) появляется синий оттенок различной интенсивности в зависимости от степени поражения. Площадь поражения измеряется в мм2. Для оценки интенсивности окраски зубных тканей используется стандартная 10-балльная шкала, выпускаемая полиграфической промышленностью.
Измерение электрического сопротивления. Величина электрического сопротивления определяет общее состояние зуба. При наличии кариеса твердые ткани зуба теряют свои изолирующие свойства, что приводит к уменьшению электрического сопротивления. Этот метод по-
зволяет выявлять кариозные изменения в области фиссур, когда невооруженным глазом еще ничего не заметно. Принцип измерения электрического сопротивления позволяет провести количественную оценку степени развития окклюзион-ного кариеса [2]. Благодаря высокой воспроизводимости и хорошей корреляции результатов измерений с данными гистологического анализа этот метод является очень хорошим дополнением к традиционному клиническому обследованию. Единственной проблемой может быть сравнительно низкая диагностическая информативность метода (порядка 30%), что ограничивает область его применения. Рекомендуется использовать только в сочетании с клинической или рентгенологической диагностикой. Зонды измерительного прибора имеют очень острую вершину, поэтому применение этого метода может привести к образованию поверхностных дефектов или полостей даже в большей степени, чем при традиционном стоматологическом зондировании.
Трансиллюминация. Для диагностики кариеса на проксимальных участках жевательных и передних зубов можно использовать метод оптоволокон-
В клинике терапевтической стоматологии диагностика начального кариеса вызывает затруднение, особенно при наличии «мелового пятна» малых размеров, так как поверхностный слой эмали сохраняется клинически интактным 5 5
ной трансиллюминации (Fiber Optic Transillumination - FOTI). Данный метод предполагает использование галогеновой лампы и фиброоптического элемента, при помощи которого создается мощный пучок холодного света. Зуб просвечивается светом, и кариозные дефекты проявляются в виде темных пятен. Эффект основан на различной пористости и разнице коэффициента преломления света в здоровых и инфицированных тканях.
При интактной коронке свет равномерно проходит через твердые ткани, не давая тени. При кариесе на пораженном участке отмечается гашение свечения вследствие изменения оптической плотности зуба. Наиболее эффективно использование данной методики для обследования фронтальных зубов.
Метод люминесцентной диагностики основан на способности тканей и их клеточных элементов под действием ультрафиолетовых лучей изменять свой цвет.
Эмаль и дентин в норме излучают сине-голубое свечение. Поверхностные слои эмали характеризуются более выраженной и интенсивной люминесценцией по сравнению с более глубоко лежащими слоями. При кариозном поражении зуба интенсивность люминесценции значительно изменяется: тем заметнее, чем более выражен патологический процесс. При наличии начального острого кариеса в стадии белого пятна наблюдается более интенсивная люминесценция пораженного участка эмали по сравнению с остальными тканями, причем степень свечения отдельных участков «мелового пятна» очень близка к интенсивности свечения дентина. Поскольку дентин представляет собой ткань, менее минерализованную, чем эмаль, усиление ее свечения объясняется пониженной минерализацией в зоне белого пятна, что подтверждает предположения о преобладании процессов деминерализации на этой стадии развития кариеса. Для начального кариеса в стадии пигментированного пятна характерна повышенная пигментация темного цвета в центре поражения. Вокруг этого участка располагается зона умеренного снижения люминесценции, появление которой объясняется образованием пигментированного участка в области
ранее существовавшего белого пятна. Ультрафиолетовое облучение твердых зубных тканей при кариесе позволяет обнаружить более обширные участки поражения эмали, чем исследование в обычном свете. Более того, с помощью ультрафиолетового облучения ранний кариес может быть обнаружен раньше, чем при обычных методах клинического анализа (клиническое применение более подробно изложено в разделе лазерной флуоресцентной диагностики).
Исследования проводят в затемненной комнате, направляя на высушенную поверхность зуба пучок ультрафиолетовых лучей. Исследуемую поверхность освещают на расстоянии 20-30 см. Помимо визуальной оценки изменения очагов поражения в лучах Вуда, применяются люминесцентно-гистоло-гические методы диагностики с использованием флюоро-хрома и люминесцентного микроскопа. Для люминесцентной диагностики выпускают специальные приборы и микроскопы, снабженные кварцевой лампой с фильтром из темно-фиолетового стекла - лампы Вуда.
Согласно данным многих авторов, использование современных дополнительных методов диагностики начальных форм кариеса, таких как лазерная и световая флуоресценция, позволяет повысить его эффективность до 92%, что невозможно только при визуальном осмотре и зондировании.
Флуоресцентная диагностика кариеса. Одним из наиболее современных и эффективных методов ранней диагностики начальных кариозных поражений является флуоресцентная диагностика, особенно световая (Quantitative Light Fluorescence -QLF) [11, 12].
Флуоресценцией называют явление свечения твердых тел, жидкостей и газов, возбуждаемое светом, рентгеновским или корпускулярным излучением. Атомы флуоресцирующего вещества поглощают энергию квантов падающего излучения и переходят в возбужденное состояние. Это состояние очень нестабильно, поэтому атомы вещества спонтанно возвращаются в исходное состояние, выделяя избыток энергии в виде характеристического флуоресцентного излучения.
В основе данного метода диагностики кариеса лежит явление флуоресценции
порфиринов как продукта жизнедеятельности кариесогенной микрофлоры под воздействием лазера или видимого света определенной длины волны (с высокой энергией). Причем, для интактных и пораженных кариесом твердых тканей зуба характерна различная интенсивность свечения, а также увеличение их флуоресценции по мере прогрессирования кариозного процесса.
В методе лазерной флуоресценции в качестве источника энергии используется инфракрасный лазер с длиной волны 655 нм. Интенсивность флуоресценции количественно определяется фотодиодом.
При световой флуоресценции с использованием VistaProof (Dürr Dental), в качестве источника энергии используются светодиоды, излучающие свет видимого спектра с длиной волны 405488 нм. Призменное строение эмали способствует глубокому проникновению лучей и благодаря этому позволяет диагностировать скрытые кариозные поражения. Пораженные кариесом участки флуоресцируют в красной области спектра, здоровая ткань зуба обладает собственной флуоресценцией зеленого цвета. В качестве критерия бактериальной активности и, соответственно, степени разрушения твердых тканей зуба используется соотношение интенсивности флуоресценции в красной и зеленой области спектра.
Использование интраоральной камеры позволяет совместить анатомическое изображение и флуоресцентное излучение тканей зуба, демонстрируя состояние эмали и дентина по всей исследуемой поверхности. Комбинируется с программным обеспечением DBSWIN, которое позволяет цветокодировать кариозные поражения в соответствии с их активностью по шкале от 0 до 5, ориентируя врача на выбор определенной тактики (наблюдение, реминерализирующую терапию или инвазивное вмешательство).
Результаты контрольного гистологического анализа показывают, что чувствительность QLF-диагностики кариеса превышает 90%, в то время как клиническое обследование обладает значительно меньшей (76,9%) информативностью.
Методика использования VistaProof (Dürr Dental):
Таблица Цветокодирование и интерпретация результатов количественной световой флуоресценции с помощью системы VistaProof
Соотношение интенсивности флуоресценции в красной и зеленой областях спектра Цветокодирование Интерпретация
1-1,5 синий начальный кариес эмали
1,5-2 красный глубокое кариозное поражение эмали
2-2,5 оранжевый кариес дентина
более 2,5 желтый глубокое кариозное поражение дентина
s очищение от зубных отложений, тщательное смывание пасты (зубные отложения и пасты также могут флуоресцировать, что повысит интенсивность свечения), изоляция, высушивание;
sфиксация на камеру насадки (короткая - преимущественно предназначена для обследования детей, длинная - для обследования взрослых);
s размещение насадки камеры над исследуемой поверхностью зуба;
s получение числовых значений соотношения интенсивности флуоресценции в красной и зеленой области спектра (с помощью программного обеспечения DBSWIN);
s интерпретация результатов проводится на основании количественной оценки и цветокодирования кариозных поражений (с помощью программного обеспечения DBSWIN) (таблица). Это позволяет ориентировать врача на выбор определенной тактики.
Результат работы VistaProof дает четкое представление об активности кариозного процесса. На обследование вестибулярных, оральных и жевательных поверхностей всех зубов в среднем уходит 15 минут.
Применение системы VistaProof возможно не только для диагностики кариеса, но и для оптического контроля качества препарирования, а также для диагностики зубных отложений, демонстрации их пациенту и контроля удаления зубных отложений в ходе проведения профессиональной гигиены полости рта [1, 6].
Аппарат SoproLife (Acteon Group) представляет собой интраоральную камеру с 30-50-кратным увеличением, оснащенную CCD-матрицей, которая обеспечивает подсветку исследуемой области излучением видимого спектра, и комбинируется с программным обеспечением Sopro.
Механизм работы аппарата SoproLife заключается в том, что при воздействии на зуб синего света с длиной волны менее 400 нм индуцируется флуоресценция его тканей (автофлуоресцентный процесс). Это явление основано на стимуляции эндогенных флуорофоров, присутствующих в твердых тканях зуба. Глубина проникновения света составляет 3 мм. Интенсивность и цвет флуоресценции варьируют в зависимости от состояния эмали и дентина, а также активности и глубины кариозного процесса. В норме здоровая эмаль и дентин дают светло-зеленое свечение, при очаговой деминерализации эмали окраска изменяется, контрастируя с окружающими непораженными тканями. Если же свет попадает на кариозную полость, где уже имеются продукты жизнедеятельности бактерий (порфирины), образуется красное свечение.
Визуализация и фиксация изменений флуоресценции различных участков зубов, а также получение увеличенного изображения зуба на мониторе компьютера предоставляют врачу-стоматологу важную клиническую информацию, позволяют выявить изменения, невидимые невооруженным глазом, обеспечивают новые возможности для постановки диагноза, составления индивидуализированного плана лечения и дальнейшей курации пациента.
Заключение
Полученные в процессе исследования изображения могут быть продемонстрированы пациенту в режиме реального времени, что помогает врачу аргументировать диагноз и лечебную тактику, а пациенту - оценить результаты до и после лечения. Они могут быть использованы также для создания «электронной карты стоматологического больного»,
содержащей информацию о результатах диагностики, контроле качества препарирования и пломбирования, отдаленных результатах лечения.
Использование световой флуоресценции - современного метода диагностики и нового типа визуализации кариозных поражений зубов - незаменимо как часть малоинвазивной стоматологии и дополняет предложенные ранее методы обнаружения деминерализации эмали на субклиническом уровне (люминесцентную диагностику, электроодонтометрию и др.).
Для выбора оптимального метода диагностики большое значение имеет локализация исследуемой области (проксимальные участки, гладкие поверхности, фиссуры, корень зуба). Для мониторинга состояния зубов лучше всего использовать методы, которые позволяют получать количественные, воспроизводимые и легко интерпретируемые данные, а также исключают опасность повреждения тканей.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Гранько С, Лопатин О., Бутвиловский А. // DentArt. - 2011. - №4. - С.16-25.
2. Леонтьев В.К., Иванова Г.Г., Жорова Т.Н. Электрометрическая диагностика начального, фиссурного, рецидивного кариеса и других поражений твердых тканей зубов с законченной минерализацией эмали: Учебно-методическое пособие. - Омск, 1998. - 17 с.
3. Леонтьев В.К., Пахомов Г.Н. Профилактика стоматологических заболеваний. - M., 2006. - 450 с.
4. Луцкая И.К. Руководство по стоматологии. - Ростов-на-Дону, 2003. - 520 с.
5. Луцкая И.К. Диагностический справочник стоматолога. - M., 2008.
6. Луцкая И.К, Гранько С.А., Матвеев А.М. // Стоматологический журнал. - 2012. - №3. -С.247-254.
7. Николаев А.И, Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология: Учебное пособие. - М., 2008. - 960 с.
8. Allais G. // Новое в стоматологии. - 2008. -№4(152). - С.1-22.
9. Byers M.R. // Int. Rev. neurobiol. - 1984. -Vol.25. - P.39-94.
10. Reynolds E.C., Walsh L.J. Additional aids to the remineralization of tooth structure. Textbook: Preservation and restoration of tooth structure. -2005. - P.111-118.
11. Sailer R, Paulus R, Hibst R. // Caries Res. -2001. - Vol.35. - P.267.
12. Stookey G.K. Optical Methods-Quantitative Light Fluorescence // J. Dent. Res. - 2004. -Vol.83. - P.84-88.
13. WoodN.R., GoazP.W. Differential Diagnosis of Oral and Maxillofacial Lesions. - 1997.
Поступила 10.08.2017
