ДИАГНОСТИКА И ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНОГО ХОЛАНГИТА, АССОЦИИРОВАННОГО С ОСТРЫМ БИЛИАРНЫМ ПАНКРЕАТИТОМ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ШВ1Ы11И

шч ХИРУРГИЯ

УДК: 616.361-002.3: 616.37-002]-07-089

ДИАГНОСТИКА И ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНОГО ХОЛАНГИТА,

АССОЦИИРОВАННОГО С ОСТРЫМ БИЛИАРНЫМ

ПАНКРЕАТИТОМ

Б. М. Белик, З. А. Абдурагимов, С. С. Тодоров, Р. Ш. Тенчурин, А. В. Родаков, С. Ю. Ефанов,

В. В. Скорляков, Ю. В. Лукаш, А. А. Усаткина

Аннотация. Представлены результаты обследования и лечения 22 пациентов гнойным холангитом, ассоциированным с острым билиарным панкреатитом (ОБП). Всем пациентам выполняли эндоскопическую папиллосфинктеротомию, ли-тоэкстракцию и назобилиарное дренирование. В качестве методов объективного контроля функционального состояния желчевыводящих путей (ЖВП) после выполнения неотложной декомпрессии билиарного тракта у больных в режиме мониторинга применяли холангиоманометрию, определяли вязкость желчи, проводили цитологическое и бактериологическое исследование желчи, а также верификацию в ней микробных маркеров (хромато-масс-спектрометрия). Тяжесть состояния пациентов оценивали с помощью балльных систем APACHE II и Imrie/Glasgow. Процесс лечения больных был разделен на

два этапа. На первом этапе осуществляли неотложную декомпрессию билиарного тракта и активную санацию ЖВП на основе разработанного нами способа. На втором этапе выполняли лапароскопическую холецистэктомию в рамках одной госпитализации у пациентов с легким и среднетяжелым течением ОБП. Применение данной лечебной тактики у больных гнойным холангитом, ассоциированным с ОБП, позволило во всех случаях добиться полноценной ликвидации бактериального воспалительного процесса в ЖВП, исключить риск развития тяжелых инфекционных осложнений и летальных исходов.

Ключевые слова: гнойный холангит, острый билиарный панкреатит, декомпрессия желчевыводящих путей, санация били-арного тракта.

DIAGNOSIS AND TREATMENT OF PURULENT CHOLANGITIS ASSOCIATED WITH ACUTE BILIARY PANCREATITIS

B. M. Belik, Z. A. Abduragimov, S. S. Todorov, R. Sh. Tenchurin, A. V. Rodakov, S. Yu. Efanov, V. V. Skorlyakov, Yu. V. Lukash, A. A. Usatkina

Annotation. The results of examination and treatment of 22 patients with purulent cholangitis associated with acute biliary pancreatitis (ABP) are presented. All patients underwent endoscopic papillosphincterotomy, lithoextraction and nasobiliary drainage. Cholangiomanometry, determination of bile viscosity, cytological and bacteriological examination of bile, as well as verification of microbial markers in it (chromato-mass spectrometry) were used as methods of objective control of the functional state of the biliary ducts (BD) after performing emergency decompression of the biliary tract in patients in monitoring mode. The severity of the

patients' condition was assessed using the APACHE II and Imrie/ Glasgow scoring systems. The process of treating patients was divided into two stages. At the first stage of treatment, emergency decompression of the biliary tract and active sanitation of the BD were performed based on the method developed by us. At the second stage of treatment, laparoscopic cholecystectomy was performed as part of a single hospitalization in patients with mild to moderate ABP. The use of this therapeutic tactic in patients with purulent cholangitis associated with ABP made it possible in all cases to achieve complete elimination of the bacterial inflammatory process in the BD, eliminate the risk of severe infectious complications and deaths.

Keywords: purulent cholangitis, acute biliary pancreatitis, decompression of the biliary tract, rehabilitation of the biliary tract.

Гнойный холангит — острое бактериальное воспаление желчевыводящих путей (ЖВП), возникающее при нарушении их проходимости различного генеза. Гнойный холангит относится к числу наиболее тяжелых и опасных инфекционных осложнений заболеваний ЖВП, которое проявляется не только местным воспалительно-деструктивным процессом в желчных протоках, но и выраженными системными расстройствами, сопровождающимися эндотоксикозом и прогрессирующей полиорганной дисфункцией [1, 2].

Несмотря на совершенствование методов диагностики и лечения, включая применение малоинвазивных хирургических способов дренирования ЖВП, гнойный холан-гит до настоящего времени остается главной причиной смерти пациентов после операций на билиарном тракте. По данным различных исследователей, летальность при гнойном холангите колеблется в пределах 13-60%, а при развитии множественных абсцессов печени и билиарно-го сепсиса достигает 90% [3, 4]. При отсутствии хирургического лечения гнойный холангит приводит к смерти в 100% случаев [4].

Основными причинами гнойного холангита являются осложненные формы желчнокаменной болезни, сопровождающиеся нарушением проходимости ЖВП и механической желтухой. Гнойный холангит развивается у 23,6-50,6% пациентов с холедохолитиазом, рубцово-воспалительными стриктурами общего желчного протока (ОЖП) и большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДПК) [1, 3]. Наиболее тяжелые нарушения пассажа желчи с развитием гнойного холангита чаще всего возникают при сочетании холедохолитиаза с рубцовыми стриктурами ЖВП [2].

При вклинении желчного конкремента в БСДПК (как правило, на фоне рубцового стеноза Фатерова сосочка) со сдавлением устья протока поджелудочной железы возникает нарушение оттока в двенадцатиперстную кишку (ДПК) не только желчи, но и панкреатического сока, что приводит к развитию гипертензии в панкреатической протоковой системе и является основной причиной инициации острого панкреатита. В этом случае заболевание расценивается как острый билиарный панкреатит (ОБП) (или желчнокаменный панкреатит по зарубежной терминологии — gallstone pancreatitis), что

www.akvarel2002.ru

ХИРУРГИЯ '^^ЭИКЛД

подчеркивает связь острого воспаления в поджелудочной железе с патологическими изменениями ЖВП на фоне холелитиаза [5].

Развитие гнойного холангита в ассоциации с ОБП, особенно при деструктивных формах воспаления поджелудочной железы, приводит к существенному взаимному отягощению течения этих заболеваний и значительно повышает риск неблагоприятного исхода. Чаще всего это происходит при наличии множественного хо-ледохолитиаза на фоне обструктивных изменений ОЖП или БСДПК [6, 7].

Основным патогенетическим звеном в лечении гнойного холангита, обусловленного холедохолитиазом и/или рубцовой стриктурой ЖВП, является неотложная декомпрессия билиарного тракта. В настоящее время оптимальным методом декомпрессии ЖВП при гнойном холангите считают эндоскопические ретроградные транспапиллярные вмешательства на БСДПК и ОЖП. Как правило, выполняют эндоскопическую папиллос-финктеротомию (ЭПСТ) в необходимом объеме, инструментальную ревизию ЖВП и извлечение конкрементов из ОЖП с помощью корзинки Дормиа. ЭПСТ в большинстве случаев сочетают с назобилиарным дренированием (НБД) путем ретроградного заведения тонкого зонда в ОЖП. При невозможности выполнения одномоментной полноценной санации билиарного тракта (наличие крупных конкрементов в ЖВП, протяженные стриктуры ОЖП, общая тяжесть состояния пациента) осуществляют НБД с установкой зонда проксимальнее зоны обструкции ЖВП или билиодуоденальное стентирование с целью предупреждения повторного вклинения камней и обеспечения адекватной декомпрессии желчных протоков [1, 8, 9].

При наличии технических затруднений выполнения эндоскопического ретроградного доступа к БСДПК производят антеградную декомпрессию билиарного дерева путем чрескожной чреспеченочной холангиостомии или холецистостомии под ультразвуковым контролем с наружным отведением желчи. Однако лечебный эффект транскутанных чреспеченочных методов декомпрессии билиарного дерева при гнойном холангите значительно уступает эндоскопическому ретроградному дренированию ЖВП [1, 4].

При отсутствии возможностей для выполнения мало-инвазивных методов декомпрессии билиарного тракта у пациентов с гнойным холангитом в неотложном порядке прибегают к традиционным хирургическим вмешательствам открытого типа — холедохолитотомии, санации и наружному дренированию ЖВП [1, 4].

Помимо наружного или внутреннего отведения желчи важным компонентом лечения гнойного холангита является санация билиарного дерева путем проточного диализа ЖВП. С этой целью отдельные исследователи на фоне дренирования ЖВП производят их фракционное промывание с использованием различных лекарственных смесей на основе антибактериальных и противовоспалительных препаратов [10].

Кроме хирургического лечения всем пациентам с гнойным холангитом проводится системная деэскалационная антибактериальная терапия, основанная на результатах бактериологического исследования желчи. Наиболее тяжелым пациентам с клиническими признаками токсического шока, выраженного интоксикационного синдрома,

сепсиса и органных дисфункций декомпрессию ЖВП сочетают с комплексной интенсивной терапией, направленной на коррекцию системных расстройств [1, 2, 4].

Вместе с тем в доступной литературе отсутствуют сведения об особенностях диагностики и тактики лечения гнойного холангита, ассоциированного с ОБП. К числу обсуждаемых вопросов комплексного лечения гнойного хо-лангита следует отнести применение методов активной санации билиарного тракта, мониторинг микробного пейзажа и функционального состояния ЖВП, а также определение оптимальных сроков их дренирования. Таким образом, совершенствование подходов к диагностике и лечению больных гнойным холангитом, ассоциированным с ОБП, является актуальной и значимой проблемой неотложной абдоминальной хирургии.

Цель исследования — оптимизация методов диагностики и тактики лечения больных гнойным холангитом, ассоциированным с ОБП.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Клинический анализ включает 209 пациентов с ОБП, находившихся на лечении в хирургическом отделении №2 ГБУ РО «Центральная городская больница им. Н. А. Семашко» Ростова-на-Дону за период 20192020 гг. Из их числа у 112 (53,6%) больных была диагностирована обструктивная форма ОБП, характеризующаяся развитием острой блокады панкреатобилиарных путей. У данных пациентов при неотложной эзофагога-стродуоденоскопии выявлено вклинение конкремента в БСДПК с нарушением пассажа желчи и панкреатического сока в ДПК. У всех больных с обструктивной формой ОБП имелись отчетливые ультразвуковые признаки внутрипротоковой гипертензии с дилатацией билиарного дерева (диаметр ОЖП — 8,5 ± 0,26 мм). У 22 (10,5%) пациентов с обструктивной формой ОБП на фоне патологических изменений ЖВП (множественный холедохолитиаз, рубцово-стенозирующий папиллит) ущемление конкремента в БСДПК сопровождалось развитием гнойного хо-лангита.

У всех пациентов с гнойным холангитом при вклиненном камне в БСДПК и стенозе папиллы выполняли неканюляционную ЭПСТ методом предрассечения (ргеси рар11!озрЫпс1его1оту), что позволяло продолжить манипуляции без серьезных повреждений структур перипапиллярной зоны для достижения глубокой канюляции желчных путей. При выполнении процедуры ргеси1-сфинктеротомии использовали игольчатый (торцевой) папиллотом. Рассечение БСДПК торцевым папиллотомом производили в направлении от устья сосочка вверх. После рассечения большей части «крыши» БСДПК, как правило, отмечали выпадение конкремента в просвет ДПК, обильное поступление желчи с гноем и крошковидными массами, а также появление оттока панкреатического секрета (рис. 1).

Эндоскопическую ретроградную холангиопанкреа-тографию (ЭРХПГ) выполняли после атипичной (ргеси!) ЭПСТ. Необходимость дальнейшего увеличения рассечения папиллы зависела от результатов ЭРХПГ. При этом длину рассечения папиллы всегда соотносили с характером предполагаемого эндоскопического вмешательства на ОЖП. Удаление конкрементов и микролитов из ЖВП осуществляли корзинкой Дормиа по стандартной методике. В отдельных случаях, когда размеры конкремента

www.akvarel2002.ru

ШВ1ЫШ

»VI

превышали диаметр устья ОЖП после ЭПСТ, при удалении камней использовали механические литотриптеры. После внутрипротокового разрушения крупного желчного конкремента его фрагменты низводили в просвет ДПК корзинкой Дормиа, проведенной через биопсийный канал дуоденоскопа.

У всех пациентов с гнойно-воспалительным процессом в ЖВП применяли разработанный нами способ лечения гнойного холангита при ОБП [11]. Указанный способ заключается в следующем. После выполнения ЭПСТ в максимальном объеме, ЭРХПГ и инструментальной ревизии желчных протоков с извлечением конкрементов с помощью дуоденоскопа с боковым расположением оптики в ОЖП под визуальным контролем максимально высоко заводили назобилиарный зонд диаметром 2,5 мм с боковыми отверстиями. Дистальный конец назобилиарного дренажа выводили через носовой ход и соединяли с водным манометром Вальдмана с градуированной шкалой и системой для перфузии изотонического раствора натрия хлорида в желчные пути. При выполнении холан-гиоманометрии применяли унифицированную методику В. В. Виноградова и соавт. [12]. Нулевое деление манометра устанавливали на уровне интубации ОЖП (примерно на уровне средней подмышечной линии). При этом сначала регистрировали исходное внутрипротоковое давление, а затем осуществляли перфузию в желчные пути теплого (36-37 0С) изотонического раствора натрия хлорида в течение 30 секунд и определяли величину остаточного давления в ЖВП после его стабилизации по окончании перфузии жидкости (давления, при котором заканчивалось поступление жидкости из желчных путей).

После завершения холангиоманометрии дистальный конец назобилиарного дренажа присоединяли к аппарату активной аспирации, создавая отрицательное давление в диапазоне 7-14 мм рт. ст. Начиная с первых суток через назобилиарный дренаж в ОЖП осуществляли введение через инфузомат лекарственной смеси (10 мг химотрипсина + 8 мг дексаметазона, разведенных в 4050 мл 0,9% раствора натрия хлорида) два раза в сутки с интервалом 3 часа. Через 30 минут после каждого введения назобилиарный дренаж повторно подключали к аппарату активной аспирации с прежними значениями отрицательного давления. После восстановления оттока желчи в ДПК и снижения внутрипротокового давления до 140 мм вод. ст. и ниже через назобилиарный дренаж в ОЖП с помощью инфузомата производили введение 500 мл озонированного 0,9% раствора натрия хлорида (60-100 капель/мин) два раза в сутки в течение 5 дней. Озононасыщенный изотонический раствор для эндобилиарной инфузии получали путем его барбита-жа озоно-кислородной смесью в озонаторе «Медозонс БМ» (концентрация озона в диапазоне от 0,8 до 1,5 мг/л). Проточно-промывной лаваж ЖВП озонированным раствором проводили в режиме активной аспирации перфу-зата под контролем показателей холангиоманометрии. Продолжительность НБД и санации билиарного тракта у больных с гнойным холангитом и ОБП определялись динамикой регресса внутрипротоковой гипертензии и признаков острого воспаления ЖВП, а также сроками нормализации реологических свойств желчи.

Технический результат предложенного нами метода лечения гнойного холангита у больных с ОБП достигался за счет активной санации билиарного тракта, которая

способствовала ускоренному лизису фибринозных наложений, уменьшению воспалительного отека стенки ОЖП, а также обеспечивала пролонгированный бактерицидный и антисептический эффект.

Реологические свойства желчи оценивали путем определения ее кинематической вязкости с помощью стандартного вискозиметра ВПЖ-2. Также в динамике лечения у пациентов забирали пробы внутрипротоковой желчи для бактериологического и цитологического исследований. Обработка, культивирование и идентификация материала производились в бактериологической лаборатории с использованием общепринятых микробиологических методов. Кроме того, в пробах желчи определяли качественное и количественное содержание микробных маркеров (титр микробных тел) методом хромато-масс-спектрометрии (ХМСМ). Цитологические исследования желчи проводились в морфологическом отделе ФГБО ВО РостГМУ Минздрава России. Использование указанных дополнительных диагностических методов позволяло в динамике лечения объективно оценивать функциональное состояние ЖВП после эндоскопического устранения протоковой гипертензии, выявлять нарушения реологических и морфологических свойств желчи (включая ее литогенность), а также осуществлять этиотропную деэскалационную антибактериальную терапию с учетом характера микробного пейзажа желчи.

Тяжесть состояния пациентов оценивали на основе мультифакторных шкальных систем APACHE II и Imrie/ Glasgow с выделением легкой, среднетяжелой и тяжелой степени заболевания. Это позволяло определить оптимальный объем комплексной интенсивной терапии, а также обосновать рациональную тактику и стратегию лечения пациентов.

При статистической обработке данных использовали программное обеспечение MS Excel 2011 г. со статистическим пакетом SPSS 17. Данные проверялись на соответствие нормальному распределению на основе критерия Колмогорова — Смирнова. Данные представлены в виде (M ± m), где M — среднее арифметическое значение, m — стандартная ошибка среднего арифметического. Критическое значение уровня значимости (р) принималось равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

При бактериологическом исследовании проб вну-трипротоковой желчи у больных гнойным холангитом, ассоциированным с ОБП, чаще всего выделяли грамо-трицательные аэробные и факультативно анаэробные бактерии (эшерихии, клебсиеллы, протей, псевдомонады), а также облигатные анаэробные микроорганизмы (клостридии, бактероиды, фузобактерии) и кандиды. Значительно реже высевались грамположительные бактерии: Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis, Streptococcus spp.

При исследовании желчи у данных пациентов методом ХМСМ микробных маркеров в каждой пробе материала определялось не менее 15-22 видов микроорганизмов (в среднем — 17,6 ± 2,3 вида микробов). По данным ХМСМ, в пробах внутрипротоковой желчи у больных в качестве микробных маркеров превалировали микроскопические грибы различных видов (выявлялись в 95,4 ± 2,3% случаев) и анаэробные бактерии, из которых чаще всего обнаруживались Ruminococcus spp., Clostridium

ХИРУРГИЯ

<6Ш9 —

Таблица 1

Результаты исследования внутрипротоковой желчи методом ХМСМ микробных маркеров при гнойном

холангите у больных ОБП (M ± m)

Микробные маркеры Число наблюдений (n = 22) Концентрация в кл/г х 105

Абс. (Р ± m) % (M ± m)

Аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы

Streptococcus spp. 3 13,6 ± 2,4 21,08 ± 7,44

Staphylococcus spp. 3 13,6 ± 2,1 426,18 ± 63,42

Rhodococcus spp. 18 81,8 ± 5,2 178,10 ± 25,93

Klebsiella spp. 14 63,6 ± 4,3 73,57 ± 12,29

Анаэробные бактерии

Ruminococcus spp. 22 100,0 4358,45 ± 233,78

Streptococcus mutans 21 95,4 ± 2,6 976,39 ± 78,41

Eubacterium spp. 5 22,7 ± 4,2 2207,51 ± 112,85

Eubacterium spp./Clostridium coccoides 4 18,2 ± 2,8 2766,59 ± 175,93

Clostridium ramosum 20 90,9 ± 3,1 9135,74 ± 457,21

Clostridium propionicum 4 18,2 ± 4,5 365,29 ± 38,57

Clostridium coccoides 17 77,3 ± 4,8 907,24 ± 79,38

Clostridium difficile 22 100,0 369,62 ± 45,75

Prevotella spp. 19 86,3 ± 4,6 192,81 ± 23,14

Fusobacterium spp./Haemophylus 21 95,4 ± 1,2 206,91 ± 65,33

Lactobacillus spp. 21 95,4 ± 2,8 7209,67 ± 391,82

Actinomyces spp. 21 95,4 ± 1,2 498,46 ± 77,38

Pseudonocardia spp. 5 22,7 ± 4,4 102,33 ± 29,71

Nocardia asteroides 22 100,0 4188,24 ± 211,54

Микроскопические грибы

Candida 22 100,0 1104,81 ± 195,16

Aspergillus spp. 22 100,0 901,33 ± 89,41

Micromycttes spp. 21 95,4 ± 2,3 1287,24 ± 213,28

Вирусы

Herpes simplex 22 100,0 1936,09 ± 446,54

Эпштейна - Барр 8 36,4 ± 4,5 762,19 ± 79,33

Соотношение результатов по сгруппированным микроорганизмам

Общая бактериальная нагрузка 22 100,0 42 501,55 ± 987,74

Из них анаэробные микроорганизмы 22 76,8 ± 5,2 32663,20 ± 873,09

Из них микроскопические грибы 22 15,2 ± 4,1 6460,15 ± 833,52

difficile и Nocardia asteroides (выявлялись в 100% наблюдений), а также Streptococcus mutans, Fusobacterium spp./Haemophylus, Actinomyces spp., Lactobacillus spp., Actinomyces spp., Clostridium ramosum, Prevotella spp. и Clostridium coccoides, доля которых в общем числе наблюдений колебалась от 77,3 ± 4,8 до 95,4 ± 2,8%. Из аэробных и факультативно-анаэробных микроорганизмов в пробах желчи у этих больных выявляли Rhodococcus spp. и Klebsiella spp. (соответственно в 81,8 ± 5,2% и 63,6 ± 4,3% наблюдений).

Кроме того, представляет интерес факт выявления в пробах желчи наряду с бактериальной и грибковой микрофлорой вирусов — Herpes simplex и Эпштейна — Барр (соответственно в 100% и 36,4 ± 4,5% наблюдений), роль которых в генезе гнойного холангита с позиций классической инфектологии пока остается не вполне ясной.

В целом в исследуемых пробах желчи у данной категории больных концентрация анаэробных микроорганизмов в общей бактериальной нагрузке была преобладающей (32 663,20 ± 873,09 кл/г х 105) и составила 76,8 ± 5,2%. Кроме того, значительная часть общей микробной нагрузки была обусловлена грибковой инфекцией (6460,15 ± 833,52 кл/г х 105) — 15,2 ± 4,1% (табл. 1).

Полученные нами результаты с использованием метода ХМСМ позволили уточнить микробиологическую структуру инфекции у пациентов с гнойным холангитом, ассоциированным с ОБП, а также внести соответственную коррекцию в режим проводимой антибактериальной терапии. В этом случае после устранения острой блокады панкреатобилиарных путей и восстановления пассажа желчи в ДПК наряду с санацией билиарного тракта путем введения через назобилиарный дренаж

8АЯВ1Ы11

м

ХИРУРГИЯ

противовоспалительном лекарственной смеси и проведения аспирационно-промывного эндобилиарного лава-жа озононасыщенным изотоническим раствором натрия хлорида обязательным компонентом комплексного лечения у этой категории больных являлась системная антибактериальная терапия с использованием препаратов, оказывающих воздействие прежде всего на анаэробную микрофлору (цефалоспорины и фторхинолоны IV поколения, карбапенемы, метронидазол), в комбинации с противогрибковыми лекарственными средствами (флу-коназол).

При цитологическом исследовании внутрипротоковой желчи у больных ОБП на фоне гнойного холангита выявлялись резко выраженные дистрофические и некробио-тические изменения железистого эпителия с кариорек-сисом и кариолизисом большинства клеток, окруженных скоплениями нейтрофилов и микроорганизмов (кокковая флора), массивные скопления слизи и обилие масс фибрина. При этом не обнаруживались структуры холестерина и желчных кислот (рис. 2).

Рис. 1. Обильное поступление желчи, гноя и крошковидных масс в просвет двенадцатиперстной кишки после ЭПСТ при обструктивной форме ОБП. Эндофото

Рис. 2. Цитограграммы желчи при остром гнойном холангите. Резко выраженные дистрофические и некробиотические изменения железистого эпителия с кариорексисом и кариолизисом большинства клеток, окруженных скоплениями нейтрофилов и микроорганизмов. Скопления фибринозных масс. Отсутствие структур холестерина и желчных кислот. Окраска азур-эозином, х400

Рис. 3. Цитограммы желчи в динамике лечения гнойного холангита. Постепенное восстановление структурированных элементов желчи в виде кристаллов холестерина, образующих игольчатые структуры в форме елочки. Отдельные структуры холестерина окружены мелкими гранулярными элементами желчи, включают очаги желчных пигментов и белковые массы. Окраска азур-эозином, х400

ХИРУРГИЯ

ВДЯ1НЫИ1

mesa

На фоне проведения комплексного лечения, включая комбинированную антибактериальную терапию, эндобилиарное введение противовоспалительной лекарственной смеси, назобилиарную декомпрессию и проточно-промывную санацию ЖВП в режиме активной аспирации с использованием озононасыщенного изотонического раствора натрия хлорида, отмечался отчетливый регресс клинико-лабораторных проявлений гнойного холангита, что подтверждалось результатами цитологического исследования желчи. В динамике лечения в цитограммах имело место значительное снижение в желчи количества нейтрофильных лейкоцитов и слущенных клеток эпителия желчных протоков во всех полях зрения. Лишь в отдельных участках встречались мелкие скопления микроорганизмов, единичные лизированные клетки эпителия. Отмечалось постепенное восстановление структурированных элементов желчи в виде кристаллов холестерина, образующих игольчатые структуры в форме елочки, окруженные мелкогранулярными желчными кислотами. В отдельных структурах холестерина выявлялись мелкие очаги желчных пигментов и белковые массы (рис. 3). Это в значительной мере коррелировало с результатами бактериологического исследования желчи и данными ХМСМ, касающимися количественной оценки содержания в ней микробных маркеров, которые однозначно указывали на существенное снижение степени ее бактериальной контаминации.

Следует подчеркнуть, что результаты цитологического и бактериологического исследований желчи, а также мониторинг содержания в ней микробных маркеров по данным ХМСМ в значительной мере позволяли определять оптимальные сроки проведения активных лечебно-санационных мероприятий (включая назобилиарное дренирование и проточно-промывной лаваж ЖВП), направленных на полную ликвидацию гнойного холангита на первом этапе лечения этой категории больных ОБП.

На фоне декомпрессии и проведения активной санации билиарного тракта у пациентов с гнойным холан-гитом, ассоциированным с ОБП, уже на третьи сутки отмечалась нормализация остаточного внутрипротоко-вого давления, а также отчетливая тенденция к улучшению реологических свойств желчи, что подтверждалось постепенным снижением ее кинематической вязкости (табл. 2).

У 19 (86,4%) из 22 пациентов с легким и среднетяже-лым течением ОБП после ликвидации клинико-лабора-торных признаков гнойного холангита и нормализации функционального состояния ЖВП (включая показатели внутрипротокового давления, реологические и морфологические свойства желчи, а также характер ее микробио-ты) с целью радикального устранения холецистолитиаза, являющегося основной причиной миграции конкрементов в ОЖП, на втором этапе лечения осуществляли лапароскопическую холецистэктомию (ЛХЭ) в рамках одной госпитализации. У 3 (13,6%) пациентов с гнойным холан-гитом с тяжелым течением ОБП второй этап лечения (ликвидация холецистолитиаза путем ЛХЭ) проводили через 3 месяца после выписки из стационара.

Инфекционно-воспалительных осложнений, обусловленных прогрессированием гнойного холангита, а также летальных исходов в исследуемой группе больных ОБП не отмечалось.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, как показали наши исследования, у 19,6% пациентов с обструктивной формой ОБП на фоне патологических изменений ЖВП ущемление конкремента в БСДПК сопровождается развитием гнойного холангита. В этом случае процесс лечения пациентов разделяли на два этапа. На первом этапе лечения основными задачами являлись устранение панкреатобилиар-ной протоковой гипертензии (неотложная декомпрессия билиарного тракта путем применения эндоскопических транспапиллярных вмешательств) и ликвидация

Таблица2

Динамика показателей внутрипротокового давления и кинематической вязкости желчи у пациентов с гнойным холангитом, ассоциированным с ОБП, на фоне декомпрессии

и санации билиарного тракта (М ± m)

Показатели

На момент дренирования

После дренирования ОЖП, сутки

ОЖП 1-е 2-е 3-и 5-е 7-е

Внутрипротоковое давление, мм вод. ст. 198,7 ± 18,3 175,9 ± 15,8 163,2 ± 12,3 148,6 ± 22,1 141,4 ± 13,7 131,6 ± 13,2

Кинематическая вязкость желчи, 10-6 м2/с 69,1 ± 13,5 52,5 ± 11,2 44,3 ± 8,7 39,4 ± 7,4 15,7 ± 3,6 7,3 ± 2,6

ХИРУРГИЯ

гнойного холангита посредством осуществления активной санации ЖВП на основе разработанного нами метода. Основой данного метода являются инстилляции в ЖВП через назобилиарный дренаж противовоспалительной лекарственной смеси и проведение аспира-ционно-промывного эндобилиарного лаважа озонона-сыщенным изотоническим раствором натрия хлорида. При этом оптимальные сроки декомпрессии и санации билиарного тракта во многом определялись результатами мониторинга функционального состояния ЖВП в динамике лечения, включая показатели холангиома-нометрии, оценку реологических и морфологических (цитологических) свойств протоковой желчи, а также характер ее микробиоты. В этом случае сроки декомпрессии и санации ЖВП у больных гнойным холангитом

варьировали от 5 до 12 суток (в среднем 8,3 ± 1,2 суток). После нормализации клинико-лабораторных показателей, устранения признаков гнойного холангита и проявлений острого воспаления в поджелудочной железе на втором этапе лечения предусматривалось выполнение ЛХЭ в качестве радикального метода ликвидации холе-цистолитиаза у пациентов с легким и среднетяжелым течением ОБП в рамках одной госпитализации.

Применение данной лечебной тактики у больных гнойным холангитом, ассоциированным с ОБП, позволило во всех случаях добиться полноценной ликвидации бактериального воспалительного процесса в ЖВП, исключить риск развития тяжелых инфекционных осложнений и летальных исходов.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абдоминальная хирургия. Национальное руководство: краткое издание / под ред. И. И. Затевахина, А. И. Кириенко, В. А. Кубыш-кина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. 912 с.

2. Давлатов С. С. Гнойный холангит: этиология, патогенез, классификация, диагностика и особенности хирургической тактики (обзор литературы) // Вестник врача. Самарканд. 2012. №3. С. 45-51.

3. Митряков П. С. Диагностика острого гнойного холангита // Международный студенческий научный вестник. 2016. №6. URL: https://eduherald.ru/ru/article/view?id=16658 (дата обращения: 05.07.2024).

4. Хацко В. В., Потапов В. В., Зенин О. К. Билиарный сепсис желчнокаменной этиологии // Медицинские науки. Клиническая медицина. 2016. №3. С. 62-67.

5. Комплексное лечение билиарного панкреатита / М. Д. Дибиров, Л. В. Домарев, М. В. Косаченко, А. А. Ашимова, Т. А. Атаев // Инфекции в хирургии. 2016. №4 (14). С. 38-40.

6. Рыбачков В. В., Дряженков И. Г., Кабанов Е. Н., Дубровина Д. Е. Гнойный холангит и билиарный сепсис // Нестираемые скрижали: сепсис et cetera: Сборник материалов конференции Ассоциации общих хирургов, приуроченной к юбилею кафедры общей хирургии ЯГМУ, Ярославль, 18-19 мая 2020. С. 160-163.

7. Малахова И. Г., Шкляев А. Е., Уткин И. Ю. Острый холангит, осложненный билиарным сепсисом: клинический случай с благоприятным исходом // Архив внутренней медицины. 2016. №4. С. 65-69. DOI: 10.20514/2226-6704-2016-6-4-65-69.

8. Попов Д. Н., Танцев А. О., Никитина Т. О., Корольков А. Ю. Гибридные хирургические вмешательства в лечении холангита и билиарного сепсиса на фоне холецистохоледохолитиаза // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. 2019. №3 (178). С. 34-38. DOI: 10.24884/0042-4625-2019-178-3-34-38.

9. Столин А. В., Прудков М. И., Нишневич Е. В. Выбор тактики лечения у больных гнойным холангитом // Вестник уральской медицинской академической науки. 2009. №3. С. 126-129.

10. Бондаренко В. А., Таранов И. И., Кармиргодиев А. А. Особенности хирургического лечения больных с холедохолитиазом, осложненным холангитом // Современные проблемы науки и образования. 2015. №5. URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=21876 (дата обращения: 05.07.2024).

11. Способ лечения гнойного холангита при остром билиарном панкреатите. Патент РФ №2706369: заявл. 08.04.2019; опубл. 18.11.2019. Бюл. №32. 10 с.

12. Виноградов В. В., Зима П. И., Кочиашвили В. И. Непроходимость желчных путей. М.: Медицина, 1977. 311 с.

АВТОРСКАЯ СПРАВКА

ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России (РостГМУ), г. Ростов-на-Дону ГБУ РО «Центральная городская больница им. Н. А. Семашко» (ЦГБ им. Н.А. Семашко), г. Ростов-на-Дону

Белик Борис Михайлович - доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой общей хирургии РостГМУ, врач-хирург хирургического отделения №2 ЦГБ им. Н.А. Семашко; e-mail: [email protected].

Тенчурин Ринат Шамильевич - кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей хирургии РостГМУ, заведующий хирургическим отделением №2 ЦГБ им. Н.А. Семашко; e-mail: [email protected].

Ефанов Сергей Юрьевич - кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей хирургии РостГМУ, врач-хирург хирургического отделения №1 ЦГБ им. Н.А. Семашко; e-mail: [email protected].

Скорляков Владимир Валентинович - кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей хирургии РостГМУ, врач-хирург хирургического отделения №2 ЦГБ им. Н.А. Семашко; e-mail: [email protected]. ГБУ РО «Центральная городская больница им. Н. А. Семашко», г. Ростов-на-Дону

Абдурагимов Зиявдин Аскерханович - врач эндоскопического отделения; e-mail: [email protected]. ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Ростов-на-Дону

Тодоров Сергей Сергеевич - доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой патологической анатомии; e-mail: [email protected].

Родаков Андрей Викторович - кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей хирургии; e-mail: [email protected]. Лукаш Юлия Валентиновна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры детской хирургии и ортопедии; e-mail: [email protected].

Усаткина Анна Алексеевна - студентка 6-го курса педиатрического факультета; e-mail: [email protected].

ЭРСИЛОН - НА СТРАЖЕ КРАСОТЫ И ЗДОРОВЬЯ

НАШИ ПРЕИМУЩЕСТВА:

1. Сотрудничество напрямую с производителем

2. Доступные цены на оборудование

3. Надежность и качество

4. Бесплатное обучение

5. Гарантия и сервис

НАШИ КЛИЕНТЫ:

ЕХОЮЫиЭ

ГАЗПРОМ

11ШЧ1И

АППАРАТЫ УДАРНО-ВОЛНОВОЙ ТЕРАПИИ

ХАРАКТЕРИСТИКИ:

Тип воздействия: радиальная и фокусированная волна

Генератор ударной волны: воздушный компрессор

Давление: 1,0-6,0 бар

Частота: 1-21 Гц

Диаметр наконечника:

-радиальная волна 15 мм, 20 мм, 35 мм

-фокусированная волна 15 мм

КОСМЕТОЛОГИЯ

Лимфостаз Лечение целлюлита Лечение растяжек и стриий Реабилитация после липосакци Коррекция фигуры и лечение жировых отложений ^ Подтяжка кожи в области бедер и верхних конечностей « Лечение келоидных рубцов Разглаживание ожогов на коже

ФИЗИОТЕРАПИЯ

Реабилитация после травм » Артрит суставов Боль в мышцах предплечья и плечевого сустава Патологии и боли подошвенных мышц стопы - Патологии и боли приводящих мышц бедра ^ Замедленно консолидирующие переломы Кальцифицирующий тендинит и тендинит надколенника Бурсит, люмбаго, дорсалгия, стилоидит Цервикалгия, эпикондилит, ахиллодиния Контрактура Дюпюитрена, болезнь Осгуда-Шлаттера Упорные боли после эндопротезирования Деформация Хаглунда, ахиллодиния Синдром грушевидной мышцы Тендинопатия подлопаточной мышцы Метатарзальная невралгия Мортона Подошвенный фасцит/пяточная шпора Синдром напряжения большеберцовой кости Синдром укорочения икроножной мышцы Лечение укорочения мышц бедра Дегенеративно-дистрофические изменения Болезнь Пейрони, эректильная дисфункция

ДОСТУПНО! РЕЗУЛЬТАТИВНО! НАДЕЖНО!

НАУЧНО-ПРОИЗВОДСТВЕННАЯ КОМПАНИЯ «ЭРСИЛОН»

\1 ъ

ИМПОРТОЗАМЕЩЕНИЕ

П

■м!

ЕЮНОМ

WWW.ERSILON.RU 8(800)700-17-19 [email protected]