УДК 616.36-008.64
ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХЕ НЕОПУХОЛЕВОЙ ЭТИОЛОГИИ, ОСЛОЖНЕННОЙ ОСТРЫМ ГНОЙНЫМ ХОЛАНГИТОМ
М.Д.Кашаева
Институт медицинского образования НовГУ, [email protected]
Проведено наблюдение и лечение 361 пациента с механической желтухой неопухолевой этиологии, из них 138 (38,2%) — с острым гнойным холангитом. Больные разделены на три группы: 38 больным проводилась стандартная кратковременная предоперационная терапия, 28 пациентам выполнялась блокада круглой связки печени, лимфотропное введение антибиотиков, комплексная консервативная инфузионная, антибактериальная терапия, 72 применяли различные методы миниинвазивной билиарной декомпрессии и санации, лимфодренирование и сочетанные вмешательства с последующими внутрибрюшными, в основном лапароскопическими, операциями на желчных путях и печени. Выявлено, что при гнойном холангите на фоне механической желтухи развиваются глубокие нарушения гомеостазиса, повышается литогенность желчи. Лучшие результаты лечения получены при сочетанном применении лимфодренирования и миниинвазивных методов декомпрессии, лимфотропной трансумбиликальной антибиотикотерапии. Ключевые слова: механическая желтуха, гнойный холангит, методы лечения
The supervision and treatment of 361 patients with obstructive jaundice of nonneoplastic etiology, 138 (38,2%) of which have acute purulent cholangitis, are performed. The patients are divided into three groups: standard short-term preoperative therapy was conducted in 38 patients; 28 patients had blocking of round ligament of liver, lymphotropic antibiotics adminisration, complex conservative fluid therapy and antibacterial therapy; 72 patients had various minimal invasion biliary decompression and sanitation, lymphatic drainage and combined interventions with subsequent intra-abdominal biliary tracts and liver operations — laparoscopy mainly. It is found that in cases of purulent cholangitis with underlying obstructive jaundice some homeostasis profound disorders occur and lithogenicity of bile increases. The best results of treatment are obtained at combined application of lymphatic drainage and minimal invasion decompression methods and lymphotropic transumbilical antibiotic treatment. Keywords: obstructive jaundice, purulent cholangitis, treatment modes
Введение
В настоящее время, несмотря на достижения современной хирургии билиарного тракта, вопросы хирургического и антибактериального лечения острого гнойного холангита остаются не вполне ясными, что требует дальнейшего изучения этой проблемы [1]. Количество больных с гнойно-воспалительными процессами не имеет тенденции к снижению. В последние же годы число их, как и число оперативных вмешательств, предпринимаемых по поводу этой патологии, увеличивается. Выявляется тенденция к учащению случаев холангита с тяжелым клиническим течением, септическими проявлениями, неблагоприятным прогнозом [2-4]. Послеоперационная летальность при гнойном холангите продолжает оставаться высокой и составляет от 16 до 60% [5,6].
Материалы и методы
Под нашим наблюдением находился 361 больной с механической желтухой неопухолевой этиологии, у 138 (38,2%) из них течение заболевания осложнилось острым гнойным холангитом. Тяжесть состояния больных определялась длительностью холе-стаза и наличием гнойной интоксикации желчных путей.
По длительности механической желтухи они распределились на холестазы до 10 дней — 29 больных, до 14 дней — 65, до 3-6 недель — 44.
Все 138 пациентов разделены на 3 группы: контрольная — 38 больных, которым проводилась стандартная кратковременная предоперационная терапия, включающая внутривенное и внутримышечное введение антибиотиков, — и две основные группы. В 1-й группе 28 пациентам наряду с антибиотикотера-пией выполнялась блокада круглой связки печени с одновременным лимфотропным введением антибиотиков и комплексная консервативная инфузионная терапия за 3-6 дней до операции, включающая дезаг-регантную, гемокомпонентную, белковозаместитель-ную, антиоксидантную, мембранотропную, иммуно-корригирующую, гепатотропную, детоксикационную, витаминотерапию, назначались полиэлектролитные растворы, поляризующие глюкозо-инсулино-калие-вые смеси. Мембранотропная терапия состояла из а-токоферола ацетата (200-300 мг внутримышечно), эссенциале (10,0 мл на 200 мл 0,5%-го раствора глюкозы внутривенно), свежезамороженной плазмы (200300 мл через день-два). Назначали аскорбиновую кислоту (по 10,0 мл 5%-го раствора 2-3 раза внутривенно). Для коррекции цитопении применялась гемо-компонентная терапия, отмытые свежие эритроциты или эритроцитарная масса. Средняя доза вводимых средств составляла 150-300 мл/сут. Для восполнения лейкоцитов применяли лейкоцитарную взвесь в аналогичных дозах. Дефицит тромбоцитов корригировался внутривенными вливаниями тромбоцитарной массы. Гепатотропная терапия проводилась препаратами эссенциале (6 капсул/сут) и гепалиф (3 капсу-лы/сут). Дезинтоксикационная терапия включала ин-фузии альбумина, криоплазмы, солевых растворов, проведение форсированного диуреза. Для дезагрегат-
ной терапии использовали курантил (0,15 г/сут), трентал (0,5 г/сут), реополиглюкин внутривенно ка-пельно (400 мл/сут) курсами по 3-4 дня. Коррекция иммунологических нарушений осуществлялась помимо криоплазмы, лейковзвеси, внутривенными вливаниями гипериммунной плазмы, гамма-глобулина. Наряду с этим прерывистыми курсами назначался левамизол (15 мг/сут). Витаминотерапия проводилась помимо витамина С, витаминами А, группы В, по показаниям (гипопротромбинемия) назначали вика-сол внутримышечно. В обеих группах (контрольной и 1 основной) выполнялась экстренная лапаротомная холецистэктомия (ХЭ) с наружным дренированием холедоха, у трети — с холедохолитотомией.
Во 2-й основной группе 72 больным наряду с комплексной консервативной терапией и антибиоти-котерапией проводились различные методы миниин-вазивной билиарной декомпрессии и санации, лим-фодренирование и сочетанные вмешательства с последующими внутрибрюшными, в основном лапароскопическими, операциями на желчных путях и печени. Санация желчных путей осуществлялась путем промывания антисептиками, более чем у половины проводилась дополнительная санация озоном по И.Л.Меньшиковой [7]. Методика заключалась в следующем: во время ЭФГДС, предпринятой с диагностической либо лечебной целью, производилась катетеризация общего желчного протока через БДС. После измерения внутрипротокового давления и декомпрессии билиарного тракта путем эвакуации желчи через катетер, дистальный (наружный) конец последнего подсоединяли посредством тройника к шлангу аппарата «Озонатор» и шприцу. Затем медленно, в течение 5 минут, вводили в общий желчный проток с помощью шприца расчетный объем озоно-воздушной смеси, в среднем 20 см3. При оставлении в желчных путях назобилиарного дренажа осуществляли озонирование через него. Курс эндоскопической озоноте-рапии состоял из 1-3 сеансов. Для исключения развития гипертензии в желчных путях и опасности просачивания желчи после холедохотомии, требуемый объем озона вводили только после эвакуации желчи, дробно, с интервалом в 2-3 минуты и порционно в 2-3 приема с последующей декомпрессией желчных путей. Во время проведения сеанса выполнялись другие этапы операции. В течение послеоперационного периода озонирование осуществлялось через наружные дренажи желчных путей путем инсуфляции озоно-воздушной смеси в дистальный конец. Техника озо-нотерапии при этом была аналогичной вышеописанной. Курс лечения состоял в проведении 3-5 сеансов терапии, по одному сеансу ежедневно.
Результаты и их обсуждение
Клинические проявления были достаточно разнообразны и обусловлены холестазом и эндоток-сикозом, у всех при поступлении отмечалась жел-тушность склер и кожи. Характерны были боль в эпи-гастральной области и/или в правом подреберье (98,3%), обесцвеченный кал (97%). Печень выступала из-под реберной дуги от 2-4 до 10-12 см, плотноэла-стической консистенции, болезненная (91,2%), отме-
чалась гектическая температура, лихорадка выявлялись у 60,8% больных.
Уровень азотемии и билирубинемии соответствовал длительности холестаза, особенно высокими эти показатели были у больных с 3-6-недельной желтухой. Трансаминазы (АЛТ) у этих больных были в пределах 4-5 норм, щелочная фосфатаза повышалась
в 4-5 раз. Во все сроки была выражена диспротеине-мия. При 2-недельной желтухе общий белок был ниже 60 г/л у трех пациентов, при 3-6-недельной — у 36,5% (табл.1)
Гиперхолестеринемия была особенно выражена при желтухе длительностью 3-6 недель в плазме и во все сроки — в желчи (табл.2), то же и с фосфоли-
Таблица 1
Некоторые гомеостатические показатели при гнойном холангите в зависимости от длительности механической желтухи (М ± m, М ^ М)
Показатели Длительность холестаза Норма
10 дней 2 недели 3-6 нед.
Белки крови Общий (г/л) 65,6 0,3 62-72 66,1 0,9 58-83 63,3 0,9 55-75 62-88
Альбумины % 43,0 0,4 38-55 43,0 0,9 38-48 42,0 0,8 33-52 55-62
г/л 28,2 0,2 25,3-36,1 28,4 0,6 25,1-31,7 27,1 0,5 20,9-32,9 33-52
Остаточный азот 24,3 0,3 20-26 26,0 0,3 21-31 26,6 0,3 22-36 14-20
Билирубин мкмоль/л Общий 87,9 5,4 34,5-180 101,0 1,8 50-210 264,2 9,8 82-500 8,55-20,5
Прямой 70,5 5,0 39-144 88,5 3,2 28-175 126,5 10,6 37,8-282,5 2,2-5,1
Ферменты Трансаминазы мкмоль/л АЛТ 0,78 0,08 0,30-0,90 0,98 0,06 0,40-1,80 3,02 0,02 0,96-3,66 0,10-0,68
АСТ 0,42 0,02 0,14-0,50 0,72 0,05 0,22-1,80 0,78 0,03 0,20-0,94 0,10-0,45
Щелочная фосфатаза (ед) 137,4 3,8 90-190 197,8 12,2 98-280 264,4 12,8 101-370 10-60
Таблица 2
Физико-химические свойства крови и желчи у больных острым гнойным холангитом (М ± m)
Показатели Плазма крови Норма в плазме Желчь Норма по Х.Х.Мансурову
10 дней 2 нед. 3-6 нед.
Холестерин ммоль/л 4,82 0,06 6,86 0,12 8,40 0,19 3,1-6,5 2,08 0,06 1,40 0,10
Фосфолипиды (лецитин) ммоль/л 1,78 0,04 2,22 0,04 4,07 0,11 1,1-2,0 1,80 0,03 2,3 0,2
Желчные кислоты ммоль/л — — — — 9,09 0,29 12,5 1,2
рН 7,36 0,02 7,20 0,02 7,12 0,02 7,39-7,44 6,90 0,03 7,69
КДВ* (мПа^сек) 7,12 0,12 7,88 0,12 8,28 0,11 5,96 0,20 5,45 0,20 2,9-4,0
ПСХК — — — — 19,10 0,32 9,4
ХХК — — — — 4,37 0,12 8,9
*КДВ — кажущаяся динамическая вязкость
пидами в плазме. Вязкость (КДВ) крови была повышенной, особенно в последней группе (3-6 недель), рН склонялась в кислую сторону, т. е. развивался ацидоз. Все это свидетельствует об ухудшении агрегатного состояния крови (табл.2).
В желчи при повышенном содержании холестерина была снижена концентрация фосфолипидов и желчных кислот, что говорит о повышении литоген-ности желчи. Это подтверждается высокой потенциальной способностью холестерина к кристаллизации (ПСХК) и снижением холатохолестеринового коэффициента (ХХК), повышением вязкости желчи и смещением рН в кислую сторону (табл.2).
В контрольной группе послеоперационная летальность составила 31,6% (умерли 12 из 38). В первой основной — 10,7% (3 из 28). Причем при десятидневном холестазе в контрольной группе летальность составила 18,2%, в основной умерших не было, при 14-дневном — соответственно 35,7 и 20%, при 3-6 недельном — 38,4 и 16,7%. В целом в основной группе летальность была в 2,2 раза ниже, чем в контрольной.
Вторая основная группа разделена на 3 подгруппы. 1-я — 12 больных (16,7%), которые поступили с гепатоцеребральной недостаточностью в печеночной коме, шести из них выполнено наружное дренирование грудного протока (НД1 II). а затем, через 18-24 часа, эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) с назобилиарным дренированием (НБДХ) — 3, лапароскопическая микрохолецистостомия (ЛХСТ) — 3. Шести другим сначала выполнили билиодекомпрес-сию (3 — ЭПСТ с НБДХ, 3 — ЛХСТ), а затем НДГП. Им проводилась и санация желчных путей. 40 больным (2 подгруппа) предприняты только билиодеком-прессивные вмешательства: 29 — чрескожное чреспе-ченочное дренирование желчных путей (ЧЧДЖП), 9 — ЭПСТ с НБДХ, 2 — ЛХСТ.
В 1-й подгруппе при НДГП с последующим ЭПСТ с НБДХ или ЛХСТ летальности не было. При выполнении сначала ЭПСТ или ЛХСТ, а затем НДГП умер 1 из 6 от явлений прогрессирующей гепаторе-нальной недостаточности. Летальность на всю первую подгруппу — 8,4% (умер 1 из 12).
Во 2-й подгруппе, где проводились только декомпрессия и санация желчных путей, умерли 6 из 40, или 15%. Из них после ЧЧДЖП — 4 из 29 (13,8%), 1 из 9 — с ЭПСТ и НБДХ (14,3%) и 1 из 2 — после ЛХСТ. Причиной смерти у всех пациентов явилась прогрессирующая печеночная недостаточность, у 3 — с явлениями гнойного ангиохолита, у 1 — септикопиемии.
У 20 больных (3 подгруппа) санация желчных путей осуществлялась путем ЭПСТ с НБДХ. Желчные пути вначале санировали антисептиками, а после их аспирации вводили 20-30 мл озона по И.Л.Меньшиковой. Одновременно проводили пара-умбиликально катетер, через который вводили 50-150 мл 0,25%-го раствора новокаина с антибиотиками и 1 мл лазикса в качестве новокаиновой блокады гепато-билиопанкреатодуоденальной зоны и лимфотропного введения антибиотиков (аминогликозиды) 1-2 раза в сутки по Н.И.Оразбекову. В результате чего острый гнойный холангит был купирован, но сохранялась печеночная субкомпенсация. Им как второй этап был
наложен лимфовенозный анастомоз (ЛВА): 4 — после ЧЧДЖП, 16 — после ЭПСТ с НБДХ, что способствовало купированию гомеостатических нарушений и благоприятному исходу последующего хирургического лечения, которое заключалось в видеолапароскопической ХЭ и экстраперитонеальной гепатофре-нопексии. Летальности в этой группе не было. Всего из 72 больных второй группы умерли 7, или 9,7%.
Заключение
Таким образом, при гнойном холангите на фоне механической желтухи развиваются глубокие нарушения гомеостазиса, повышается литогенность желчи, что требует, помимо активной антибактериальной терапии, проведения дезагрегантной, мембра-нотропной и детоксикационной терапии.
Лучшие результаты лечения получены при со-четанном применении лимфодренирования и мини-инвазивных методов декомпрессии и санации желчных путей, особенно в сочетании с лимфотропной антибиотикотерапией.
1. Дибиров А.Д., Петухов В.А., Сон Д.А. и др. Морфофунк-циональные изменения органов гепатопанкреатобилиар-ной системы при экспериментальной диспротеинемии // Бюллетень экспериментальной патологии и медицины. 2000. №7. С.45-51.
2. Бугров В.Ю., Андреев Г.Н. Нарушения гомеостаза и их коррекция при экспериментальной окклюзии желчных путей. // Достижения и проблемы современной клинической и экспериментальной хирургии. Мат. конф. хирургов России. Тверь, 2004. С.303-304.
3. Загидов М.З., Османов А.О., Джабер Т.А. Роль внутривенного дренирования грудного протока в профилактике прогрессирования цирроза печени и портальной гипер-тензии // VIII Международный конгресс хирургов гепа-тологов стран СНГ. Анналы хирургической гепатологии. 2000. Т.5. №2. С.226.
4. Кирковский В.В., Третьяк С.И., Синило С.Б. и др. Дренирование грудного протока у больных с тяжелой печеночной недостаточностью, осложненной синдромом портальной гипертензии // Там же. С.235.
5. Нагорный В.А., Седов А.П., Парфенов И.П. Морфофунк-циональное состояние печени после устранения внепече-ночного холестаза // Актуальные проблемы современной хирургии. СПб., 2000. С.103-105.
6. Черняховская Н.Е., Ярема И.В., Кулиш В.А. Комбинированное лечение больных с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом и механической желтухой // Вестник хирургии. 2001. №3. С.90-92.
7. Чикотеев С.П., Плеханов А.Н., Корнилов Н.Г. Современные взгляды на регенерацию печени // Хирургия. 2001. №6. С.59-62.
8. Алиев М.А., Андреев Г.Н., Ташев И.А., Доскалиев Ж.А. Хирургическая коррекция хронических гепатитов и циррозов печени. В.Новгород, 2001. 140 с.
9. Борисов А.Е., Березникова Е.А. Комплексная диагностика и лечение холангита // Актуальные проблемы современной хирургии. СПб., 2000. С.16-19.
Bibliography (Transliterated)
1. Dibirov A.D., Petuhov V.A., Son D.A. i dr. Morfofunk-ci-onal'nye izmenenija organov gepatopankreatobiliamoj sistemy pri jeksperimental'noj disproteinemii // Bjulleten' jeksperimental'noj patologii i mediciny. 2000. №7. S.45-51.
2. Bugrov V.Ju., Andreev G.N. Narushenija gomeostaza i ih korrekcija pri jeksperimental'noj okkljuzii zhelchnyh putej. // Dostizhenija i problemy sovremennoj klinicheskoj i jeksperimental'noj hirurgii. Mat. konf. hirurgov Rossii. Tver', 2004. S.303-304.
3. Zagidov М^., Osmanov А.О., Dzhaber Т.А. Rol' vnutrivennogo dreniшvanija grudnogo protoka V profilaktike progressirovanija сттаа pecheni i portal'noj gipertenzii // VIII Mezhdunarodnyj kongress hirurgov gepatologov stran SNG. Annaly hirurgicheskoj gepatologii. 2000. Т.5. №2. S.226.
4. Kirkovskij V.V., Tret'jak S.I., Sinilo S.B. i dr. Drenirovanie grudnogo protoka и bol'nyh s tjazheloj pechenochnoj nedostatochnostju, oslozhnennoj sindromom portal'noj gipertenzii // Tam zhe. S.235.
5. Nagomyj V.A., Sedov А.Р., Parfenov 1.Р. МоНОШ^и-onal'noe sostojanie pecheni posle ustranenija vnepechenoch-nogo holestaza // Aktual'nye problemy sovremennoj hirurgii. SPb., 2000. S.103-105.
6. Chemjahovskaja N.E., Jarema I.V., Kulish V.A. КотЫшго-vannoe lechenie bol'nyh s ostrym holecistitom, oslozh-nennym holedoholitiazom i mehanicheskoj zheltuhoj // Vestnik hirurgii. 2001. №3. S.90-92.
7. Chikoteev S.P., Plehanov А.№, Komilov N.G. Sovremennye vzgljady га regeneraciju pecheni // 2001. №6. S.59-62.
8. Aliev М.А., Andreev G.N., Tashev 1.А., Doskaliev Zh.A. Hirurgicheskaja korrekcija hronicheskih gepatitov i cirrozov pecheni. V.Novgorod, 2001. 140 s.
9. Borisov А.Е., Bereznikova Е.А. Kompleksnaja diagnostika i lechenie holangita // Aktual'nye problemy sovremennoj hirurgii. SPb., 2000. S.16-19.