CC BY
15
Вопросы диагностики
Диагностика и наблюдение за детьми с бронхиальной астмой за 10-летний период
А. А. Сдвисько, А. А. Лебеденко
РОСТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Представлены результаты сравнительного исследования за 10-летний период реальных клинических подходов к диагностике и наблюдению за детьми с бронхиальной астмой. В 2000 году проанализировано 417 историй развития больных с бронхиальной астмой, а в 2010 году — 512. Выявлена динамика увеличения количества пациентов с легким течением заболевания и уменьшения со среднетяжелым и тяжелым. Отмечено резкое возрастание роли аллергологов-иммунологов в первичной диагностике астмы. Среди методов аллергологической диагностики преобладают лабораторные (определение общего и специфических Ig E) над кожным тестированием. Исследование функции внешнего дыхания регулярно проводится при среднетяжелом и тяжелом течении и недостаточно часто у пациентов с легкой степенью бронхиальной астмы. Ключевые слова: дети, бронхиальная астма, диагностика, наблюдение
УДК 616.248-07
Контактная информация: Лебеденко Александр Анатольевич — к.м.н., доц. каф. детских болезней № 2 РостГМУ; Ростов-на -Дону, пер. Нахичеванский, 29, Ростовский государственный медицинский университет; (8632) 64-00-85; [email protected]
Diagnostics and Observation of Children with Bronchial Asthma over a 10-Year Period
A. A. Savisko, A. A. Lebedenko
Rostov State Medical University
The results of comparative study of real clinical approaches to diagnostics and observation of children with bronchial asthma over a 10-year period are presented. Medical histories of patients with bronchial asthma were analyzed; in the year 2000 there were analyzed 417 medical histories and in the year 2010 - 512 medical histories. The dynamics of increase in the number of patients with mild course of disease and decrease in the number of patients with moderate and severe courses of disease is discovered. It is also noted that the role of allergists/immunologists in the primary diagnostics of asthma has dramatically increased. Among the methods of allergologic diagnostics laboratory methods (determination of total and specific Ig E) predominate over skin testing. Respiratory function tests are regularly carried out for patients with moderate and severe courses of the disease and not often enough for patients with mild cases of bronchial asthma. Key words: children, bronchial asthma, diagnosis, observation
Бронхиальная астма (БА) у детей является одной из наиболее актуальных проблем педиатрии. В первую очередь это обусловлено высокой распространенностью заболевания, достигающей 5—10% [1], и сохраняющейся тенденцией к ее дальнейшему росту [2]. Принятая в 1997 году Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» [3] четко определила критерии постановки диагноза, определение формы и степени тяжести заболевания, план обследования пациента, принципы выбора лекарственных средств для проведения противовоспалительной терапии. Внедрение положений Национальной программы способствовало стандартизации подходов врачей к диагностике и лечению БА. Однако проведенное в 2000 году многоцентровое исследование по фармакоэпидемиологии детской астмы выявило ряд «узких» мест в выполнении рекомендаций [4]. В частности, в Ростове-на-Дону это касалось определения степени тяжести БА, первичной диагностики заболевания, полноты использования методов обследования для подтверждения диагноза, мониторинга состояния пациента, аллергологического обследования. Новая редакция Национальной программы «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» [1], принятая в 2008 году, уточнила и изменила ряд подходов к диагностике, контролю и самоконтролю за течением заболевания, методам обследования пациентов.
Целью исследования явилось изучение диагностики и наблюдения за детьми с БА в реальной клинической практике за 1 0-летний период времени.
Материалы и методы исследования
Исследование проводилось дважды — в 2000 и 2010 году. Анализу подвергались истории развития де-
тей в возрасте от 1 до 16 лет с установленным диагнозом БА, наблюдавшиеся в поликлинике не менее 1 года до начала исследования. Выбор амбулаторных карт в каждой из поликлиник был случайным. Результаты заносились в специально разработанные регистрационные карты.
Статистический анализ результатов исследования проводили с помощью программы STATISTICA 6,0.
Результаты и их обсуждение
В исследование было включено 417 детей с БА в 2000 году и 512 детей в 2010 году (табл. 1). Средний возраст детей составлял соответственно 9,65 + 0,24 и 10,37 + 0,18. В обеих группах преобладали мальчики (70,3 и 68,8%).
Форму и степень тяжести бронхиальной астмы определяли в соответствии с действующей на момент исследования Национальной программой «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика»: в 2000 году в редакции 1997 года и в 2010 году в редакции 2008 года. Анализ распределения больных по форме заболевания установил, что в 2000 году доминировала атопиче-ская форма бронхиальной астмы (99,04%), а в 2010 году эта форма выявлена у всех детей. На долю «неатопической» астмы в 2000 году приходилось всего 0,96% (4 больных из 417), в 2010 году эта форма астмы не была выявлена ни в одном случае.
Существенные различия выявлены в распределении больных по степени тяжести заболевания (табл. 2).
При проведении сравнительного анализа показателей 2000 и 2010 годов установлено, что легкая астма была выявлена в 2000 году у 44,60% пациентов, в то время как в 2010 году — у 84,57% детей. Резкое увеличение частоты
Таблица 1. Возрастно-половой состав детей с бронхиальной астмой, включенных в исследование
Год исследования Количество Мальчики Девочки Средний
больных абс. % абс. % возраст, годы
2000 417 293 70,26 124 29,74 9,65 ± 0,24
2010 512 352 68,75 160 31,25 10, 37 ± 0,18
встречаемости легкой степени бронхиальной астмы в первую очередь связано с пересмотром критериев определения степени тяжести заболевания в Национальной программе «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (2008). Легкая интермиттирующая степень тяжести бронхиальной астмы была выявлена в 2010 году у 41,02% больных, а легкая персистирующая — у 43,55%. Пациентов со среднетяжелой бронхиальной астмой в 2000 году было 43,65%, а в 2010 году — 11,91%. Тяжелая степень бронхиальной астмы отмечена в 2000 году в 1 1,75% случаев, а в 2010 году — только у 3,52% пациентов. В целом динамику определения различных степеней тяжести бронхиальной астмы следует считать положительной и приближенной к другим странам. Так, в большинстве европейских стран [5] распределение больных бронхиальной астмой по степени тяжести заболевания выглядит следующим образом: легкая — 60—70%, среднетяжелая — 25—30% и тяжелая — 5—10%.
У большинства больных БА отмечались сопутствующие аллергические заболевания (табл. 3). Установлено, что аллергический ринит в 2000 году был выявлен у 44,60% больных БА, а в 2010 году — у 60,94% пациентов. Столь существенный рост может быть связан как с увеличением заболеваемости, так и с улучшением диагностики аллергического ринита вследствие возросшей настороженности врачей в отношении его наличия у пациентов с бронхиальной астмой. У пациентов с БА аллергический конъюнктивит был выявлен в 2000 году в 8,63% случаев, а в 2010 году — только у 2,93% больных. Аллергический конъюнктивит обычно сопутствует аллергическому риниту, поэтому при возросшей частоте выявления аллергического ринита следовало ожидать и увеличения выявления аллергического конъюнктивита. Разнонаправлен-ность динамики можно объяснить прежде всего отсутствием приверженности врачей в констатации диагноза аллергического конъюнктивита, расценивающих глазные симптомы как одно из проявлений аллергического ринита. Атопический дерматит в 2000 году выявлен у16,31% больных с бронхиальной астмой, а в 2010 году — у 22,46% пациентов. Крапивница/отек Квинке встречались относительно редко (в 2000 году — 1,44%, а в 2010 году — 2,93%). Выявление лекарственной аллергии в 2000 году составило 7,19% больных с бронхиальной астмой, а в 2010 году уменьшилось до 1,95%. Значительные различия выявлены в диагностике пищевой аллергии. В 2000 году она была выявлена у 21,34% больных, а в 2010 году только у 7,42%.
При анализе специальностей врачей, впервые выявивших БА у ребенка (табл. 4), было установлено, что в 2000 году наибольшая роль в первичной постановке диагноза принадлежала аллергологу поликлиники и педиатру стационара (38,13 и 24,94% соответственно). В 2010 го-
ду роль аллерголога поликлиники в первичной диагностике БА еще более возросла (44,92%), а педиатра стационара снизилась до 16,02%. Участковыми педиатрами в 2000 году первичный диагноз был поставлен в 13,67% случаев, в 2010 году роль педиатра поликлиники резко снизилась до 5,08%. Значительные различия установлены в участии аллергологов/пульмонологов стационаров в первичной постановке диагноза БА: отмечен значительный рост с 11,27% в 2000 году до 34,96% в 2010 году. Выявленную за истекший период времени динамику первичной постановки диагноза БА у ребенка врачами различных специальностей следует расценить как положительную, в первую очередь вследствие возросшей частоты постановки диагноза аллергологами поликлиники и аллергологами/пульмонологами стационара (суммарно с 49,40 до 79,88%). Не вызывает сомнений, что первичная диагностика БА врачами-специалистами позволяет снизить риск диагностической ошибки в том числе и за счет более широких инструментальных и лабораторных диагностических возможностей. Также следует отметить факт приверженности врачей первичного звена к раннему направлению пациентов к врачу-специалисту. Прове-
Таблица 2. Распределение больных с бронхиальной астмой по степени тяжести заболевания (%)
2000 год 2010 год
Легкая 44,60 84,57
Легкая интермиттирующая - 41,02
Легкая персистирующая - 43,55
Среднетяжелая 43,65 11,91
Тяжелая 11,75 3,52
Таблица 3. Структура сопутствующих аллергических заболеваний у больных бронхиальной астмой (%)
2000 год 2010 год
Аллергический коньюнктивит 8,63 2,93
Аллергический ринит 44,60 60,94
Атопический дерматит 16,31 22,46
Крапивница/отек Квинке 1,44 2,93
Лекарственная аллергия 7,19 1,95
Пищевая аллергия 21,34 7,42
Таблица 4. Специальности врачей, впервые выявивших бронхиальную астму у ребенка (%)
2000 год 2010 год
Аллерголог поликлиники 38,13 44,92
Аллерголог/пульмонолог стационара 11,27 34,96
Педиатр поликлиники 13,67 5,08
Педиатр стационара 24,94 16,02
Другой врач 12,23 0,98
Таблица 5. Процент детей с бронхиальной астмой, которым проводилось исследование функции внешнего дыхания
Тяжесть течения бронхиальной астмы 2000 год 2010 год
ФВД
легкая 43,88 51,95
среднетяжелая 58,99 83,98
тяжелая 77,94 92,97
Всего 60,43 76,37
Проба с бронхолитиком
легкая 30,94 41,99
среднетяжелая 51,08 72,07
тяжелая 70,02 88,09
Всего 50,60 67,38
Бронхопровокационная проба
легкая 6,00 10,94
среднетяжелая 7,91 3,91
тяжелая 12,95 0,00
Всего 9,1 1 5,08
Таблица 6. Процент детей с бронхиальной астмой, которым проводилась пикфлоуметрия в домашних условиях и на врачебном приеме
денный анализ также выявил положительную динамику участия в наблюдении за больными БА аллергологов поликлиники (с 41,97% в 2000 году до 58,01% в 2010 году) и аллергологов/ пульмонологов стационаров (с 17,03% в 2000 году до 33,98% в 2010 году), что безусловно повышает качество оказания медицинской помощи. Как следствие значительно уменьшилось количество пациентов, наблюдающихся только участковыми врачами: с 9,11% в 2000 году до 1,95% в 2010 году.
Исследование функции легких у детей старше 5 лет является обязательным для диагностики, оценки степени тяжести и контроля бронхиальной астмы [1]. Из существующих методов исследования функции внешнего дыхания (ФВД) наиболее часто используются спирометрия и пикфлоуметрия. Регулярность использования этих методов является необходимым инструментом для контроля и самоконтроля за течением заболевания. Отмечена положительная динамика (табл. 5) в проведении исследования ФВД в течение 10 лет (60,43% в 2000 году и 76,37% в 2010 году).
Следует отметить, что этот прирост прежде всего связан с увеличением частоты оценки ФВД у больных БА тяжелого (в 2000 году 77,94% , а в 2010 году - 92,97%) и средне-
тяжелого течения (в 2000 году 58,99% , а в 2010 году — 83,98%). Объяснить это можно регулярными госпитализациями пациентов: либо плановыми не реже одного раза в год, либо в связи с обострением заболевания. Амбулаторное же исследование ФВД у больных с легким течением заболевания проводилось только у половины пациентов (в 2000 году 43,88% , а в 2010 году — 51,95%).
Важной составляющей исследования ФВД должна быть проба с бронхолитиком (сальбутамолом), позволяющая оценить степень обратимости бронхиальной обструкции. Общепринятым критерием служит прирост ОФВ, > 12% по сравнению со значением до ингаляции бронхолитика [6]. Отрадным фактом является то, что в 2010 году большинству больных со среднетяжелым (72,07%) и тяжелым (88,09%) течением БА при проведении спирометрии выполнялась и бронходилятационная проба. Это свидетельствует о стремлении к углубленному контролю состояния бронхиальной проходимости, в том числе при проведении длительной противовоспалительной терапии. При легком течении БА проба с бронхолитиком выполнялась редко в 2000 году (30,94%), и чаще в 2010 году — 41,99%. Брон-хоконстриктивные тесты у пациентов со среднетяжелой (в 2000 году — 7,91%, а в 2010 году — 3,91%) и тяжелой (в 2000 году 12,95% , а в 2010 году — 0,00%) астмой выполнялись редко. Обращает на себя внимание, что в 2010 году не отмечено проведение бронхопровокационного теста ни у одного больного с тяжелой астмой. Объяснить это можно наличием определенного риска в проведении этих тестов и нежеланием врачей и родителей пациентов идти на этот риск на фоне стабильного состояния ребенка. В то же время, частота использования бронхопровокационных тестов при легком течении БА также была и остается крайне низкой (в 2000 году 6,00%, а в 2010 году — 10,94%), что отрицательно сказывается на выявлении у пациентов скрытого бронхоспазма.
Важным методом контроля и самоконтроля за состоянием больных с БА старше 5 лет является определение пиковой скорости выдоха (ПСВ) при проведении пикфло-уметрии в домашних условиях. Кроме того, при каждом визите пациента в лечебное учреждение, врач должен определить ПСВ и проконтролировать технику проведения пикфлоуметрии пациентом. При анализе отмечена существенная положительная динамика в проведении пикфло-уметрии в домашних условиях (табл. 6). Если в 2000 году отметки о проведении пикфлоуметрии встречались в амбулаторных картах 32,61% пациентов, то в 2010 году — уже в 57,42% случаев. Следует отметить, что приверженность определения ПСВ связана со степенью тяжести БА. Максимальная динамика отмечена при тяжелой астме (в 2000 году 57,07% , а в 2010 году — 82,03%). При сред-нетяжелом течении заболевания в 2010 году мониторинг ПСВ осуществляли более половины пациентов (59,96%), что существенно выше показателя 2000 года (25,90%). Реже всего проводят пикфлоуметрию пациенты с легким течением БА (в 2000 году 15,11%, а в 2010 году — 30,08%). Выявленная динамика свидетельствует о том, что решающую роль в приверженности больных в проведении ежедневной пикфлоуметрии играет осознание полезности метода как инструмента в подборе адекватной терапии. По-
Тяжесть течения бронхиальной астмы 2000 год 2010 год
Мониторинг ПСВ в домашних условиях
легкая 15,11 30,08
среднетяжелая 25,90 59,96
тяжелая 57,07 82,03
Всего 32,61 57,42
Исследование ПСВ на врачебном приеме
легкая 17,99 16,02
среднетяжелая 16,07 18,95
тяжелая 47,96 16,99
Всего 27,34 17,38
этому пациенты со среднетяжелой и тяжелой астмой, получающие длительную противовоспалительную терапию, регулярно определяют ПСВ. Однако даже в этой группе при благоприятном течении заболевания и развитии стойкой ремиссии дети переходят на спорадическое проведение пикфлоуметрии. При легком течении БА подавляющее большинство больных мониторирует ПСВ только в период обострения заболевания. Связано это прежде всего с тем, что родители пациентов с легкой астмой предпочитают проводить пикфлоуметрию только при появлении тревожащих их обстоятельств (контакт с аллергеном, кашель, развитие острого респираторного заболевания и т. д.).
Иная ситуация сложилась с определением ПСВ на врачебных приемах, во время которых пикфлоуметрия выполняется значительно реже. В 2000 году на врачебном приеме пикфлоуметрия проводилась в 27,34% случаях, а в 2010 году — 17,38%. В первую очередь уменьшение частоты определения ПСВ связано с отсутствием у врачей первичного звена, прежде всего участковых педиатров, пикфлоуметров. Определение ПСВ проводили только врачи-специалисты и то далеко не в каждом конкретном случае. Так, значительное уменьшение частоты исследования ПСВ на врачебном приеме у больных с тяжелой астмой (в 2000 году 47,96%, а в 2010 году — 16,99%) связано с тем, что врачи в первую очередь анализируют предоставляемые им дневники самоконтроля. Положительным в этом является то, что анализ результатов пикфлоуметрии в течение нескольких недель наиболее точно отражает динамику ПСВ по сравнению с одномоментным исследованием. Отрицательным же моментом является отсутствие контроля со стороны врача за выполнением респираторного маневра при проведении пикфлоуметрии.
Аллергологическое обследование является обязательным для всех больных БА. При сравнительном анализе установлено, что кожное тестирование проводилось достаточно редко: в 2000 году у 15,02% детей и в 2010 году — у 19,01%. Низкая частота постановки кожных проб при аллергологическом обследовании объясняется тем, что врачи отдают явное предпочтение лабораторным методам диагностики. Частота определения общего IgE резко возросла за исследуемый период (в 2000 году 12,95%, а в 2010 году — 61,33%). Особенно значительное увеличение частоты определения общего IgE отмечено при среднетяжелом (в 2000 году 6,00%, а в 2010 году — 64,06%) и тяжелом течении БА (в 2000 году 29,98%, а в 2010 году — 77,93%). Однако еще более разительная динамика отмечена в определении аллергенспецифиче-ских IgE. Если при легком течении бронхиальной астмы в 2000 году они определялись году в 29,98% случаев, то в 2010 году — в 58,98%. При среднетяжелой астме аллер-генспецифические IgE определяли в 2000 году у 5,04% пациентов, а в 2010 году — у 81,05%. У больных с тяжелым течением заболевания также отмечено резкое возрастание частоты исследования аллергенспецифических IgE (в 2000 году 29,98%, а в 2010 году — 91,99%). Полученные результаты свидетельствуют о значительном преобладании при аллергологическом обследовании пациентов тестов in vitro над тестами in vivo. Вместе с тем, это не согласуется с положениями о том, что определение аллергенспецифических
IgE необходимо в тех случаях, когда проведение кожного тестирования невозможно [1]. Объяснить это можно большей доступностью лабораторных методов исследования, несмотря на их достаточно высокую стоимость. Следует признать, что данная практика не всегда себя оправдывает. Результаты лабораторных исследований требуют от врача вдумчивого отношения и обязательного сопоставления с данными клинического наблюдения. В реальной клинической практике это далеко не всегда выполняется, что приводит к назначению неоправданно высокого перечня эли-минационных мероприятий, особенно при пищевой сенсибилизации. Высокая частота использования лабораторных методов при аллергологическом обследовании может быть оправдана только при тяжелом течении БА.
Заключение
Таким образом, сравнительный анализ диагностики и наблюдения за детьми с БА за 10-летний период выявил ряд особенностей, позволяющих сделать следующие практические выводы и рекомендации.
1. Диагностика формы заболевания и степени тяжести БА в реальной клинической практике в настоящее время стали приоритетом врачей-специалистов, что благоприятно сказывается в лечении пациентов.
2. Необходимо обратить внимание на улучшение диагностики ряда сопутствующих аллергических заболеваний у детей с БА, таких как пищевая и лекарственная аллергия, аллергический конъюнктивит.
3. При аллергологическом обследовании пациентов с БА приоритетным должно быть кожное тестирование, а не лабораторные методы диагностики.
4. Исследование ФВД необходимо выполнять всем больным с БА, в том числе при легком течении заболевания, причем в зависимости от полученных результатов обязательно проводить пробу с бронхолитиком, либо бронхопровокационный тест.
5. Следует улучшить диагностику скрытого бронхо-спазма путем использования бронхоконстриктивных проб в периоде ремиссии заболевания при БА различной степени тяжести.
6. На приеме врачи-специалисты и участковые педиатры должны проводить пикфлоуметрию детям с БА как с целью определения значений ПСВ, так и для оценки правильности выполнения пациентами респираторного маневра.
Литература:
1. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». — М., 2008. — 108 с.
2. Эпидемиология и профилактика аллергических болезней и бронхиальной астмы на современном этапе / Л.С. Намазова и др. // Вопр. совр. педиатрии. — 2004. — Т. 3. — № 4. — С. 66—70.
3. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». — М.,1997. — 103 с.
4. Фармакоэпидемиология детской астмы: результаты многоцентрового российского ретроспективного исследования / А.Г. Чуча-лин и др. // Пульмонология (приложение). — 2001. — С. 3—20.
5. Fitzgerald DJ. Office Evaluation of Pulmonary Function / DJ. Fitzgerald, W.A. Speir, L.A. Callahan // American Family Physician. — 1996. — V. 54, № 2. — P. 525—534.
6. Interpretative strategies for lung function tests / R. Pellegrino et al. // Eur Respir J. — 2005. — № 5. — P. 948—968.
