CC BY
21
АЛЛЕРГОЛОГИЯ и ИММУНОЛОГИЯ в ПЕДИАТРИИ, № 3 (26), сентябрь 2011
КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ АЛЛЕРГОЛОГИИ И ИММУНОЛОГИИ/ CLINICAL PHARMACOLOGY IN PEDIATRIC
ALLERGOLOGY AND IMMUNOLOGY
искусственное вскармливание дети из данной группы риска обеспечиваются бесплатным специализированным гипоаллергенным питанием. Данная программа позволила в данной группе детей, рождённых от матерей с отягощённым аллергологическим анамнезом и получавших искусственное вскармливание, снизить заболеваемость аллергическими болезнями на 43,7%. В то же время в группе, где дети из группы риска вскармливались стандартными молочными смесями, заболеваемость аллергическими болезнями составила 83%.
Основной целью врача-аллерголога является достижение у каждого ребёнка, страдающего аллергическими заболеваниями, длительной ремиссии.
К сожалению, сегодня оказание реабилитационной помощи детям осуществляется в учреждениях разной ведомственной принадлежности (здравоохранения, образования, социальной защиты населения). И, как следствие, сегодня не разработана методика их взаимодействия, не выполняются основные принципы реаби-
литации, такие как комплексность, преемственность и последовательность реализации мероприятий. Реабилитация детей с хроническими заболеваниями - это не разовое мероприятие, а постоянная работа, требующая системного подхода, при этом необходим контроль за эффективностью проведенной реабилитации.
Открытие отделения восстановительного лечения Детской городской клинической больницы «Саган дали» позволило более качественно проводить реабилитацию детей с аллергическими заболеваниями.
Комплексный подход к проблеме аллергических заболеваний у детей в условиях муниципального здравоохранения позволил создать в городе Улан-Удэ единую систему специализированной помощи, включающую первичную профилактику, диагностику, лечение, реабилитацию (специализированные детские дошкольные учреждения, отделение восстановительного лечения), образовательный блок, что позволило повысить качество оказания медицинской помощи.
Оценка эффективности использования препарата «Монтелукаст натрия (Сингуляр)» у детей с бронхиальной астмой с легким персистирующим течением и бытовой
и У и
и пыльцевой сенсибилизацией
И.Ф. Карпенко, С.Ю. Землянский
ГУЗ «Детская краевая клиническая больница», г. Краснодар
Evaluation of clinical efficacy of Montelukast sodium in patients with mild persistent bronchial asthma and domestic and pollen sensitization
I.F. Karpenko, S.Yu. Zemlyansky
The efficacy of Montelukast sodium in children with mild persistent bronchial asthma with concomitant hey fever was evaluated in open-label non-randomized controlled study. Before the study entry, all patients were in stable condition without hay fever manifestations, and did not receive pharmacological therapy. The patients were divided into three groups: 1 - children with mild persistent bronchial asthma out of exacerbation at the time of study entry, with domestic and pollen sensitization diagnosed with allergolog-ical testing, 2 - children with mild persistent bronchial asthma with domestic and pollen sensitization, who previously
had hay fever clinical manifestations in the season of active pollination, 3 - control group — the patients with mild persistent bronchial asthma and domestic and pollen sensitiza-tion, who did not receive Montelukast.
According to our data, the treatment with Montelukast of children with mild persistent bronchial asthma, persistent allergic rhinitis, hay fever was high effective. It is important to note that clinical efficacy of Montelukast may appear in some patients as early as on the first day of treatment. It is recommended to prescribe and start Montelukast therapy the 2—3 weeks prior to the season of active pollination.
Введение. Бронхиальная астма (БА) является хроническим гетерогенным заболеванием с суще-
АЛЛЕРГОЛОГИЯ и ИММУНОЛОГИЯ в ПЕДИАТРИИ, № 3 (26), сентябрь 2011
КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ АЛЛЕРГОЛОГИИ И ИММУНОЛОГИИ/ CLINICAL PHARMACOLOGY IN PEDIATRIC
ALLERGOLOGY AND IMMUNOLOGY
ствованием целого ряда фенотипов, которое часто связано с аллергической сенсибилизацией в детстве [1]. Согласно результатам исследования АШСЕЕ, в России 33% детей с БА каждую неделю испытывают внезапные тяжёлые приступы астмы; кроме того, 36% в течение года обращаются за неотложной помощью, а 27% посещают врача из-за ухудшения течения заболевания [2]. Одним из наиболее негативных последствий БА в нашей стране является исключительно высокая доля детей, пропускающих занятия в школе из-за БА - 68%; этот показатель в Центральной и Восточной Европе составляет 54%, в Западной Европе - 43% [3]. Таким образом, БА не только отличается самой высокой распространённостью в детском возрасте, но и наносит значительный медицинский и социальный ущерб.
Самыми ранними выявляемыми формами БА являются лёгкие варианты течения (интермитти-рующая и легкая персистирующая БА), характерные для большинства детей, страдающих БА. Известно, что применение современных средств базисной терапии способно приводить к значительному снижению выраженности симптомов и частоты обострений БА, улучшению переносимости физических нагрузок и функции лёгких у детей [4]. Выбор препаратов для длительного контроля БА у детей должен основываться на нескольких факторах, включая эффективность препарата, его профиль безопасности, простоту и удобство применения и приверженность к лечению (комплаентность) [5], которая является одним из важнейших факторов, определяющих эффективность лечения. Международные руководства в качества предпочтительных препаратов для лечения лёгкой персистирующей астмы рекомендуют применение ингаляционных кортико-стероидов (ИГКС), а в качестве альтернативы, или как дополнительные опции к лечению ИГКС, -антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛТР), в частности, Монтелукаст натрия - Сингуляр [1].
Цель исследования: оценить эффективность применения Монтелукаста натрия (Сингуляра) у детей с БА с легким персистирующим течением и бытовой и пыльцевой сенсибилизацией. Оценка эффективности терапии проводилась по выраженности клинических проявлений поллиноза, по наличию или отсутствию обострений астмы в течение периода лечения, объёму дополнительной медикаментозной терапии и длительности её проведения для стабилизации состояния.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Данное исследование было открытым нерандомизированным контролируемым исследованием. Под наблюдением находилось 60 детей в возрасте от 6 до 14 лет, состояние которых на момент начала исследования было стабильным, которые не имели клинических проявлений поллиноза и БА, закончили получать базисную медикаментозную терапию (ИГКС, Недокромил натрия, Кромогликат натрия). Пациенты были разделены на 3 группы.
Первая группа - 20 человек - с лёгким персисти-рующим течением БА вне обострения, имеющие бытовую и пыльцевую сенсибилизацию без клинических проявлений поллиноза в период активной поллинации. Сенсибилизация была выявлена при аллергообследовании.
Вторая группа - 20 человек - с лёгким персисти-рующим течением БА вне обострения, с выявленной бытовой и сопутствующей пыльцевой сенсибилизацией, имеющие клинические проявления поллиноза в период активной поллинации. Все пациенты 1 и 2 групп ежедневно получали Сингуляр в дозе 5 мг вечером, с длительностью лечения от 3 до 6 месяцев.
Третья группа - контрольная, 20 человек, не получавшая Сингуляр, в которую были включены дети с БА с лёгким персистирующим течением на фоне бытовой и пыльцевой сенсибилизации, вне обострения.
РЕЗУЛЬТАТЫ
У 15 детей первой группы (75%) на фоне применения Сингуляра в течение 3-6 месяцев обострений бронхиальной астмы не наблюдалось. У 5 детей (25%) в сезон поллинации проявления аллергического ринита наблюдались в более лёгкой форме, чем в контрольной группе, и не требовали коррекции проводимого лечения.
У 10 детей второй группы (50%) в период активной поллинации отмечалось обострение БА. Улучшение общего состояния, нормализация показателей пикфлоуметрии были достигнуты подключением к лечению $2-агонистов короткого действия и ингаляционных глюкокортикостероидов в дозе 200-400 мкг по Беклазону (Будесониду) в течение 10-14 дней. Проявления поллиноза имели более лёгкое течение.
У 10 детей во 2-й группе (50%) в период активной поллинации наблюдались только клинические проявления аллергического ринита и аллергического
АЛЛЕРГОЛОГИЯ и ИММУНОЛОГИЯ в ПЕДИАТРИИ, № 3 (26), сентябрь 2011
КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ АЛЛЕРГОЛОГИИ И ИММУНОЛОГИИ/ CLINICAL PHARMACOLOGY IN PEDIATRIC
ALLERGOLOGY AND IMMUNOLOGY
конъюнктивита лёгкой и средней степени тяжести, без обострений бронхиальной астмы.
В 3-й группе детей была отмечена более яркая картина обострения поллиноза, хотя они за 2-3 недели до начала сезона поллинации получали анти-гистаминные препараты. У 15 (75%) детей на фоне 1,5-2-месячной базисной ингаляционной терапии ингаляционными кортикостероидами (ИГКС) в дозе от 200 до 400 мкг по Беклазону (Будесониду) отмечалось обострение БА. Нормализация показателей пикфлоуметрии достигалась через 1 месяц и более. Десятерым детям (50%) потребовалась небу-лайзерная терапия продолжительностью до 14-20 дней (суспензия Будесонида в дозе 0,5 мг/сутки и 2-агонисты). Все пациенты этой группы в период активной поллинации получали местную противовоспалительную терапию с включением антигиста-минных препаратов, топических стероидов (таблица 1).
Терапия монтелукастом натрия (Сингуляр) в целом хорошо переносилась пациентами. Из 40 детей, получавших Сингуляр, только у 2 детей (5%) в первые 2-3 суток наблюдалась лёгкая тошнота, которая прошла самостоятельно и не потребовала отмены препарата.
Ограничениями данного исследования являлись его открытый нерандомизированный дизайн и небольшой размер выборки, который не позволил использовать ряд статистических методов и обусловил использование методов описательной статистики.
ВЫВОДЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Для контролирования и лечения БА у детей, в поисках правильного терапевтического баланса эффективности, переносимости, соблюдения режима лечения и простоты применения необходимо рассматривать несколько видов лечения. Признание
Таблица 1.
ГРУППА N (число пациентов) ДИАГНОЗ ТЕРАПИЯ ЧАСТОТА ОБОСТРЕНИЙ БА/поллиноза ВЫРАЖЕННОСТЬ СИМПТОМОВ ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ (препараты, дозы продолжительность)
1 20 пациентов. Дети от 6 до 14 лет Лёгкая персисти-рующая БА с бытовой и пыльцевой сенсибилизацией, без клинических проявлений пол-линоза Монтелукаст натрия 5 мг в день, от 3 до 6 месяцев 5 детей (25%) -обострение астмы и полли-ноза (р<0,05 по сравнению с контролем) Ринит, лёгкое течение. Снижение ПСВ до 85% от должного. Суточные колебания бронхиальной проходимости не более 10% (р<0,05 по сравнению с контролем) Ринит лечения не требовал. $2-агонисты короткого действия по потребности, а также ИГКС 200-400 мкг по Беклазону (Будесониду) до 10-14 дней
2 20 пациентов. Дети от 6 до 14 лет Лёгкая персисти-рующая БА с выявленной бытовой и пыльцевой сенсибилизацией с клиническими проявлениями поллиноза Монтелукаст натрия 5 мг в день, от 3 до 6 месяцев 10 детей (50%) - обострение астмы и ринита (р<0,05 по сравнению с контролем) Ринит, лёгкое течение. Снижение ПСВ до 80% от должного. Суточные колебания бронхиальной проходимости не более 20% (р<0,05 по сравнению с контролем) Интраназальные кромоны, антигистаминные препараты внутрь или интраназальные антигистаминные. $2-агони-сты короткого действия по потребности, а также ИГКС 200-400 мкг по Беклазону (Будесониду) до 10-14 дней
3 20 пациентов. Дети от 6 до 14 лет Лёгкая персисти-рующая БА с бытовой и пыльцевой сенсибилизацией с клиническими проявлениями поллиноза. Контроль(не получали терапии мон-телукастом натрия) 15 детей (75%) - обострение астмы. Аллергический ринит - 20 детей (100%). Аллергический конъюнктивит -10 детей (50%) Ринит - среднетяжёлое и тяжёлое течение. Снижение ПСВ до 70-80%, суточные колебания 20-30% Все пациенты - антигиста-минные препараты внутрь до 1-1,5 месяцев + местно интраназальные антигиста-минные или ГКС до 1 месяца. Противоаллергические глазные капли до 14-20 дней. $2-агонисты короткого действия по потребности, а также ИГКС 200-400 мкг по Беклазону (Будесониду) до 1,5-2 месяцев. 10 детей (50%) - небулайзеротерапия до 14-20 дней, суспензия Будесонида в дозе 0,5 мг/сутки и $2-агонисты.
АЛЛЕРГОЛОГИЯ и ИММУНОЛОГИЯ в ПЕДИАТРИИ, № 3 (26), сентябрь 2011
КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ АЛЛЕРГОЛОГИИ И ИММУНОЛОГИИ/ CLINICAL PHARMACOLOGY IN PEDIATRIC
ALLERGOLOGY AND IMMUNOLOGY
роли воспаления, лежащего в основе патогенеза БА, привело к появлению рекомендаций по использованию ИГКС для контроля заболевания у всех пациентов с персистирующей БА. Хотя применение системных кортикостероидов может снизить количество госпитализаций при обострениях, применение ИГКС в поддерживающих дозах не показало значимых, стабильных клинических преимуществ при БА, индуцированной вирусной инфекцией [6]. В настоящее время имеются доказательства, свидетельствующие о том, что лейкотриены играют ключевую роль в патогенезе респираторных заболеваний, индуцированных вирусной инфекцией, поэтому применение антилейкотриеновых препаратов (АЛТР) патогенетически полностью оправдано. Следует отметить, что клиническая эффективность Монтелукаста у ряда пациентов проявлялась с первого дня лечения. В исследованиях предпочтений с применением Монтелукаста/Кромолина и Монте-лукаста/Беклометазона, пероральное лечение Мон-телукастом характеризовалось значительно более высоким уровнем выполнения назначений, приносило большее удовлетворение и ему отдавали большее предпочтение по сравнению с применением ингаляционной терапии (Кромолином или Бекламе-тазоном). На сегодняшний день хорошо известно, что Монтелукаст подавляет бронхоконстрикцию, вызываемую у восприимчивых пациентов ацетилсалициловой кислотой, ингаляцией аллергена и физической нагрузкой, оказывает благоприятный эффект на газообмен в процессе выполнения нагрузки и на физическую работоспособность; обладает отчётливым противовоспалительным эффектом. Было отмечено снижение степени эозинофилии в крови и бронхиальном секрете на фоне лечения Монтелу-кастом [7]. Сегодня Монтелукасту отводится важное место в лечении детей с БА как в Российской национальной программе «Бронхиальная астма у детей», так и в международных рекомендациях GINA, в которых антилейкотриеновые препараты обозначены как альтернативная терапия первой линии при легкой персистирующей БА и как альтернатива увеличению дозы ИГКС при недостаточной эффективности последних при более тяжелых формах Б А. Известно также, что комбинация с ИГКС обеспечивает в ряде случаев более выраженный противовоспалительный эффект, чем монотерапия более высокими дозами ИГКС, особенно у пациентов с сочетанием БА и аллергического ринита. В
педиатрическом практике важным для пациентов и их родителей аспектом является также возможность использования негормональных препаратов АЛТР, если они по каким-либо причинам не могут или не хотят применять ИГКС.
Полученные нами данные подтверждают эффективность препарата Монтелукаст натрия (Сингу-ляр) в лечении детей с лёгкой персистирующей бронхиальной астмой, персистирующим аллергическим ринитом, поллинозами. Рекомендуется назначать препарат за 2-3 недели до ожидаемой манифестации поллиноза.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Wahn U., Dass B. Review of recent Results of Montelukast Use as a Monotherapy in Children with Mild Asthma. // Clinical Therapeutics. - Vol. 30. - Theme Issue, 2008.
2. Asthma insights and reality in Europe: AIRCEE, Russia, Final report 2001 //http:209.43.39.198 /aire/aire-tell.cfm
3. Rabe K.F. et al. // J. Allergy Clin. Immunol. -2004. - Vol. 114. - P. 40.
4. Global initiative for Asthma Workshop Report 2004 // http:www.ginasthma.com
5. Jartti T. Inhaled corticosteroids or montelucast as the preferred primary long-term treatment for pediatric asthma?//Eur. J. Pediatr. - 2008; 167: 731-736.
6. Barnes PJ., Pedersen S., Busse W.W. Efficacy and safety of inhaled corticosteroids. New develop -ment. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 1998; -157; IS-53-S.
7. Jayaram L. Steroid nanve eosinophilic asthma: anti-inflammatory effects of fluticasone and montelukast. // Thorax. - 2005 - Vol. 60. - P. 100-105.
8. Pediatric GINA, 2009. ■
ЗАЯВЛЕНИЕ
о возможном конфликте интересов
Исследование было проведено докторами по собственной инициативе в соответствии с собственными планами научно-исследовательскиХ' работ, без какой-либо финансовой поддержки и без предоставления препаратов компаниями-производителями.
