Диагностика и лечение заболеваний сердца в пожилом возрасте Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

XIII Международная научно-практическая конференция «ПОЖИЛОЙ БОЛЬНОЙ. КАЧЕСТВО ЖИЗНИ»

Москва, 29 сентября—1 октября 2008 года

ТЕЗИСЫ*

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЦА

В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ

ВЗАИМООТНОШЕНИЯ КАРДИОВАСКУЛЯРНОЙ И ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОЙ ПАТОЛОГИИ В ПОЖИЛОМ И СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ

Т.А. Боровкова, В.С. Мякотных

Уральская государственная медицинская академия, г. Екатеринбург

Цель исследования - изучение клинических и патоморфологических взаимоотношений между сосудистыми, атеросклеротическими поражениями головного мозга и миокарда в процессе длительных, многолетних клинико-морфологических исследований больных пожилого и старческого возраста.

Материал и методы. В течение многих лет наблюдались 190 больных пожилого и старческого возраста с кардиоваскулярной и це-реброваскулярной патологией, неоднократно лечившихся в стационаре, но все же погибших либо от инфаркта миокарда (n = 145), либо от ишемического инсульта (n = 45). Во всех случаях произведено посмертное патоморфологическое исследование и определены клинические и патоморфологические взаимоотношения между двумя ведущими «мишенями» сосудистых поражений - головным мозгом и миокардом.

Результаты исследования. Выявились определенные закономерности взаимоотношений между двумя ведущими «мишенями» сосудистых, атеросклеротических поражений - головным мозгом и миокардом. Острые инфаркты миокарда, особенно повторные, оказывают отчетливое влияние в плане утяжеления степени выраженности симптомов церебрального неврологического дефицита при хронической ишемии головного мозга и при последствиях перенесенных ишемических инсультов, повышая одновременно вероятность их возникновения. Данная ситуация находит свое объяснение не только в универсальности атеросклеротического процесса, но и в дефиците кровоснабжения церебральных структур, возникающем у больных с ишемией миокарда, что приводит к развитию атрофических церебральных изменений и повторных лакунарных инфарктов мозга. Тяжелые ишемические инсульты в свою очередь, через возникающие нарушения в деятельности неспецифических, вегетативных, регулирующих образований, биоэлектрической активности мозга способствуют расстройствам сердечной деятельности, нарастанию нарушений сердечного ритма, а это способствует возрастающей ише-мизации миокарда и головного мозга. Морфологически подобного рода взаимно отягощающие влияния проявляются в нарастании степени выраженности атеросклероза в сосудах основания головного мозга, коронарных и подвздошных артериях.

Выводы. Необходимо направить усилия клиницистов на профилактику вторичной, сопутствующей сосудистой, атеросклеротичес-кой патологии при выявлении любой первичной ее локализации.

ФИНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ПЕРЕКИСНОГО ОКИСЛЕНИЯ ЛИПИДОВ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА,

СТРАДАЮЩИХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

Т.А. Боровкова, В.С. Мякотных

Уральская государственная медицинская академия, г. Екатеринбург

Цель исследования - определение финальных особенностей процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной защиты (АОЗ) у больных пожилого и старческого возраста, страдавших различными вариантами сердечно-сосудистой патологии.

Материал и методы. Наблюдались 118 больных пожилого и старческого возраста, страдавших при жизни разными вариантами сердечно-сосудистой патологии и погибших от разных причин - как заболеваний сердечно-сосудистой системы, так и иных, им сопутствовавших. За 2-4 суток до наступления смерти всем больным проводились исследования ПОЛ и АОЗ системы крови стандартными методами.

Результаты исследования. Выявлены различия в показателях ПОЛ и АОЗ в зависимости от причин летального исхода. У лиц, погибших от острого инфаркта миокарда показатели перекисной резистентности эритроцитов оказались в 1,5 раза выше усредненных нормальных величин (p < 0,01). В случаях фатальных ишемических инсультов все показатели ПОЛ значительно (на 30% и более в сравнении с нормой) повышены. У лиц, погибших в результате прогрессирующей бронхо-легочной патологии, были умеренно повышены показатели светосуммы хемилюминесценции, перекисной и осмотической резхистентности эритроцитов, пограничные - пероксидазы, сниженные - каталазы. В случаях летального исхода от злокачественных новообразований отмечены наиболее высокие показатели светосуммы и амплитуды хемилюминесценции, перекисной и осмотической резхистентности эритроцитов и наиболее низкие показатели диеновой конъюгации. В то же время ферменты АОЗ каталаза и пероксидаза не столь «ярко» реагировали на отчетливое повышение активности ПОЛ, оставаясь даже на более низком уровне, чем в случаях фатальной острой цереброваскулярной и коронарной патологии.

* Тезисы публикуются в авторском варианте, без редактирования.

Выводы. Выявлены отчетливые различия состояния ПОЛ и АОЗ как при разных вариантах сердечно-сосудистой патологии, так и при разных сочетаниях данной патологии с иными заболеваниями. Наиболее «агрессивный» характер изменений ПОЛ прослеживается у больных, погибших от острых цереброваскулярных катастроф. В случаях присоединения к сердечно-сосудистой патологии тяжелого онкологического процесса система ПОЛ активизируется, но при этом отмечается отчетливое истощение АОЗ. Выявленные различия могут иметь дифференциально-диагностическое значение.

ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ СПЕКТРАЛЬНОГО АНАЛИЗА ВАРИАБЕЛЬНОСТИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА НА ФОНЕ ТЕРАПИИ ПЕРИНДОПРИЛОМ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

Н.Н. Боровков, В.П. Носов, Л.Ю. Королева

Нижегородская государственная медицинская акдемия

Цель исследования: оценить динамику основных показателей спектрального анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР) на фоне 12 месячной терапии периндоприлом (П) артериальной гипертензии (АГ) у лиц пожилого возраста.

Материалы и методы: пролечены 68 пациентов (18 мужчин и 50 женщин, средний возраст 69 лет) с неосложненной АГ 1-3 степени с поражением органов-мишеней, стратификационного риска 3-4. Длительность заболевания составила 12 лет. Систоло-диастоличес-кая (СД) АГ имела место у 51 человека (75%), изолированная систолическая (ИС) - у 17 больных (25%). Использовался однократно утром П (престариум, фармацевтическая группа Servier, 4 мг/сутки). На 30 сутки при недостаточном снижении АД доза П удваивалась или добавлялся гидрохлортиазид (гипотиазид, Chinoin, 12,5-25 мг/сутки). Проводились суточное мониторирование артериального давления и спектральный анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР) (до лечения и 12 месяц терапии).

Результаты: эффективная терапия АГ у лиц в возрасте 65 лет и старше характеризовалась прогрессирующим значимым снижением доли монотерапии П (1 месяц - 47 (69,12%) больных, 3 месяц - 42 (61,77%), 12 месяц - 16 (23,52%) человек) в сравнении с его комбинацией с гидрохлортиазидом. К 12 месяцу терапии было зафиксировано преобладание тонуса парасимпатического звена вегетативной нервной системы: (увеличение полного спектра частот (TP) в 3,18 раза, p < 0,05) за счет снижения симпатических (уменьшение относительных значений мощности низких частот (LF% и LFnorm) на 58,11%, p < 0,01 и на 62,84%, p < 0,05 соответственно) и роста парасимпатических (абсолютное и относительное значения мощности высоких частот (HF и HF%) в 6,79 раза, p < 0,05 и в 2,22 раза, p < 0,01) влияний до степени выраженной парасимпатикотонии. Лечение П подавляло активность центральных эрготропных и гуморально-метаболических механизмов в условиях СД АГ против ИС (снижение относительного значения мощности очень низких частот (VLF%) с 44,54 ± 6,24% до 35,92 ± 6,91% vs повышения с 36,65 ± 7,88% до 51,57 ± 3,31% соответственно, p < 0,05).

Выводы: длительное использование периндоприла характеризуется развитием парасимпатикотонии вследствие угнетающего воздействия как на сегментарный симпатический контур регуляции, так и исходно увеличенную активность центральных эрготропных и гу-морально-метаболических механизмов регуляции ВСР, более выраженную в условиях СД АГ. Это дает основание к использованию данного препарата или его комбинации с гидрохлортиазидом в случае комбинированной АГ у лиц пожилого возраста.

АНАЛИЗ ОСОБЕННОСТЕЙ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НА НАЧАЛЬНЫХ СТАДИЯХ У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ

Е.С. Бурлова

Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко

Цель: прогнозирование клинического течения ХСН на ранних стадиях у больных пожилого возраста.

Материал и методы: В исследование было включено 39 мужчин и 38 женщин (средний возраст 66,38 ± 0,49 лет), у которых основной причиной ХСН была ишемическая болезнь сердца (ИБС) и/или артериальная гипертензия (АГ). При оценке тяжести ХСН по NYHA I ФК выявлен у 8 (10,4%), II ФК - у 69 (89,6%) пациентов. Пациентов наблюдали в течение 1 года, клинико-инструментальное и лабораторное обследование проводили на этапе включения в исследование и через 12 мес. традиционной терапии. Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета программ STATGRAPHICS 5.1 Plus for Windows.

Результаты: Анализ клинического течения ХСН через 1 год наблюдения позволил выявить следующие закономерности. Все пациенты, имевшие I ФК ХСН, снизили толерантность к физической нагрузке до II ФК ХСН, что свидетельствовало о прогрессировании заболевания. Исследование эхокардиографических параметров показало достоверное снижение фракции выброса (ФВ) левого желудочка. Оценка динамики уровня альдостерона, эндотелина, МНП и ПНП выявило достоверное повышение уровня эндотелина-1, в то время как МНП, ПНП, уровень альдостерона статистически значимо не изменился. Основную группу разделили на 2 подгруппы, в первую вошли лица с исходно нормальными значениями альдостерона (n = 39), во вторую - с повышенным уровнем этого гормона (n = 38). С применением регрессионного анализа нами построена модель, позволяющая предсказывать изменение фракции выброса (ФВ) левого желудочка в зависимости от нейро-гуморального континуума в процессе прогрессирования ХСН у лиц пожилого возраста с учетом исходно нормальных значений альдостерона - гормона, ответственного за развитие интерстициального и периваскулярного фиброза (а значит и процессы дезадаптивного ремоделирования) у пациентов с ХСН. Модель имеет вид: ФВ = 56,8404-0,887684 х Эн-дотелин-1 - 0,00320882 х ПНП - 0,00343465 х МНП - 0,00689534 х Альдостерон и является статистически значимой на 99%-ном доверительном интервале.

Выводы: Таким образом, построенная модель позволяет прогнозировать течение ХСН на начальных стадиях, что важно для разработки эффективного плана лечебно-профилактических мероприятий у данного контингента больных.

РАЦИОНАЛИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

Е.С. Бурлова, А.В. Будневский, В.М. Провоторов

Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко

Цель: повысить эффективность лечебно-диагностических мероприятий у больных хронической сердечной недостаточностью (ХСН) пожилого возраста.

Материал и методы: В исследование было включено 155 больных ХСН I стадии, в том числе 79 (50,9%) мужчин и 76 (49,1%) женщин (средний возраст 66,28 ± 0,29 лет), основной причиной которой была ИБС и артериальная гипертензия (АГ). Пациенты были распределены методом случайных чисел на 2 группы. При оценке тяжести ХСН I ФК выявлен у 17 больных (21,79%), II ФК - у 71 (78,21%) первой группы и 8 (10,39%) и 69 (89,61%) пациентов второй группы соответственно. Больные 1 группы получали наряду с традиционной терапией ИБС и АГ, спиронолактон (альдактон) по 50 мг 1 раз в сутки и магния оротат (магнерот) по 500 мг 3 раза в сутки. Пациенты второй группы получали только традиционную терапию ИБС и АГ. Всем больным при включении в исследование через 12 месяцев проводилось комплексное клинико-инструментальное и лабораторное обследование с анализом жалоб, данных анамнеза и объективных методов исследования. Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета программ STATGRAPHICS 5.1 Plus for Windows.

Результаты: У больных первой группы через 12 мес. терапии магнеротом и альдактоном отмечалось достоверное увеличение доли пациентов с I ФК ХСН, в то время как во второй группе статистически значимо увеличилась доля больных со II ФК ХСН (p < 0,05), что свидетельствовало об ухудшении клинического течения ХСН. Оценка эхокардиографических параметров показала достоверное снижение ФВ левого желудочка у лиц с 53,13 ± 0,32 до 50,77 ± 0,22 мл, входивших во вторую группу, у пациентов первой группы отмечалось статистически значимое повышение ФВ с 53,85 ± 0,33 до 55,63 ± 0,26 мл. Оценка динамики уровня альдостерона, эндотелина, мозгово-

го и предсердного натрий-уретического пептидов показала достоверное снижение уровня этих нейро-гуморальных факторов у пациентов первой группы по сравнению со второй группой.

Выводы: Таким образом, улучшение клинического течения ХСН в процессе терапии спиронолактоном и магния оротатом связано со снижением выраженности нейро-гуморальной активации, что необходимо учитывать при разработке лечебно-диагностических алгоритмов у пациентов пожилого возраста с сопутствующей патологией.

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ТИПА 2 ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ПЕРВИЧНЫМ И ПОВТОРНЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

А.А. Голикова, И.В. Сергиенко, М.В. Ларина

Учебно-научный медицинский центр УД Президента РФ, Москва

Цель: изучить особенности клинических проявлений и параметров сократительной функции миокарда у больных сахарным диабетом (СД) типа 2 с первичным и повторным крупноочаговым и трансмуральным инфарктом миокарда (ИМ).

Материалы и методы: Обследованы 40 больных СД типа 2 (22 мужчины и 18 женщин) с первичным ИМ, которые составили 1-ю группу и 48 больных СД типа 2 (28 мужчин и 20 женщин) с повторным ИМ, включенных во 2-ю группу. Возраст обследованных больных колебался от 61 до 83 лет и в среднем составил 75,4 ± 7,3 года.

Функциональное состояние левого желудочка (ЛЖ) в острой фазе ИМ оценивалось по данным эхокардиографии (ЭхоКГ).

Результаты: При изучении анамнеза у больных 2-ой группы достоверно чаще отмечалась стенокардия напряжения (более 10 лет), что составило 81,3% случаев по сравнению с больными 1-ой группы 55% случаев). Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий чаще встречалась у больных 2-ой группы (20,8% и 2,5%, соответственно, p = 0,0001). Сложные нарушения ритма сердца с большей частотой регистрировались у больных 2-ой группы (p = 0,00). Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) в 8 раз чаще выявлялась у больных 2-ой группы (p = 0,005). Не выявлено достоверных различий по наличию артериальной гипертензии (АГ) у больных обеих групп (90% и 95,8%, соответственно). Осложненное течение ИМ в 2 раза чаще отмечено у больных 2 группы (p = 0,02). При изучении особенностей течения острого периода заболевания установлено развитие осложненного ИМ в 2 раза чаще у больных 2-ой группы (p = 0,02), при этом фибрилляция желудочков в 3 раза чаще, а фибрилляция предсердий в 1,5 раза чаще выявлялась у больных 2 группы. Летальный исход ИМ достоверно чаще отмечен у больных 2-ой группы.

При сравнении данных ЭхоКГ установлено, что величина фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) у больных 2-ой группы была ниже показателей в 1-ой группе (p = 0,008). Конечный диастолический размер ЛЖ у больных 2 группы был больше, чем у больных 1-ой группы (p = 0,02). У больных обеих групп регистрировалась незначительная гипертрофия стенок ЛЖ. Умеренная дилатация правого желудочка (ПЖ) у больных 2 группы выявлялась чаще, чем в 1-ой группе. Гипокинезия (более чем в 2-х сегментах) регистрировалась чаще во 2-ой группе. Обширная гипокинезия у больных 2-ой группы была обусловлена как наличием зон постинфарктоного кардиосклероза, так и зонами инфарцирования миокарда. Акинезия (более чем в 2-х сегментах) определялась одинаково часто у больных обеих групп. Существенных различий в наличии зон дискинеза у больных обеих групп выявлено не было. Компенсаторный гиперкинез в зоне интактного миокарда чаще отсутствовал у больных 2-ой группы. Митральная и трикуспидальная регургитация более 2 степени отмечались у большего количества больных 2-ой группы.

Выводы: Установленное наличие постинфарктного кардиосклероза, длительного анамнеза стенокардии напряжения, большей частоты нарушений ритма сердца, ХСН у больных 2-ой группы являются прогностически неблагоприятными факторами, приводящими к осложненному течению заболевания с выраженным нарушением сократительной функции ЛЖ и высокой летальностью у больных повторным ИМ с СД типа 2 пожилого и старческого возраста.

ИЗМЕНЕНИЕ ЦИТОАРХИТЕКТОНИКИ И АГРЕГАЦИИ ЭРИТРОЦИТОВ НА ФОНЕ СТАНДАРТНОЙ ТЕРАПИИ У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА С СОПУТСТВУЮЩИМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ II ТИПА

Л.А. Егорова, М.В. Березин, М.В. Кудряшова, А.М. Березина, И.Е. Мишина

Ивановская государственная медицинская академия

Цель работы. Оценить цитоархитектонику эритроцитов, степень их агрегации у пожилых больных острым инфарктом миокарда (ОИМ) с сахарным диабетом (СД) II типа и их динамику на фоне стандартной терапии.

Материал и методы исследования. В исследование было включено 47 пациентов от 65 до 75 лет с ОИМ. Все обследованные были разделены на 2 группы: 1-я - 27 больных с ОИМ без СД (средний возраст 72,5 ± 1,0 лет), 2-я - 20 больных с ОИМ с СД II типа (средний возраст 69,0 ± 1,1 лет). В каждой из представленных клинических групп пациенты получали базовую консервативную терапию ОИМ, а больные с СД II типа дополнительно получали пероральные сахароснижающие препараты сульфонилмочевины второго поколения -манинил 3,5 мг (60%) и инсулинотерапию (40%).

Обследование пациентов проводилось на 1-3 и на 30 сутки от развития ОИМ. Для оценки структурно-функциональных свойств мембраны эритроцитов исследовалась их цитоархитектоника с использованием классификации, предложенной Г.И. Козинцом с соавторами с выделением дискоцитов, обратимо и необратимо деформированных форм эритроцитов, рассчитывались индекс трансформации (ИТ), индекс обратимой трансформации (ИОТ), индекс необратимой трансформации (ИНОТ).

Агрегация эритроцитов определялась прямым оптическим методом, который кроме вычисления показателя агрегации (ПА), позволяет определить средний размер агрегата (СРА) и процент неагрегированных эритроцитов (ПНА).

Результаты исследования. Сравнительный анализ показателей цитоархитектоники эритроцитов в изучаемых группах показал, что у больных ОИМ с наличием СД II типа на 1-3 сутки от начала заболевания процент дискоцитов оказался более низким (p < 0,01), а ИТ и ИОТ достоверно превышали таковые, чем в группе без СД. Агрегационная способность эритроцитов у больных 2 группы была выше показателей 1 группы, об этом свидетельствовали более высокие значения ПА (p < 0,05) и СРА (p < 0,05), а также низкий ПНА (p < 0,01).

Применение стандартной терапии ОИМ у пациентов с СД приводило к положительной динамике гемореологических показателей в виде достоверного увеличения количества дискоцитов (с 69,00 ± 1,82 до 73,70 ± 2,24%) и ПНА (с 56,46 ± 2,10 до 62,39 ± 1,66 %), уменьшению ИОТ (с 0,29 ± 0,02 до 0,20 ± 0,02), ПА (с 1,98 ± 0,24 до 1,42 ± 0,06) и СРА (с 5,48 ± 0,23 до 4,76 ± 0,21 клеток).

Заключение. У пожилых больных с ОИМ в сочетании с СД II типа на 1-3 сутки заболевания выявлены нарушения цитоархитектони-ки и агрегации эритроцитов, проявляющиеся уменьшением количества дискоцитов, увеличением переходных форм эритроцитов, показателей их агрегации. На фоне применения современных схем медикаментозной терапии ОИМ у пожилых больных с Сд II типа при нормализации гликемии, отмечено улучшение показателей цитоархитектоники эритроцитов, уменьшение их агрегации.

ДИСФУНКЦИЯ МИОКАРДА У ГЕРОНТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ Г.К. Жусупова

Казахская государственная медицинская академия, г. Астана, Республика Казахстан

Цели и задачи исследования - провести анализ причин дисфункции миокарда, определить тип дисфункции и влияние различных факторов на их выраженность у геронтологических пациентов.

Материал и методы: пациенты с различными заболеваниями сердечно-сосудистой системы в возрасте от 60-ти лет, обращавшиеся в городской кардиологический центр. Состояние функции миокарда оценивалось по результатам трансторакальной эхоскопии с доп-плер-исследованием.

Результаты и их обсуждение. Из проанализированных обращений пациентов, находившихся на лечении в городском кардиологическом центре с наличием признаков дисфункции миокарда пациентов относящихся к геронтологической группе (в возрасте свыше 60-ти лет) оказалось 146, что составило 47,3%. Возраст пациентов от 60-ти до 82 лет и составил в среднем. При анализе причин дисфункции миокарда выявлено, что у 69 это была стабильная стенокардия напряжения от I до III функционального класса: I ФК стенокардия напряжения - у 12, II ФК - у 38, III ФК - у 19 функционального класса. острый неQволновой инфаркт миокарда у 13, 22 пациента с клиникой Q-волнового инфаркта миокарда. 97 пациентов имели в анамнезе данные о перенесенном инфаркте миокарда, подавляющее большинство пациентов имело сочетание коронарной недостаточности и артериальной и гипертензии, лишь у 10 пациентов из 146 не было выявлено артериальной гипертензии.

Из 146 пациентов у 38 имелись различные нарушения ритма: чаще всего пароксизмы наджелудочковой тахикардии - 14, постоянная форма мерцательной аритмии была диагностирована в 10-ти случаях, желудочковая экстрасистолия от I до IV класса по 1_о\мп - у 6-ти пациентов. Нарушения проводимости в виде полной блокады левой ножки пучка Гиса в 2-х случаях, атриовентрикулярная блокада 1 степени - у 2-х и у одного пациента выявлен синдромом слабости синусового узла. В 25 случаях отмечалось наличие сахарного диабета 2-го типа. Функциональный класс хронической сердечной недостаточности на основании проведения теста 6-тиминутной ходьбы был оценен как I класс - у 77 пациентов, как II - в 63-х случаях, как III в 6 случаях. При этом систолическая дисфункция миокарда была выявлена в 18 случаях, систолическая дисфункция со снижением фракции выброса менее 35% у 1 пациента, от 35% до 44% у 5, от 45% до 49% у 12. Пациентов с нормальной или повышенной фракцией выброса оказалось 127. Таким образом, у большинства пациентов симптомы хронической сердечной недостаточности были обусловлены наличием диастолической дисфункции миокарда. Диастолическая дисфункция по типу замедленной релаксации миокарда при этом превалировала, выявлена у подавляющего большинства пациентов (у 115 из 16 пациентов), рестриктивный тип выявлен в 5-ти случаях.

Заключение. Таким образом, при анализе дисфункции миокарда у пациентов геронтологической группы было отмечено, что наиболее частой причиной развития хронической сердечной недостаточности у данной категории пациентов является сочетание артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца. Диастолическая дисфункция миокарда при этом является основной причиной появления симптомов сердечной недостаточности.

ОСОБЕННОСТИ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ И ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА С РЕЦИДИВИРУЮЩИМИ ФОРМАМИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

Н.У. Закиров, О.С. Салаев, О.Б. Кличева, Ш.К. Азизов, Н.У. Махкамова

Республиканский специализированный центр кардиологии, г. Ташкент, Республика Узбекистан

Цель исследования. Изучение особенностей качества жизни (КЖ) у пожилых больных гипертонической и ишемической болезнью сердца с рецидивирующими формами фибрилляции предсердий (ФП).

Материалы и методы. Нами обследовано 34 больных (20 мужчин, 14 женщин) старше 60 лет гипертонической и ишемической болезнью сердца с рецидивирующими формами ФП, средний возраст которых составил 66,1 ± 4,9 лет. II группу составили 24 больных (14 мужчин, 10 женщин) с идентичными заболеваниями, средний возраст которых составил 49,7 ± 8,8 лет. Критериями исключения были: перенесенный инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, клапанная форма ФП, хроническая сердечная недостаточность Ш-М ФК по NYHA, нарушение функции щитовидной железы, почек, системные заболевания легких, сопутствующие злокачественные новообразования. Помимо общеклинических обследований всем больным проводилась оценка КЖ с помощью опросника SF-36 (компания Эвиденс - Клинико-фармакологические исследования). Оценки в баллах по 8 шкалам группировались в 2 показателя: физический компонент здоровья (ФКЗ) и психологический компонент здоровья (ПКЗ). Статистический анализ полученных результатов проводили на персональном компьютере с использованием критерия I Стьюдента. Различия считали достоверными при р < 0,05.

Результаты. Сравнительный анализ КЖ выявил, что изучаемые группы по суммарным показателям ФКЗ и ПКЗ достоверных различий не выявлено. В I и II группе ФКЗ составил 42,32 и 45,07 балла, а ПКЗ составил 49,8 и 48,2 балла соответственно. Однако при изучении отдельных шкал отвечавшие за ФКЗ получены неоднородные данные. Показатели КЖ по шкалам физической активности и общего здоровья в I группе оказались ниже, чем во II группе и составили 41,42 и 48,65 балла (р < 0,05) и 47,22 и 51,34 балла (р < 0,05) соответственно. По шкалам интенсивность боли и физически-ролевого функционирования (ФРФ) достоверных различий не выявлено. Более значимое снижение КЖ обеих группах отмечалось по шкалам физически-ролевого функционирования и эмоционально-ролевого функционирования (ЭРФ). Показатели ФрФ составили 28,94 и 30,12 балла (р > 0,05) соответственно в I и II группах, а показатель ЭРФ оказалось достоверно ниже у больных II группы и составил 30,96 балла против 37,64 балла (р < 0,05) у больных I группы.

Заключение. Таким образом, у больных пожилого возраста отмечается более значимое снижение КЖ по шкалам физического функционирования и общего здоровья, а в группе контроля показателя ЭРФ. Более существенное снижение КЖ отмечается по шкалам ФРФ и ЭРФ, что свидетельствует о влиянии заболевания на выполнение повседневной деятельности.

ДИНАМИКА ТОЛЕРАНТНОСТИ К ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКЕ ПОД ВЛИЯНИЕМ АНТИОКСИДАНТОВ РАЗЛИЧНЫХ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИХ КЛАССОВ У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ ПОСТИНФАРКТНЫМ КАРДИОСКЛЕРОЗОМ

И СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

Р.М. Заславская, Г.В. Лилица

Городская клиническая больница № 60, Москва

Цель: изучить толерантность к физической нагрузке (ТФН) в динамике лечения антиоксидантами разных фармакологических классов у пожилых больных постинфарктным кардиосклерозом (ПИКС) и сердечной недостаточностью (СН).

Материалы и методы: обследовали 216 больных ИБС, ПИКС и СН П-Ш-функциональных классов (средний возраст 69,5 лет). Длительность заболевания в среднем 14,1 лет. Из них были сформированы 8 рандомизированных групп в зависимости от вида терапии. Длительность лечения в среднем 21 день. 21 человек 1-й контрольной группы получал только базисную терапию (БТ), включавшую нитраты, бета-андреноблокаторы, ингибиторы АПФ, антиагреганты и диуретики. 44 больных 2-й группы помимо БТ получали элтацин (Эл) (композицию заменимых аминокислот: глицина, цистенина, глутаминовой кислоты) сублингвально или внутрь по 220 мг 3 раза в день. 3-ю группу составили 22 больных, получавших помимо БТ, плацебо (Пл) к Эл. 4-я группа из 22 больных принимала предукталМВ (П) по 35 мг 2 раза в день. 5-я группа из 22 больных получала предуктал МВ по 35 мг 2 раза в сутки в сочетании с Эл. 22 больных 6-й группы на фоне БТ принимала мелатонин (М) в дозах 6 или 3 мг в 22 часа. 7-ю группу составил 21 больной, получавший 3% раствор эмоксипина (Эм) внутривенно капельно на 200 мл физиологического раствора в течение 5 дней, а затем внутримышечно 2 раза в сутки. В 8-ю группу вошли 22 человека, принимавших на фоте БТ селен-актив (СА) по 2 таблекти 2 раза в день. Всем больным помимо традиционного общеклинического исследования, ЭКГ-мониторирования, ЭхоКГ, проводили нагрузочный тест 6-минутной ходьбой (6МТХ), изучали толерантность к физической нагрузке путем ходьбы до появления болей в области сердца, дискомфорта или одышки.

Результаты: повышение ТФН в наибольшей степени отмечалось у больных, получавших Эл сублингвально, сочетание Эл сублинг-вально с П (на 60%) и Эл внутрь (на 59%). В наименьшей степени ТФН возрастало в контрольной группе и под влиянием Пл (на 30%). В группах, получавших СА, П, М в дозе 3 мг и М в дозе 6 мг увеличение ТФМ составило 55, 51, 46 и 43% соответственно. Динамика 6МТХ под влиянием тех же препаратов была сходной с таковой при использовании теста ТФН

Заключение: наибольший прирост ТФН и 6МТХ у пожилых больных ПИСК и СН отмечался при включении БТ препаратов Эл, сочетание Эл с П.

ОСОБЕННОСТИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ И СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА У ЛИЦ СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА И ДОЛГОЖИТЕЛЕЙ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ Н.О. Захарова, М.В. Шишкова-Лаврусь, А.И. Лысенко, С.И. Бердяшкина

Самарский государственный медицинский университет

Лучшее понимание фундаментальных механизмов старения и факторов долголетия имеет первостепенное значение для реализации полного потенциала здорового старения. Цель исследования изучить особенности заболеваний сердечно-сосудистой системы, основные показатели липидного обмена, показатели сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звеньев системы гемостаза у лиц старческого возраста и долгожителей Самарской области.

Обследованы 198 человек в возрасте от 75 до 107 лет с полиморбидной патологией (группа долгожителей и группа старческого возраста). Выявлено достоверное увеличение индекса полиморбидности у мужчин долгожителей Самарской области на 1,86, по сравнению мужчинами старческого возраста (5,89 ± 1,49 и 4,03 ± 0,35 соответственно). В среднем, у каждого пациента этого возраста установлено 18 заболеваний (нозологических единиц), однако, в большинстве случаев, они имели хроническое течение и находились в стадии ремиссии.

В общей структуре возрастной патологии у долгожителей преобладают заболевания сердечно-сосудистой системы (96,8-100%), ишемическая болезнь сердца выявлена у 70,2% обследованных долгожителей. У долгожителей Самарской области чаще, чем в других регионах отмечается распространенность нарушений ритма и проводимости различной степени и локализации (фибрилляции и трепетания предсердий - 22,34%, желудочковая экстрасистолия - 9,57%, АУ блокады - 9,57%, блокады ветвей левой или правой ножки пучка Гиса - 40,62%), при этом отмечается снижение уровня предсердной экстрасистолии по сравнению с лицами старческого возраста (15,96% и 29,41% соответственно). Показатели центральной гемодинамики по данным эхокардиографии характеризуются уменьшением фракции выброса (минимальное значение 40%) и уменьшением степени укорочения передне-заднего размера (минимальное значение 20,5 ± 0,8%) у долгожителей по сравнению с лицами старческого возраста.

Изучение агрегационной функции тромбоцитов у долгожителей Самарской области выявило повышение адреналин-индуцирован-ной агрегации по кривой СРА у мужчин долгожителей до 4,53 ± 2,76 ед., и повышение значений по кривой СП на 17,25% по сравнению с группой лиц старческого возраста. Выявлены изменения в коагуляционной системе гемостаза: достоверное снижение времени ре-кальцификации плазмы у мужчин долгожителей до 91,57 ± 7,03 сек. и повышение фибринолитической активности до 189,79 ± 21,20 сек. (р < 0,05), что свидетельствует о напряжении регуляторных механизмов, отвечающих за свертывание крови. У данной категории пациентов необходимо профилактическое предупреждение психо-эмоциональных стрессовых раздражений. У женщин долгожителей нет выраженных признаков напряжения или дисбаланса в тромбоцитарном и коагуляционном звене гемостаза, и ниже опасность развития тромботических осложнений, что является показателем физиологической адаптации и может объяснять преобладание женщин над мужчинами в старших возрастных группах.

При изучении липидного обмена у женщин долгожителей по сравнению с женщинами старческого возраста выявлено недостоверное повышение всех показателей. У мужчин долгожителей по сравнению с мужчинами старческого возраста отмечено статистически недостоверное повышения уровня общего холестерина и триглицеридов, на фоне снижения уровня холестерина ЛПНП, и повышения холестерина ЛПВП, что свидетельствует об увеличении с возрастом частоты гиперлипидемий, не способствующих атерогенезу и обусловливающих долгую продолжительность жизни. Показатели липидного обмена у долгожителей Самарской области выше, чем в других регионах РФ.

ЭФФЕКТ ПРИМЕНЕНИЯ ПЕРИНДОПРИЛА ПРИ ЛЕЧЕНИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ И ИБС У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА, СТРАДАЮЩИХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ТИПА 2

Т.Н. Личко, Ю.В. Конев

Московский государственный медико-стоматологический университет

Целью работы явилось изучение эффективности, переносимости препарата престариум («Сервье», Франция), его влияние на показатели суточного мониторирования артериального давления (СМАД) и электоркардиографии (ЭКГ), функционального состояние миокарда у пациентов с АГ и ИБС в сочетании с сахарным диабетом 2 типа в составе комбинированной антиангинальной и антигипертен-зивной терапии у больных пожилого возраста.

В задачу исследования входило изучение влияния престариума на клиническое течение артериальной гипертонии и ИБС у больных пожилого возраста, переносимость терапии, оценивались признаки гипертрофии левого желудочка до лечения и через 12 месяцев после лечения.

Материалы и методы. В амбулаторных условиях нами обследовано 50 пациентов (36 женщин и 14 мужчин) с сочетанной патологией (ИБС, артериальная гипертония, сахарный диабет 2 типа), средний возраст которых составил 65,9 4,3 года. Доза престариума составляла 8 мг в сутки в один прием. В качестве сопутствующей терапии больные принимали нитраты продленного действия (68,3%), мочегонные (30,4%), антиагреганты (55,8%), статины (23%). Больным проводили суточное мониторирование ЭКГ с помощью портативного аппарата КР-01 («Медиком», Россия), суточное мониторирование АД с помощью аппарата «АВРМ-02» («МеСКесИ», Венгрия). Эхо-кардиографическое исследование выполняли на ультразвуковом сканере «А1ока 1700» (Япония). Оценивали индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) как признак гипертрофии левого желудочка. Средняя длительность сахарного диабета составила 9,54 8,4 лет. Инсулинотерапию получали 13 (26%) пациентов (из них 5 мужчин и 8 женщин).

Расшифровку полученных результатов осуществляли с помощью пакета прикладных компьютерных программ.

Обсуждение результатов. Терапия продемонстрировала высокую эффективность и безопасность. Зафиксировано 4 побочные реакции на прием престариума в виде периодически возникающего незначительно выраженного сухого кашля, который купировался самостоятельно. По данным СМАД, средние дневные показатели систолического АД (САД) составили 152,0 11,4 мм рт. ст. и диастолического АД (ДАД) 88,7 5,9 мм рт. ст. Индекс времени САД в дневные часы составил 71,6 14,8 %, ДАД - 54,3 18,7 %. Вариабельность дневных цифр САД составила 16,0 2,7 мм рт. ст., ВДАД - 10,9 1,6 мм рт. ст. Средние ночные показатели по САД составили 123,2 4,8 мм рт. ст., по ДАД - 78,4 4,0 мм рт. ст. ИВ САДн соответствовал 26,8 4,2 мм рт. ст., ИВ ДАДн - 9,7 1,6 мм рт. ст. Вариабельность ночных цифр САД составила 11,7 1,7 мм рт. ст., ВДАД - 6,6 1,1 мм рт. ст. После 12 месяцев лечения отмечено снижение среднедневных и ночных показателей САД на 18,7 мм и 11,2 мм, для ДАД - на 11,6 мм и 6,3 мм соответственно. Эпизодов ночной гипотонии, повышающих риск ишемического инсульта, зарегистрировано не было. Выявлено снижение дневного индекса времени АГ на 31,4 % для САД и на 39,7% для ДАД. Индекс времени АГ в ночные часы снизился на 41,2% для САД и на 53,3% для ДАД. Вариабельность дневного и ночного САД уменьшилась на 6,2 и 4,2 мм, для ДАД - на 5,1 и 2,9 мм соответственно. Количество эпизодов ишемии уменьшилось, по данным суточного мониторирования ЭКГ, с 12,8 1,6 до 8,7 2,3, длительность эпизодов ишемии снизилась с 16,1 2,3 до 8,8 0,5 мин. ММЛЖ до лечения составила 238,5 8,3 г, че-

2 2

рез 12 месяца терапии - 207,5 5,3 г. ИММЛЖ перед лечением составлял 122,2 4,3 г/м , после лечения - 105,3 3,9 г/м (р < 0,0005).

Выводы. Престариум показал хорошую переносимость. На фоне длительного приема престариума 8 мг отмечается достоверное снижение показателей СМАД. Длительный прием престариума позволяет достоверно уменьшить количество эпизодов ишемии и их длительность. Длительный прием престариума положительно влияет на ремоделирование левого желудочка сердца.

ОЦЕНКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПЕРЕКИСНОГО ОКИСЛЕНИЯ ЛИПИДОВ И НАРУШЕНИЙ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА У ПАЦИЕНТОВ СТАРШЕГО ВОЗРАСТА, СТРАДАЮЩИХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ Н.В. Медведев, Н.К. Горшунова, Д.Н. Украинцева

Курский государственный медицинский университет

Одним из индикаторов морфо-функционального поражения сосудистой стенки на фоне инволютивных изменений человеческого организма служит повышение уровня артериального давления, отражающее напряжение компенсаторных реакций системы кровообращения, направленных на обеспечение полноценного метаболизма тканей. Гипер- и дислипидемия признаются факторами риска арте-

риальной гипертонии (АГ) и атеросклероза. Атерогенность липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) приобретают в процессе их окислительной модификации. Активация перекисного окисления липидов (ПОЛ) служит своеобразным маркером ускорения инволютив-ных изменений в человеческом организме. Ослабление механизмов антиокислительной защиты повышает риск развития сердечнососудистой патологии, ее осложнений, в том числе обусловленных возрастзависимыми нарушениями липидного метаболизма.

Цель работы - оценить выраженность окислительной модификации липидов и состояние механизмов антиоксидантной защиты в зависимости от нарушений липидного метаболизма больных АГ при старении.

Обследовано 80 человек 60-74 лет, средний возраст 68,7 ± 3,1 года. Из них 48 - лица, страдающие АГ II стадии (основная группа), 32 - практически здоровые лица (группа сравнения). Оценены показатели липидного спектра сыворотки: общий холестерин (ОХС), триглицериды, липопротеиды высокой плотности (лВп), определенные энзиматическим колориметрическим методом на анализаторе Clima. Уровень ХС ЛПНП рассчитывался по формуле Фридвальда. Параметры окислительной модификации липидов оценивались по концентрации малонового диальдегида (МДА). В качестве показателей антиоксидантной защиты исследовалась активность фермента супероксиддисмутазы (СОД), каталазы, определялась общая антиокислительная активность сыворотки (ОАА). Статистический анализ результатов, представленных как М ± m, включал использование параметрических методов, различия между сравниваемыми группами, оцениваемые по критерию Стъюдента, признавались достоверными при p < 0,05; для установления силы и направленности связи между изучаемыми показателями проводился корреляционный анализ по Пирсону.

Достоверные отличия между основной и группой сравнения установлены по уровню триглицеридемии - 1,45 ± 0,08 и 1,2 ± 0,08 ммоль/л (p < 0,05) и ОАА - 48,6 ± 4,3 и 63 ± 5,2%, p < 0,05, указывающие на нарушение липидного обмена и ослабление функционирования антиоксидантных механизмов при АГ. Прямые корреляционные связи средней силы, установленные между индикатором ПОЛ -уровнем МДА и ОХС (r = 0,38, p < 0,05) и ЛПНП (r = 0,35, p < 0,05), обратные с ХС ЛПВП (r = -0,4, p < 0,05); между концентрацией ЛПНП и ОАА (r = -0,48, p < 0,05) в основной группе свидетельствовали о недостаточном противодействии процессам атерогенеза при АГ. Обратная корреляция средней силы уровня ЛПНП с СОД (r = -0,4, p < 0,05) и сильная - с выраженностью ОАА в группе сравнения (r = -0,74, p < 0,01) указывала на достаточно надежное функционирование механизмов регулирования трансформации обычных ЛПНП в атерогенные при старении без АГ.

Усиление процессов окислительной модификации липидов и ослабление механизмов антиоксидантной защиты на фоне инволю-тивных изменений при АГ, можно рассматривать как фактор риска сосудистых осложнений на фоне нарушений липидного метаболизма при старении.

ДИНАМИКА СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ПЕРЕСТРОЙКИ СЕРДЦА У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С ПЕРЕНЕСЕННЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА ПРИ ПОЛУГОДИЧНОМ НАБЛЮДЕНИИ

О.В. Мельниченко, А.Г. Фролов, А.А. Некрасов

Нижегородская государственная медицинская акдемия

Цель: выявить особенности структурно-функциональной перестройки сердца у пожилых больных после перенесенного инфаркта миокарда (ИМ) при 6-месячном наблюдении.

Материалы и методы: наблюдали 75 больных с ИМ, в том числе 42 чел. моложе 60 лет (1 гр., ср. возраст-53,1 ± 1,58 лет, Q-ИМ -61,9%, повторный ИМ - 28,6%) и 33 - 60-ти и более лет (2 гр., ср. возраст - 69,1 ± 2,77 лет, Q-ИМ - 69,7%, повторный ИМ - 33,3%, pB03pacT < 0,000; p > 0,05 для др. показателей). По ЭХОКГ исходно, через 3 нед., 3 и 6 мес. оценивали структуру и функцию сердца, включая фракцию выброса (ФВ), индекс конечного диастолического объема (ИКДО) левого желудочка (ЛЖ), соотношение скоростей трансмитрального потока (Е/А) и др. Использовали шкалу оценки клинического состояния (ШОКС) и определяли ФК ХСН. Применяли статистику Friedman ANOVA и Спирмена.

Результаты: постинфарктное ремоделирование в 1-й и 2-й гр. шло однонаправленно, со сдвигами в сторону дилатации ЛЖ и максимумом изменений при 2-3 измерении, с начальным снижением, а затем стабилизацией ФВ и с развитием диастолической дисфункции (ДД) ЛЖ в 100% случаев. Несколько более ранние и заметные сдвиги отмечены у пожилых. ИКДО исходно, через 3 нед., 3 и 6 месяцев в 1-й гр. составил 70,5 ± 2,94; 77,7 ± 3,92; 82,2 ± 6,64 и 73,2 ± 4,02 мл/м2 (p < 0,01), во 2-й, соответственно, - 73,7 ± 4,79; 83,1 ± 6,10; 82,5 ± 4,48 и 79,6 ± 6,02 мл/м2 (p < 0,001). ФВ в данные сроки в 1-й гр. составила 43,2 ± 1,34; 52,3 ± 1,83; 52,0 ± 1,97 и 52,6 ± 1,85% (p < 0,001), во 2-й, соответственно, - 44,2 ± 1,67; 49,6 ± 2,21; 50,6 ± 2,06 и 51,6 ± 2,32% (p < 0,05). Выявлены корреляции возраста с состоянием ЛЖ и с ФК ХСН, в том числе с ИКДО через 6 месяцев (R = 0,30; p = 0,049), с ФВ через 3 недели (R = -0,35; p = 0,012), с ФК ХСН через 3 недели и 6 месяцев (R3He¡4 = 0,36; p = 0,004 и R6Mec = 0,43; p = 0,001). Корреляция возраста с Е/А через 6 месяцев (R = -0,41; p = 0,017), отражала, по-видимому, предрасположенность пожилых больных к развитию ДД I типа в эти сроки.

Выводы: постинфарктное ремоделирование у пожилых больных характеризуется ранним началом и большей выраженностью дилатации ЛЖ, более значительным и продолжительным снижением систолической функции и стойкими нарушениями диастолы. Эти изменения могут играть роль в развитии клинических проявлений ХСН и ассоциируются со снижением функциональных возможностей у пожилых пациентов с перенесенным ИМ.

НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА В СОЧЕТАНИИ С БРОНХООБСТРУКТИВНЫМ СИНДРОМОМ

Т.К. Мильдзихова, Т.А. Федорова, Ю.В. Ильина

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

ИБС и ХОБЛ являются наиболее распространенными заболеваниями, особенно в средней и старшей возрастных группах. Их сочетание создает трудности медикаментозной терапии. В последние годы определенные перспективы в лечении подобных больных связаны с применением нового класса антиангинальных средств, снижающих ЧСС без влияния на другие гемодинамические параметры.

Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности и безопасности применения ивабрадина у больных ИБС в сочетании с бронхообструктивным синдромом.

Материалы и методы: Обследовано 43 пациента в возрасте от 42 до 84 лет с ХОБЛ и/или бронхиальной астмой. До включения в исследование всем больным проводилось суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру и АД; тест с 6-минутной ходьбой с измерением насыщения крови кислородом; исследование функции внешнего дыхания с оценкой ОФВ1 и ОФВ1/ФЖЕЛ. 14 больных, у которых была выявлена безболевая ишемия миокарда, были включены в исследование, у 3 из них клинически диагностирована стенокардия напряжения. На фоне комплексной базисной терапии ХОБЛ/БА (ингаляционные глюкокортикостероиды, бронхолитики) больным назначался ивабрадин (Кораксан фирмы Servier) 2,5-5 мг 2 раза в сутки с последующим титрованием дозы до максимальной 5-7,5 мг х 2 раза в сутки. У одного из пациентов, получающего метилксантины, возникла необходимость превышения максимальной суточной дозы до 10 мг

2 раза в сутки. В динамике через 1 и 3 месяца проводилось контрольное бифункциональное суточное мониторирование ЭКГ и ФВД, тест с 6-минутной ходьбой.

Результаты: Распространенность безболевой ишемии миокарда у больных с ХОБЛ и/или БА составила 32,5%. На фоне терапии ивабрадином наблюдалось улучшение состояния больных: у больных со стенокардией напряжения уже к 3-му дню уменьшилась частота приступов стенокардии, отмечено снижение потребности в нитратах, урежение ЧСС. В динамике установлено положительное влияние терапии на течение БИМ: уменьшение эпизодов БИМ через 1 месяц лечения в 5-и случаях и полное их исчезновение в 9-и. Через

3 месяца лечения 13 больных эпизоды ишемии не регисрировались. Кроме того, наблюдалось улучшение показателей теста с 6-минутной ходьбой: увеличение проходимого расстояния в среднем на 50 метров, отсутствие резкого нарастания ЧСС при физической нагрузке. Результаты мониторирования АД не выявили влияния ивабрадина на артериальное давление. Ни в одном случае не отмечалось на-

растания бронхиальной обструкции на фоне лечения ивабрадином, в динамике не требовалось увеличения объема бронхолитической терапии. Отмечена хорошая переносимость препарата больными.

Заключение: Полученные данные свидетельствуют об эффективности и тезопасности терапии ивабрадином у больных ИБС и брон-хообструктивным синдромом. Ивабрадин может быть препаратом выбора при подобном сочетании заболеваний.

ИЗУЧЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ В ПЕРИОДЫ ОБОСТРЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

А.А. Мошкина, О.А. Зонов, Ю.А. Зонова

Кировская государственная медицинская академия

Цель. Изучить особенности изменения артериального давления (АД) в период обострения бронхиальной астмы у пожилых пациентов, страдающих бронхиальной астмой (БА) в сочетании с артериальной гипертензией (АГ).

Материалы и методы. Обследовано 44 пациента, страдающих БА средней степени тяжести и АГ. Из них 1 группа - 22 пожилых пациента (средний возраст 69 ± 5 лет), 2 группа - 22 пациента в возрасте 52 ± 4,3 года. Исходно группы не различались статистически по особенностям течения БА и АГ. Все пациенты получали терапию по БА, соответствующую 3 ступени (GINA) и антигипертензивную терапию (верапамил, индапамид) под контролем пикфлоумониторирования и мониторирования АД.

Результаты. В 1 группе у 5,8% пациентов выявлена I стадия АГ, у 62,5% - II стадия АГ, у 31,7% - III стадия АГ, при этом АГ дебютировала: у 53,5 % - раньше Ба, у 40,5 % - позже БА, у 6% больных - одновременно с БА. Во 2 группе у 20,9% пациентов выявлена I стадия АГ, у 70,3% - II стадия АГ, у 8,8% - III стадия АГ, при этом АГ дебютировала: у 34% - раньше БА, у 55% - позже БА, у 11% больных - одновременно с БА. Исходные (до обострения БА) показатели ПЭП и среднего АД составляли соответственно: в 1 группе наблюдаемых - 85,4 ± 4,3% от наилучшего и 103 ± 3,7 мм Hg, во 2 группе - 91,4 ± 7,2% и 98 ± 3,5 мм Hg. При обострении у пациентов обеих групп отмечалось повышение среднего АД и падение показателя ПЭП, что требовало пересмотра не только противоастматической терапии, но и усиления антигипертензивного лечения: в 1 группе у 90% пациентов отмечалось повышение среднего АД до 120 ± 3,2 мм Hg, на фоне снижения ПЭП до 51,3 ± 7,5% от наилучшего, во 2 группе у 81,8% пациентов на фоне снижения ПЭП до 54,5 ± 8,4% от наилучшего отмечалось повышение среднего АД до 115,2 ± 5,5 мм Hg. При сравнении групп отмечалось достоверно большее (p = 0,03) повышение среднего АД и достоверно большее (p = 0,02) падение ПЭП у пожилых пациентов на фоне обострения БА.

Выводы. При обострении БА у пожилых пациентов отмечается достоверно большее (p = 0,02) падение ПЭП, сопровождающееся достоверно большими (p = 0,03) цифрами повышения среднего АД, в отличие от молодых пациентов.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ДИУРЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ДИУВЕРОМ И ФУРОСЕМИДОМ В КОНТЕКСТЕ КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

Х.М. Мустафин, И.А. Бакулина, С.А. Фрид, С.С. Максютова, Э.Г. Муталова, Ф.И. Фаррахова, И.В. Кудрявцева,

Ю.В. Еникеев, С.М. Гиниятуллин

Городской госпиталь ветеранов войн, Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа

Пожилые пациенты - основной контингент госпитализируемых больных. Риск возникновения хронической сердечной недостаточности (ХСН) значительно увеличивается с возрастом. Полиморбидность, свойственная этой категории лиц, диктует необходимость по-липрагмазии, но существующие современные препараты позволяют минимизировать потенциально возможные побочные эффекты при комбинированной терапии.

Целью явилась сравнительная оценка эффективности комбинированной диуретической терапии диувером и фуросемидом в терапии ХСН у пожилых пациентов с метаболическим синдромом.

Материалы и методы: обследовано 42 пожилых пациента обоего пола, страдающих ХСН II а стадии, ФК III-IV по NYHA и метаболическим синдромом. Все больные в анамнезе имели ИБС, 25% из них - постинфарктный кардиосклероз. Средний возраст пациентов составил 69,8 ± 4,8 лет. Средний уровень артериального давления составил 159,6 ± 7,8 мм рт. ст. Методом случайной выборки больные были разделены на две группы, сопоставимые по полу, возрасту и факторам риска. Средняя фракция выброса в первой группе составила 49,8 ± 4,2%; а во второй 51,3 ± 5,1%. В качестве базисной терапии пациенты обеих групп получали Хартил (Egis, Венгрия): в первой группе в средней дозе 9,5 ± 1,29 мг; а во второй 8,5 ± 0,88 мг. Верошпирон (Gedeon Richter, Венгрия): в основной группе в средней дозе 15,6 ± 5,55 мг, а в группе сравнения 16,9 ± 1,11 мг; Беталок Зок (Astra Zeneca, Швеция): в обеих группах в дозе 6,25 мг. Все пациенты обеих групп принимали вазилип 20 мг (KRKA, Словения) и Кардиомагнил - 75 мг (Nycomed, Дания). Сердечные гликозиды (дигоксин) по 1 таблетке в сутки получали 5 больных в первой группе и 3-е - во второй. Пациенты первой группы принимали Диувер в дозе 10 мг в сутки, а больные группы сравнения - фуросемид в суточной дозе 40 мг. Срок наблюдения составил 21 день. Исследовали динамику клинического состояния, систолическую функцию, уровни глюкозы, общего холестерина, калия, триглицеридов, мочевой кислоты и креатинина.

Результаты: к концу срока наблюдения пациенты обеих групп выписывались без застойных явлений в легких, наблюдался достоверный прирост физической активности согласно теста с 6-ти минутной ходьбой (p < 0,05) в обеих группах относительно исходных значений. Также наметилась тенденция в обеих сравниваемых группах к увеличению фракции выброса: в основной группе - 52,3 ± 4,7%, а в группе сравнения - 52,9 ± 4,9%. Уровни глюкозы, общего холестерина и триглицеридов в обеих группах достоверно не изменились по сравнению с исходными значениями, но в группе получающих фуросемид появилась тенденция к некоторому увеличению этих показателей (0,05 < p < 0,1). Уровень мочевой кислоты в основной группе не отличался от исходного, в то время как в группе сравнения увеличился достоверно и составил 0,37 ± 0,02 мкмоль/л исходно и 0,44 ± 0,01 по окончанию исследования (p < 0,05). К концу лечения уровень калия в группе принимающих фуросемид имел тенденцию к уменьшению относительно исходного и был равен 5,42 ± 0,08 ммоль/л и 5,17 ± 0,09 ммоль/л соответственно (0,05 < p < 0,1). В группе принимавших диувер изменения были не достоверны. Уровень креатинина в обеих группах не отличался от исходных значений.

Таким образом, комбинированная терапия ХСН в сочетании с метаболическим синдромом с включением диувера обуславливает лучший профиль переносимости и безопасности у пожилых пациентов.

ИЗУЧЕНИЕ ВЛИЯНИЯ ХАРТИЛА И ЭНАЛАПРИЛА НА ДИАСТОЛИЧЕСКУЮ ФУНКЦИЮ И МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ У ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ В СОЧЕТАНИИ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМИ НАРУШЕНИЯМИ И ПАЦИЕНТОВ С ИЗОЛИРОВАННОЙ СИСТОЛИЧЕСКОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ ПОЖИЛЫХ

Х.М. Мустафин, И.А. Бакулина, С.А. Фрид, С.С. Максютова., Э.Г. Муталова, Ф.И. Фаррахова, И.В. Кудрявцева,

Ю.В. Еникеев, А.А. Карпов

Городской госпиталь ветеранов войн, Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа

Цель: оценить влияние Хартила и Эналаприла на диастолическую функцию, параметры липидного, углеводного, энергетического обмена и некоторые иммунологические показатели у пациентов с гипертонической болезнью в сочетании с метаболическими нарушениями в сравнении с пациентами с изолированной систолической гипертензией пожилых (ИСАГ).

Материалы и методы: нами обследовано 40 пациентов, страдающих гипертонической болезнью II стадии III степени риск IV в сочетании с метаболическим синдромом (ГБ с МС), ранее не получавших систематической антигипертензивной терапии (20 женщин и 20 мужчин) и 30 пациентов с ИСАГ (15 мужчин и 15 женщин). Средний возраст пациентов с ГБ с МС составил 65 ± 3,4 года. Длительность гипертонического анамнеза составила 7,5 ± 2,8 лет. Средний уровень систолического артериального давления - 156,3 ± 11,4 мм рт. ст. Средний возраст пациентов с ИСАГ составил 68 ± 5,3 года. Длительность гипертонического анамнеза составила 9,8 ± 3,5 лет. Средний уровень систолического артериального давления составил 162,1 ± 9,6 мм рт. ст.

Всем пациентам после обследования были назначены индапамид ретард 1,5 мг в сутки, торвакард 20 мг в сутки. Пациенты были разделены на 4 группы: 20 пациентов с ГБ с МС получали хартил 10 мг (Egis, Венгрия) 2 раза в сутки (группа 1) и 20 человек получали эналаприл 10 мг (Сотекс ЗАО) 2 раза в сутки (группа 2), 15 пациентов с ИСАГ получали хартил 10 мг 2 раза в сутки (группа 3) и 15 человек эналаприл 10 мг 2 раза в сутки (группа 4). До лечения и на фоне проводимой терапии (4 недели) изучали показатели углеводного, липидного обмена, антропометрические параметры, диастолическую функцию левого желудочка.

Результаты исследования: Выраженность абдоминального ожирения, жировой массы тела и степень постпрандиальной гипергликемии в группе пациентов с ГБ с МС была изначально достоверно больше, чем у пациентов с ИСАГ (p < 0,05). В то время как показатели липидного обмена (холестерин общий, холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП, триглицериды) в группе ИСАГ превышали таковые у больных ГБ с МС (p < 0,01).

При анализе диастолической функции установлено, что у пациентов с ГБ с МС V max Peak E и Е/А достоверно ниже (p < 0,01), а IVRT достоверно выше чем у пациентов с ИСАГ (p < 0,05). У пациентов с ГБ с МС чаще встречается вариант нарушений типа «замедленной релаксации», а у пациентов с ИСАГ - «рестриктивный» тип.

У пациентов с ГБ с МС и ИСАГ (группа 1, 2, 4) на фоне лечения отмечается достоверное снижение ХС общего (p < 0,05), ХС ЛПНП (p < 0,05) и увеличение ХС ЛПВП (p < 0,05). Причем у пациентов с ИСАГ, получавших хартил (группа 3), улучшение показателей липидного обмена более выражено по сравнению с пациентами, получавшими эналаприл (снижение ХС общего (p < 0,01), ХС ЛПНП (p < 0,01) и увеличение ХС ЛПВП (p < 0,05). Кроме того, у пациентов с ГБ с МС, получавших хартил достоверно уменьшилась пост-прандиальная гипергликемия (p < 0,05), а у пациентов получавших эналаприл и при ИСАГ отмечается лишь тенденция к уменьшению (0,05 < p < 0,1). На фоне комбинированной терапии отмечается тенденция к улучшению показателей диастолической функции (0,05 < p < 0,1), более выраженная в группе пациентов с диастолической дисфункцией по типу «замедленной релаксации», получавших хартил.

Выводы: У пациентов с ИСАГ получавших терапию торвакардом в сочетании с хартилом более выражено улучшение показателей липидного обмена, по сравнению с пациентами, получавшими торвакард и эналаприл. У пациентов с ГБ с МС, получавших терапию хартилом, отмечается достоверное снижение уровня постпрандиальной гликемии. В то время как у пациентов получавших эналаприл и в группе ИСАГ отмечается лишь тенденция к улучшению.

ВЛИЯНИЕ СИСТОЛИЧЕСКОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ НА СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЛЕВОГО И ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКОВ У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАНИЕМ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

И ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ

А.А. Некрасов, А.Н. Кузнецов

Нижегородская государственная медицинская акдемия

Цель работы: оценить влияние систолической артериальной гипертензии (АГ) на гемодинамические показатели у пожилых больных с сочетанием ИБС, стабильной стенокардии II-III и хронического обструктивного бронхита (ХОБ).

Материалы и методы. Наблюдали 59 больных 55-78 лет с ИБС, стенокардией II-III ФК и ХОБ легкой и средней тяжести вне обострения. Из них 38 были без АГ (1-я гр., ср. возраст 63,9 ± 1,83 лет, мужчин и женщин - 21 (55,3%), и 17 (44,7%), ср. ФК стенокардии -2,3 ± 0,23), и 21 - с характерной для пожилых изолированной систолической АГ (2-я гр., ср. возраст 64,0 ± 2,42 лет, мужчин и женщин -12 (57,1%) и 9 (42,8%), ср. ФК стенокардии - 2,25 ± 0,19, p > 0,05 для всех показателей). По ЭхоКГ оценивали структуру и функцию миокарда, в т. ч. наличие диастолической дисфункции (ДД) левого и правого желудочков (ЛЖ и ПЖ). Использованы статистические методы Манна-Уитни и Фишера.

Результаты. Между 1-й и 2-й гр. имелись закономерные различия по систолическому АД (122,2 ± 1,53 и 154,3 ± 1,43 мм рт. ст., p <0,000), при небольшом увеличении во 2-й гр. диастолического (77,9 ± 1,14 и 78,8 ± 1,08 мм рт. ст.), размеров левого предсердия

2

(3,9 ± 0,081 и 4,05 ± 0,15 см), индекса массы миокарда ЛЖ (145,2 ± 10,36 и 148,9 ± 10,86г/см ), ср. давления в легочной артерии (30,3 ± 2,36 и 33,9 ± 2,35) и близких размерах желудочков (индексы конечного диастолического размера ЛЖ 3,0 ± 0,082 и 3,0 ± 0,12, передне-задний размер ПЖ - 2,45 ± 0,11 и 2,4 ± 0,15 см), p > 0,05 во всех случаях. ДД I типа отмечалась значимо чаще у лиц с АГ (для ЛЖ - 39,5% и 66,7%, p = 0,042; для ПЖ - 31,5% и 95,2%, p = 0,014).

Выводы. Наличие систолической АГ у пожилых лиц с сочетанием ИБС и ХОБ ассоциируется со значительным увеличением частоты ДД не только левого, но и правого желудочков, больше по I типу, при небольшом прогрессировании других нарушений легочной и внутрисердечной гемодинамики. При лечении таких больных необходимо стремиться к устойчивой компенсации АГ.

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ У ЛИЦ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП Ф.Х. Оракова, З.М. Кодзоев, Р.Т. Дидигова, М.А. Имагожева, А.М. Инарокова

Кабардино-Балкарский государственный университет дружбы народов им. Х.М. Бербекова, г. Нальчик,

Кабардино-Балкарская Республика

Цель исследования: анализ распространенности ассоциированных состояний у пожилых в зависимости от формы артериальной гипертонии.

Задачи исследования: 1. изучить особенности клинического течения артериальной гипертонии в пожилом возрасте, 2. анализ распространенности изолированной систолической артериальной гипертонии (ИСАГ) и систолодиастолической артериальной гипертонии (СДАГ) у лиц старших возрастных групп, 3. сравнительный анализ ассоциированных состояний в зависимости от формы артериальной гипертонии.

Материалом исследования послужили 130 пациентов геронтологического отделения, госпитализированных по поводу артериальной гипертонии. Критерии включения в исследование: возраст больных 60 лет и старше, АД 140/90 мм рт. ст. и выше. Группу с ИСАГ составили 56 человек, группу с СДАГ составили 84 человека. Основным методом, применявшимся в исследовании было анкетирование больных по стандартному опроснику для выявления основных хронических неинфекционных заболеваний, разработанному гНиц ПМ МЗиСР России.

Результаты: Анализ данных исследования показал, что с возрастом частота изолированной артериальной гипертонии увеличивается. В группе больных с ИСАГ из сопутствующих заболеваний чаще встречаются различные формы ишемической болезни сердца (ИБС) у 45,4% больных, в том числе стенокардия напряжения у 37,2%, перенесенный инфаркт миокарда у 18,4%, сахарный диабет - у 13,3%, дисциркуляторная энцефалопатия - у 61,2%, перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) - 28,6%.

В группе больных с СДАГ - ИБС встречается у 77,4% больных (стенокардия напряжения - 51,9%, перенесенный инфаркт миокарда -25,8%), сахарный диабет - 9,5%, дисциркуляторная энцефалопатия - 42,4%, перенесенное ОНМК - 19,1%

Заключение: Частота распространенности изолированной систолической гипертонии (ИСАГ) увеличивается с возрастом. Анализ распространенности ассоциированных состояний показал, что в группе больных систолодиастолической АГ - чаще выявляется ИБС, а в группе больных ИСАГ чаще встречаются церебральные осложнения, сахарный диабет. Таким образом, обе формы артериальной гипертонии являются неблагоприятными в плане развития сердечно-сосудистых и церебральных осложнений у лиц пожилого возраста.

ГИПОГЛИКЕМИИ У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ С ИНФАРКТОМ МИОКАРДА И САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ТИПА 2

И ИХ ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Е.И. Панова

Нижегородская государственная медицинская академия, Городская клиническая больница № 5, г. Нижний Новгород

Цель работы: уточнить частоту и факторы риска гипогликемий у больных сахарным диабетом 2 типа (СД), госпитализированных в стационар по поводу острого инфаркта миокарда (ИМ), а также влияние гипогликемий на отдаленный прогноз (7-летнюю выживаемость) у больных ИМ и СД.

Материалы и методы: когорта дожития - 65 больных ИМ и СД, выписавшихся из стационара в течение 2000 года после лечения по поводу острого ИМ. Продолжительность наблюдения составила 7 лет. Учитываемым исходом считалась смерть от любых причин. Помимо клинического обследования, в стационаре больным проводились ЭКГ, ЭхоКС, исследования гликемического профиля, гликозили-рованного гемоглобина (НЬА1с), липидограммы, микроальбуминурии, протеинурии. Статистическая обработка выполнена с помощью пакета программ в1айзйса 6.0. Анализ выживаемости проводился методом Каплана - Мейера и Гехана - Вилкоксона.

Результаты: Снижение гликемии в остром периоде ИМ до уровня 5,5 ммоль/л и менее (от 3,2 до 5,5 ммоль/л) наблюдалось у 11 чел. (16,8%). Проведено сравнение групп больных ИМ и СД с гипогликемиями (1 гр.) и без (2 гр.). 1 группа больных была старше-средний возраст соответственно 71,1 ± 8,3, 62,3 ± 6,5 лет, р = 0,047, характеризовалась несколько большей давностью СД-5,3 ± 1,7 и 7,9 ± 3,1 лет, р = 0,054, большей частотой инсулинотерапии - 18,2 и 5,6%, р = 0,023. Частота диабетической нефропатии (ДН) ММ ст. в 1 группе была 6 чел. (55,6%), во 2-8 чел. (14,8%), р = 0,04. Кумулятивная выживаемость в течение 7 лет больных ИМ и СД с гипогликемиями составила 0,06 (0,11; 0,04), без гипогликемий - 0,18 (0,023; 0,011), р = 0,01. Наличие гипогликемий обратно коррелировало с аритмиями острого и подострого периодов ИМ (г = -0,4), р = 0,03, которые также являлись предиктором неблагоприятного отдаленного исхода у больных с ИМ и СД. Так, 7-летняя выживаемость при наличии аритмий - 0, без аритмий - 0,24 (0,29; 0,19), р = 0,01.

Выводы. Гипогликемии в остром периоде ИМ встречаются у больных СД с частотой 16,8%. Факторами, обусловливающими их возникновение, являются пожилой возраст, давность СД, более частое использование гипогликемизирующих препаратов, в частности инсулина (р = 0,023), наличие ДН. Гипогликемии острого периода ИМ существенно влияют на 7-летнюю выживаемость больных ИМ и СД, коррелируют с аритмиями острого и подострого периодов ИМ, которые также неблагоприятно влияют на прогноз.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ХОЛТЕРОВСКОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ ДЛЯ ПОКАЗАНИЙ К ПОСТОЯННОЙ КАРДИОСТИМУЛЯЦИИ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

Л.В. Пименова, Г.В. Аратская

Нижегородский гериатрический центр

Цель работы. Оценить возможности использования холтеровского мониторирования для расширения показаний к установке постоянного кардиостимулятора у больных пожилого возраста.

Материалы и методы. В условиях кардиологического отделения гериатрического центра проведено холтеровское мониторирование (ХМ) 152 больным с постоянной формой фибрилляции предсердий и сердечной недостаточностью III-IV ФК по NYHA. Возраст больных от 60 до 80 лет. Мужчин 52 человека, женщин - 100. Длительность заболевания до времени ХМ колебалась от одного года до 10 лет.

При обследовании у 59,2% больных выявлены периоды скрытого атриовентрикулярного проведения длительностью от 2,2 до 3,5 секунд с частотой от 5 до 12 эпизодов в сутки. Ни у одного больного не был диагностирован синдром Морганьи-Эдемс-Стокса (МЭС) и предМЭС.

ХМ проводилось больным в связи с регистрацией на ЭКГ редкого ритма с частотой желудочковой активации 42-50 в минуту. По результатам ХМ 85 пациентов (55,9%) проконсультированы аритмологами, 45 больным установлен постоянный ЭКС. Остальные 40 больных оставлены для контроля и медикаментозной терапии в диспансерной группе с наблюдением 2 раза в год.

Установка постоянного кардиостимулятора позволила продолжить лечение больных в соответствии с «золотым стандартом при сердечной недостаточности», при этом качество жизни улучшилось у 89% пациентов.

Выводы. Полученный результат позволил расширить показания к установке ЭКС не только при синдроме МЭС, но и брадиаритмии у больных с фибрилляцией предсердий и выраженной сердечной недостаточностью.

ГЕМОДИЛЮЦИЯ - САМАЯ ЧАСТАЯ ПРИЧИНА НИЗКИХ ЗНАЧЕНИЙ ГЕМОГЛОБИНА У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

Д.В. Преображенский, Н.И. Некрасова, П.А. Воробьев, И.Д. Вышинская, Е.В. Чернецова

Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова,

Учебно-научный медицинский центр УД Президента РФ, Научное медицинское общество геронтологов и гериатров, Москва Анемия часто встречается среди больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), однако зачастую она не распознается и выносится в окончательный диагноз, если только концентрация гемоглобина (НЬ) в крови не снижается ниже 100-110 г/л. Поэтому данные о распространенности анемии при ХСН, основанные на анализе выписных диагнозов, не могут считаться достаточно точными. Тем более что общепринятых критериев диагностики анемии до сих пор не существует. Неудивительно поэтому, что частота обнаружения анемии у больных с ХСН, по данным литературы, колеблется в широких пределах в зависимости от возраста и пола больных, тяжести заболевания, а также от используемых диагностических критериев. В большинстве когортных исследований распространенность анемии среди больных с ХСН составляла от 10% до 30%, однако, при тяжелой ХСН и особенно у больных с сопутствующей почечной недостаточностью она могла достигать 50-80%.

Патогенез анемии при ХСН многофакторный. Наиболее частыми причинами анемии у больных с ХСН считаются дефициты железа, витамина В12 и фолиевой кислоты, кровотечения, хроническая почечная недостаточность и так называемая анемия хронических заболеваний. У больных с застойной ХСН часто имеет место гемодилюция, которая может вызывать снижение гематокрита (Жс) и НЬ. Специальные исследования показали, что гемодилюция встречается более чем у половины больных с застойной ХСН. Однако в клинической практике гемодилюция при ХСН редко диагностируется, поскольку для определения объемов плазмы крови (ОПК) и эритроцитов требуются радионуклидные методы исследования.

Целью настоящего исследования было изучение распространенности гемодилюции и ее вклада в патогенез анемии среди госпитализированных больных с застойной ХСН.

Обследовано 222 госпитализированных больных с застойной ХСН, соответствующей 11Б или III стадии по классификации Стра-жеско-Василенко. Средний возраст 71 ± 11 лет; 60% составляли женщины. После поступления все больные, наряду со стандартной терапии, получали фуросемид (20-120 мг фуросемида в день внутривенно или внутрь) для лечения отечного синдрома. Остальная терапия не изменялась в течение 5-10 дней. НЬ и Жс измеряли при поступлении и через 5-10 дней. На основании изменений НЬ и Жс рассчитывали изменения ОПК. Уменьшение ОПК на >15% при повторном определении НЬ и Жс считали косвенным указанием на наличие гемодилюции у больных с ХСН при поступлении.

Результаты исследования. Плазменные концентрации Hb при поступлении составляли 112 ± 24 г/л и повысились до 123 ± 24 г/л на фоне терапии петлевым диуретиком (p < 0,01). Уменьшение ОПК на фоне лечения фуросемидом на >15% отмечено у 58% больных, позволяя предположить у них наличие гемодилюции при поступлении. Концентрация Hb повысилась до нормальных значения для соответствующего пола после нескольких дней терапии петлевым диуретиком у 68 из 160 (43%) больных с анемией при поступлении. As В результате частота обнаружения анемии, согласно критериям ВОЗ, уменьшилась с 72% при поступлении до 41% после нескольких дней терапии фуросемидом (p < 0,01). Специфические причины анемии обнаружены у 59 больных (37% из 160 больных с анемией при поступлении или 64% из 92 больных с персистирующей анемией на фоне диуретической терапии). У 35 (38%) анемия, по-видимому, была связана с дефицитом железа и у 2 - с дефицитом витамина B.^. У 18 больных предположительными причинами анемии были хроническая почечная недостаточность умеренной степени (10), скрытое желудочно-кишечное кровотечение на фоне циррозе печени или язвенной болезни (7) или гипотиреоз (1).

Заключение. Анемия очень часто обнаруживается при поступлении у больных с застойной ХСН (72%). Гемодилюция, которая может быть диагностирована по динамике Hb, Htc и ОПК на фоне терапии петлевыми диуретиками, является самой частой причиной анемии у госпитализированных больных с ХСН. Анемия разведения (или псевдоанемия) обнаруживается более чем у 40% больных с застойной ХСН и во многих случаях может быть устранена с помощью терапии петлевым диуретиком.

КАКОВА ВЕРХНЯЯ ГРАНИЦА ОПТИМАЛЬНЫХ ЗНАЧЕНИЙ ГЕМОГЛОБИНА У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

Д.В. Преображенский, Н.И. Некрасова, Е.В. Чернецова, П.А. Воробьев, И.Д. Вышинская

Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова,

Учебно-научный медицинский центр УД Президента РФ, Научное медицинское общество геронтологов и гериатров, Москва

Данные литературы, касающиеся как нижней, так и верхней границ нормальных значений гемоглобина (Hb), противоречивы. В руководствах по гематологии и лабораторной диагностике нижние значения нормы для концентрации Hb колеблятся от 115 до 125 г/л у женщин и от 130 до 140 г/л у мужчин. Верхние значения нормы Hb колеблятся от 151 до 160 г/л у женщин и от 165 до 180 г/л у мужчин. Нормальные значения Hb обычно рассчитывают на основании обследования практически здоровых людей, обычно среднего возраста, и определяются как два стандартных отклонений в обе стороны относительно среднего значения (M ± 2 SD). Поэтому совсем не обязательно, что «нормальные» значения концентрации Hb, установленные при одномоментном обследовании практически здоровых людей, являются оптимальными с точки зрения выживаемости, особенно у больных людей. Так, у пожилых людей, по данным B. Culleton и соавт. (2006), имеется J-образная зависимость общей смертности от концентрации Hb; смертность была наименьшей у женщин с концентрацией Hb от 130 до 150 г/л и у мужчин - с концентрацией Hb от 140 до 170 г/л. По данным P. Chaves и соавт. (2004), у пожилых женщин, проживающих в домах престарелых, смертность увеличивается как при снижении концентрации Hb ниже 120 г/л, так и при его увеличении выше 140 г/л. В рамках проспективного исследования Cardiovascular Health Study при наблюдении за пожилыми людьми обнаружена U-образная зависимость смертности от концентрации Hb, даже с поправкой пол, возраст, расу и сопутствующие заболевания. Достоверное повышение смертности отмечалось среди лиц, которые относились как первому, так и пятому квинтилю по уровню Hb. К первому квинтилю относились мужчины с Hb ниже 137 г/л и женщины с Hb ниже 126 г/л, к пятому квинтилю - мужчины с Hb выше 156 г/л и женщины с Hb выше 144 г/л. Следовательно, к пожилым людям, по-видимому, неприложимы нормативы концентрации Hb, которые рассчитывались на основании обследования практически здоровых людей. У пожилых людей неблагоприятное прогностическое значение имеют не только небольшое снижение концентрации Hb, но и небольшое ее повышение, которые не выходят за пределы нормальных значений.

Две другие категории людей, у которых верхняя граница нормальных значений, по-видимому, должна быть снижена, это больные с хронической почечной недостаточностью, а также больные с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), средний возраст которых колеблется от 70 до 75 лет. Например, при ретроспективном анализе результатов крупномасштабного исследования ELITE-II (2004) у пожилых больных (возраст 71,5 ± 6,8 лет) с ХСН обнаружена U-связь между 2-летней смертностью и исходной концентрацией Hb. Смертность была наименьшей у больных с концентрацией Hb от 140 до 150 г/л. Наибольшая смертность была у больных с концентрацией Hb ниже 125 г/л и с концентрацией Hb выше 150 г/л. 2-летняя выживаемость составила 83,0% у больных с концентрацией Hb от 140 до 150 г/л, 74,8% у больных с концентрацией Hb меньше 125 г/л и 78,3% больных с концентрацией Hb выше 150 г/л. В рамках проспективного исследования ANCHOR (2006) смертность была наименьшей больных с ХСН и концентрацией Hb от 130 до 139 г/л. По сравнению с этой подгруппой больных смертность достоверно увеличивалась у больных как с более низкими ( < 130 г/л), так и с очень высокими (>170 г/л) концентрациями Hb. По наблюдениям J. Newton и I. Squire (2006), у больных с ХСН смертность линейно снижается с увеличением концентрации Hb до 159 г/л, а затем возрастает.

Целью настоящего исследования было изучение влияния петлевого диуретика фуросемида на концентрации Hb у больных с ХСН.

Под наблюдением находились 264 больных с ХСН МБ-Ш стадии (средний возраст 71 ± 11 лет), которые были госпитализированы в муниципальную больницу. После поступления в стационаре всем больным был назначен фуросемид (20-120 мг/сут внутривенно или внутрь) в течение 7-10 дней; другая терапия при этом не изменялась.

Исходно концентрации Hb колебались от 36 до 175 г/л. Под влиянием терапии фуросемидом концентрации Hb у больных с ХСН повысились с 115 ± 23 г/л при поступлении до 123 ± 22 г/л через 5-10 дней (p < 0,01). Степень и направленность изменений концентрации Hb в значительной степени зависела от исходных значений Hb (табл).

Число больных с различными изменениями концентрации ИЬ при лечении фуросемидом в зависимости от исходных значений ИЬ

Исходные концентрации Hb (г/л) Изменения концентрации Hb

Увеличение на <10 г/л Без изменений Уменьшение на <10 г/л

<100 (n = 47) 30 16 1

100-119 (n = 86) 52 28 6

120-139 (n = 47) 25 19 3

<140 (n = 34) 1 21 9

Total (n = 264) 111 84 19

Как можно видеть, концентрации НЬ увеличились на >10 г/л у 64% больных с ХСН с исходной концентрацией НЬ ниже 100 г/л, но только у 3% больных с концентрацией НЬ 140 г/л или более. Отмечена тенденция к увеличению концентрации НЬ у больных с исходной концентрацией НЬ 140 г/л или более (155 ± 10 против 149 ± 11 г/л; р > 0,05). Это дает основание предполагать, что у больных с ХСН верхняя граница оптимальных значений концентрации НЬ находится в диапазоне от 140 до 150 г/л.

Заключение. У значительной части госпитализированных больных с тяжелой ХСН концентрация НЬ увеличивается при лечении петлевыми диуретиками, что дает основание предполагать, что при поступлении у них имеет место гемодилюция. Уменьшение концентрации НЬ под влиянием фуросемида у больных с исходной концентрацией НЬ 140 г/л или выше свидетельствуют о том, что больных с ХСН верхней границей оптимальных значений НЬ, возможно, является его концентрация в пределах от 140 до 150 г/л.

ТИЕНОПИРИДИНЫ ПОСЛЕ КОРОНАРНОГО СТЕНТИРОВАНИЯ: ПРЕВОСХОДИТ ЛИ КЛОПИДОГРЕЛЬ ПО ЭФФЕКТИВНОСТИ ТИКЛОПИДИН?

Д.В. Преображенский, Д.В. Фетцер, Т.А. Батыралиев, И.Д. Вышинская

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова, Учебно-научный медицинский центр УД Президента РФ, Москва, Медицинский центр им. Сани Конукоглы, Газиантеп, Турция

Наряду с аспирином для лечения острых коронарных синдромов, а также во время и после чрескожных коронарных вмешательств широко используются производные тиенопиридина, среди которых наиболее известны тиклопидин и клопидогрель. Тиклопидин и кло-пидогрель используются по одним и тем же показаниям. Считается, что оба тиенопиридина одинаково эффективны, но клопидогрель лучше переносится, поскольку не вызывает жизнеугрожающих побочных эффектов (нейтропения, апластическая анемия, тромбоцито-пения и др.). Недавние сравнительные исследования у больных, подвергавшихся коронарному стентированию, подтвердили лучшую переносимость клопидогреля по сравнению с тиклопидином. В то же время они породили сомнения в одинаковой антитромботической эффективности тиклопидина и клопидогреля после коронарного стентирования.

Эффективность и безопасность тиклопидина и клопидогреля после коронарного стентирования изучались в 7 нерандомизированных и 5 рандомизированных исследованиях. Мета-анализ результатов 10 из этих исследований показал, что в общем тиклопидин (+ас-пирин) по меньшей мере столь же эффективен, как и клопидогрель (+аспирин), но чаще вызывает побочные эффекты, главным образом со стороны кожи и желудочно-кишечного тракта (D. Bhatt и соавт., 2002). В частности, смертность за 30 дней в 6 исследованиях была в пользу клопидогреля и в 4 исследованиях - в пользу тиклопидина. В целом, по сравнению с тиклопидипином относительный риск смерти за 30 дней, связанный с клопидогрелем, составлял 0,44 (95% доверительный интервал [ДИ] от 0,9 до 0,67; p = 0,0001) и серьезных неблагоприятных сердечных событий - 0,51 (ДИ от 0,42 до 0,63). Любопытно, что результаты 2-х из трех рандомизированных исследований были не в пользу клопидогреля. В исследовании CLASSICS (2000) смертность за 28 дней после коронарного стентирования у получавших тиклопидин (500 мг/сут) и у получавших клопидогрель (75 мг/сут и 300 мг в виде нагрузке, затем 75 мг/сут) -1,5% и 1,2% (p > 0,05 для обоих сравнений). В самом длительном рандомизированном исследовании различия в частоте любых неблагоприятных сердечных событий за 30 дней были статистически недостоверными, но все-таки в пользу тиклопидина (1,7% против 3,1%; p = 0,25), в том числе различия в частоте нефатального инфаркта миокарда (ИМ) (1,2% против 2,0%; p = 0,39) (C. Müller и соавт., 2000, 2003). Дальнейшее наблюдение за больными продолжалось в среднем 28 мес, в течение которого одна половина больных получала тиклопидин (500 мг/сут в 2 приема), а другая половина - клопидогрель (75 мг/сут в 1 прием). Все изучавшиеся клинические исходы были у получавших тиклопидин наблюдались значительно реже, чем у получавших клопидогрель. В частности, достоверными были различия в смертности от любой причины (8,2% против 2,6%; p = 0,002) и смертности от сердечно-сосудистых причин (7,3% против 2,3%; p = 0,003). Тиклопидин превосходил клопидогрель независимо от пола, возраста, величины фракции выброса левого желудочка, типа стенокардии и наличия или отсутствия сахарного диабета. О более высокой клинической эффективности тиклопидина, несмотря на худшую переносимость, свидетельствуют результы трех других нерандомизированных исследований. Так, при ретроспективном анализе результатов коронарного стентирования A. Wolak и соавт. (2005) обнаружили, что после коронарного стентирования тромботическая окклюзия стента и смертность были ниже у получавших тиклопидин (+аспирин) по сравнению с получавшими клопидогрель (+аспирин).

По данным мета-анализа результатов 7 рандомизированных клинических исследований (средняя длительность 7 мес), после коронарного стентирования смертность и частота ИМ более чем 2 раза выше при назначении клопидогреля в ударной дозе 75 мг по сравнению с тиклопидином (относительный риск 2,31; 95% ДИ от 1,38 до 4,00). В то же время частота указанных осложнений была значительно меньше, если использовалась ударная доза клопидогреля 150-600 мг (относительный риск 0,60; 95% ДИ от 0,36 до 0,99). Обращает внимание, что в одном из самых длительных исследований (6 мес) не было различий между тиклопидином и клопидогрелем, если ударные дозы препаратов (500 мг и 600 мг соответственно) назначали после ангиографии (G. Giuseppe и соавт., 2007).

Следовательно, клопидогрель превосходит по эффективности тиклопидин, назначаемый в обычной суточной дозе, лишь в тех случаях, когда назначается до ангиопластики в ударной дозе, которая в настоящее время колеблется от 300 до 900 мг или в 4-12 раз выше поддерживающей суточной дозы. Тиклопидин, назначаемый в ударной дозе 500 мг, а затем в поддерживающей дозе 250 мг 2 раза в день, не уступает клопидогрелю по эффективности после коронарного стентирования. Полученные данные имеют важное значение, особенно в условиях России, где клопидогрель часто недоступен из-за его высокой стоимости, поскольку тиклопидин значительно дешевле, чем клопидогрель.

ЭФФЕКТИВНЫ ЛИ КИШЕЧНОРАСТВОРИМЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ АСПИРИНА?

Д.В. Преображенский, С.А. Патарая

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова, Учебно-научный медицинский центр УД Президента РФ, Москва

Резистентность к аспирину встречается у 10-30% больных и сочетается с неблагоприятным прогнозом. Мета-анализ результатов рандомизированных клинических исследований показал, что наименьшей эффективной дозой простого аспирина является 75 мг/сут. Однако до сих пор неизвестно, столь же эффективны ли такие же дозы кишечнорастворимых лекарственных форм аспирина, которые в последние годы получили широкое распространение. Анализ трех исследований по биоэквивалентности различных форм аспирина на здоровых добровольцах показал, что три разные кишечнорастворимые формы аспирина (Nu-Seals, Caprin, Protek) значительно (p < 0,001) менее эффективно, чем простой аспирин в диспергируемой форме, тормозят агрегацию тромбоцитов в ответ на тромбоксан A2 (D. Cox и соавт., 2006). Неэффективность терапии (подавление агрегации на тромбоксан A2 < 95%) наблюдалась у 13% человек, получавших кишечнорастворимые формы аспирина, но ни у одного человека, получавшего простой аспирин (p = 0,011). Неполное подавление агрегации тромбоцитов в ответ на тромбоксан A2 ( < 99%) отмечена у 8% человек, получавшего простой аспирин, и 54,3% человек, получавших кишечнорастворимые формы аспирина (p = 0,0004). Расчеты показывают, что, принимая 75 мг аспирина в кишечнорастворимой форме, больной в действительности получают дозу, эквивалентную 50 мг простого аспирина, кардио- и церебропротективная эффективность которой не доказана.

Таким образом, в эквивалентных дозах (75 мг) кишечнорастворимые формы аспирина не столь эффективны, как простой аспирин, и значительно чаще вызывают резистентность. Кардио- и церебропротективная эффективность 75 мг аспирина в кишечнорастворимых формах в отличие от такой же дозы простого аспирина не установлена.

СОСТОЯНИЕ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ У БОЛЬНЫХ С СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

О.В. Ромащенко, В.Ф. Каменев

Белгородский государственный университет

Нарушение микроциркуляции признано одним из ведущих патогенетических механизмов развития хронической сердечной недостаточности (ХСН). С целью определения возрастных особенностей изменения микроциркуляции при ХСН у пациентов старших возрастных групп проводили рандомизированное, открытое, контролированное исследование 45 больных ХСН с сохраненной систолической (нарушенной диастолической) функцией левого желудочка, I-IV функционального класса пациентов кардиологического профиля. ХСН протекала с поражением левых отделов сердца, являясь осложнением гипертонической болезни, сочетанной с ИБС, у 38 пациентов и с

поражением правых отделов сердца вследствие хронической бронхолегочной патологии у 7 больных. Больных делили на группы в зависимости от возраста: 18 пациентов пожилого возраста (60-74 года), 15 старческого (75-89 лет) и 12 среднего возраста (40-59 лет) в качестве группы сравнения. В контрольную группу входили 9 практически здоровых лиц среднего возраста.

Состояние микроциркуляции определяли по показателям вазорегулирующей функции эндотелия сосудов и по данным электронной микроскопии образцов крови больных. Вазорегулирующую функцию эндотелия сосудов изучали методом допплерографии плечевой артерии при реактивной гиперемии и в пробе с нитроглицерином, рассчитывали эндотелий-зависимую вазодилятацию (ЭЗВД), эндотелий-независимую вазодилятацию (ЭНВД) и индекс ауторегуляторного ответа (ИАО). Морфофункциональное состояние эритроцитов крови определяли методом растровой электронной микроскопии на аппарате FEI Quanta 200 3D в Центре нанотехнологий Белгородского государственного университета.

У обследованных нами больных с ХСН регистрировали усугубление эндотелиальной дисфункции с возрастом, что сопровождалось относительной активацией неэндотелиальных (гуморальных) механизмов поддержания необходимой вазодилятации. Так, ЭЗВД имела тенденцию к снижению в среднем (13,2%) и пожилом возрасте (7,6%) и достоверно приобретала наименьшее значение в старческом возрасте - 3,7 % в сравнении с ЭЗВД практически здоровых лиц (15,3%) (p < 0,05). ЭНВД у больных ХСН сравнительно с ЭНВД практически здоровых лиц (20,0%) имела тенденцию к снижению в среднем (18,2%) и пожилом возрасте (12,3%) (p < 0,1), а у больных старческого возраста практически оставалась без изменений (12,5%). Процесс старения больных с ХСН, по данным ИАО, ассоциировался с нарушением свойств сосудистой стенки к регуляции своего тонуса в виде компенсаторной склонности сосудов к спазму и тенденции к атонии при истощении резервов к адаптации в старческом возрасте.

Методом растровой электронной микроскопии обнаружены изменения морфологии эритроцитов в зависимости от стадии сердечной недостаточности, наиболее отчетливо наблюдаемые при правожелудочковой недостаточности. На этапах декомпенсации сердечной деятельности эритроциты из двояковогнутых дисков превращались в шарики, на их поверхности образовывались бугорки. Соотношение шариков к двояковогнутым дискам у пациентов пожилого и старческого возраста в стадии компенсации составило 1 : 7, в стадии субкомпенсации 1 : 4, в стадии декомпенсации 9 : 1 (у практически здоровых лиц среднего возраста 1 : 60). Наблюдалось формирование сшивок фибрина между клетками крови, образование конгломератов эритроцитов - свидетельство нарушений микроциркуляции, склонности крови к гиперкоагуляции.

Таким образом, как в процессе старения больных с ХСН, так и на этапах декомпенсации сердечной недостаточности, наблюдается прогрессирование нарушений микроциркуляции в виде усугубления эндотелиальной дисфункции, появления аномальних форм эритроцитов и их агрегации, что необходимо учитывать при проведении фармакотерапии ХСН у пациентов старших возрастных групп.

ОСОБЕННОСТИ СТАРЕНИЯ БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА А.Г. Рунов, Н.И. Жулина, В.А. Артемин, А.А. Рунова, Л.А. Калинникова

Нижегородский гериатрический центр, Нижегородская государственная медицинская академия

Цель работы: изучение влияния таких метаболических нарушений как висцеральное ожирение (ВО) и ранние нарушения углеводного обмена (нарушенная толерантность к глюкозе - НТГ и нарушенная гликемия натощак - нГн) на темпы старения больных артериальной гипертонией (АГ) пожилого и старческого возраста.

Материалы и методы. Обследовано 148 больных артериальной гипертонией (АГ), средний возраст 66,5 ± 1,9 года. Контрольную группу составили 51 человек аналогичного возраста не имеющие АГ (средний возраст в группе составил 66,9 ± 2,2 года). Определение темпа старения проводилось по методике В.П. Войтенко с соавт. (1984), согласно которой выделялось 5 функциональных классов (ФК): 1-й и 2-й ФК - замедленный темп старения, 3-й ФК - темп старения не отличается от популяционного стандарта, 4-й и 5-й ФК - лица с ускоренным темпом старения. При этом 4-й ФК имеет высокий риск к возникновению болезней, 5-й - высокий риск к утрате трудоспособности и смерти. В зависимости от выраженности метаболических нарушений больные были разделены на 3 группы: в 1-ю группу

2

включены больные АГ без ожирения (ИМТ < 30 кг/м и окружность талии (ОТ) < 88 см), во 2-ю группу вошли больные АГ в сочетании

2

с висцеральным ожирением (ИМТ 35,5 ± 3,74 кг/м , ОТ 104,6 ± 6,32 см), 3-я группа состояла из больных АГ в сочетании с ВО (ИМТ

2

32,2 ± 5,48 кг/м и ОТ > 102 см) и ранними нарушениями углеводного обмена (НТГ и НГН).

Результаты. Согласно полученным нами данным артериальная гипертония у лиц пожилого и старческого возраста уже сама по себе ускоряет темпы старения: в 1-й группе 22,2% больных были отнесены к 5-му ФК, тогда как в контрольной группе - только 3,1%. При нарушениях жирового и, особенно, углеводного обмена темпы старения еще более возрастали. В 2-й группе больных АГ в сочетании с висцеральным ожирением (АГ + ВО) количество больных 5-го ФК достигло 62%. Наибольшее возрастание темпа старения наблюдается в 3-й группе больных АГ в сочетании с висцеральным ожирением и ранними нарушениями углеводного обмена: все больные этой группы были отнесены к 5-му ФК.

Выводы. Артериальная гипертония ускоряет темпы старения в пожилом и старческом возрасте, но наиболее высокий темп старения наблюдается при сочетании артериальной гипертонии с такими нарушениями метаболизма, как висцеральное ожирение и, особенно, с ранними нарушениями углеводного обмена (НТГ и НГН).

ДИНАМИКА СУТОЧНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ ПРИ МОНОТЕРАПИИ АМЛОДИПИНОМ

У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ

Л.И. Светый

Курский государственный медицинский университет

Цель: оптимизировать лечение больных с артериальной гипертонией (АГ) блокатором медленных кальциевых каналов - амлодипи-ном путем изучения его влияния на параметры суточного мониторирования артериального давления (СМАД).

Методы: в исследование включено 30 больных артериальной гипертонией I-II ст. (мужчины, средний возраст 64,9 ± 2,3 лет). СМАД проводили до и через месяц после терапии 5 мг амлодипина в сутки.

Результаты: До начала лечения в группе, принимающей амлодипин, выявлено 14 дипперов, 14 нондипперов и 2 овердиппера. В результате терапии амлодипином в течение 1 месяца, отмечено достоверное снижение систолического (САД) и диастолического давления (ДАД) днем, ночью и за сутки. Пульсовое артериальное давление (ПАД) достоверно уменьшилось во все указанные периоды. Удипперов в большей степени уменьшились САД и ДАД в дневные часы (на 16,8% и 18,7% соответственно, p < 0,001), и ДАД ночью (14,8%, p < 0,05). У нондипперов наиболее значительно снизилось ДАД в дневное и ночное время (на 9,2% и 9,8%, p < 0,05). У овердип-перов также было отмечено снижение САД и ДАД в ночное время на 7,6% и 8,3% соответственно, p > 0,05, что на фоне изначального нормального ночного АД является неблагоприятным фактором. Кроме того, достоверно уменьшился показатель нагрузки давлением (ИВ) для САД и ДАД днем, ночью и за сутки, p < 0,01. Отмечено достоверное уменьшение исходно повышенной вариабельности САД и ДАД как днем, так и ночью. Во время монотерапии амлодипином учащения чСс в течение суток отмечено не было.

В конце терапии отмечено уменьшение числа пациентов в группе нондипперов. В этих случаях амлодипин вызывал достоверное улучшение показателей суточного индекса и переход пациентов в более благоприятную группу. Через месяц терапии в группе выявлено 19 дипперов, 9 нондипперов и 2 овердиппера.

Через месяц монотерапии амлодипином нормализация САД в течение периода бодрствования достигнута у 61%, в период сна у 51%, за сутки - у 56%. Нормализация ДАД достигнута у 65% больных во все указанные периоды.

Выводы: амлодипин может применяться для лечения АГ в качестве монотерапии у нондипперов и дипперов, фармакотерапия амлодипином у овердипперов может привести к чрезмерному снижению АД.

ОЦЕНКА АКТИВНОСТИ ВОСПАЛЕНИЯ ПРИ ИНФЕКЦИОННОМ ЭНДОКАРДИТЕ Н.А. Семененко, Т.А. Федорова, В.Н. Яковлев, А.П. Ройтман

Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова

Целью настоящего исследования явилось изучение динамики изменений маркеров воспаления для уточнения их диагностического и прогностического значения у больных инфекционным эндокардитом (ИЭ).

Обследовано 66 больных ИЭ (35 - с первичным и 31 - с вторичным процессом). В возрастной структуре наблюдалось два пика заболеваемости - 20-30 лет с преобладанием мужчин и 60-70 лет с возрастанием доли женщин.

Помимо тщательного клинико-лабораторного и инструментального обследования специальная программа включала определение C-реактивного белка (СРБ) количественным иммунотурбодиметрическим методом, прокальцитонина (РСТ) иммунофлюоресцентным методом и фактора некроза опухоли б (ФНОа) иммуноферментным анализом. Исследование проводилось в динамике: при поступлении, через 3 недели терапии и через 6 месяцев после выписки.

Повышение СРБ наблюдалось у всех больных ИЭ. Установлены прямые корреляции его уровней с активностью токсико-инфекцион-ных проявлений, тромбоцитопенией, спленомегалией, наличием иммунокомплексных осложнений. При Staphylococcus spp, Corinebacter и Enterococcus определялись наиболее высокие показатели. Через 3 недели терапии клиническое улучшение сопровождалось снижением концентрации белка в 1,5-2 раза, но у 79,2% больных она сохранялась повышенной. Возрастание СРБ в этот период соответствовало осложненному течению, резистентности к антибиотикам и являлось прогностически неблагоприятным. Через 6 месяцев у 91,7% выживших показатель нормализовался.

Повышение РСТ наблюдалось у 59,5% обследованных в инфекционно-токсической фазе заболевания. Высокие показатели у 70% пациентов с острым течением и отрицательной гемокультурой являлось косвенным подтверждением бактериемии, выявляемой в последующем. Установлены прямые корреляции уровня РСТ с активностью инфекционного процесса, спленомегалией, развитием тромбо-эмболических осложнений, тяжестью состояния, требующей реанимационных мероприятий. Через 3 недели терапии у 43,3% выживших показатель нормализовался, у 40% - снизился в 3-4 раза. Сохраняющиеся повышенными или возросшие (у 16,7%) уровни маркера соответствовали сохранению бактериемии, тяжелому течению заболевания, наличию нескольких очагов инфекции, множественным эм-болиям. Через 6 месяцев показатель нормализовался у всех выживших.

Уровень ФНОа повышался у 100% больных ИЭ. Наиболее высокие показатели регистрировались у наркоманов и при Staphylococcus spp. Уровень цитокина ниже 20 пг/мл в инфекционно-токсической фазе являлся прогностически неблагоприятным и соответствовал длительной рецидивирующей лихорадке, полирезистентности к антибиотикам. Через 6 месяцев концентрация ФНОб была повышенной у всех выживших, что могло свидетельствовать о латентной воспалительной реакции и эндотелиальной дисфункции.

Обнаружены прямые корреляции уровней СРБ, РСТ и ФНОб, а также связь динамики этих показателей с выраженностью инфекци-онно-токсических проявлений, тяжестью течения и развитием осложнений.

Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о большом клиническом и прогностическом значении определения маркеров воспаления у больных ИЭ. Их динамическое исследование может способствовать своевременному выявлению осложнений, позволяет оценить эффективность терапии и провести ее обоснованную коррекцию.

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ ПРИ КОРРЕКЦИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ НА ФОНЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

Н.Н. Тараненко, Л.Н. Прокудина

Ставропольский краевой госпиталь для ветеранов войн

Артериальная гипертензия (АГ) является одной из самых актуальных медико-социальных проблем и одним из самых мощных факторов риска развития ССЗ и их осложнений.

Установлено, что монотерапия эффективна не более чем у 50% пациентов даже с АГ 1-2 степени. Добиться целевого снижения АД у больных с АГ удается лишь при использовании комбинации двух и более препаратов, т. е. комбинированной терапии.

Цель работы: Влияние комбинированной терапии для снижения факторов риска и на прогноз выживаемости пациентов с патологией сердечно-сосудистой системой.

Методы исследования: В группы исследования были включены 82 пациента с ГБ, осложненной ХСН I-III, ФК по NYNA.

Пациентам 1 группы (возраст 66-91) - 40 человек, назначалась монотерапия карведилолом 12,5 мг 1 раз в день. Пациентам 2 группы (возраст 65-82 года) - 42 человека, назначалась комбинированная терапия (лизиноприл 10 мг/сут., амлодипин 2,5-10 мг/сут. и гипо-тиазид 12,5 мг/сут.).

Показатели центральной гемодинамики оценивали методом эхокардиографии, антиишемический эффект по динамике сегмента ST на ЭКГ, для изучения суточного профиля АД использовали метод суточного мониторирования АД. Обследование проводилось до и после 4-х недельного курса лечения.

Результаты: К окончанию курса монотерапии карведилолом у 46% больных отмечалось улучшение состояния (уменьшились жалобы на сердцебиение, одышку, головокружение, головные боли). Четкой стабилизации уровня Ад (в пределах 140/80-130/80) добиться не удалось.

При назначении комбинированной терапии выявлен плавный антигипертензивный эффект, исчезли жалобы на сердцебиение, одышку головные боли, головокружение. Положительный эффект комбинированной терапии у 2-й группы пациентов составил 83%. Следует отметить, что у 2-й группы пациентов исчезли боли в области сердца, что свидетельствует об антиишемическом эффекте комбинированной терапии.

Выводы:

1. Комбинированное применение амлодипина, лизиноприла и ГХТ приводит к выраженному антигипертензивному эффекту у 83% больных.

2. Данная комбинация лекарственных препаратов приводит к выраженному антиишемическому эффекту.

3. Использование комбинированной терапии больных артериальной гипертензией приводит к снижению сроков стабилизации состояния и повышению эффективности антигипертензивной терапии.

4. Можно рекомендовать комбинированную терапию для лечения больных ГБ, осложненной ХСН пожилого и старческого возраста.

ПАЦИЕНТЫ СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ

Е.А. Темникова

Омская государственная медицинская академия

По данным национального эпидемиологического исследования «ЭПОХА ХСН» - основная доля больных хронической сердечной недостаточностью (ХСН) - лица от 60 до 89 лет, наибольшая распространенность (48,2%) отмечена в возрасте 80-89 лет.

Цель. Оценить критерии диагностики ХСН и медикаментозную терапию у лиц старческого возраста в амбулаторной практике.

Материал и методы. По данным анализа амбулаторных карт лиц старческого возраста двух районных поликлиник г. Омска, случайным образом было отобрано 100 пациентов, имевших диагноз ХСН. Обследование включало опрос, осмотр и анализ данных имевшегося лабораторно-инструментального обследования. Для подтверждения диагноза ХСН применялись критерии общества специалистов по сердечной недостаточности (ОССН) и Фремингемские критерии. Толерантность к физической нагрузке оценивалась по индексу активности (The Duke Activity Status Index - DASI). После осмотра исключены из исследования три пациента с выраженными интеллекту-ально-мнестическими и психическими нарушениями. Число обследованных составило 97, средний возраст 79,9 ± 2,78 лет. Статистические показатели представлены в виде М ± m (М - среднее арифметическое, m - стандартное отклонение).

Результаты. Женщины составили 82,5 ± 3,9% обследованных лиц. По критериям ОССН диагноз подтвержден у 100%, Фремингемс-ким у 89,7 ± 3,1% пациентов. Самым частыми жалобами были быстрая утомляемость (97,9 ± 1,4%), одышка (92,8 ± 2,6%), сердцебиение (87,6 ± 3,3%), наличие кашля и ортопное отметили соответственно 43,3% и 35,1% опрошенных. В анамнезе у 85,6 ± 3,6% пациентов имелась артериальная гипертензия; у 27 (27,8 ± 4,5%) стенокардия, у 20 (20,6 ± 4,1%) перенесенный инфаркт миокарда. Среди сопутствующих заболеваний чаще регистрировались сахарный диабет, ожирение, желчнокаменная болезнь, варикозная болезнь вен нижних конечностей, хроническая обструктивная болезнь легких. Все обследованные имели выраженное ограничение способности к самообслуживанию, индекс активности DASI составил 8,5 ± 4,54. Данные электрокардиографии имелись у 81,4 ± 4,0% пациентов, ультразвукового исследования сердца - у 8,2 ± 2,8% (систолический тип нарушений выявлен только у 2,1 ± 1,5%). Исследование МНУП не проводилось. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента были выписаны пациентам в 68,1 ± 4,7% случаев, бета-адреноблокаторы и диуретики в 42,3 ± 5,0%, сердечные гликозиды в 33,0 ± 4,8%; антагонисты альдостерона в 8,2 ± 2,8%. Все пациенты нарушали кратность и сроки приема лекарственных препаратов. Половина опрошенных имела в домашней аптечке более 10 лекарственных препаратов (максимально - 52). Все получали лечение по поводу сопутствующей патологии (более трех дополнительных препаратов).

Заключение. В амбулаторной практике диагностика ХСН у лиц старческого возраста затруднена наличием возрастных изменений и полиорганной сопутствующей патологии. Основные жалобы имеют неспецифический характер. Инструментально-лабораторное обследование ограничено выраженными нарушенями физических возможностей пациентов. Таким образом, в основе диагностики должно лежать тщательное клиническое обследование больного. При использовании Фремингемских критериев диагностики ХСН у части пациентов диагноз ХСН может быть не выставлен. Лечение проводится рекомендованными группами препаратов. Отмечено снижение комп-лаентности к медикаментозному лечению и высокая частота политерапии.

КОРРЕКЦИЯ ГИПЕРЭНДОТОКСИНЕМИИ С ЦЕЛЬЮ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ

ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

И.А. Трубникова, Ю.В. Конев, Е.Д. Ли, О.О. Кузнецов, Л.Б. Лазебник

Московский государственный медико-стоматологический университет

В настоящее время широко дискутируется роль эндотоксина в патогенезе возрастоассоцировнных болезней и в первую очередь атеросклероза, являющимся основной причиной развития и прогрессирования ишемической болезни сердца (ИБС) и артериальной ги-пертензии(АГ).

Цель: Изучение роли гиперэндотоксинемии в патогенезе ИБС и АГ, развития дисбиоза и их коррекция бета-адреноблокаторами, с добавлением пре- и пробиотиков.

Методы: Бактериологическое исследование копрокультуры, клинический и биохимический анализы крови, определение в крови плазменного эндотоксина, идентификация в мазках переферической крови клеточно-связанного эндотоксина, определение титров антител к гликолипиду А и антиэшерихиозных.

Результаты: Проведено обследование 157 больных в возрасте от 60 до 75 лет с ИБС и АГ и с клиническими признаками дисбактери-оза кишечника. На фоне стандартной терапии бета-блокаторами. В результате рандомизации пациенты были разделены на 4 группы. Пациенты в трех группах, каждая по 40 человек, получали терапию одним из пре- и пробиотиков (линеск, стимбифид, хилак-форте), четвертая группа в 37 человек составила группу сравнения и получала кишечную диету и ферментотерапию. Контроль за результатами осуществлялся через 14 и 28 дней от начала терапии пробиотиками.

Обсуждение: Обострение ИБС и АГ, практически у всех пожилых больных способствовало формированию и прогрессированию дис-биотических явлений. Наиболее частыми симптомами дисбиоза у пожилых больных явились запоры, снижение аппетита, метеоризм, неприятные ощущения во рту, боли в животе, тенезмы, диарея, тошнота, отрыжка. При анализе копрокультуры отмечено увеличение

9 8

общего количества кишечной палочки до10 , увеличение других условно-патогенных бактерий до 10 , уменьшение бифидобактерий

до106, при это наблюдалось повышение уровня показателей эндотоксинемии и количества антигликолипидных и антиэшерихиозных антител. Применение пре- и пробиотиков привело к клиническому улучшению, восстановило баланс микроорганизмов и снизило уровень системной эндотоксинемии.

Выводы: У пожилых с ИБС и АГ, особенно в период обострения, учащается частота развития развернутой клинической фаза кишечного дисбактериоза с микробиологическими изменениями 1-2 степени и гиперэндотоксинемией выражающейся повышением уровней системной эндотоксинемии, антигликолипидных и антиэшерихиозных антител. Гиперэндотоксинемия способствует ускорению процессов старения не только органов пищеварения, но сердечно-сосудистой системы. Применение пре и пробиотиков для коррекции возникших дисбиотических нарушений повышает эффективность традиционной терапии бета-блокаторами, тормозит процессы преждевременного старения.

ЛЕЧЕНИЕ НЕБИВАЛОЛОМ ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ С УЧЕТОМ СУТОЧНЫХ РИТМОВ ИШЕМИИ МИОКАРДА

И ПРОФИЛЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

И.А. Трубникова, Е.Д. Ли, Ю.В. Конев, О.О. Кузнецов, Л.Б. Лазебник

Московский государственный медико-стоматологический университет

Применение препаратов кардиоселективных бета блокаторов длительного действия, обеспечивающих 24-часовой контроль АД при однократном приеме, позволяет эффективнее снижать риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Основным свойством кардиоселективных бета блокаторов является способность вызывать вазодилатацию, которая проявляется как в отношении коронарных артерий, так и резистивных сосудов, структурные изменения которых представляют собой процесс ремоделирования.

В исследование по изучению эффективности небивалола в качестве антигипертензивного и антиишемического средства было включено 20 человек в возрасте от 60 до 78 лет с АГ мягкой и умеренной степени тяжести и ИБС: стенокардией напряжения II и III фк. Для диагностики и оценки эффективности проводимой терапии использовался метод синхронного суточного АД и ЭКГ-мониторирова-ния. Лечение проводилось в течение 12 недель в индивидуально подобранной суточной дозе. Начальная доза 2,5 мг при недостаточной эффективности увеличивалась до 5 мг (14 больных) и 10 мг (2 больных). Перед началом исследования у 8 пациентов была диагностирована умеренная гипертония, у 12-гипертония мягкой степени тяжести. Среди 20 больных по результатам ЭКГ-мониторирования 14 имели болевые и безболевые эпизоды ишемии миокарда (за критерий оценки принимали косонисходящее или горизонтальное смещение сегмента ST через 0,08 с. от точки j не менее, чем на 1 мм, подъем ST > 1,5 мм), причем учитывался фон подъема АД (преимущественно диастолического) и учащение ЧСС.

При приеме небивалола достигнуто существенное снижение АД (индекс времени по САД уменьшился на 13,8%, по ДАД на 17,6%, среднее АД составило исходно 106,8 ± 9,4 и 96,7 ± 10,4 мм рт. ст. после курса лечения). Отмечено уменьшение эпизодов депрессии

ST-сегмента, связанных с подъемами АД и учащением ЧСС. Величина максимальной депрессии сегмента ST составила 0,20 ± 0,04 mV и 0,14 ± 0,03 mV до и после лечения, хотя выраженность безболевой ишемии достоверно не уменьшилась. ЧСС за время лечения изменилась с 74,9 ± 14,6 и 66,8 ± 8,4 уд/мин. соответственно.

Полученные результаты свидетельствуют о хорошей эффективности кардиоселективных бета блокаторов, что может быть средством выбора в лечении артериальной гипертонии с сопутствующей неосложненной ИБС. Перспективным является использование не-бивалола у больных с диастолической дисфункцией, обусловленной повышенным тонусом периферических сосудов и недостаточным кровоснабжением сердечной мышцы. Постепенное снижение АД оказывает благоприятное влияние на состояние органов-мишеней.

ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКОЙ РАБОТОСПОСОБНОСТИ У БОЛЬНЫХ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ

ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

Г.С. Трусова

Тверская государственная медицинская академия

Актуальность. Хроническая коронарная недостаточность сопровождается различными формами психической дезадаптации, что проявляется снижением психической работоспособности, которая является одним из критериев эффективности реабилитационных мероприятий.

Цель исследования. Оценить психическую работоспособность у больных пожилого возраста, учитывая широкое распространение у них хронических форм ИБС.

Материал и методы. Обследованы больные стабильной стенокардией (СК) II ФК, верифицированной клинически и с помощью ЭхоКГ и ХМ-ЭКГ, среди которых 48 пожилого и 62 - зрелого возраста (средний возраст 69 ± 3,2 и 51 ± 2,7 года соответственно). С помощью теста СМОЛ (В.П. Зайцев, 1975) изучались особенности личности пациентов, а с помощью теста Э. Ландольта (В.П. Сысоев, 1996) -психическую работоспособность при выполнении стандартной интеллектуальной нагрузки, требующей концентрации внимания в течение 10 минут, с учетом способности к восприятию и степени «волевых усилий» в ходе работы. Вычислялись скорость переработки информации (S; балла), средняя продуктивность (Py; цифровые значения), коэффициенты выносливости (Кр| %) и точности (Та; %), показатели средней точности (Ат; ед.) и надежности (Pmax - Pm¡n; ед.), которые характеризовали волевые качества испытуемых.

Результаты. У больных стабильной СК зрелого возраста профиль личности в среднем не превышал 60 баллов Т, относительным подъемом 1, 2, 3, 7-й и в меньшей степени 2-й и 9 шкал, что указывало на субклинически выраженный тревожно-фобический компонент с сохраненной мотивацией к активной деятельности. Показатели теста Э. Ландольта отличались высокими значениями Py (362 ± 8,1) у 35 (56%), были выше среднего (269 ± 2,7) у 27 (44%); S - у всех была выше среднего уровня (9 баллов), показатели Кр у большинства (47; 76%) были выше (11,6 ± 0,73), а у 15 (24%) - ниже средних величин; Та у 51 (82%) был допустимого уровня (14 ± 2,4), а у 11 (18%) -свидетельствовал о падении точности (19 ± 0,6); Ат у всех отражал снижение точности выполнения задания (0,82 ± 0,47), что объясняло резкое снижение суммарного показателя надежности (78 ± 2,9 ед.). Следовательно, у больных СК зрелого возраста субклинический уровень тревожно-фобических расстройств сочетался с изменениями психической работоспособности за счет некоторого снижения выносливости, точности и надежности выполнения при сохранении темпа работы.

У больных стабильной СК преклонного возраста профиль СМОЛ располагался выше 60 баллов Т на 1 и 3, при относительном повышении до 60 баллов Т на 2, 7 и снижении на 9 шкале, что соответствовало существенной выраженности тревожно-ипохондрических расстройств с депрессивным компонентом. Психическая работоспособность была существенно нарушена: у всех пожилых значительно снижены значения Py (102 ± 2,8), S (2-3 балла), Кр ( 18,9 ± 3,4%), Та (39 ± 3,8%), Ат (0,59 ± 0,7) и Pmax - Pm¡n 121 ± 2,5 ед.).

Полученные показатели свидетельствуют, что в пожилом возрасте при таком же функциональном классе СК как и в зрелом возрасте формируется тревожно-депрессивная симптоматика, сопровождающаяся снижением психической работоспособности, ослаблением внимания, уменьшением скорости сенсо-моторных реакций, повышением утомляемости, волнообразными изменениями продуктивности при низком уровне надежности и точности выполнения заданий. Следовательно, в пожилом возрасте даже стабильное течение стенокардии сопровождается психологической астенизацией с формированием тревожно-депрессивных расстройств со снижением психической работоспособности, ослаблением внимания, быстрой утомляемостью и низкой надежностью исполнения. Указанные эмоционально-когнитивные нарушения существенно затрудняют психическую адаптацию больных пожилого возраста и требуют целенаправленной коррекции.

ОЦЕНКА РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ МИОКАРДА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА И ГЕМОДИНАМИКИ У ПАЦИЕНТОВ СТАРШЕГО ВОЗРАСТА, СТРАДАЮЩИХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ

Д.Н. Украинцева, Н.К. Горшунова, Н.В. Медведев, И.И. Коноплева

Курский государственный медицинский университет

Выявление особенностей структурно-геометрической модели левого желудочка у пациентов старших возрастных групп с АГ необходимо для комплексной оценки клинического состояния, стратификации сердечно-сосудистого риска, прогнозирования осложнений.

Цель работы - определение характера структурных и функциональных изменений миокарда левого желудочка и их взаимосвязи с состоянием гемодинамики у пациентов пожилого и старческого возраста с артериальной гипертонией (АГ) II стадии.

Обследовано 55 человек, страдающих АГ II стадии в возрасте 60-79 лет, среди которых пожилых - 51 человек (средний возраст 65,75 ± 3,95), старых - 4 человека (средний возраст - 77,25 ± 1,5).

Исследование геометрии сердца и состояния центральной гемодинамики проводили методом эхокардиография (ЭхоКГ) с применением УЗ сканера MyLab15 (Esoate/PieMedical, Италия) в M и B-режимах по методике Американского эхокардиографического общества (ASE). Массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) рассчитывали по формуле R.G. Devereux и N. Reicheck, индекс ММЛЖ (ИММЛЖ) Dubois D., относительную толщину стенок (ОТС) левого желудочка как отношение суммы ТМЖП и ТЗСЛЖ к КДР. Оценка типа ремодели-рования ЛЖ проводилась по классификации А. Ganau et al. (1992), в модификации R.B. Devereux et al. (1993). Рассчитывали следую-

2

щие параметры центральной гемодинамики: минутный объем кровообращения (МОК, л), ударный индекс (УИ, мл/м ), сердечный ин-

2 -5

декс (СИ, л/мин/м ), АДСр (мм рт. ст.) по формуле Хиккема, общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС, дин/с/см ), удельной периферическое сопротивление сосудов (УПС, усл. ед.).

Результаты исследования. По данным ЭхоКГ нормальная геометрия ЛЖ наблюдалась у 27,3% пациентов (ОТСср = 0,38 ± 0,032; ИММЛЖср = 68,16 ± 19,25), концентрическое ремоделирование (КРЛЖ) - у 60% (ОТСср = 0,55 ± 0,09; ИММЛЖср = 85,68 ± 16,42) концентрическая гипертрофия (КГЛЖ) (ОТСср = 0,55 ± 0,06; ИММЛЖср = 121,09 ± 19,27) - 12,7%. Эксцентрической гипертрофии миокарда (ЭГЛЖ) у обследованных пациентов не было.

У пациентов с нормальной геометрией ЛЖ установлены следующие значения показателей центральной гемодинамики: УОСр -68,36 ± 22,94, МОКср - 4,39 ± 1,33, УИср-25,7 ± 9,14, СИср - 1,66 ± 0,54, АДср - 101,85 ± 10,23, ОПССср - 2096,86 ± 996,63, УПСср - 67,15 ± 29,20. Пациенты с концентрическим ремоделированием ЛЖ также характеризуются гипокинетическим типом гемодинамики (УОс, -51,24 ± 18,39, МОКср - 3,5 ± 1,43, УИср - 19,32 ± 6,55, СИср - 1,32 ± 0,51, АДср - 105,29 ± 11,44, ОПССср - 2808,95 ± 1154,91, УПСср -87,61 ± 39,03). Однако данная группа лиц отличается достоверно более выраженным ростом общего периферического сосудистого сопротивления, снижением ударного и сердечного индексов, ударного объема по сравнению с пациентами, имеющими нормальную гео-

метрию миокарда (р < 0,05 для всех параметров). Концентрическая гипертрофия ЛЖ сопровождалась следующими значениями гемодинамических параметров: УОср - 65,43 ± 16,63, МОКср - 4,72 ± 1,08, УИср - 25,73 ± 5,74, СИср - 1,87 ± 0,48, АДср - 119,55 ± 15,73, ОПССср - 2122,64 ± 603,34, УПСср - 64,9 ± 19,51. Лица с концентрической гипертрофией характеризуются повышением уровней среднего АД (р < 0,05), а также достоверным ростом сердечного и ударного индексов по сравнению с пациентами с концентрическим ремоделированием миокарда.

Таким образом, структурные изменения миокарда у пациентов старших возрастных групп, страдающих артериальной гипертонией, предполагают не только развитие гипертрофии левого желудочка, но и ремоделирование миокарда с преобладанием концентрического типа. Изучение особенностей структурно-геометрической модели сердца, а так же гемодинамики у пациентов с различными типами геометрии миокарда позволит оптимизировать подход к лечению сердечно-сосудистых заболеваний, избежать необоснованных терапевтических вмешательств, прогнозировать риск развития осложнений.

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ВНУТРИБОЛЬНИЧНОЙ ЛЕТАЛЬНОСТИ ПРИ ИНФЕКЦИОННОМ ЭНДОКАРДИТЕ Т.А. Федорова, О.Н. Левина, В.Н. Яковлев

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

В работе представлен анализ 106 случаев инфекционного эндокардита (ИЭ) у пациентов, поступивших в многопрофильный стационар в период с 2000 по 2007 гг. Среди обследованных 37,7% составили больные ИЭ старше 55 лет, у 80% из них диагностировался вторичный эндокардит. Были изучены направительные диагнозы скорой помощи и врачей поликлиники, предшествующее поражение сердца, особенности клинической картины, характер осложнений, данные лабораторных и инструментальных методов исследования, особенности антибактериальной терапии и исходы заболевания. На основании анализа данных показателей методом многомерной регрессии разработаны математические модели, позволяющие прогнозировать вероятность неблагоприятного исхода (смерти) при ИЭ в стационаре и в течение 1,5 лет после выписки с чувствительностью 90% и специфичностью 80%. С помощью метода Каплан-Мейера определены параметры, влияющие на исход заболевания на различных этапах наблюдения.

У половины пациентов пожилого и старческого возраста отмечалось скрытое течение заболевания: высокая лихорадка наблюдалась лишь у 59,6%, лейкоцитоз - у 32,5%, спленомегалия - у 45%, в 72,3% случаев диагностировалась анемия. У 95% больных течение ИЭ осложнялось сердечной недостаточностью высоких функциональных классов, у 67,5% - дыхательной, у 50% - почечной недоста-точностями. Характерными особенностями явились краевое разрушение створок клапанов и нарастание клапанной регургитации до 3-4 степени (60%), высокая частота тромбоэмболических осложнений (42,5%). В 8% случаев было выявлено поражение правых камер сердца, связанное с инфицированием клапанов во время инвазивных манипуляций.

По данным регрессионного анализа прогностически неблагоприятными факторами в раннем периоде (1 мес.) явились тяжелое и крайне тяжелое состояние, стенокардия при поступлении, возраст старше 45 лет, недостаточность кровообращения в анамнезе и при первом осмотре, аускультативные и перкуторные признаки инфильтрации в легких, повышение давления в легочной артерии и отрыв хорд клапанов по данным ЭхоКГ при поступлении. Наиболее значимыми для длительного прогноза при ИЭ так же оказались тяжесть состояния при поступлении, недостаточность кровообращения в анамнезе, одышка, развившиеся в стационаре фистулы створок клапанов, перикардит. При оценке выживаемости больных с ИЭ в течение 1,5 лет было установлено, что факторами, влияющими на исход заболевания в течение первого месяца госпитализации, являлись наркомания, формирование абсцессов подклапанных структур, развитие высоких классов сердечной и дыхательной недостаточностей, консервативно некурабельная почечная недостаточность. На исход в течение полугода негативно влияли наличие в анамнезе алкоголизма, преобладание в течение заболевания имму-нокомплексных проявлений (нефрита, миокардита, васкулита), развитие тромбоэмболических осложнений, в том числе в сосуды головного мозга; регургитация 3-4 степени, развившаяся к концу первого месяца, перикардит. Существенно снижалась полуторогодичная выживаемость у больных, старше 55 лет, у пациентов с полиорганной патологией без ухода и при наличии иммунокомплексного гло-мерулонефрита.

Знание особенностей течения ИЭ у больных пожилого и старческого возраста, оценка факторов, определяющих прогноз и выживаемость пациентов имеет важное значение для своевременной коррекции терапии и разработки тактики ведения больных на разных этапах заболевания.

РЕЗУЛЬТАТЫ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ НА ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ ЭТАПЕ У БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ ИБС В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИХ ВОЗРАСТА

Н.Ф. Шимук, И.Н. Макарова, И.В. Моисеева

Учебно-научный медицинский центр УД Президента РФ, Москва

В связи с широким распространением ИБС и высокой смертностью от нее целью работы явилось изучение возможностей восстановительного лечения на течение ИБС с различными ее формами у больных разного возраста в условиях поликлиники.

Под наблюдением от 2 до 5 лет находилось 337 больных. Из них 132 человека в возрасте старше 60 лет (от 60 до 85 лет) страдали ИБС без инфаркта миокарда в анамнезе, 82 больных (средний возраст 63 года) перенесли Q-зубцовый инфаркт миокарда и 123 пациента в возрасте от 43 до 73 лет перенесли острую очаговую дистрофию миокарда. В остром периоде 10 больным проведено экстренное хирургическое лечение (баллонная ангиопластика со стентированием, МКШ).

Выделено 2 группы: 1-ю, основную, из 265 человек составили больные, выполняющие программу восстановительного лечения, 2-ю -контрольную из 72 человек составили больные, нерегулярно выполняющие рекомендации по восстановительному лечению на поликлиническом этапе. Больные обеих групп разделены на подгруппы с разницей в возрасте в 5 лет и существенно не отличались по возрасту, наличию сопутствующих заболеваний и распределению на функциональные классы.

Всем больным ежегодно проводилось комплексное обследование: контроль АД, ЭКГ, ЭхоКГ, ХМ при нарушениях ритма, ВЭМ-проба для определения толерантности к физической нагрузке, определялась масса тела, в крови - уровень липидов.

Программа восстановительного лечения включала в себя медикаментозную терапию, ЛФК, физиотерапию и психотерапию. Все больные получали назначенную кардиологом и лечащим врачом поддерживающую терапию по показаниям: ингибиторы АПФ, бета-бло-каторы, нитраты, дезагрегаиты. Диетотерапия больных дифференцировалась с учетом липидного спектра крови, уровня гликемии и массы тела. В отделении ЛФК поликлиники № 1 УД Президента РФ пациентам проводилось мышечное тестирование с целью выявления мышечного дисбаланса и последующей его коррекции. В процессе тестирования выявлялись наиболее напряженные мышцы, имеющие общую сегментарную иннервацию с сердцем, а также связанные между собой общими двигательными актами. Физические нагрузки во время тренировок дозировались в соответствии с данными ВЭМ-пробы.

Критерии оценки эффективности программы: частота обострений ИБС, повышение толерантности к физической нагрузке, переход больного в более высокий функциональный класс.

Анализ результатов показал, что в основной группе частота обострений ИБС в 2 раза ниже по сравнению с контрольной во всех возрастных подгруппах. Процент перехода в основной группе в более высокий ФК в возрасте от 45 до 60 лет составил от 34% до 56%, в возрасте 60-64 года 19%, 65-69 лет - 15,25%, 70-74 года - 9,55%, 75-79 лет - 4,25%, у больных старше 80 лет - 1,9%. В контрольной группе отмечался переход в более низкий ФК, что подтверждает эффективность программы реабилитации.