CC BY
86
Лекция
Lecture
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
®
УДК 616.34-007.272(07)
БОНААР М.В., ПИЛИПЕНКО М.М, БОНААР Г.М., АРеШН1КОВ А.Б., СВ1НТУКОВСЬКИЙ М.Ю, ЩУПАЧИНСЬКИЙ В.Б.
Нацональна медична академм п'юлядипломно!освти ¡мен П.Л. Шупика, кафедра анестезюлогн та ¡нтенсивно! терапИ, м. Ки!в
Д|АГНОСТИКА та ¡нтенсивна терап1я функцюнальноТ
кишковоТ непрождност
Резюме. У сmаmmi наведет сучаст методи дiагностики та ттенсивног' терапп функцюнальног' кишко-вог неnрохiдностi. Акцент зроблено на застосувант мультимодального тдходу до консервативноголку-вання парезу й атонп кишечника. Вт передбачае передусм зменшення застосування медикаментiв, що пригтчують перистальтику (наркотичних анальгетитв, надмiрноiтфузшно'г' терапп), корекцт водно-електролтних порушень, а також ранне ентеральне харчування. На фот такого тдходу застосування проктетишв, що детально описат в нашшроботi, стае значно ефективншим. Шд час вибору препара-тiв для стимулящ перистальтики кишечника ^дуникати полшрагмази, i в цш публжаци наведено най-бльш авторитетт дат лтератури щодо застосування проктетишв та зроблено х узагальнення. Уро-ботi також наведет результати власних дослгджень препаратiв з низькою афттстю до мю-оптдних рецепторiв. Крiм того, ми описуемо досвiд сво'г'х ^тчних спостережень як щодо короткочасного, так i щодо тривалого застосування таких препаратiв у пацiентiв зрiзними формами функцюнально'г'кишко-во'г'непрохiдностiу м. Киевi починаючи з 2011 р.
Ключовi слова: функцшнальна кишкова непрохiднiсть, паралтичний леус, тсляоперацшна кишкова не-прохiднiсть, консервативне лжування парезу i атонп кишечника.
Вступ
Функцюнальна (син.: паралгтчна, динамiчна) кишкова непрохщнють — це синдром сповшьнення або припинення пасажу по шлунково-кишковому тракту (ШКТ) його вмюту в результата немехашчного порушення функцюнування. Цей синдром може ви-никати внаслщок численних «терапевтичних» причин i може ускладнювати шсляоперацшний перюд тсля рiзних втручань на органах черевно! порожнини i не тшьки. Тому знання методв дiагностики та консервативного мультимодального лжування необхщно не тшьки анестезюлогам та хрургам, а й лжарям бага-тьох шших спещальностей.
Мета дослдження: навести найбшьш авторитеты данi лiтератури та узагальнити принципи дiагности-ки й штенсивно! терапп функцюнально! кишково! непрохiдностi, а також подалитися власним досвiдом лiкування таких пащенпв.
Матер1ал 1 методи: бiблiографiчний, семантичний, а також результати власних дослгджень та спостере-ження щодо застосування препарапв з низькою афш-нiстю до мю-ошощних рецепторiв.
Етюлопя
Причинами розвитку функцюнально! кишково! непрохiдностi (ФКН) можуть бути оперативнi втру-чання на органах черевно! порожнини й заочеревин-ного простору, шсляоперацшш iнфекцiйнi усклад-
нення — перитотт, абсцес черевно! порожнини, флегмона заочеревинного простору, абдомшальний сепсис; гiпотиреоз, ниркова колька, гематома заоче-ревинного простору, ушкодження спинного мозку, шфаркт мюкарда, пневмон1я, електролiтнi порушення — гiпокалieмiя, гiпомагнieмiя, гiпонатрieмiя; застосування медикаментозних препаратiв — ан-тихолiнергiчних, справжнк опiатiв, фенотiазинiв, блокаторiв каналiв кальцго, трициклiчних антиде-пресантiв. Найчастiше причиною ФКН е тсляопера-цiйний парез i атонiя кишечника (паралiтичний ше-ус), що повиннi лiкуватись консервативно.
Д1агностика
Класичними методами визначення наявносп кишково! непрохiдностi й диференцiювання мiж ме-ханiчною та функцiональною кишковою непрохщ-нiстю е клiнiчне обстеження й оглядова рентгеногра-фiя черевно! порожнини [4, 5, 20].
Шсля проведення клiнiчного огляду всiм пащ-ентам з пщозрою на гостру кишкову непрохiднiсть повинна бути виконана рентгенографiя черевно! по-
© Бондар М.В., Пилипенко М.М., Бондар Г.М., Арешшков Д.Б., Свштуковський М.Ю., Щупачинський В.Б., 2016 © «Медицина невщкладних сташв», 2016 © Заславський О.Ю., 2016
рожнини. В ocHOBi рентгенологiчного дослщження у pa3i непрoхiднocтi кишок лежить визначення газу й piBHiB рщини в петлях кишок (чашi Клойбера), яю ви-днi в пpямiй проекци або в положення на бoцi. Хоча piBm рщини в петлях кишок можуть iнoдi виявлятись i в норм,, понад 2 piвнi в тонкш кишцi вважаеться па-толопею. Рiвнi рщини в кишках дуже часто зустрГча-ються й у випадках ФКН. Лoкалiзацiя чаш Клойбера одночасно в тонкш i товстш кишцi часто свщчить про низьку кишкову непрохщтсть (наприклад, у pазi об-тураци дистальних вщдшв товсто! кишки), але такий феномен може спостерГгатись i у випадках паралггич-но! кишково! непpoхiднocтi. У pазi динамГчно! не-прохгдносп кишечника перистальтичт хвилГ не спо-cтеpiгаютьcя, петлГ кишок пеpеpoзтягнутi, газовий компонент превалюе над рщинним, cпocтеpiгаетьcя симптом «кишкових арок», дГаметр тонко! кишки може перевищувати дiаметp товсто!. Незважаючи на те, що оглядова pентгенoгpафiя черевно! порожнини е класичним методом вибору, який використовуеть-ся для пщтвердження дГагнозу гостро! кишково! не-прохгдносп, у третини пацiентiв, як, мають кттчт й рентгенографГчт ознаки кишково! непрохщносп, и причинами бувають функцюнальт розлади. I на-впаки, у 20 % пащенпв з пщозрою на ФКН мае мюце механчна природа кишково! непрохгдносп [22].
Звичайне рентгетвське дослщження е дГагностич-но ефективним пльки в 50—60 % випадюв i мае висо-ку чутливють пльки в раз, суттево'! кишково! непро-хгдносп. Однак результати оглядово! рентгенографи черевно! порожнини повинш слугувати базисом для сортування пащенпв для подальших вГзуалГзацГйних дослщжень i допомагати в прийнятл рГшення про ви-бГр методу лГкування [14, 17, 23].
Загальн принципи лкування
Важливими факторами для вщновлення функцГ! кишечника е нормалГзацгя кишкового кровотоку й водно-електролиного обмГну, оксигенацГ! кровГ, кис-лотно-лужного стану, а також вГдновлення ентераль-ного введення рщини та поживних речовин. Тгльки тсля виршення вищеперерахованих завдань прий-мають ршення про необхгдтсть медикаментозно! стимуляци перистальтики.
Застосування промнетимв
Препарати, що прискорюють евакуацго вмюту шлунка й пщвищують скоротливу здаттсть кишечника, називають прокшетиками. Серед прокшетиюв, що застосовуються сьогодт, можна видГлити такк ш-пбггори холшестерази (прозерин, убретид, неостиг-мш), препарати серотоншу (серотоншу адитнат), ганглюблокатори (бензогексонш, пентамш), опющш препарати з низькою афштстю до мю-ошощних ре-цепторГв (Трибудат), глюкозо-шсулшо-калГево-маг-тевГ (Г1КМ) розчини, гшертотчт розчини натрго хлориду, метоклопрамщ, еритромщин.
Антихолшестеразш препарати вже протягом де-кглькох десятилиъ досить часто використовуються для стимуляци перистальтики у хворих ¡з ФКН. По-зитивт ефекти цих препарапв для стимуляци кишеч-
ника не викликають сумнiвiв у клшщиспв. Разом з цим доказова база, що тдаверджуе позитивнi ефекти цих препарапв на кiнцевий результат (виживання, гермiни госпiгалiзацГi), досить обмежена [13].
З початку 1980-х роюв накопичений досвщ застосування серотоншу адитнату для вщновлення й нормалiзащl перистальтики та моторно-евакуатор-но! функци шлунково-кишкового тракту в ранньому шсляоперацшному перiодi [3, 6]. Цей препарат сти-мулюе 5-НТ-4-рецептори гладенько! мускулатури ШКТ i тим самим пщвищуе перистальтичну актив-нiсть кишечника. Його вводять в/в, дозу пщбирають шдивщуально. Разова доза серотонiну адипiнату для стимуляци перистальтики кишечника в шсляоперацшному перiодi становить 10 мг, швидюсть введення — 2—2,5 мг/хв.
Методика застосування полягае в тому, що 1 мл 1% розчину серотоншу адитнату розчиняють у 20 мл фiзiологiчного розчину натрго хлориду i вводять в/в протягом 4—5 хвилин. Для запобнання можливому спазму анального сфшктера попере-дньо в пряму кишку вставляють газовщвщну трубку на вiдстань 10—15 см за анальний жом. Пщ час введення серотоншу вщ^чаеться гiперемiя шкiрних покривiв протягом усього часу введення препарату й короткочасне тахшное. Ефект стимуляци перистальтики у виглядi появи перистальтичних шумiв, вiдходження газiв через пряму кишку, появи ви-порожнень настае безпосередньо пщ час введення серотонiну («на кшчику голки») i тривае не менше н1ж 4 години. Стимуляцiя перистальтики кишечника серотонiном може здшснюватись вiд 1 до 4 разiв на добу залежно вщ тривалостi отриманого ефекту й тяжкосп стану хворого.
За iншою методикою на другий день пiсля операций 10—20 мг серотонiну адитнату розчиняють в 200 мл 5% розчину глюкози або iзотонiчного розчину натрго хлориду та вводять в/в шфузоматом протягом 6—8—12 годин. Зазвичай у кшщ доби з'являються перистальтика i самостiйнi випорожнення. Якщо ефект вiдсутнiй, то наступного дня дозу серотоншу подво-юють. Виявлено, що у хворих, якi отримували серото-нiн, швидше стабiлiзуеться гемодинамжа.
У дослщженнях на тваринах встановлено, що 50% летальна доза серотоншу адитнату становить 164 мг/кг.
В шструкци iз застосування вказуються таю по-бiчнi ефекти: бiль по ходу вени (у разi швидкого в/в введення), болючiсть у мющ введення у разi в/м застосування, бшь у животi, кардiалгiя, пщвищення артерiального тиску, тяжкiсть у голов^ утруднення дихання, нудота, дiарея, зменшення дiурезу. На сьогодт серотонiну адипiнат не зареестрований в Укра-!т.
Еритромiцин мае властивють активувати моти-лiновi рецептори й таким чином прискорюе евакуацго шлункового вмiсту [18]. Разом з тим препарат не продемонстрував значних позитивних ефекгiв у хворих з шеусом пiсля операцiй на органах черевно! порожнини й у пащенпв тсля колоректальних опе-рацiй [10, 21].
Результата власних досл1джень та спостережень щодо застосування препарат в з низькою афмнютю до мю-оп оТдних рецептор1в
ЛктивацГя мю-ошощних рецепторiв ендогенними агонютами й екзогенно введеними опiатами вщграе суттеву роль у патогенезi шсляоперацшного Глеуса. Тому застосування препаратiв iз низькою афiннiстю до мю-опющних рецепторГв або агонiст-антагонiстiв опющних рецепторiв у ранньому шсляоперацшному перiодi е одшею з перспективних стратегiй лiкування динамГчно! гостроГ кишково! непрохiдностi. Застосування неселективних синтетичних агонiстiв каппа- i дельта-ошощних рецепторiв кишечника може супро-воджуватись видГленням ендогенних регуляторних пептидГв, таких як мотилiн, вазоактивний кишковий пептид, гастрин, глюкагон. У результата застосування таких препарапв може знижуватись вiсцеральна чутливiсть кишечника, пГдвищуватись збуджуючий потенцiал постсинаптичних нейронiв нижнього бри-жового сплетення. Усе це може супроводжуватись стимуляцiею й нормалiзацiею перистальтики.
Серед синтетичних опющних препаратГв з низькою афшшстю до мю-ошощних рецепторГв в Украт зареестрований тримебутин (Трибудат), який iз 2011 року широко застосовуеться для лжування синдрому подразнення товстоГ кишки, функщональноГ диспеп-сГ! та функщональноГ кишково! непрохГдностГ. Осно-вний клГнГчний ефект тримебутину — це корекцГя порушено! моторики кишечника шляхом вГдновлення нормально! регуляци спонтанно! активностi без впли-ву на непорушену моторику. Отже, тримебутин не впливае на час нормального транзиту по кишечнику, але регулюе ненормально низьку або пГдвищену киш-кову активнiсть, нормалiзуючи час транзиту [3, 15].
Цей препарат у хГрурпчних г реанiмацiйних ста-цiонарах м. Киева застосовувався в понад тисячГ па-цГентГв. Основним показанням до застосування тримебутину була паралГгачна кишкова непрохГднГсть у хворих Гз гострою хГрурпчною патолопею органГв черевно! порожнини, заочеревинного простору й малого тазу запального (некротичний панкреатит, тонкокишкова непрохГднГсть, ускладнена серозним перитонГгом; перивезикальнГ абсцеси й перитошт у результатГ перфоративного холециститу; поширений перитотт, зумовлений перфорацГями апендиксу, ви-разок шлунка або дванадцятипало! кишки), пухлин-ного (фГброзний перитонГт Г мГжпетельнГ абсцеси в результатГ пухлинно! перфорацГ! товстого кишечника) Г травматичного (тяжка закрита хребетно-спинно-мозкова травма шийного вГддГлу хребта) походження. КрГм цього, з метою стимуляцГ! перистальтики тримебутин використовувався у хворих з гострим пору-шенням мозкового кровообяу, сечокам'яною хворобою, ускладненою нирковою колькою й парезом кишечника. Хворим на некротичний панкреатит тримебутин призначався з першо! доби перебування у вщщленш штенсивно! терапГ! в дозГ 50 мг в/в стру-минно три рази на добу. Через 10—15 хв тсля введен-ня препарату в пащенпв вГдзначалось покращення перистальтики. СлГд вГдмГтти, що в частини хворих
застосування тримебутину супроводжувалось змен-шенням вираженосп больового синдрому. Пащентам з шсляоперацшним парезом кишечника препарат призначали з другоГ-третьо! доби шсляоперацшного перюду в дозГ 50 мг в/в або в/м 1—3 рази на добу за-лежно вГд вираженосп парезу кишечника. Зазвичай тривалють терапГ! тримебутином становила вГд 2 до 5 дГб. ПобГчн ефекти не спостерГгались. У хворих з тяжкою закритою хребтово-спинномозковою травмою шийного вщщлу хребта, ускладненою паралГгачною кишковою непрохщшстю, тримебутин застосовувався в доз, 50 мг в/в 2 рази на добу на 3-4-й день шсляоперацшного перюду. Тривалють лжування тримебутином коливалась вщ 1 до 3 дГб.
Залежно вГд рГзновиду хГрурпчноГ патологи й рГз-новиду оперативного втручання (ступеня травматич-носп) ефект стимуляцГ! перистальтики тримебутином тсля першого в/в введення у виглящ появи пери-стальтичних шумГв рееструвався в часовому штервалГ вГд 20 хв (у хворого з накладенням розвантажувально! трансферзостоми) до 96 годин (у хворого з пошире-ним перитонГгом апендикулярного походження). Ефект стимуляцГ! перистальтики кишечника тримебутином у виглящ вГдходження газГв через анальний отвГр рееструвався через 8—96 годин тсля першого введення препарату. Самостшне випорожнення, як основну ознаку вГдновлення перистальтики i паса-жу вмГсту по ШКТ на фонГ стимуляцГ! перистальтики тримебутином, отримували в штервалГ 12 годин (пГсляоперацГйний парез кишечника) — 144 години (спайкова хвороба, вюцеролГз, штубащя кишечника). СереднГй час появи перистальтичних шумГв i вГдходження газГв через анальний отвГр у спГнальних хворих тсля застосування тримебутину коливався вГд 40 хв до 3 годин, а час появи самостшних випорож-нень — у межах 3—10 годин. У частини спГнальних хворих (21 %) тримебутин застосовувався в комбша-цГ! з прозерином, атротном, метоклопрамГдом у се-редньотерапевтичних дозах [1].
¡нш1 засоби стимуляци кишечника
Для стимуляцГ! перистальтики шодГ застосовують ганглюблокатори (бензогексонГй, пентамГн, три-лен), що блокують дГю ацетилхолГну на нжотиновГ рецептори як парасимпатичних, так i симпатичних автономних ганглив. У невеликих дозах, за рахунок симпатично! блокади, вони можуть стимулювати моторику кишечника, знижувати загальний об'ем шлун-ково! секрецГ! та вмГст соляно! кислоти в шлунковому соцГ. Ефект на моторику кишечника неоднозначний i непостшний. У разГ пГдвищення дози може настава-ти тимчасове гальмування моторики кишечника за рахунок переривання ¡мпульсГв у парасимпатичних ганглгях. До ганглГоблокаторГв швидко розвиваеться звикання (тахГфГлаксгя), що супроводжуеться посла-бленням i втратою дГ! на перистальтику. ПобГчними явищами е зниження артерГального тиску, сухГсть у ротГ, порушення акомодацГ!, зниження тонусу сечо-вого мГхура ¡з забрудненням сечовипускання тощо. З огляду на неселективнють дГ! ганглГоблокаторГв на вегетативт ганглГ!, а також велику кГлькють побГчних
ефекпв i ускладнень гх застосування для стимуляци перистальтики вважаеться недоцшьним.
Багато лiкарiв протягом тривалого часу розгляда-ли глюкозо-iнсулiно-калiево-магнiевi розчини як за-ti6 для стимуляци перистальтики кишечника. Клтч-на ефективнiсть ще! комбшаци розчишв могла бути зумовлена несвоечасною дiагностикою ппокалГеми й гшоглжеми. А також неадекватним поповненням до-бовог потреби у вуглеводах. У таких випадках емшрич-не застосування Г1КМ розчишв могло компенсувати вказаш порушення i тим самим сприяти вiдновленню моторики кишечника. Разом з тим якщо проводиться адекватний монГторинг концентрацй калго плазми, а також проводиться адекватне парентеральне харчу-вання з поповненням фГзюлопчних потреб органГзму в енергетичних i пластичних матерГалах, то додаткове застосування Г1КМ розчинГв як метод стимуляци перистальтики вважаеться недоцГльним.
Болюсне в/в введення концентрованих розчинГв натрго хлориду (7,5%, 10%) шодГ супроводжуеться суттевим, але транзиторним пщвищенням репонар-ног перфузГГ в рГзних судинних басейнах, у тому числГ в спланхнГчному. КрГм цього, щ розчини сприяють швидкому вщновленню плазматичног концентрацГГ натрГю та хлору в разГ гГпонатрГемГГ й гГпохлоремГГ, що часто виникають у випадках гострог кишковог не-прохщносп. ВказанГ мехашзми можуть пояснювати клГнГчну ефективнГсть гшертошчних розчинГв натрГю хлориду пщ час стимуляци перистальтики у хворих з шсляоперацшним глеусом. Разом з тим швидкий темп корекцй гГпонатрГемГг й транзиторна гшеросмоляр-нГсть плазми несуть в собГ суттевий ризик ускладнень. КрГм того, якщо проводиться адекватний монГторинг плазматичног концентрацй натрГю та хлору i проводиться своечасна корекцгя порушень концентрацй вказаних юшв, то додаткове застосування гшерто-тчних розчинГв натрГю хлориду як метод стимуляци перистальтики вважаеться недоцгльним.
Отже, у багатьох прокГнетикГв чГтко пщтверджеш ефекти покращення перистальтики. Багато препа-ратГв ще! групи емпГрично використовуються в перь операцГйному перГодГ для лГкування динамГчног киш-ковог непрохщносп. Разом з тим на сьогодш з позицй доказовог медицини не продемонстрована ефектив-нГсть жодного вищенаведеного препарату для покра-щення результатГв лГкування ще! категорй хворих [9, 15]. Тому для покращення медикаментозной терапй ФКН необх1дне проведення подальших дослщжень, що вщповщають вимогам доказово! медицини, як вь домих на сьогодш прокГнетикГв, так i нових препара-тГв. Використання прокГнетикГв у конкретного хворого повинно Грунтуватися на ощнщ необхадносп таког стимуляци; у разГ необхадносп вибГр препарату повинен базуватись на локальних протоколах лГкування, затверджених нацГональних рекомендацгях або стандартах лГкування. Необхгдно уникати полГпрагмазй й поеднаного використання будь-яких препаратГв, ефективнГсть i безпека яких не пгдтвердженГ в яюсних клГнГчних дослщженнях.
Вщразу в декглькох дослщженнях i в гх метааналГзГ було продемонстровано, що застосування так званого
несправжнього харчування за рахунок використання жувально! гумки може прискорювати перистальтику
[8, 11, 19].
У проспективному рандомiзованому дослГджен-ш було продемонстровано, що бiсакодил прискорюе вГдновлення перистальтики пiсля планових колорек-тальних [24] та iнших операцш [12].
На сьогоднi опублiковано багато дослщжень та !х метааналiзiв, що свщчать про безпеку раннього при-йому — першi 24 години тсля планових резекцiй кишечника. ЕфективнГсть такого пщходу в план при-скорення шсляоперацшно! реабштаци хворих доведена в багатьох дослщженнях [7, 16].
Ранне ентеральне харчування сприяе вГдновлен-ню пристiнкового травлення й секреторно-резорб-тивно! функци ештелго слизово! оболонки кишок. Це запобиае подальшiй деструкци кишкових ворсинок г сприяе вщновленню пошкоджених дшянок кишечника. Якщо немае чГтко визначених протипока-зань, то ранне ентеральне харчування слГд розпочати протягом першо! або друго! доби шсляоперацшного перГоду.
Узагальнення та висновки
Отже, пГд час лГкування ФКН анестезюлог або хГрург повинен використовувати мультимодальний пщхщ, що передбачае: зменшення застосування медикамент, якГ пригнГчують перистальтику (нарко-тичних анальгетикГв, надмГрно! шфузшно! терапГ!); корекцГю водно-електролГтних порушень; застосування медикаментозних препаратГв (прокГнетикГв) для консервативного лГкування ФКН бажано з позицй доказово! медицини; своечасний початок енте-рального введення рГдин Г поживних речовин (перш за все спецГальних збалансованих розчинГв, ефективнГсть яких пщтверджена з позицГ! доказово! медици-ни); своечасне видалення назогастрального зонду й перехГд на пероральне харчування.
ПГд час вибору препаратГв для стимуляци перистальтики слГд уникати полшрагмази. ЕфективнГсть штенсивно! терапГ! ФКН полягае перш за все у швид-костГ та адекватносп корекцГ! водно-електролГтних порушень Г вщновленш кишкового кровотоку та при-стшкового травлення, а не в кшькосп призначених препаратГв для стимуляци перистальтики кишечника.
Список л1тератури
1. Бондар М.В., Арештков Д.Б., Вишинський К.Б., Ку-шик В.1., Свттуковський М.Ю., Шраменко К.К., Щупачин-ський В.Б. Результаты клтчного застосування препарату Три-будат в програмах гнтенсивног терапи хворих з паралтичною кишковою непрохгдтстю // Укратський журнал екстремальног медицини 1мет Г.О. Можаева. — 2011. — Т. 12, № 4. — С. 40-43.
2. Горпинич А..Б. Профилактика и лечение постваготоми-ческих ы пострезекционных нарушений моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта: Автореф. дис... д-ра мед. наук. — М., 1997.
3. Звягинцева Т.Д., Чернобай А.И. Функциональные заболевания органов пищеварения и агонисты опиоидныхрецепторов// Сучасна гастроентерологгя. — 2010. — № 3(53). — С. 37-42.
4. Крадинов А.И., Чемоданов Е.Б. Диагностические критерии острой кишечной непроходимости // Крымский журнал экспериментальной и клинической медицины. — 2011. — Т. 1, № 1. — С. 73-78.
5. Руководство по клинической хирургии (дифференциальная диагностика и лечение хирургических болезней) / Под ред. П.Г. Кондратенко. — Донецк, 2005. — 752 с.
6. Симоненков А.П., Федоров В.Д., Клюжев В.М., Арда-шев В.Н. Применение серотонина адипината для восстановления нарушенной функции гладкой мускулатуры у хирургических и терапевтических больных // Вестник интенсивной терапии. —
2005. — № 1. — С. 53-57.
7. Andersen H.K., Lewis S.J., Thomas S. Early enteral nutrition within 24h of colorectal surgery versus later commencement of feeding for postoperative complication // Cochrane Database Syst. Rev. —
2006. — № 4. — CD004080.
8. Asao T., Kuvano H., Nakamura J.I. et al. Gum chewing enhances early recower from postoperative ileus after laparoscopic colectomy // Journal of American College of Surgeon. — 2002. — Vol. 195, № 1. — P. 30-32.
9. Augestad K.M., Delaney C.P. Postoperative ileus: Impact of pharmacological treatment, laparoscopic surgery and enhanced recovery pathways // World J. Gastroenterol. — 2010. — Vol. 16, № 17. — P. 30-32.
10. BonaciniM, Qiasson S., Reynolds M. et al. Effect intravenous erythromycin on postoperative ileus//American Journal of Gastroenterology. — 1993. — Vol. 88, № 2. — P. 208-211.
11. Kouba E.J., Wallen E.M., Pruthi R.S. Gum chewing stimulates bowel motility in patients undergoing radical cystectomy with urinary diversion //Urology. — 2007. — Vol. 70, № 6. — P. 1053-1056.
12. Kraus K., Fanning J. Prospective trial of early feeding and bowel stimulation after radical hysterectomy // American Journal of Obstetrics and Gynecology. — 2000. — Vol. 182, № 5. — P. 996-998.
13. Kreis M.E., Kasparek M., Zittel T.T. Neostigmine increases postoperative colonic motility in patients undergoing colorectal sur-gery// Surgery. — 2001. — Vol. 130. — P. 449-456.
14. Lappas J.C., Reyes B.L., Maglinte D.D. Abdominal radiography findings in small-bowel obstruction: relevance to triage for additional diagnostic imaging//Am. J. Roentgenol. — 2001. — Vol. 176, № 1. — P. 167-174.
15. Lee H.T., Kim B.J. Trimebutine as a modulator of gastrointestinal motility // Arch. Pharm. Res. — 2011. — Vol. 34, № 6. — P. 861-864.
16. Lewis S.J., Andersen H.K., Thomas S.J. Early enteral nutrition within 24 h of intestinal surgery versus later commencement of feeding: systematic review and meta-analysis// Gastrointest. Surg. — 2009. — Vol. 13, № 3. — P. 569-575
17. Nicolaou S., Kai B, Ho S. et al. Imaging of acute Small -Bowel obstruction //Am. J. Roentgenol. — 2005. — Vol. 185, № 4. — P. 1036-1044
18. Peeters T.L. Erythromycin and other macrolides as procinetic agents //Gastroenterology. — 1993. — Vol. 35, № 6. — P. 473-287.
19. Schuster R., Grewal N., Greaney G.C., Waxman K. Gum chewing reduces ileus after elective open sigmoid colectomy //Archives of Surgery. — 2006. — Vol. 141, № 2. — P. 174-176.
20. Silva A.C., Pimenta M, Guimaraes L.S. Small Bowel Obstruction: What to look for // RadioGraphics. — 2009. — Vol. 29, № 2. — P. 423-439
21. Smith A.J., Nissan A., Lanouette M.N. et al. Procinetic effect of erythromycin after colorectal surgery: randomized, placebo-controlled, double-blind study //Dieseas of the Colon and Rectum. — 2000. — Vol. 43, № 3. — P. 333-337
22. Taourel P., Uriot C, Laffargue G. et al. Bruel Imaging of acute Intestinal Obstruction // Emergency radiology — Imaging and Intervention. — Berlin-Heidelberg: Springer-Verlag, 2007. — P. 435451.
23. Thompson W.M., Kilani R.K., Smith B.B. et al. Accuracy of abdominal radiography in acute small-bowel obstruction: does reviewer experience matter?//Am. J. Roentgenol. — 2007. — Vol. 188, № 3. — P. W233-W238.
24. Zingg U, Miskovich D., Pasternak I. et al. Effect of bisaco-dyl on postoperative bowel motility in elective colorectal surgery: a prospective, randomized trial // International Journal of Colorectal Disease. — 2008. — Vol. 23, № 12. — P. 1175-1183.
OTpuMaHO 19.11.15 ■
Бондарь М.В., Пилипенко М.Н., Бондарь А.Н., Арешников А.Б., Свинтуковский М.Ю., Щупачинский В.Б. Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, кафедра анестезиологии и интенсивной терапии, г. Киев
ДИАГНОСТИКА И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ
Резюме. В статье приведены современные методы диагностики и интенсивной терапии функциональной кишечной непроходимости. Акцент сделан на применении мультимодального подхода к консервативному лечению пареза и атонии кишечника. Он предусматривает прежде всего уменьшение применения медикаментов, которые угнетают перистальтику (наркотических анальгетиков, чрезмерной инфузионной терапии), коррекцию водно-электролитных нарушений, а также раннее энтеральное питание. На фоне такого подхода применение прокине-тиков, которые подробно описаны в нашей работе, становится значительно эффективнее. При выборе препаратов для стимуляции перистальтики кишечника следует избегать полипрагмазии, и в этой публикации приведены наиболее авторитетные данные литературы по применению прокинетиков, а также сделано их обобщение. В работе также приведены результаты собственных исследований препаратов с низкой аффинностью к мю-опиоидным рецепторам. Кроме того, мы описываем опыт своих клинических наблюдений как краткосрочного, так и длительного применения таких препаратов у пациентов с различными формами функциональной кишечной непроходимости в г. Киеве начиная с 2011 г.
Ключевые слова: функциональная кишечная непроходимость, паралитический илеус, послеоперационная кишечная непроходимость, консервативное лечение пареза и атонии кишечника.
BondarM.V., Pylypenko M.M., BondarH.M., ArieshnikovD.B., Svintukovskyi M.Yu., Shchupachynskyi V.B. National Medical Academy of Postgraduate Education named after P.L. Shupyk, Department of Anesthesiology and Intensive Care, Kyiv, Ukraine
DIAGNOSIS AND INTENSIVE CARE FOR FUNCTIONAL INTESTINAL OBSTRUCTION
Summary. The article presents the modern methods of diagnostics and intensive therapy for functional intestinal obstruction. Emphasis is placed on the use of multimodal approach to conservative treatment of paresis and intestinal atony. It primary includes decreased usage of drugs that inhibit the motil-ity (narcotic analgesics, excessive fluid therapy), correction of fluid and electrolyte disorders, as well as early enteral nutrition. On the basis of this approach, the use of prokinetics, which are described in detail in our work, becomes much more efficient. When selecting drugs to stimulate the intestinal peristalsis, polypharmacy has to be avoided, and this publication presents most authoritative literature data about the usage of prokinetic and their generalization. The paper also shows the results of our researches of drugs with low affinity for the mu-opioid receptor. In addition, we describe the experience of our own clinical observations, in terms of both short- and long-term use of these drugs in patients with various forms of functional intestinal obstruction in Kyiv since 2011.
Key words: functional intestinal obstruction, paralytic ileus, postoperative ileus, conservative treatment of paresis and intestinal atony.
