CC BY
13
УДК 616.45-089 DOI: 10.22141/2224-0721.15.8.2019.191682
Товкай О.А. ©
Укра/нський науково-практичний центр ендокринно!х1рург11 трансплантацн ендокринних орган/в I тканин
МОЗ Укра1ни, м. Кив, Украина
^агностично-лкувальний алгоритм комплексного xipypri4Horo менеджменту хворих з новоутвореннями надниркових залоз
For citation: Miznarodnij endokrinobgicnij zurnal. 2019;15(8):603-609. doi: 10.22141/2224-0721.15.8.2019.191682
Резюме. Актуальнють. Проблемне поле застосування лапароско^чно!'адреналектомп зводиться до фор-мулювання унверсальних показань i протипоказань до операци у па^енлв з пухлинами надниркових залоз (НЗ). Мета дослдження — розробити д'агностично-лкувальний алгоритм комплексного х\рурпчного менеджменту хворих на патологю надниркових залоз ¡з використанням в'щеоендоскоп'чних. втручань та оц':нити його клЫчну ефективн'ють. Матер'/али та методи. Проанал'зовано результати лiкування 813 пац'1-ент'в, яким було виконане в'щеоендоскоп'чне втручання з приводу патологи НЗ. Результати. Проанал'зова-но результати оперативних втручань в Укранському науково-практичному центр': ендокринноïхiрургiï, трансплантацн ендокринних орга^в i тканин МОЗ Украни впродовж трьох основних етап':в. На першому етапi (1995-2003 рр.) проводились оперативна втручання на НЗ вщкритим доступом. Другий етап (2004-2014 рр.) бере початок в'щ дати виконання першо)'лапароско^чноïадреналектомп в ^¡нц центру. Третй етап (20152016 рр.) характеризуеться пер'юдом впровадження розробок в медичну практику та ïх використання. За-пропонований д'агностично-л'кувальний алгоритм покращив результати лiкування па^енш ¡з захворюван-нями надниркових залоз завдяки диферен^альному п 'щходу до вибору метод'1в обстеження та визначення лкувальноï тактики, вибору методу оперативного втручання. Це дозволило знизити частоту п'юляоперацй-них ускладнень до 0,5 %, пiсляоперацiйноï летальност — до 0,2 %, скоротити час перебування в стац 'юнарi та час соцiальноï i трудовоïреаблтацп хворих. Висновки. Сучасн п:дходи до х\рурпчного лкування захво-рювань НЗ грунтуються на широкому впровадженн високоефективних i малонвазивних технолопй, сприя-ють перегляду деяких тради^йних позиц '1й дiагностичноï та лiкувальноï тактики. Виб'р операцйного доступу мае бути строго шдив 'щуальним i враховувати розмiри, характер новоутворення, його анатомо-топографiчнi взаемовщносини з оточуючими органами i тканинами, конституцiйнi особливост пацента. Ключовi слова: наднирковi залози; новоутворення; д'агностично-л'кувальний алгоритм
Вступ
Iсторiя xipypriï надниркових залоз (НЗ) вщобра-жае ïx ушкальну будову i багатограншсть патолопч-них сташв. У 1889 р. англшський xiрyрг J. Thornton уперше устшно видалив надниркову залозу з пух-линою [1], 1926 року C. Roux виконав першу устш-ну адреналектомш з приводу феохромоцитоми [2], у
тому ж рощ C. Mayo повторив устх швейцарського колеги, видаливши феохромоцитому у пащентки, яка страждала вщ нападiв артерiальноï гшертензИ [3]. Нова ера в xiрyргiï НЗ розпочалася з 1992 року, коли M. Gagner i ствавт. опубл^вали результати перших лапароскотчних адреналектомш [4]. Отри-маш даш вказували на класичш переваги малошва-
© 2019. The Authors. This is an open access article under the terms of the Creative Commons Attribution 4.0 International License, CC BY, which allows others to freely distribute the published article, with the obligatory reference to the authors of original works and original publication in this journal.
Для кореспонденци: Товкай Олександр Андрмович, PhD, директор, УкраТнський науково-практичний центр ендокринно!" xipyprii, трансплантацн ендокринних оргашв i тканин МОЗ УкраТни, Кловський y3Bi3, 13а, м. КиТв, 01021, УкраТна; е-mail: [email protected]
For correspondence: Tovkay Oleksandr, PhD, Director, Ukrainian Research and Practical Centre of Endocrine Surgery, Transplantation of Endocrine Organs and Tissues of the Ministry of Health of Ukraine, Klovsky Descent, 13а, Kyiv, 01021, Ukraine; e-mail: [email protected] Full list of author information is available at the end of the article.
зивно! х1рурги: меншу травматичн1сть, зменшення больового синдрому, низьку iнтраоперацiйну кро-вовтрату, пришвидшену реабiлiтацiю, скорочення часу перебування в стацiонарi. У 1997 р. автори ори-пнально! методики представили досвщ 100 лапаро-скопiчних адреналектомш, продемонструвавши широкий спектр застосування методу з позитивни-ми безпосереднiми та вщдаленими результатами [5].
Ендовiдеохiрургiчна адреналектомгя натепер мае статус золотого стандарту в лГкуванш пащенпв з пухлинами НЗ. Розширюеться спектр показань до оперативного лГкування в групi пацiентiв iз без-симптомними пухлинами НЗ, що поряд з розвитком i розширенням доступностi iнструментальних мето-дiв дослщження призвело до зростання загально! кшькосп оперативних втручань. Стали можливими операцГ! в амбулаторних пацiентiв [6].
Проблемне поле застосування лапароскотчно! адреналектоми зводиться до двох взаемопов'язаних питань. Проводяться численш дослiдження для з'ясування ефективносп та безпеки лапароскотчно! хГрургГ! при злоякГсних г великого розмГру пух-линах. На сьогоднГ не зГбрано достатнього обсягу репрезентативного клшГчного матерГалу для форму-лювання ушверсальних показань Г протипоказань до ендох1рурги у цих категорГй пацГентГв [7]. Насль док цього — ютотна рГзноманГтнГсть клГнГчних реко-мендацГй щодо лГкування пацГентГв дано! групи [8]. Активно дискутуеться максимальний розмГр пух-лини, що пГдлягае лапароскопГчному видаленню. Протягом деякого часу домГнувала теорГя, згГдно з якою застосування ендовщеохГрурпчних втручань зводилося до видалення пухлин дГаметром менше за 5 см [9].
Спочатку ця позицГя аргументувалася техшчни-ми труднощами, збгльшенням тривалосп операцГ! й обсягу крововтрати, високою частотою конверсГй доступу. АналГз результатГв ендоскопГчних адренал-ектомГй в групах пацГентГв з пухлинами дГаметром менше та бгльше за 5 см показав збгльшення три-валостГ операцГ!, обсягу крововтрати, частоти кон-версГ! доступу Г ускладнень в груш великих пухлин. Однак при порГвнянш з аналопчними показниками у пацГентГв з великими утвореннями, оперованими вГдкритим доступом, результати були кращими [10]. Щ данГ демонструють закономГрну тенденцго до збГльшення складностГ ендоскопГчного втручання в мГру збгльшення розмГрГв пухлини при збереженнГ традицГйних переваг. З накопиченням досвГду заявлений лГмиуючий розмГр пухлин становив, за дани-ми рГзних авторГв, вГд 6 до 12 см [11]. Цей показник Г дотепер вГдрГзняеться значною варГабельшстю, однак очевидною е тенденцгя до його збгльшення. Попри юнуючГ рекомендаций частка х1рурпв намага-ються розширити поле застосування лапароскопГч-них втручань та виконують !х при пухлинах великих розмГрГв. В останнГ роки зростае число повГдомлень про успГшне лапароскопГчне видалення пухлин дГаметром понад 12 см, в тому числГ найбГльшо! пухлини дГаметром 17 см [12]. ПодГбний досвГд де-
монструе, що як самостшний критерiй po3Mip е вщ-носним протипоказанням.
Подальше розширення застосування ендоско-пiчних втручань потребуе обГрунтування ïx онколо-пчно! адекватностi. Понад 10 роюв тому оформився диференцшований пiдxiд до рiзниx варiантiв зло-якiсниx пухлин НЗ. Вони можуть бути представ-леними адренокортикальним раком, злояюсною феохромоцитомою, лiмфомою, нейробластомою, анпосаркомою, недиференцiйованою карциномою, метастазами пухлин шших локалiзацiй [13].
Мета дослщження — розробити дiагностично-лiкувальний алгоритм комплексного xiрургiчного менеджменту хворих на патолопю надниркових за-лоз iз використанням вiдеоендоскопiчниx втручань i ощнити його клiнiчну ефективнiсть.
Матерiали та методи
Проаналiзовано результати лiкування 813 пащ-ентiв, яким було виконане вщеоендоскошчне втручання з приводу патологИ НЗ. Контрольну групу для порiвняння iз можливим статистично вiрогiдним обчисленням становили випадково вiдiбранi з бази даних 159 пацiентiв, яким було виконане оператив-не втручання за вщкритою методикою (люмболапа-ротомiя).
Показаннями до адреналектомïï були пухлини з будь-яким ступенем тдвищення гормонально! ак-тивностi, пухлини розмiром понад 4 см в дiаметрi, пухлини меншi за 4 см, але з посиленням росту протягом спостереження, пiдозра на злоякiсний процес НЗ незалежно вiд розмiру пухлини.
З метою ушфжацИ введення, збертання й об-числення отриманих первинних результатiв обсте-жених i пролжованих хворих, а також осiб групи контролю була розроблена база даних на основi пакета програм Microsoft Excel 2010 (Microsoft Corp., 1992—2017). Тип розподшу даних визначали шляхом порiвняння середньо! арифметично'!, моди i медiа-ни, аналiзу пстограм розподiлу даних за допомогою теспв Шапiро — Ушка та Левене.
Для визначення статистичних вiдмiнностей мiж двома незалежними групами використовували t-критерш Стьюдента для незалежних груп у разi вiдповiдностi даних нормальному розподшу. У разi непараметричних даних для цього використову-вали критерiй Крускала — Уоллюа. Дисперсiйний аналiз проводили з метою перевiрки статистично! значущост рiзницi м1ж середнiми декiлькоx груп iз використанням точного критерiю Фшера. Bi-рогiднiсть змiн показникiв у динамщ лiкування у разi нормального розподшу у вибiркаx визначали за парним крш^ем Стьюдента. У випадках розподь лу, вiдмiнного вiд нормального, використовували критерш Biлкоксона. Математична обробка отриманих даних проводилася на РС HP20 Intel Core 2 Duo T6570 за допомогою комп'ютерно! програми PAST Version 2.17 (Copyright Hammer, 1999-2017). Biрогiдною вважали ймовiрнiсть похибки менше за 5 % (р < 0,05).
604
Miznarodnij endokrinologicnij zurnal, ISSN 2224-0721 (print), ISSN 2307-1427 (online)
Vol. 15, No. 8, 2019
Результати
ПроаналГзовано результати оперативних втру-чань в Украшському науково-практичному центрГ ендокринно! х1рургГ1, трансплантацГ! ендокрин-них органГв Г тканин МОЗ Украши впродовж трьох основних етапГв. На першому етапГ (1995—2003 рр.) проводились оперативш втручання на НЗ вщкри-тим, здебГльшого бГчним, люмботомним доступом, що супроводжуються високим травматизмом, пов'язаним з перетинанням значних масивГв м'язГв, судин Г нервГв, ГнодГ постае необхщшсть розсжати дГафрагму, розкривати плевральну або черевну по-рожнину, виконувати резекцГю ребер. Другий етап (2004—2014 рр.) бере початок вГд дати виконання
першо! лапароскошчно! адреналектомГ! в клГнГцГ центру за розробками та рекомендацГями провщ-них спецГалГзованих клГнГк свГту (ФранцГя, 1талгя, НГмеччина, Украша). На початку даного перюду не були розробленГ чита показания для обстеження, хГрургГчного лГкування та використання малошва-зивно! методики оперативного втручання. Тож щ роки характеризуются перГодом адаптацГ!, розроб-кою нових методГв та етапГв вГдеоендоскотчного хГрургГчного доступу й елементГв втручання на НЗ залежно вГд розмГру пухлини, вГку та конституцш-них особливостей пацГента. Також проводились систематизацГя обстеження та визначення показань Г протипоказань до оперативного втручання. Третш
Таблиця 1. Тривал'кть перебування в CTa^oHapi хворих псля х'рурпчного втручання на надниркових залозах на р'зних етапах досл'1дження (кльксть дiб, M ± m)
Етап Дослщжувана група (вщеоендоскошчж втручання) Контрольна група (люмболапаротомiчний доступ)
Перший (1995-2003 рр.) 17,74 ± 2,01 26,24 ± 1,21*
Другий (2004-2014 рр.) 11,01 ± 0,15** 16,90 ± 1,55*, **
Третм (2015-2016 рр.) 7,47 ± 0,22** 10,33 ± 0,77*, **
Всього 10,47 ± 0,31 23,91 ± 1,04*
Примтки (тут i в табл. 2-4): * — статистично в'рогщна рiзниця м'ж групами за критер'!см Влкоксона; ** — статистично в'рог'щна р'/зниця з попередшм етапом за критерieм Влкоксона.
Таблиця 2. Тривалсть дооперацйноi пдготовки хворих iз захворюваннями НЗ в стацiонарi на р'зних етапах досл'1дження (к'шьк'сть дiб, M ± m)
Етап Дослщжувана група (вщеоендоскошчж втручання) Контрольна група (люмболапаротомiчний доступ)
Перший (1995-2003 рр.) 6,25 ± 0,78 8,36 ± 1,17*
Другий (2004-2014 рр.) 1,64 ± 0,14** 4,34 ± 0,35*, **
Третм (2015-2016 рр.) 0,93 ± 0,13** 1,83 ± 0,21*, **
Всього 1,76 ± 0,15 7,31 ± 0,49*
Таблиця 3. Тривалсть псляопера^йного перебування в стацiонарi на р'зних етапах досл'1дження
(кльксть дiб, M ± m)
Етап Дослщжувана група (вщеоендоскошчж втручання) Контрольна група (люмболапаротомiчний доступ)
Перший (1995-2003 рр.) 11,52 ± 1,04 17,86 ± 1,13*
Другий (2004-2014 рр.) 9,37 ± 0,41** 12,56 ± 1,21*, **
Третм (2015-2016 рр.) 6,54 ± 0,31** 8,51 ± 0,82*, **
Всього 8,67 ± 0,32 16,64 ± 0,94*
Таблиця 4. Р'вень iнтраоперацiйноi крововтрати на р'зних етапах досл'1дження (мл, M ± m)
Етап Дослщжувана група (вщеоендоскошчж втручання) Контрольна група (люмболапаротомiчний доступ)
Перший (1995-2003 рр.) 68,5 ± 7,5 346,76 ± 8,70*
Другий (2004-2014 рр.) 65,6 ± 2,8 341,2 ± 9,2*
Третм (2015-2016 рр.) 30,2 ± 2,6** 223,2 ± 7,9*, **
Всього 41,8 ± 2,7 353,1 ± 8,1*
о о о
и о о а
ф и а о
5'
о о <а о< и
£
О
оэ
ю о
Новоутворення наднирково'1 залози
Сшральна комп'ютерна томографы
ни < 10
т
ни > 10
Розм1р новоутворення < 4 см
Альдостерон, рент, калш у кров1, АРС
Розм1р новоутворення > 4 см
Ннний дексаметазоновий тест
Ннний дексаметазоновий тест, альдостерон, решн, калш у кров1, АРС
*
АРС < 6 (60) Нормокалюмт АРС > 6 (60) Ппо- або нормокал1-емт Кортизол 1,9-5,0 мг/дл (51-138 нмоль/л) Кортизол < 1,8 мг/дл (< 50 нмоль/л) Кортизол > 5 мг/дл (> 138 нмоль/л)
> I I
Г 1 У У
Тести пщтверджен-ня ПГА: — навантаження 0,9% р-ном ЫаС1 — каптоприловий тест Первинний пперальдо-стерошзм АКТГ — N Вщсутш мшнш ознаки синдрому Кушинга АКТГ | Коморбщш стан и Контроль СКТ, шчний дексаметазоновий тест через 6-12 мю.
А
» I \г
Не шдтвер-джено ПГА Пщтвер-джено ПГА Доопера-ц1йна шд-готовка АКТГ через 3-12 мю. СКТ через 6-12 мю.
) У >
Контроль СКТ, АРС, калю через 6-12 мю. Адреналектомт Без динамки АКТГ I Динамка росту пухлини
Кортикостерома/ кортикомюлома
1нтенсивне накопичення контрастно! речовини Не накопичуе контрастну речовину Накопичуе у вщтермЫо-вану фазу
) г > 1 ) 1
Метанефрини Т Норметанефрини Т Метошамши Т Адреналш Т НорадреналЫ Т Онкопатолопя в анамнез! Кюта Метанефрини в сеч1 — N
Дооперацшна шдготовка
Адреналектомт
Феохромоци-тома Метанефрини в сеч1 — N Кортизол в сеч1 — N/1 ДГЕА-С — N/1 < 4 см > 4 см Гематома
> 1 1 > Г > г
> 1 ПЕТ-КТ Спосте-реження, контроль СКТ через 6-12 мю. Резекцю НЗ/адре-налекто- М1Я Контроль СКТ через 3-6 мю. Метанефрини в добовт сеч1
> 1
Рак локальний Поодинокий метастаз у НЗ Рак з метастазу-ванням
Спостережен-ня онколога
О
Т5 5
О >
о-
X >'
о
о >
д
з" о.
70
Ф
ел ®
а
С) Iг
ф
Рисунок 1. Дшгностично-лжувальний алгоритм комплексного хфурпчного менеджменту хворих /з новоутвореннями надниркових залоз
етап (2015—2016 рр.) характеризуеться перюдом впровадження розробок в медичну практику та !х використання.
ДанГ про тривалють перебування хворих на ста-цюнарному лГкуваннГ на рГзних етапах дослщження наданГ в табл. 1.
У табл. 2 надаш данГ щодо тривалостГ дооперацш-но! пГдготовки на рГзних етапах дослщження. АналГз отриманих результатГв вказуе на вГрогГдне зменшен-ня тривалостГ перебування хворих на стащонарному лжуванш на третьому етат з використанням вщео-ендоскопГчних втручань (10,47 ± 0,31 дня порГвняно з 23,91 ± 1,04 дня у хворих контрольно! групи).
Ефектившсть використання вщеоендоскошчних втручань на НЗ також тдтверджуеться тривалГстю пГсляоперацГйного перебування в стацГонарГ на рГзних етапах дослГдження (табл. 3).
Нами встановлено, що при ендоскопГчнГй адре-налектомГ! порГвняно з вГдкритою адреналектомГею зменшуються ГнтраоперацГйнГ кровотечГ, травмати-зацГя тканин, Гнтра- та пГсляоперацГйнГ ускладнен-ня, швидше вГдновлюеться перистальтика кишечника. Термш перебування хворого у хГрурпчному стацГонарГ вГрогГдно скорочуеться.
За результатами порГвняння рГвня штраопера-цшно! крововтрати на рГзних етапах дослГдження нами встановлено вГропдно нижчий показник у хворих дослГджувано! групи (41,8 ± 2,7 мл проти 353,1 ± 8,1 мл у контрольнш групГ). Показники рГв-ня штраоперацшно! крововтрати на рГзних етапах дослГдження надаш в табл. 4.
З'ясовано безперечш переваги ендоскошчного методу лкування пацГентГв Гз захворюваннями над-ниркових залоз за усГма критергями, що вивчалися: зменшення крововтрати бгльш нгж в 5 разГв (в серед-ньому з 290 до 55 мл), частоти раннгх шсляоперацш-них ускладнень — з 12 до 1,3 %, шзшх ускладнень — з 23 до 0,5 %, перюперацшно! смертностГ — з 3 до 0,2 %. Протипоказаннями до лапароскопГчно! адреналекго-мГ! е спайковГ та рубцевГ змГни у зош втручання, озна-ки швази у сусГднГ анатомГчнГ структури, наявшсть метастазГв Г великГ розмГри пухлини (понад 12—14 см) зГ значним змщенням Г деформацГею сумгжних орга-нГв, порушенням топографГ! та зменшенням оперативного простору для маншуляцш Гнструментами.
Таким чином, сучаснГ пГдходи до х1рургГчного лГ-кування захворювань НЗ Грунтуються на широкому впровадженш високоефективних Г малоГнвазивних технологГй, сприяють перегляду деяких традицГйних позицГй дГагностично! та лГкувально! тактики. Не-зважаючи на широке обговорення переваг того або шшого доступу до НЗ, едино! думки щодо вибору доступу сьогодш немае. ВибГр операцГйного доступу мае бути строго шдивщуальним Г враховувати розмГри, характер новоутворення, його анатомо-топо-графГчнГ взаемовГдносини з оточуючими органами Г тканинами, конституцюнальш особливостГ пащента.
В результатГ проведених дослГджень пропону-еться алгоритм пошуку та корекцГ! гГперфункцГ! НЗ (рис. 1).
Обговорення
В метааналГзГ 2018 р. шдсумоваш й обробленГ даш 13 робГт, присвячених порГвнянню ефектив-ностГ малоГнвазивних методГв Г традицГйних опе-рацГй при адренокортикальному раку. На матерГалГ 896 вГдкритих Г 251 лапароскотчного втручання не вГдзначено вГрогГдних вГдмГнностей в отриманих результатах [7]. На думку авторГв, лапароскотчш операцГ! ефективнГ на початкових стадГях захво-рювання, тобто коли процес обмежений капсулою НЗ. Якщо за даними передоперацшного обсте-ження й штраоперацшно! ревГзГ! немае ознак по-ширення процесу на прилеглГ органи Г структури, операцГя може бути виконана лапароскотчно [14]. 1ншГ автори вводять додатковий критерш вГдбо-ру — розмГр утворень не повинен перевищувати 10 см [15]. Водночас в лггературГ трапляються й окремГ публГкацГ! про успГшнГ лапароскопГчнГ ре-зекцГ! при мГсцевопоширених адренокортикаль-них карциномах, в тому числГ з резекцГею одного або декшькох сусГднГх органГв. Автори не вважа-ють мГсцеву поширенГсть процесу абсолютним протипоказанням до лапароскопГчних операцГй [14]. Думки щодо малоГнвазивних технологГй в хГрургГ! адренокортикального раку е рГзними, що знаходить вГдображення в Гснуючих рекоменда-цГях. Зпдно з рекомендащями американських то-вариств ендокринологГв та ендокринних хГрургГв, пащенив з пГдозрою на адренокортикальну карциному або з установленим дГагнозом слГд оперувати вщкритим доступом [16].
АналогГчнГ рекомендацГ! опублГкованГ в 2013 р. Американським товариством гастроГнтестинальних Г ендоскопГчних хГрургГв [17]. Водночас у рекомен-дацГях европейських товариств ендокринних хГрур-пв Г онкологГв вказуеться, що пухлини I Г II стадГ!, розмГр яких не перевищуе 10 см, можуть пГдлягати лапароскотчним операцГям [18]. Слщ зазначити обмежену практичну значущГсть згаданих в реко-мендацГях критерГ!в за умов недосконалостГ перед-операцГйно! дГагностики.
Тому нами пропонуеться дГагностично-лкуваль-ний алгоритм комплексного хГрургГчного лГкування хворих з новоутвореннями НЗ (рис. 1).
Висновки
Запропонований дГагностично-лкувальний алгоритм покращив результати лГкування пацГентГв Гз захворюваннями надниркових залоз завдяки ди-ференцГальному пГдходу до вибору методГв обсте-ження та визначення лГкувально! тактики, вибору методу оперативного втручання. Це дозволило зни-зити частоту пГсляоперацГйних ускладнень до 0,5 %, шсляоперацшно! летальносп — до 0,2 %, скоротити час перебування в стацГонарГ та час соцГально! Г тру-дово! реабГлГтацГ! хворих.
Конфлжт iнтересiв. Автор заявляе про вщсутшсть конфлГкту ГнтересГв та власно! фГнансово! зацГкав-леностГ при пГдготовцГ дано! статтГ.
References
1. Thornton J. Abdominal nephrectomy for large sarcoma of the left suprarenal capsule: recovery. Trans Clin Soc Lond. 1890;23:150-153.
2. von derMhlR Contribution a'l'tude desparagangliomes: Dissertation abstract. Lausanne: L'Universit de Lausanne; 1928. 32p. (in French).
3. Mayo CH. Paroxysmal hypertension with tumour of retroperitoneal nerve. JAMA. 1927;89(13):1047-1050. doi:10.1001/ jama.1927.02690130035013.
4. Gagner M, Lacroix A, Bolt E. Laparoscopic adrenalectomy in Cushing's syndrome and pheochromocytoma. N Engl J Med. 1992 Oct 1;327(14):1033. doi: 10.1056/ NEJM199210013271417.
5. Gagner M, Pomp A, Heniford BT, Pharand D, Lacroix A. Laparoscopic adrenalectomy: lessons learned from 100 consecutive procedures. Ann Surg. 1997 Sep;226(3):238-46; discussion 246-7. doi: 10.1097/00000658-199709000-00003.
6. Edwin B, Raeder I, Trondsen E, Kaaresen R, Buanes T. Outpatient laparoscopic adrenalectomy in patients with Conn's syndrome. Surg Endosc. 2001 Jun;15(6):589-91. doi: 10.1007/ s004640090021.
7. Mpaili E, Moris D, Tsilimigras DI, et al. Laparoscopic Versus Open Adrenalectomy for Localized/Locally Advanced Primary Adrenocortical Carcinoma (ENSATI-III) in Adults: Is Margin-Free Resection the Key Surgical Factor that Dictates Outcome? A Review of the Literature. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2018Apr;28(4):408-414. doi: 10.1089/lap.2017.0546.
8. Bozkurt IH, Arslan M, Yonguc T, et al. Laparoscopic adrenalectomy for large adrenal masses: is it really more complicated? Kaohsiung J Med Sci. 2015 Dec;31(12):644-8. doi: 10.1016/j. kjms.2015.09.005.
9. Vargas HI, Kavoussi LR, Bartlett DL, et al. Laparoscopic adrenalectomy: a new standard of care. Urology. 1997 May;49(5):673-8. doi: 10.1016/s0090-4295(97)00083-6.
10. Hazzan D, Shiloni E, Golijanin D, Jurim O, Gross D, Reissman P. Laparoscopic versus open adrenalectomy for be-
nign adrenal neoplasm: a comparative study. Surg Endosc. 2001 Nov;15(11):1356-8. doi: 10.1007/s004640080052.
11. Gumbs AA, Gagner M. Laparoscopic adrenalectomy. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2006 Sep;20(3):483-99. doi: 10.1016/j.beem.2006.07.010.
12. Abraham GP, Siddaiah AT, Das K, et al. Laparoscopic extirpation of giant adrenal ganglioneuroma. J Minim Access Surg. 2014 Jan;10(1):45-7. doi: 10.4103/0972-9941.124479.
13. Assalia A, Gagner M. Laparoscopic adrenalectomy. Br J Surg.. 2004 0ct;91(10):1259-74. doi: 10.1002/bjs.4738.
14. Lombardi CP, Raffaelli M, De Crea C, et al. Open versus endoscopic adrenalectomy in the treatment of localized (stage I/ II) adrenocortical carcinoma: results of a multiinstitutional Italian survey. Surgery. 2012 Dec;152(6):1158-64. doi: 10.1016/j. surg.2012.08.014.
15. Henry JF, Peix JL, Kraimps JL. Positional statement of the European Society of Endocrine Surgeons (ESES) on malignant adrenal tumors. Langenbecks Arch Surg. 2012 Feb;397(2):145-6. doi: 10.1007/s00423-011-0893-5.
16. Zeiger MA, Thompson GB, Duh QY, et al. American Association of Clinical Endocrinologists and American Association of Endocrine Surgeons Medical Guidelines for the Management of Adrenal Incidentalomas: executive summary of recommendations. Endocr Pract. 2009 Jul-Aug;15(5):450-3. doi: 10.4158/ EP.15.5.450.
17. Stefanidis D, Goldfarb M, Kercher KW, et al. SAGES guidelines for minimally invasive treatment of adrenal pathology. Surg Endosc. 2013 Nov;27(11):3960-80. doi: 10.1007/s00464-013-3169-z.
18. Berruti A, Baudin E, Gelderblom H, et al. Adrenal cancer: ESMO Clinical Practice. Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2012 0ct;23 Suppl 7:vii131-8. doi: 10.1093/annonc/mds231.
OTpuMaHo/Reeeived 02.09.2019 Pe^H30ßaH0/Revised 20.09.2019 npuMH^TO go gpyKy/Accepted 15.10.2019 ■
Information about author
Tovkay Oleksandr, PhD, Director, Ukrainian Research and Practical Centre of Endocrine Surgery, Transplantation of Endocrine Organs and Tissues of the Ministry of Health of Ukraine, Klovsky Descent, Kyiv, 01021, Ukraine; ORCID iD: https://orcid.org/0000-0002-1329-279X
Товкай А.А.
Украинский научно-практический центр эндокринной хирургии, трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины, г. Киев, Украина
Диагностический и лечебный алгоритм комплексного хирургического менеджмента больных с новообразованиями надпочечников
Резюме. Актуальность. Применение лапароскопической адреналэктомии сводится к формулировке универсальных показаний и противопоказаний к операции у пациентов с опухолями надпочечников. Цель исследования — разработать диагностико-лечебный алгоритм комплексного хирургического менеджмента больных с патологией надпочечников с использованием видеоэндоскопических вмешательств и оценить его клиническую эффективность. Материалы и методы. Проанализированы результаты лечения 813 пациентов, которым было выполнено видеоэндоскопическое вмешательство по поводу патологии надпочечников. Результаты. Про-
анализированы результаты оперативных вмешательств в Украинском научно-практическом центре эндокринной хирургии, трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины на протяжении трех основных этапов. На первом этапе (1995—2003 гг.) проводились оперативные вмешательства на надпочечниках открытым доступом. Второй этап (2004—2014 гг.) берет начало от даты выполнения первой лапароскопической адреналэктомии в клинике центра. Третий этап (2015—2016 гг.) характеризуется периодом внедрения разработок в медицинскую практику и их использования. Предложенный диагностико-лечебный алгоритм улучшил результаты
608
Miznarodnij endokrinologicnij zurnal, ISSN 2224-0721 (print), ISSN 2307-1427 (online)
Vol. 15, No. 8, 2019
лечения пациентов с заболеваниями надпочечников благодаря дифференциальному подходу к выбору методов обследования и определения лечебной тактики, выбору метода оперативного вмешательства. Это позволило снизить частоту послеоперационных осложнений до 0,5 %, послеоперационной летальности — до 0,2 %, сократить время пребывания в стационаре и время социальной и трудовой реабилитации больных. Выводы. Современные подходы к хирургическому лечению заболеваний надпочечников основаны на широком внедрении
высокоэффективных и малоинвазивных технологий, способствующих пересмотру некоторых традиционных позиций диагностической и лечебной тактики. Выбор операционного доступа должен быть строго индивидуальным и учитывать размеры, характер новообразования, его анатомо-топографические взаимоотношения с окружающими органами и тканями, конституциональные особенности пациента.
Ключевые слова: надпочечники; новообразования; ди-агностико-лечебный алгоритм
O.A. Tovkay
Ukrainian Research and Practical Center of Endocrine Surgery, Transplantation of Endocrine Organs and Tissues of the Ministry of Health of Ukraine, Kyiv, Ukraine
Diagnostic and treatment algorithm of comprehensive surgical management of patients with adrenal tumors
Abstract. Background. The problematic field of application of laparoscopic adrenalectomy is to formulate universal indications and contraindications for surgery in patients with adrenal tumors. The purpose of the study is to develop diagnostic and treatment algorithm for comprehensive surgical treatment of patients with adrenal pathology using video-endoscopic interventions and to evaluate its clinical effectiveness. Materials and methods. The results of the treatment of 813 patients who underwent video-endoscopic intervention for adrenal pathology were analyzed. Results. The results of surgical interventions in the Ukrainian Research and Practical Center of Endocrine Surgery, Transplantation of Endocrine Organs and Tissues of the Ministry of Health of Ukraine during the three main stages are analyzed. In the first phase (1995—2003), open access surgeries on the adrenal glands were carried out. The second stage (2004—2014) starts from the date of the first laparoscopic adrenalectomy at the clinic of the center. The third stage (2015— 2016) is characterized by a period of implementation and use
of developments in medical practice. The proposed diagnostic and treatment algorithm improved the results of managing patients with adrenal diseases due to the differentiated approach to the choice of examination methods and the determination of therapeutic tactics, the choice of surgical method. This reduced the incidence of postoperative complications to 0.5 %, postoperative mortality — up to 0.2 %, shortened the length of stay in the hospital and the time of social and labor rehabilitation of patients. Conclusions. Current approaches to the surgical treatment of adrenal diseases are based on the widespread adoption of highly effective and minimally invasive technologies, help to revise some of the traditional positions in the diagnosis and treatment. The choice of surgical access should be strictly individual and take into account the size, nature of the neoplasm, its anatomic and topographic relationship with the surrounding organs and tissues, the constitutional features of the patient. Keywords: adrenal glands; tumors; diagnostic and treatment algorithm
