CC BY
121
УДК:616-07:519.281:616.972
Дiaгностичш помилки машфестного
сифШсу
Ляшенко 1.Н.,Т Бондар С.А.,Т Анфiлова М.Р.,Т Трунша Т.1.,* Пархоменко 1.Л.,Т Краснощоков €.С.,Т Зелена Т.Г.,# 1ващук Т.В.,# Скиба Т.€.§
tВгнницький нацюнальшй медичний университет гм. М.1. Пирогова *Нацюнальний медичний университет гм. О.О. Богомольця #Вгнницький обласний шкгрно-венерологгчний диспансер § Вгнницький обласний онколог1чний центр
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ОШИБКИ МАНИФЕСТНОГО СИФИЛИСА Ляшенко И.Н., Бондарь С.А., Анфило-ва М.Р., Трунина Т.И., Пархоменко И.Л., Краснощеков Е.С., Зелёная Т.Г., Иващук Т.В., Скиба Т.Е.
Описаны и проанализированы основные ошибки врачей разных специальностей в диагностике сифилитической инфекции.
THE CLINICAL SYPHILIS DIAGNOSTIC PITFALLS
Lyashenko I.N., Bondar S.A., Anfilova M.R., Trunina T.I., Parkhomenko I.L., Krasno-shchokov Ye. S., Zelena T.G., Ivashchuk T.V., Skiba T. Ye.
The principal pitfalls of doctors of various specialties in diagnosing all the forms of syphilis are described and analyzed.
В ступ. Незважаючи на багаторiчнi спе-щальш клшко-лабораторш дослщження захворювань, що розповсюджуються статевим шляхом, статистичш показники !х, у тому чис-лi, сифiлiсу, на сьогодшшнш час залишаються досить суттевими, хоча з даною патологieю ве-деться ушфшована боротьба (диспансеризацiя). Поряд з шшими iнфекцiями, сифiлiс продовжуе залишатися серйозною загрозою для здоров'я населення [1, 7].
Сучасш дослiдження свщчать про те, що клiнiчний переб^ та епiдемiологiя сифшггич-но! шфекцп змiнилися. Це вiдмiтив ще у 1929 р. шмецький венеролог Гелльпах, увiвши термiн патоморфоз (патос - страждання, хвороба; морфе - вид, форма); термш був запропонований у зв'язку зi змiнами клшки та патогенезу за-хворювання тд впливом активно! х1мютерапи препаратами миш'яку та вiсмуту. Пiд «патомор-фозом» маеться на увазi загальнi змши в пере-бiгу захворювання, як настали пiд впливом рiз-них факторiв [12]. Пiзнiше радянський вчений Я. Л. Раппопорт аргументовано i детально оха-рактеризував поняття «патоморфоз», видшив-ши причини та рiзновиди даного медико-бюло-гiчного феномену [12, 17].
У наш час у crpyKiypi захворювань на си-фшс суттеву частку (до 40 %) складае прихо-ваний сифшс [5, 10], що може бути причиною виникнення специфiчних уражень внутршшх органiв, нервово! системи, внутршньоутробно! загибелi плоду, природженого сифiлiсy, [2, 4, 6, 11]. Вважають, що даш змiни настали в результат широкого застосування в медицинi антибю-тикiв, зокрема в лiкyваннi та профшактищ си-фштично! шфекци (як наслщок, знизилась вiрy-лентнiсть блщо! трепонеми i реакцiя органiзмy людини на вторгнення збудника захворювання в оргашзм), а також впливу екологiчних факторiв, масових профiлактичних i лiкyвальних заходiв, соцiально-побyтових змiн тощо [4, 5, 13 ].
Результати дослщження Захворювашсть на сифiлiс пiдтримyеться багатьма причинами; визначне мюце серед них займають дiагностич-нi помилки. При проведенш аналiзy 387 хворих з проявами раннього машфестного сифшсу ви-явлено 47 дiагностичних помилок [8]; сифшс не дiагностyвали:
- дерматовенерологи - у 12 (25,5 %) хворих;
- акушер-пнекологи - у 9 (19,2 %);
- хiрyрги i травматологи - по 8 (17 %);
Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология
1-2 2010
Ляшенко 1.Н. та спвав. Д1АГНОСТИЧН1 ПОМИЛКИ МАН1ФЕСТНОГО СИФ1ЛЮУ
- отоларингологи - у трьох (6,3 %);
- урологи - у двох (4,2 %);
- онкологи, фтизiатри, проктологи, офтальмологи - по одному хворому (2,1 %).
Отже, найчаспше помиляються дерматовенерологи. Придаючи вагоме значення в роз-повсюдженш сифштично! шфекци дiагностич-ним помилкам, ми виршили повщомити сво! спостереження.
Хворий Ш.,45 рок1в, звернувся до терапевта з1 скаргами на бшь 1 тиснення в обласп ешгастр1у-ма, яш виникли 7 дшв тому без видимих причин, ввдрижку з неприемним запахом, нудоту, блювоту темною блювотною рвдиною, вщсутшсть апетиту, запаморочення, слабеть. Рентгенолопчне обстежен-ня показало рак пшорично! зони шлунка. Хворий був направлений до онкоцентру, де була проведена бюпс1я з результатом: серед некротичного детриту - комплекси клгтин залозистого раку з ослизненням. Був встановлений д1агноз: Рак шлунка (залозистого ештелш). Рекомендовано оперативне л1кування до отримання результапв серолопчного обстеження на сифшс. Шсля резекци шлунка були отримаш р1з-ко позитивш серолопчш анал1зи кров1 - ЯЖ, Р1Ф, Р1БТ.
Огляд дерматовенеролога:
- виразковий шанкер на статевому органц
- паховий бубон;
- на шшр1 тулуба, шнщвок - рясна розеольозна висипка;
- сифштична анпна;
- пол1 аденгт;
- сифштична алопец1я;
- у райцсерумi з виразки виявлено блiду спiрохету.
Д1агноз.: Сифшс вторинний св1жий з ураженням
шлунка.
За класиф1кащею сифшсу шлунка [2, 6] видшя-ють:
1. Ранш захворювання (сифшс I, II)
2. Шзнш сифшс (сифшс III, природжений, при-хований шзнш).
Патопстолопя резектованого шлунка: Обширш виразки слизово! оболонки шлунка з дифузною за-пальною шфшьтращею переважно плазматичними клгтинами з домшками нейтрофшьних лейкоципв 1 продуктивним васкулгтом, некроз стшок судин. Па-толопчний процес локал1зуеться в слизовш оболон-щ; у м'язовому шар1 - вогнища шфшьтрацп.
Аналопчш змши в бюптал до операци. У л1мфа-тичних вузлах - виражена фол1кулярна гшерплаз1я.
Була призначена протисифштична терашя. Хворий лшування перешс добре.
Сифшс у патологи ока е причиною рiзних захворювань усiх вщдшв даного органу. Блiда трепонема - збудник сифшсу майже завжди потрапляе до органу зору ендогенним шляхом.
1-2 2010 Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология
За даними рiзних авторiв, найчаспше уражаеть-ся рогiвка (6-44 %) у виглядк
- дифузного паренхiматозного кератиту;
- крапкового кератиту;
- иустулоиод1бного глибокого кератиту Фукса;
- гумозного кератиту.
Сифшс ока в 10-15 % випадюв спричиняе слiпоту [3, 17]. Глибоку всебiчну характеристику сифштичного захворювання ока зробили офтальмологи [2, 14]. Сифшс ока зустрiчаеться досить нечасто. Приводимо наше спостереження.
Хвора К., 43 роки, не працюе, запрошена на обстеження, як статевий контакт свого чолов1ка, який лшувався в ОШВД з приводу сифшсу прихованого раннього. У хворш К. з боку шшри, слизових обо-лонок, л1мфатичних вузл1в - ознак активних прояв1в сифшсу не виявлено, а серолопчш реакцп кров1 р1зко позитивна Ддагностовано раннш прихований сифшс. Хвора скаржилась на р1зке зниження зору л1вого ока, що почалось розвиватися твроку тому. Звернулась до офтальмолога, який д1агностував ек-зогенний кератит. Серолопчне обстеження кров1 на сифшс не проводилось. Призначеш очш крапл1 не допомогли. З1р продовжував попршуватись. При надходженш до стацюнару ВОШВД не бачила паль-щв на руках. Консультащя офтальмолога - люетич-ний штерстищальний кератит. Праве око - без змш. Рекомендовано л1кування основного захворювання.
Шсля проведено! специф1чно! терапп з1р л1вого ока полшшився, але повшстю не вщновився; розр1з-няе пальщ на рущ. Титр серолопчних реакцш зни-зився. Хвора продовжуе лшування в офтальмолога.
За даними авторiв, частота екстрагешталь-них шанкерiв (на будь-якш дiлянцi шкiри та слизових оболонок) коливаеться вiд 1,5 до 10,8 %, причому найбiльш часто вони локалiзу-ються в обласн рота та заднього проходу [5, 7, 9, 17]. Нестатевi шанкери в епiдемiчному вщ-ношеннi найбшьш небезпечнi в планi побутово-го зараження сифшсом. Дiагностичнi помилки при екстрагештальних шанкерах пояснюють-ся не ильки !х нетиповою локалiзацiею, але й особливютю ктшчно! картини. Шанкери верх-ньо! губи проявляються у виглядi виразки чи ерози, нерщко iмiтують iмпетигiнозне, травма-тичне, герпетичне ураження, а при вираженому шфшьтран - епiтелiому. Регiонарнi лiмфатичнi вузли (шдщелепш) рiзко збiльшенi, болючi [9, 15]. У зв'язку з трудшстю дiагностики приводимо нашi спостереження.
Хвора К., 30 рошв, розлучена, не працюе, поступила в ОШВД з1 скаргами на ураження верхньо! губи. Суб'ективно - бшь, печшня. Захворша через 4 тижш шсля орального сексу з невщомим вод1ем.
Через тиждень шсля виникнення на верхнш губ! ви-разки звернулась до дерматовенеролога, який при-значив експрес-д1агностику сифшсу - негативний результат. Ддагностовано: Простий герпес. Призна-чено мюцеве л1кування, яке ефекту не дало. Була направлена на консультацш до онколога. Рак губи не встановлено. Хвора була оглянута л1карем ЛОР, який д1агностував хрошчну виразку верхньо! губи. Хвору проконсультував стоматолог: тогранульома верхньо! губи. У хворо! взяли кров на RW: результат позитивний (4+). Хвора була направлена в ОТТТВД
Мае двох дочок (10 та 8 рок1в), яш проживають у бабусе Сшвмешканець обстежений - здоровий; проведено превентивне лшування.
Об'ективно: на середин! верхньо! губи - вираз-ка з чигсими межами, правильно! округло! форми, до 1 см у д1аметр1, покрита геморапчною к1рочкою. Пальпаторно визначаеться цупкий 1нф1льтрат осно-ви; виразка пришднята. Навколо виразки г1перем1я, набряк; з1в - яскраво червоного кольору. Збшьшеш пщщелепш л1мфатичш вузли - до 2 см, рухом1, бо-лять; шшра над ними не змшена. Доступн1 пальпацп л1мфовузли збшьшеш, рухом1, безболкш На шшр1 тулуба рясна розеольозна висипка, на волосистш частиш голови др1бновогнищева алопеция. RW, Р1Ф, Р1БТ - позитивн1; у вмюп з виразки блща трепоне-ма знайдена. М1кроскоп1чне та культуральне досль дження вид1лень !з гешталш - без патологи. Ан-тит1ла до В1Л не виявлен1. Загальний анал1з кров1, сеч1 - без змш. Д1агноз: Сифшс II св1жий. Призначе-но специф1чне л1кування, яке хвора переносила добре. Виразка зарубцювалась через 8 д1б в1д початку л1кування. Залишився атроф1чний рубець; серолопч-н1 реакцп негативувались.
Представлений випадок помилки в д!агнос-тищ екстрагештального твердого шанкеру свщ-чить про необхщшсть ретельного вивчення анамнезу захворювання, бо перше серодослщ-ження хворш було проведено в перiод сифшсу I серонегативного, який розвинувся в сифшс II св!жий.
Хворий 45 рошв, 1нженер, розлучений, не пра-цюе, поступив у стацюнар ВОТТТВД з д1агнозом: Сифшс I серопозитивний. Ш1сть тижн1в тому запросив незнайому жшку. В1н виявив у не! пухлини в област1
Висновки
гешталш i вид1лення. 1нтимний контакт не вадбувся. Через 3 тижш на середн1й фаланз1 середнього паль-ця право! руки у хворого з'явився вузлик 1нтенсивно червоного кольору, який через дв1 доби перетворив-ся у виразку. Звернувся до х1рурга, який поставив д1агноз: Пюдермгя. Призначене зовн1шне л1кування 1-в1дсотковим спиртовим розчином брил1антово-го зеленого та синтомщиновою маззю. Л1кувався впродовж тижня, але пол1пшення не настало, нав-паки, виразка зб1льшилась у розм1р1, зб1льшились л1ктьов1 л1мфатичн1 вузли справа. Був направлений на консультацш до дерматовенеролога з д1агнозом: Пюдермгя. Даш серолопчного обстеження кров1: RW - р1зко позитивна (4+), Р1Ф, Р1БТ - негативн1. При надходженн1 до стацюнару, об'ективно: На тильн1й поверхш шк1ри середньо! фаланги середнього пальця право! руки виразка в д1аметр1 до 1 см, правильно! округло! форми з чигсими р1вними краями, безбол1сна, на цупкому 1нф1льтрат1, з блискучою поверхнею. У серум1 блща трепонема не знайдена, так як проводилось зовшшне лшування. В област1 правого л1ктьового суглоба збшьшеш 2 л1мфатичш вузли, д1аметром 2,5 см, !з гладенькою поверхнею, нечутлив1, рухлив1. Шк1ра та слизов1 оболонки, до-ступн1 пальпацп л1мфовузли, волосся - без патоло-пчних зм1н.
Д1агноз: Сиф1л1с I серопозитивний, екстрагеш-тальний твердий шанкер на середньому пальц1 право! руки, лштьовий бубон справа.
При обстеженш партнерки д1агностовано: Си-ф1л1с II рецидивний. В област1 ген1тал1й, ануса - широк! кондиломи, деяк1 ерозоваш На шк1р1 тулу-ба - нерясна анулярна розеола, у пахвинних ямках фокусно розташоваш поодинок1 лентикулярн1 ерозо-ван1 папули, на волосистш частиш голови - др1бно-вогнищева алопешя. Доступн1 пальпацп л1мфовузли не зб1льшен1. Результати серолопчного обстеження кров1: RW, РIФ, РШТ р1зко позитивн1. Хвор1е 5 тиж-н1в. Останн1й статевий контакт був швроку тому з нев1домим партнером. Призначена специф1чна тера-п1я. Шсля друго! 1н'екц1! пен1цил1ну - р1зко вираже-на реакц1я Лукашевича-Яриша-Герксгеймера (температура 40,2°С, головний б1ль, запаморочення).
ус! хвор! ефективно лiкyвалисъ за схемою МОЗ Укра!ни вщ 7 червня 2004 р.
Помилки в дiагностицi сифшсу суттево по-довжують дiагностичний процес - вщ 3 до 7 м> сящв; це трапляеться внаслiдок таких причин:
1. Втрата настороженосп щодо хвороби. На даний перюд вiдмiчаетъся зниження захворюва-носп, але через певний пром!жок часу слщ оч> кувати шдвищення, бо для сифшсу характерна цикл!чнють (цикл 11-12 роюв). Можливо, це пов'язане з сонячною активисть [16].
2. Недбалий, неуважний первинний огляд хворих.
3. Недостатньо вивчаеться анамнез захворю-вання.
4. Фах!вщ р!зного профшю, у тому числ! дерматовенерологи, недостатньо шформоваш про клшчш прояви сифштично! шфекци в наш час, особливо - при екстрагештальнш локал!за-ци сифшшв.
Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология
1-2 2010
Ляшенко 1.Н. та спвав. Д1АГНОСТИЧН1 ПОМИЛКИ МАН1ФЕСТНОГО СИФ1Л1СУ
5. Не вщбуваеться обговорення дiагностич-них помилок на сумюних науково-практичних конференцiях дерматовенерологiв, терапевнв, хiрургiв, акушер-гiнекологiв, стоматологiв, он-колопв та iн.
Л1ТЕРАТУРА
1. Аствацатуров К.А. Сифилис, его диагностика и лечение. - М.: Медицина, 1971. - 245 с.
2. Коган-Ясный В.М. Висцеральный сифилис.
- М.: Практическая медицина, 1939. - 355 с.
3. Лосева В.А., Цыганкова Е.П. Поражение органов зрения при раннем сифилисе / Тезисы научных работ VIII Всероссийского съезда дерматовенерологов. - Ч. 2. - М., 2001. -С. 26.
4. Мавров Г.И., Голубенко Т.В. Влияние сифилиса на течение беременности и внутриутробное развитие плода // Дерматолопя та венеролопя. - 2002 - № 4 (18). - С. 41-43.
5. Мавров И.И. Половые болезни: Руковод.
- Харьков: Факт. - 2005. -760 с.
6. Мавров Г.И. Проблемы современной сифилидологии // Дерматол. та венерол. - 2006.
- № 2 (32). - С. 9-23.
7. Мавров И.И. Состояние проблемы заболеваний, передающихся половым путем // Дерматол. та венерол. - 2003. - № 3 (17). -С. 3-10.
8. Мавров Г.И., Щербакова Ю.В., Губенко Т.В. Случай позднего висцерального сифилиса // Дерматол. та венерол. - 2008. - № 2 (40). -С. 63 -66.
9. МиличМ.В. Эволюция сифилиса. - М.:Меди-цина, 1987. - 160 с.
6. Невиконання постанов, ршень KepiBH^ оргашв охорони здоров'я.
7. Поверхневого ставлення бшьшосп людей до захворювань, що передаються статевим шляхом, та впевненосп у !х вилшовносп та нешкщ-ливосп для здоров'я.
10. Мавлютова Г.И. Анализ диагностических ошибок, допущенных в отношении больных ранним манифестным сифилисом / Тез. науч. работ X Всерос. съезда дерматовенерологов. 7-10 октября 2008 г. - С. 54-55.
11. Писклакова Т.П., Крыленко Л.В., Бивальке-вич В.Г. Сифилитический гепатит // Русский журнал кожных и венерических болезней.
- 2000. - № 4. - С. 59-60.
12. Раппопорт Я.Л. Патоморфоз / БМЭ. - 1961.
- Т. 23. - С.352-516.
13. Скрипкин Ю.К. .Кожные и венерические болезни: Руковод. для врачей. - Т. 4. - М.: Медицина, 1996. - 352 с.
14. Тальковский С. Кератит / БМЭ. - 1959. -Т. 12. - С. 608-631.
15. Ткач В.С., Кириленко I.I., Мотуляк А.П., Кириленко Н.В. Помилки лшаря-стоматолога в дiагностицi гострих форм сифшсу // Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология. - 2008. - № 1-2 (10). - С. 62-63.
16. Чижевский А.Л. Земное эхо солнечных бурь.
- М.: Медицина, 1976. - 339 с.
17. Шапошников Ю.К. Венерические болезни.
- М.: Медицина, 1991. - 544 с.
1-2 2010
Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология
