CC BY
55
© В.И.Гайворонская, Н.В.Персичкина, 2001 УДК: 340.624:617-51.-001.4-07
В.И. Гайворонская, Н.В. Персичкина ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ РАЗНОЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ
Бюро судебно-медицинской экспертизы (начальник бюро — Ю.И.Баранов) управления здравоохранения администрации Калининградской области
В статье представлен анализ 49 клинико-морфологических проявлений черепно-мозговой травмы разной степени тяжести у 159 пациентов больницы скорой медицинской помощи г.Калининграда. Установлена частота встречаемости каждого из исследованных признаков при сотрясении головного мозга и его ушибах разной степени тяжести. Произведена математическая обработка, при которой выявлены доминирующие и факультативные признаки, позволяющие диагностировать ЧМТ.
Ключевые слова: диагностика, черепно-мозговая травма, клинико-морфологические проявления
DIAGNOSTIC IMPORTANCE OF CLINICO-MORPHOLOGICAL SIGNS OF CRANIO-ENCEFAL TRAUMA
WITH DIFFERENT PAINFULNESS DEGREE V.I. Gaivoronskaya, N.V. Persichkina The article presents an analysis of 49 cl inical morphological manifestations of a scull injury of different severity degrees for 159 patients of the Kaliningrad Emergency Hospital. The frequency of occurrence of each of the examined signs was determined for cerebral concussion and cerebral contusions of different severity degrees. Mathematical treatment was performed,which allowed to reveal the dominant and optional signs enabling to diagnose a scull injury.
Key words: diagnosticcranio-encefal trauma,clinical-morphological signs.
Исследована частота встречаемости основных клинико-морфологических проявлений черепно-мозговой травмы у 159 больных, находившихся на стационарном лечении в отделении нейротравмы Калининградской городской больницы скорой медицинской помощи. В исследованной группе выделяли больных с диагнозами: сотрясение головного мозга (44 случая); ушиб головного мозга легкой степени (30 случаев); ушиб головного мозга средней степени (43 случая); ушиб головного мозга тяжелой степени (42 случая). Среди пострадавших было 133 мужчины (84%) и 26 женщин (16%) в возрасте от 15 до 59 лет.
В процессе исследования клинико-морфологических проявлений черепно-мозговой травмы разной степени тяжести учитывалось 49 субъективных и объективных признаков, отмеченных врачами в медицинских картах и в специальных стандартных картах состояния неврологического статуса при поступлении пострадавших в стационар. Наименования исследованных признаков соответствует приведенным в медицинских документах. Указанные признаки были условно пронумерованы №№ 1-49:
1 — Головная боль
2 — Головокружение
3 — Слабость
4 — Тошнота
5 — Рвота
6 — Кратковременная потеря сознания
7 — Длительная потеря сознания
8 — В словесный контакт вступает неохотно
9 — В словесный контакт не вступает
10 — Отсутствие реакции на болевые раздражители
11 — Вялость
12 — Двигательное возбуждение
13 — Команды выполняет не сразу
14 — Команды не выполняет
15 — Афазия
16 — Ригидность мышц затылка
17 — Положительный симптом Кернига
18 — Узкие зрачки
19 — Широкие зрачки
20 — Отсутствие реакции на свет
21 — Болезненность движений глазных яблок
22 — Парез взора
23 — Горизонтальный нистагм
24 — Ротаторный нистагм
25 — Мелкоразмашистый нистагм
26 — Крупноразмашистый нистагм
27 — Нарушение конвергенции
28 — Тремор век
29 — Вялые корнеальные рефлексы
30 — Отсутствие корнеальных рефлексов
31 — Сглаженность носогубной складки
32 — Нарушение слуха
33 — Промахивание при выполнении пальценосовой пробы
34 — Неустойчивость в позе Ромберга
35 — Повышенные сухожильные рефлексы
36 — Вялые сухожильные рефлексы
37 — Сухожильные рефлексы не вызываются
38 — Патологические стопные знаки
39 — Наличие наружных повреждений в виде ссадин, кровоподтеков и ран
40 — Кровотечение из ушей
41 — Наличие переломов костей черепа
42 — Субарахноидальные кровоизлияния
43 — Субдуральные кровоизлияния
44 — Внутримозговые кровоизлияния
45 — Наличие контузионных очагов
46 — Спинномозговая жидкость бесцветная
47 — Спинномозговая жидкость с примесями крови
48 — Спинномозговая жидкость розовая или окра-шенакровью
49 — Девиация языка
При изучении частоты встречаемости вышеперечисленных клинико-морфологических проявлений сотрясения головного мозга установлены следующие признаки: головная боль (98%), наличие наружных повреждений в виде ссадин, кровоподтеков и ран (84%), вялость (75%), кратковременная потеря сознания (68%), неустойчивость в позе Ромберга (50%), горизонтальный нистагм (45%), болезненность при движении глазных яблок (43%), промахивание при выполнении пальценосовой пробы (32%), головокружение (25%) и тошнота (25%). При этом переломы костей черепа отмечались только в одном случае, а длительная потеря сознания не отмечалась вообще.
При ушибе головного мозга легкой степени наиболее часто отмечались: головная боль (90%), наличие наружных повреждений в виде ссадин, кровоподтеков и ран (90%), кратковременная потеря сознания (83%), вялость (70%), наличие субарахноидальных кровоизлияний (70%), ригидность затылочных мышц (60%), горизонтальный нистагм (60%), головокружение (60%), тошнота (53), промахивание при выполнении пальценосовой пробы (43%), наличие переломов костей черепа (40%), неустойчивость в позе Ромберга (37%), нарушение конвергенции (37%), длительная потеря сознания (30%), болезненность при движениях глазных яблок (27%) и замедленное выполнение команд (27%).
При ушибе головного мозга средней степени наиболее часто отмечались: субарахноидальные кровоизлияния (91%), наличие наружных повреждений в виде ссадин, кровоподтеков и ран (88%), головная боль (84%), ригидность затылочных мышц (74%), вялость (65%), кратковременная потеря сознания (65%), переломы костей черепа (58%), неустойчивость в позе Ромберга (58%), головокружение (58%), горизонтальный нистагм (53%), болезненность при движениях глазных яблок (44%), положительный симптом Кернига (44%), нарушение конвергенции (44%), рвота (42%), длительная потеря сознания (35%), промахивание при выполнении пальценосовой пробы (35%), мелкоразмашистый нистагм (30%), затруднение словесного контакта (26%).
При ушибе головного мозга тяжелой степени наиболее часто отмечались: субарахноидальные кровоизлияния (95%), ригидность затылочных мышц (90%), наличие наружных повреждений в виде ссадин, кровоподтеков и ран (88%), головная боль (79%), вялость (67%), длительная потеря сознания (62%), переломы костей черепа (60%), положительный симптом Кернига (57%), горизонтальный нистагм (50%), головокружение (40%), кратковременная потеря сознания (36%), затруднение при выполнении команд (36%), повышение сухожильных рефлексов (31%), отсутствие словесного контакта (31%), крупноразмашистый нистагм (29%), нарушение конвергенции (29%) и невыполнение команд (26%).
В процессе математической обработки частоты встречаемости признаков для каждого из четырех диагнозов установлено, что для каждого диагноза можно выделить соответствующие ему признаки. При выявлении этих признаков необходимо учитывать тот факт,
что функции распределения частоты встречаемости признаков для соседних диагнозов т.е. для 1 и 2,2 и 3, 3 и 4, могут коррелировать между собой. Данная посылка следует из того, что диагнозы располагаются в порядке увеличения степени тяжести ЧМТ, и логично предположить, что признаки менее тяжелых диагнозов будут присутствовать в более тяжелых. Учитывая выше изложенное, выявление доминирующих признаков проводилось в несколько этапов:
— выявление признаков, присутствующих (не присутствующих) только в одном диагнозе;
— выявление признаков, присутствующих (не присутствующих) во всех диагнозах;
— выделение групповых доминирующих признаков на основании результатов статистической обработки.
— выделение факультативных признаков.
— корреляционный анализ функций распределения частоты встречаемости признаков для близких диагнозов.
При отборе конкретных признаков при статистическом анализе будем исходить из условия: 0.73, где,
Ап— значение частоты появления для п- ного признака, 0.73- значение частоты появления при котором, по теории вероятностей, событие наверняка произойдет, а при корреляционном анализе — из условия попадания величины коэффициента корреляции в интервал сильных связей по шкале Чеддока (0.7-1.0).
В процессе выявления признаков, присутствующих только в одном диагнозе, было установлено, что:
— для первого (сотрясение головного мозга) и третьего (ушиб головного мозга средней степени тяжести) диагнозов таких признаков не выявлено;
— для второго диагноза (ушиб головного мозга легкой степени тяжести) таким признаков явился признак а40 (кровотечение из ушей) с частотой 0.03;
— для четвертого диагноза (ушиб головного мозга тяжелой степени) такими признаками следует считать признаки: а18 (узкие зрачки) с частотой 0.17; а20 (отсутствие реакции на свет) с частотой 0.10; а22 (парез взора) с частотой 0.05; а36 (вялые сухожильные рефлексы) с частотой 0.02; а38 (патологические стопные знаки) с частотой 0.21; а43 (субдуральные кровоизлияния) с частотой 0.10; а44 (внутримозговые кровоизлияния) с частотой 0.02; а45 (наличие контузи-онных очагов) с частотой 0.02.
В процессе определения признаков, присутствующих (не присутствующие) во всех диагнозах, исследованы частоты появления отобранных признаков, соответствующих всем четырем диагнозам. В результате установлено, что при совместном появлении признаков А1 (головная боль) и А39 (наличие наружных повреждений в виде ссадин, кровоподтеков и ран), можно говорит о наличии у пострадавшего черепно-мозговой травмы.
При анализе клинических данных была выделена группа диагнозов с групповыми доминирующими признаками, отвечающими условиям отбора. Эта группа соответствует тяжелым черепно-мозговым травмам (ушиб головного мозга средней и тяжелой степени). Результаты отбора позволяют высказаться о том, что при
совместном появлении признаков А42 (субарахнои-дальные кровоизлияния) и А49 (девиация языка) можно говорить о наличии у пострадавшего тяжелой ЧМТ. Произведено также определение факультативных признаков, необходимых для конкретизации диагноза. Они не столь ярко выражены как описанные выше признаки, но также отвечают критериям отбора. К факультативным или подтверждающим признакам можно отнести нулевую частотувыпадения признака и признаки с частотой выпадения для некоторого диагноза удовлетворяющей условиям отбора, но не удовлетворяющей для других диагнозов.
С этой целью проводился корреляционный анализ соседних диагнозов. В качестве исследуемых факторов использовались значения частот встречаемости признаков. Целью проведения анализа было нахождение количественных значений влияния соседних признаков друг на друга. Для полноты картины корреляции дополнительно проведен анализ связи между не соседними диагнозами. Из анализа были исключены доминирующие признаки, присутствующие во всех диагнозах, т.е. признаки А1 (головная боль) и А39 (наличие наружных повреждений в виде ссадин, кровоподтеков и ран). Сделано это потому, что частоты встречаемости этих признаков очень велики для всех диагнозов и при вычислении коэффициентов корреляции они дают большую постоянную составляющую, которая маскирует различия между диагнозами. Результаты, полученные с помощью корреляционного анализа, в целом подтверждают выше приведенные данные.
Было выявлено два групповых доминирующих признака:
— Группа сильных ЧМТ — диагнозы ушиб головного мозга средней и тяжелой степени с коэффициентом корреляции 0.84.
— Группа слабых ЧМТ— сотрясения и ушиб головного мозга легкой степени с коэффициентом корреляции 0.71.
Установлено, что частоты признаков сотрясения головного мозга практически не коррелируют с группой признаков сильных ЧМТ, особенно для ушиба головного мозга тяжелой степени. Вышеизложенные результаты анализа частоты появления признаков для четырех диагнозов ЧМТ, свидетельствуют о том, что:
— показателем наличия черепно-мозговой травмы может служить совместное появление признаков А1 и А39 у пострадавшего;
— диагнозу «сотрясение головного мозга» соответствует отсутствие признака А49 (девиация языка) и совместное наличие факультативных признаков А46 (бесцветная спинномозговая жидкость) и А11 (вялость);
— диагнозу « ушиб головного мозга легкой степени» соответствует отсутствие признака А49 (девиация языка) и наличие факультативного признака А6 (кратковременная потеря сознания);
Для определения третьего и четвертого диагноза сначала идентифицируется группа признаков, к кото-
рой эти диагнозы относятся, т.е. совместное появление признаков А42 (субарахноидальные кровоизлияния) и А49 (девиация языка). Совместное появление факультативного признака А16 (ригидность мышцы затылка) и отсутствие факультативного признака А25 (мелкоразмашистый нистагм) соответствует диагнозу «ушиб головного мозга четвертой степени». Дополнительным показателем для диагноза «ушиб головного мозга средней степени» служит отсутствие признака А36 (вялые сухожильные рефлексы).
Приведенные результаты исследования частоты встречаемости основных объективных и субъективных клинико-морфологических проявлений черепномозговой травмы разной тяжести, свидетельствуют о том, что:
— при сотрясении головного мозга наиболее часто определялись головная боль, наличие наружных повреждений в виде ссадин, кровоподтеков и ран, вялость, кратковременная потеря сознания, неустойчивость в позе Ромберга, горизонтальный нистагм, болезненность при движении глазных яблок, промахивание при выполнении пальценосовой пробы, головокружение и тошнота;
— при ушибе головного мозга легкой степени наиболее часто определялись головная боль, наличие наружных повреждений в виде ссадин, кровоподтеков и ран, кратковременная потеря сознания, вялость, наличие субарахноидальных кровоизлияний, ригидность затылочных мышц, горизонтальный нистагм, головокружение, тошнота, промахивание при выполнении пальценосовой пробы, наличие переломов костей черепа, неустойчивость в позе Ромберга, нарушение конвергенции, длительная потеря сознания, болезненность при движениях глазных яблок и замедленное выполнение команд;
— при ушибе головного мозга средней степени наиболее часто определялись субарахноидальные кровоизлияния, наличие наружных повреждений в виде ссадин, кровоподтеков и ран, головная боль, ригидность затылочных мышц, вялость, кратковременная потеря сознания, переломы костей черепа, неустойчивость в позе Ромберга, головокружение, горизонтальный нистагм, болезненность при движениях глазных яблок, положительный симптом Кернига, нарушение конвергенции, рвота, длительная потеря сознания, промахивание при выполнении пальценосовой пробы, мелкоразмашистый нистагм, затруднение словесного контакта ;
При ушибе головного мозга тяжелой степени наиболее часто определялись субарахноидальные кровоизлияния, ригидность затылочных мышц, наличие наружных повреждений в виде ссадин, кровоподтеков и ран, головная боль, вялость, длительная потеря сознания, переломы костей черепа, положительный симптом Керни-га, горизонтальный нистагм, головокружение, кратковременная потеря сознания, затруднение при выполнении команд, повышение сухожильных рефлексов, отсутствие словесного контакта, крупноразмашистый нистагм, нарушение конвергенции и невыполнение команд.
