CC BY
35
© Коллектив авторов, 2007 УДК 616.981.42:616-07
диагностическая значимость иммунологических показателей ПРИ ОСТРОМ И хроническом бруцеллезе
П.Н. Попов, О.М. Павлова, И.В. Санникова Ставропольская государственная медицинская академия
Рост заболеваемости, хроническое рецидивирующее течение, недостаточная эффективность существующих методов лечения и профилактики определяют актуальность бруцеллеза для практического здравоохранения Южного Федерального округа. Отмечено, что по своему распространению и социально-экономической значимости это заболевание занимает одно из первых мест среди зоонозов. При этом для Ставропольского края бруцеллез особенно актуален, поскольку является краевой патологией, заболеваемость которой на протяжении последних лет неуклонно растет [1, 2, 3]. Показатель заболеваемости бруцеллезом в Ставропольском крае в 2005 году составил 1,87 на 100 тыс. населения, что в 5,5 раза превышает средний показатель по России (0,34 на 100 тыс. населения). О напряженной эпидемиологической ситуации по бруцеллезу свидетельствует рост заболеваемости среди детей, которая в крае в 9,7 раза превышает среднероссийскую. Однако данные показатели нельзя признать достоверными, поскольку в последние годы снизилось качество лабораторной диагностики бруцеллеза (сократилось число бактериологических исследований материала от больных, объем серологических исследований сократился в 3 раза, лица с положительными серологическими реакциями на бруцеллез не проходят полного клинического и повторного лабораторного обследования).
До настоящего времени диагностика бруцеллеза основывается на учете классических клинико - эпидемиологических и лабораторных данных. Методы прогнозирования перехода острой формы в хроническую не разработаны [4, 5].
Особенности жизненного цикла бруцелл позволяют предполагать ведущую роль нарушений иммунитета в патогенезе данного заболевания. В то же время многие аспекты иммунологии бруцеллеза, в частности особенности межклеточных взаимоотношений в процессе формирования противоинфекционного иммунитета, изучены недостаточно.
Открытие биологически активных веществ - цито-кинов, регулирующих пролиферацию и уровень функ-
циональной активности клеток как в норме, так и при патологии, позволяет с новых позиций оценить механизм формирования воспалительных реакций, аллергических и иммунных состояний и разработать схемы эффективной иммунологической коррекции заболевания. Между тем в литературе роль цитокинов в патогенезе бруцеллеза не получила должного освещения.
Нами была изучена роль иммунной системы в патогенезе бруцеллеза и разработана математическая модель, позволяющая прогнозировать хронизацию болезни.
Материал и методы. Для оценки иммунного статуса при бруцеллезе, его роли в хронизации инфекции мы изучили состояние клеточного и гуморального иммунитета у 30 больных острым и 30 больных хроническим бруцеллезом. Контрольную группу составили 30 здоровых лиц.
Диагноз ставился на основании клинико-эпидемиологических и специфических лабораторных данных. У 32,6±7,1% больных острым бруцеллезом диагноз был подтвержден бактериологически. ПЦР ДНК бруцелл была положительна у 87,4±5,2% больных острым и у 77,6±6,6% - хроническим бруцеллезом.
Объем иммунологических исследований включал определение субпопуляционного состава иммуноком-петентных клеток периферической крови больных, а также оценку их функциональной активности на основании определения уровня иммунологлобулинов в периферической крови, спонтанного и стимулированного НСТ-теста, спонтанной и стимулированной продукции ИЛ1Р, ИЛ2, ИЛ4, ИЛ6 и ФНОа в смешанной культуре мононуклеарных клеток периферической крови in vitro.
Для дифференцировки острого и хронического бруцеллеза нами выявлялась диагностическая значимость каждого теста с определением диагностического коэффициента (ДК) и критерия информативности Куль-бака, после чего определялся диагностический порог по Wald (1947). При этом для вероятности постановки правильного диагноза в 95% случаев порог суммы диагностических коэффициентов для острого бруцеллеза составлял «+» 13, для хронического «-» 13. При веро-
Таблица
Иммунологические критерии острого и хронического бруцеллеза
I. Субпопуляционный состав иммунокомпетентных клеток
Количество лейкоцитов меньше 5 х 109/л - З
Количество лейкоцитов больше 6,5 х 109/л + 7
Доля нейтрофилов менее 50 % - 1О
Количество нейтрофилов менее 2,5 х 109/л - 5
Доля моноцитов менее 2 % - 6
Количество моноцитов менее 0,15 х 109/л - 5
Количество моноцитов от 0,15 до 0,25 х 109/л + 5
Количество моноцитов более 0,25 х 109/л + 7
Доля общих лимфоцитов более 45 % - 7
Доля CD3-лимфоцитов менее 40 % - 4
Количество CD4-лимфоцитов менее 0,7 х 109/л - З
Количество CD8-лимфоцитов менее 0,15 х 109/л - З
Количество CD21-лимфоцитов менее 0,2 х 109/л - 7
Количество CD21-лимфоцитов более 0,35 х 109/л + З
Доля CD16-лимфоцитов более 8 % + 8
Количество CD16-лимфоцитов более 0,2 х 109/л + 9
II. Функциональная активность клеток иммунной системы
НСТ-спонтанный менее 25 % - 2
НСТ-индуцированный менее 30 % - 9
Уровень IgA в сыворотке крови более 4 г/л + 1О
Уровень IgG в сыворотке крови менее 30 г/л + 6
Уровень IgG в сыворотке крови более 40 г/л - 1О
Уровень IgM в сыворотке крови менее 1 г/л - 14
Уровень IgM в сыворотке крови более 2 г/л + 14
Спонтанная продукция ФНОа изолированными мононуклеарными клетками крови in vitro менее 1000 пкг/мл - 1З
Спонтанная продукция ФНОа изолированными мононуклеарными клетками крови in vitro более 2000 пкг/мл + 1З
Индуцированная ФГА продукция ФНОа изолированными мононуклеарными клетками крови in vitro менее 3000 пкг/мл - 1З
Индуцированная ФГА продукция ФНОа изолированными мононуклеарными клетками крови in vitro более 4000 пкг/мл + 14
Спонтанная продукция ИЛ1Р изолированными мононуклеарными клетками крови in vitro менее 100 пкг/мл - 1О
Спонтанная продукция ИЛ1Р изолированными мононуклеарными клетками крови in vitro более 100 пкг/мл + 5
Индуцированная ФГА продукция ИЛ1Р изолированными мононуклеарными клетками крови in vitro менее 200 пкг/мл - 1З
Индуцированная ФГА продукция ИЛ1Р изолированными мононуклеарными клетками крови in vitro более 400 пкг/мл + 12
Спонтанная продукция ИЛ4 изолированными мононуклеарными клетками крови in vitro более 25 пкг/мл + 5
Индуцированная ФГА продукция ИЛ4 изолированными мононуклеарными клетками крови in vitro менее 30 пкг/мл - 5
Индуцированная ФГА продукция ИЛ4 изолированными мононуклеарными клетками крови in vitro более 40 пкг/мл + 6
Спонтанная продукция ИЛ6 изолированными мононуклеарными клетками крови in vitro менее 8000 пкг/мл - 8
Спонтанная продукция ИЛ6 изолированными мононуклеарными клетками крови in vitro более 8900 пкг/мл + 7
Индуцированная ФГА продукция ИЛ6 изолированными мононуклеарными клетками крови in vitro менее 8800 пкг/мл - 7
Примечание: «+» - признак соответствует острому бруцеллезу; «-» - признак соответствует хроническому бруцеллезу.
ятности правильного диагноза 99% эти значения были Результаты и обсуждение. При изучении актив-
соответственно «+» 20 и «-» 20, а при вероятности ности нейтрофилов было установлено ее увеличение 99,9% - «+» 30 и «-» 30. по данным спонтанного НСТ-теста как у больных ост-
рым, так и хроническим бруцеллезом. Однако в ответ на стимуляцию у обследованных пациентов в отличие от контроля не наблюдалось достаточного увеличения показателей НСТ-теста, что указывает на истощение резервных возможностей нейтрофилов при бруцеллезе.
В ходе изучения макрофагального звена иммунитета у больных острым бруцеллезом установлено снижение абсолютного количества моноцитов в периферической крови, что может быть связано с их активной миграцией в ткани. При этом уровень продукции мононуклеарными клетками ФНОа и ИД1Р у больных острым бруцеллезом превышал норму в 2 раза, что указывает не только на увеличение цитотоксической активности макрофагов, но и на их стимулирующее влияние на Т-клеточное звено иммунитета. У больных хроническим бруцеллезом наблюдается снижение как количества моноцитов в периферической крови, так и продукции ими ИЛ1Р и ФНОа, что указывает на истощение активности макрофагов в процессе хронизации инфекции.
При изучении клеточного звена иммунитета у больных острым бруцеллезом установлено достоверное снижение количества СD3 и CD4 лимфоцитов, представленных преимущественно Т-хелперами, при одновременном увеличении количества CD16 лимфоцитов, представленных естественными киллерами. Данная особенность указывает на снижение активности Т-клеточного иммунитета при остром бруцеллезе, которая частично компенсируется повышением неспецифической клеточной цитотоксичности естественных киллеров. Данное предположение подтверждается низким уровнем продукции ИЛ2 у этих больных, который отражает активность Т-хелперов на этапе активации цитотоксических лимфоцитов.
У больных хроническим бруцеллезом нарушения клеточного иммунитета приобретают более выраженный характер. Так, у них наблюдается снижение количества не только CD3 и CD4, но и CD8 лимфоцитов, представленных цитотоксическими клетками. Помимо низкого количества клеток, участвующих в клеточном иммунитете, при хроническом бруцеллезе значительно нарушается их функция, на что указывает снижение продукции не только ИЛ2, но и ИЛ4, отражающего активность цитотоксических клеток.
При изучении гуморального иммунитета установлено увеличение в периферической крови CD21 клеток, представленных зрелыми В-лимфоцитами. Эти данные позволяют предполагать нарушение процессов дифференцировки В-лимфоцитов в плазматические клетки, подтверждением чего является сниженный уровень продукции ИЛ6 как цитокина, непосредственно участвующего в этом процессе. Обращает внимание, что при остром бруцеллезе активность плазматических клеток остается на достаточно высоком уровне, о чем свидетельствует высокий уровень продукции IgM. При хроническом бруцеллезе IgM снижается, а реализация гуморального иммунитета осуществляется за счет IgG.
Таким образом, полученные данные иммунологического обследования больных бруцеллезом позволяют не только констатировать ведущую роль иммунных нарушений в хронизации бруцеллеза, но и с новых позиций подойти к трактовке патогенеза заболевания
и к дифференциальной диагностике его острой и xpo-нической форм.
В сводной таблице приведены тесты, информативность который в диагностике острого и xpoничес-кого бруцеллеза была статистически доказана.
Резюмируя данные, приведенные в таблице, можно сделать заключение, что сумма диагностически коэффициентов субпопуляционного состава имму-нoкoмпетентныx клеток (I) и функциональной активности клеток иммунной системы (II) при остром бруцеллезе составляет +39(I) и +92(II), что определяет вероятность диагноза 99,9%. Сумма диагностически коэффициентов при xpoническoм бруцеллезе составляет - 53(I) и -106(II), что также с вероятностью 99,9% позволяет констатировать данную форму болезни. Выводы
1. Предложенная диагностическая таблица критериев острого и xpoническoгo бруцеллеза позволяет упростить в сомнительный случaяx дифференциальную диагностику данный форм болезни.
2. Oпpеделение субпопуляционного состава им-мунoкoмпетентныx клеток периферической крови, а также спонтанной и стимулированной продукции ими ИЛ1В, ИЛ4, ИЛ6 и ФHOa in vitro может быть рекомендовано для включения в комплексное обследование больнык бруцеллезом с целью прогнозирования xpo-низации заболевания.
Литература
1. Лямкин, Г.И. Эпидемиологические особенности бруцеллеза в регионе Северного Кавказа / Г.И. Лямкин, И.Ф. Таран [и др.] // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. - 1995. - №4. - С. 39 - 42.
2. Павлова, О.М. Клинико-эпидемиологические особенности острого бруцеллеза / О.М. Павлова, И.В. Санни-кова, О.Г. Голубь [и др.] // Сб. VII съезда Итало-Рос-сийского общества по инфекционным болезням. - СПб, 2002. - С. 300.
3. Попов, П.Н. Иммунологический статус больных бруцеллезом / П.Н. Попов, О.М. Павлова // Сб. Инфекционный процесс. - СПб, 1999. - С. 255.
4. Санникова, И.В. Эволюция эпидемиологии и клиники бруцеллеза в Ставропольском крае / И.В. Санникова, О.Г. Голубь [и др.] // Сб. VI Российского съезда врачей инфекционистов. - СПБ, 2003. - С. 308.
5. Corbel, M.J. Brucellesis: An Overview / M.J. Corbel // Emerg. Infect. Dis. - 1997. - Apr.3. - Р. 213-222.
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПРИ ОСТРОМ И ХРОНИЧЕСКОМ БРУЦЕЛЛЕЗЕ
П.Н. ПОПОВ, О.М. ПАВЛОВА,
И.В. САННИКОВА
В статье приведена диагностическая таблица основных иммунологических показателей при остром и хроническом бруцеллезе, в том числе цитокинов, которые рекомендуются в комплексном обследовании больных с целью дифференциального диагноза острой и хронической форм и прогнозирования хронизации заболевания.
Ключевые слова: бруцеллез, иммунный статус, диагностика
DIAGNOSTIC SIGNIFICANCE OF IMMUNOLOGICAL INDICES IN ACUTE AND CHRONICAL BRUCELLOSIS
POPOV P.N., PAVLOVA O.M.,
SANNIKOVA I.V.
The article presents the analysis of diagnostic significance of immunological indices in acute and chronical brucellosis in the North Caucasus Region. The diagnostic table of the basic immunological indices recommended for complex examination of the patients is shown.
Key words: brucellosis, immunological status, diagnostics
