CC BY
35
22. Nikulina D. M., Vorobyeva T. B., Krivencev Ju. A., Gavrilenko A. A., Bisalieva R. A. Molecular interactions and possible polyfunctionality of serum blood protein which is associated with inflammation, tumors and autoimmune conditions. FEBS Journal, vol. 281, no. 4, Suppl. 1, 2014, pp. 145-146.
23. Nikulina D., Dyakova O., Agapova A., Panova T., Krivencev Ju., Bisalieva R, Bachmutova L., Lapeko S., Ogul L., Zaklyakova L., Ivanov P. Diagnostic potential of fetal and embryonic hemoglobins as a markers of hypoxia, fetal development and hemoblastosis. FEBS Journal, 2013, vol. 280, no. 3, Suppl. 1, pp. 283.
24. Singer K., Chernofi A. I., Singer L. Studies of abnormal haemoglobins. 1. Their demonstration in sickle cell anemia and other hematolic disorders by means of alkali denaturation. Blood, 1951, vol. 6, no. 5, pp. 413-428.
УДК 616.127-006 Клиническая медицина
© А.Г. Кузьмин, 2015
ДЕЗАДАПТИВНОЕ РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ СЕРДЦА ПОСЛЕ Q-ОБРАЗУЮЩЕГО ИНФАРКТА МИОКАРДА
Кузьмин Александр Геннадьевич, кандидат медицинских наук, соискатель кафедры пропедевтики внутренних болезней, ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Минздрава России, Россия, 672090, г. Чита, ул. Горького, д. 39-а, тел.: (3022) 23-94-12, e-mail: [email protected].
Ремоделирование сердца после Q-образующего инфаркта миокарда характеризуется повышенным риском фатальных аритмий и прогрессированием хронической сердечной недостаточности. Установлено, что у пациентов с хронической сердечной недостаточностью III функционального класса формируется дезадаптивное ремоделирование сердца, включающее в себя комплекс бивентрикулярных морфофункциональных маркеров.
Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, ремоделирование.
MALADAPTIVE CARDIAC REMODELING AFTER Q-MYOCARDIAL INFARCTION
Kuzmin Aleksandr G., Cand. Sci. (Med.), candidate for a degree, Chita State Medical Academy, 39-a Gor'kogo St., Chita, 672090, Russia, tel : (3022) 23-94-12, e-mail: [email protected].
Cardiac remodeling after Q-myocardial infarction is characterized by an increased risk of fatal arrhythmias and progression of heart failure. It is found that patients with chronic heart failure of the III functional class develop maladaptive cardiac remodeling including a complex of biventricular morfofunctional markers.
Key words: chronic heart failure, remodeling.
Введение. Гибель значительной части работоспособного миокарда индуцирует развитие структурной перестройки сердца, которая реализуется на фоне негативных влияний нейроэндокринной, симпатоадреналовой систем, активации системы провоспалительных цитокинов, нарушений внутри-сердечной и центральной гемодинамики, как правило, имеет непрерывно прогрессирующее во времени течение и тесно связана с ухудшением качества жизни. Итогом структурного преобразования сердца вследствие Q-образующего инфаркта миокарда левого желудочка (Q-ИМ^) служат необратимые морфофункциональные преобразования сердца, тесно связанные с прогрессированием клинических проявлений хронической сердечной недостаточности (ХСН), которая, по данным Фремингем-ского исследования [27], развивается в течение 5 лет у 14 % пациентов. Одной из причин формирования ХСН является дезадаптивное ремоделирование, характеризующееся дилатацией, деконфигураци-ей левого желудочка (ЛЖ), его систолической и диастолической дисфункцией [26]. Поэтому изучение дополнительных маркеров бивентрикулярного дезадаптивного ремоделирования сердца у пациентов с исходным поражением ЛЖ вследствие Q-ИМ^ является актуальным.
Цель: выявить морфофункциональные маркеры дезадаптивной модели сердца после Q-ИМ^.
Материалы и методы исследования. Обследовано 253 пациента (204 мужчины, 49 женщин), средний возраст которых составил 60 ± 8,7 лет, перенесших Q-ИМ^ различной локализации, давностью 3-4 года с клиническими проявлениями ХСН ПБ стадии, II и III функционального класса (ФК) по классификации NYHA (II ФК - 118 пациентов, III ФК - 135 больных).
Исследование выполнялось в течение 12 месяцев в соответствии со стандартами Good Clinical Practice и принципами Хельсинской декларации. Протокол исследования одобрен локальным этиче-
ским комитетом при ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Минздрава России.
За период наблюдения скончалось 11 пациентов, общая летальность составила 15 % (5 случаев - вследствие внезапной смерти, 3 наблюдения - из-за повторного Q-ИМ^, 3 эпизода - вследствие декомпенсации ХСН). Хроническая аневризма ЛЖ выявлена у 39 (29 %) пациентов, сочетание с гипертонической болезнью - у 105 (78 %) обследованных, сахарным диабетом II типа - у 61 (45 %) больного.
Базисными препаратами при лечении ХСН стали ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, ß-адреноблокаторы, диуретики, дезагреганты, статины. Диагноз Q-ИМ^ установлен в соответствии с третьим универсальным определением инфаркта миокарда 2012 г. (ESC/ACCF/AHA/WHF) [25].
Наличие ХСН диагностировали на основании: жалоб, объективного обследования, данных о дисфункции сердца (ЭКГ, эхокардиографии - ЭхоКГ), определения концентрации N-концевого фрагмента натрийуретического предшественника B типа (NT-proBNP) в плазме крови. Качество жизни оценивали с помощью Миннесотского вопросника Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ) [20]; тяжесть клинических проявлений и ФК ХСН - по шкале оценки клинического состояния (ШОКС); толерантность к физической нагрузке анализировали с помощью теста с 6-минутной ходьбой [6]. Контрольную группу составили 30 условно здоровых людей, сопоставимых по возрасту и полу, без клинических проявлений ИБС и ХСН.
ЭхоКГ выполнена на аппарате Vivid-7 (GE) по стандартной методике. Морфологию ЛЖ оценивали по массе миокарда ЛЖ (ММЛЖ), индексу ММЛЖ (иММЛЖ), индексу конечного диастолического (иКДОЛЖ) и систолического объемов ЛЖ (иКСОЛЖ), индексу конечного диастолического (иКДРЛЖ) и систолического размеров ЛЖ (иКСРЛЖ), относительной толщине стенки ЛЖ (ОТСЛЖ) [6, 10, 17]. С учетом критериев J.S. Gottdiener и соавторов [12], рекомендаций A. Ganau и соавторов [11], рекомендаций Американской (ASE) и Европейской (EAE) ассоциаций по эхокардиографии от 2005 г. [15] были составлены обобщенные критерии определения типа ремоделирования ЛЖ. На основании данных критериев [5] были выделены четыре модели ЛЖ: нормальная геометрия, эксцентрическое ремо-делирование ЛЖ, концентрическое ремоделирование ЛЖ, смешанный тип ремоделирования ЛЖ. Морфологию правого желудочка (ПЖ) оценивали по индексу конечного диастолического (иКДОПЖ) и систолического объемов ПЖ (иКСОПЖ), индексу конечного диастолического (иКДРПЖ) и систолического размеров ПЖ (иКСРПЖ), относительной толщине стенки ПЖ (ОТСПЖ). Глобальную систолическую функцию ЛЖ и ПЖ оценивали по величине фракции выброса (ФВЛЖ и ФВПЖ) [4, 6, 10], систолической скорости движения латеральной части фиброзных колец митрального (Sm) и трикуспи-дального (Stj,) клапанов, скорости увеличения систолического давления в ЛЖ и ПЖ (dP/dt ЛЖ, dP/dt пж) [10, 21]. В режиме импульсно-волновой допплерографии ЭхоКГ и импульсно-волнового режима тканевого допплера миокарда (ТДМ) рассчитывали конечное диастолическое давление в левом желудочке (КДДЛЖ) [23], давление заклинивания легочной артерии (ДЗЛА) [1] и легочное сосудистое сопротивление (ЛСС) [16], среднее давление в легочной артерии (СрДЛА) рассчитывали по формуле А. Кitabatakаe [10]. Для количественной характеристики величины пред- и постнагрузки ЛЖ оценивали конечный систолический и диастолический миокардиальный стресс (КСМСЛЖ, КДМСЛЖ) [9] и преднагрузки правого желудочка - конечный систолический миокардиальный стресс (КСМСПЖ) [7]. Для объективизации процессов ремоделирования сердца наряду с величинами линейных размеров и объемов ЛЖ, ПЖ проведен анализ индексов ремоделирования (ФВЛЖ/КСМСЛЖ, ФВПЖ/КСМСПЖ, ФВЛЖ/иСдиаст, где иСдиаст это индекс сферичности ЛЖ в диастолу) [24].
Диастолическую функцию ЛЖ и ПЖ анализировали в импульсно-волновом режиме ЭхоКГ и ТДМ. При ЭхоКГ измеряли скорость раннего (Ем и Етр) и позднего (Am и Атр) диастолического наполнения ЛЖ, ПЖ и их соотношение (Eм/Aм и E^/A^). При ТДМ измеряли скорости движения латеральной части митрального, трикуспидального атриовентрикулярных (AV) колец в раннюю (Ем' и Етр'), позднюю (A„ и Атр') диастолу, их соотношение (Em'/Am' и Етр'/Атр'). Оценивали соотношение скорости раннего диастолического наполнения ЛЖ и ПЖ (Ем и Етр) при ЭхоКГ и скорости движения латеральной части митрального, трикуспидального AV колец в раннюю (Ем' и Етр') диастолу - E/Em' и Е/Етр' [1].
Полученные данные обрабатывали с помощью пакета статистического анализа Microsoft Office Excel 7.0. При нормальном распределении результаты представлены в виде M ± g. Достоверность различий оценивали по критерию Стьюдента (t). При ненормальном распределении рядов применены непараметрические методы. Показатели выражены в виде медианы (Me) с размахом (25-75 перцен-тиль). Оценку различий проводили по критерию Краскела-Уоллиса, критерию Даннета. Результаты
считали статистически значимыми при р < 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение. Проведено изучение и сравнение основных мор-фофункциональных величин ЛЖ и ПЖ после Q-ИМлж у пациентов со сформированными морфологическими моделями ЛЖ с клиническими проявлениями ХСН II и III ФК. В таблице 1 представлены средние величины систоло-диастолических показателей ЛЖ и ПЖ. Полученные данные о глобальной сократительной функции желудочков указывают на умеренное снижение систолической функции ЛЖ у пациентов II ФК и на значительное ее снижение у пациентов III ФК ХСН. Глобальная систолическая функция ПЖ снижена в группах с клиническим фенотипом ХСН III ФК, у пациентов II ФК фиксируется в пределах нормальных значений. В группах пациентов с III ФК значительно снижены систолические показатели ЛЖ и умеренно ПЖ - ФВЛЖ, ФВПЖ, скорость увеличения систолического давления в ЛЖ - dP/dt ЛЖ и ПЖ - dP/dt ПЖ, амплитуда движения левого АУ кольца - Sм, правого АУ кольца - Sтр независимо от типа ремоделирования ЛЖ. У пациентов II ФК аналогичные показатели связаны с типом ремоделирования ЛЖ и в большей степени снижены у представителей с эксцентрической и смешанной моделью ЛЖ.
Наряду с изменениями систолических показателей отмечено, что преобладающими типами нарушения диастолического наполнения ЛЖ у пациентов III ФК являлись «псевдонормальный» и «ре-стриктивный» варианты, при которых величина соотношения Ем/Ам принимала значения от 1 до 2 и более, а соотношение Ем'/А м' - менее 1, для ПЖ характерным проявлением диастолической дисфункции являлся тип «замедленной релаксации», при которой соотношения Етр/Атр и Етр'/Атр' имели значения менее 1. При «рестриктивном» типе диастолической дисфункции ЛЖ соотношение Ем/Ем' принимало значения от 16,2 до 20,3, а при «псевдонормальном» - 13,6-16,8; величина Етр/Етр' при нарушении наполнения ПЖ по типу «замедленной релаксации» соответствовала значениям от 8,2 до 14,7.
У пациентов II ФК с нормальной геометрией и концентрическим ремоделированием ЛЖ основным типом нарушения диастолического наполнения ЛЖ являлась «замедленная релаксация», в других группах - «псевдонормализация». Наряду с измененным профилем трансмитрального потока по типу «псевдонормализации» (эксцентрическое, концентрическое и смешанное ремоделирование ЛЖ) снижена пиковая скорость раннего диастолического смещения левого АУ кольца - Ем' менее 7 см/с, а пиковая скорость Етр' в группах с эксцентрическим и смешанным ремоделированием ЛЖ соответствует значению менее 9 см/с. Кроме того, величина соотношения Ем/Ем' в группах с эксцентрическим и смешанным ремоделированием ЛЖ и «псевдонормальным» трансмитральным потоком соответствовала значениям от 10,1 до 13,9, а величина Етр/Етр' варьировала от 4,2 до 6,3.
Значительное снижение сократительной способности и выраженные расстройства диастолического наполнения желудочков у пациентов с ХСН III ФК, в отличие от II ФК, сочетались с увеличением преднагрузки на ЛЖ и постнагрузки на ПЖ, о чем свидетельствуют высокие значения КДДЛЖ и ДЗЛА и ЛСС (табл. 1). Во всех исследуемых группах с ХСН ПБ стадии, II и III ФК зарегистрирована повышенная концентрация NT-proBNP в плазме крови. Однако достоверно высокие его концентрации независимо от функционального класса ХСН верифицировались в группах пациентов с эксцентрической, концентрической и смешанной моделью ЛЖ, в отличие от нормальной его геометрии.
Таблица 1
Показатели систолической и диастолической функции желудочков у пациентов II и III ФК ХСН по N VIIЛ
Показатель Морфофункциональный тип
Нормальная Эксцентрическое Смешанный Концентрическое
геометрия ремоделирование тип ремоделирование
II ФК III ФК II ФК III ФК II ФК III ФК II ФК III ФК
(п =29) (п = 32) (п = 33) (п = 41) (п = 31) (п = 36) (п = 25) (п = 26)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
ФВлж (%) 46,0 ± 1,8 35,0 ± 2,0 42,0 ± 1,3* 33,0 ± 1,3 43,0 ± 1,8* 3,0 ± 1,1 47,0 ± 1,9 34,0 ± 1,4
Sм (см/с) 8,8 ± 1,3 4,4 ± 0,7 5,9 ± 1,0* 4,0 ± 0,7 6,3 ± 1,0* 4,2 ± 1,0 10,0 ± 1,9 4,3 ± 0,7
Ем' (см/с) 7,1 ± 0,8 4,3 ± 0,8 4,7 ± 0,6* 3,7 ± 0,6Ф 5,0 ± 0,7* 3,9 ± 0,7Ф 5,7 ± 0,9* 4,5 ± 0,9
Е /Е ' 8,2 ± 1,1 15,2 ± 1,6 12,0 ± 1,6* 18,0 ± 2,8Ф 12,0 ± 1,7* 18,9 ± 2,4Ф 12,0 ± 1,9* 18,1 ± 2,3Ф
КСМСлж (дин/см2) 179 ± 32 192 ± 13 221±27* 230 ±12Ф 209 ± 27* 210±18Ф 175 ± 25 203 ± 32
КДМСлж (дин/см2) 187 ± 37 218 ± 23 242±35* 251±19Ф 231±32* 240 ± 29Ф 193 ± 30 199 ± 32
dP/dtЛЖ (мм рт.ст.) 1260±71 673 ± 56 877±63* 609 ± 18 960 ± 57* 614 ± 23 1281±62 635 ± 29
ФВлж /КСМСлж 0,26 ± 0,02 0,16 ± 0,02 0,18 ± 0,01* 0,13 ± 0,01Ф 0,18 ± 0,02* 0,13 ± 0,07Ф 0,13 ± 0,01* 0,13 ± 0,01Ф
ФВпж (%) 44,0 ± 1,6 37,0 ± 2,1 42,0 ± 1,6 32,0 ± 1,3 42,0 ± 1,8 32,0 ± 1,2 45,0 ± 1,3 32,0 ± 1,2
Sтp (см/с) 14,0 ± 1,3 8,8 ± 1,2 12,0 ± 2,1 7,5 ± 1,0Ф 12,5 ± 1,8 7,8 ± 1Ф 13,0 ± 1,7 8,8 ± 1,2
Етр' (см/с) 10,0 ± 1,5 4,2 ± 1,0 8,4 ± 1,2 3,9 ± 0,7 9,9 ± 1,1 4,1 ± 0,8 12,0 ± 1,6 4,0 ± 0,9
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Етр/Етр 5,4 ± 0,8 9,9 ± 1,7 5,7 ± 0,6 13,0 ± 1,7Ф 5,6 ± 0,7* 12,0 ± 1,8Ф 5,0 ± 0,8 10,7 ± 1,7
КСМСпж (дин/см2) 71,0 ± 10,0 101,0 ± 9,9 108,0 ± 10,0* 121,0 ± 11,0Ф 115,0 ± 8,2* 126,0 ± 4,6 77,0 ± 8,5 93,0 ± 7,1
dP/dt ПЖ (мм рт.ст.) 487 ± 28 245 ± 26 332±24* 220 ± 11 335±34* 222 ± 10 493 ± 29 240 ± 16
ФВпж/КСМСпж 0,6 ± 0,1 0,33 ± 0,04 0,39 ± 0,03* 0,27 ± 0,03Ф 0,37 ± 0,03* 0,25 ± 0,01Ф 0,59 ± 0,07 0,28 ± 0,03Ф
ДЗЛА (мм рт.ст.) 12,1 ± 1,4 18 ± 0,9 17,0 ± 1,2* 19,6 ± 1,0 16,7 ± 1,2* 19,0 ± 1,3 15,8 ± 1,0* 18,6 ± 1,3
КДДлж (мм рт.ст.) 13,0 ± 1,2 20,5 ± 1,7 18,0 ± 1,1* 23,0 ± 1,3 17,5 ± 0,8* 22,0 ± 1,4 17,0 ± 0,9* 22,0 ± 1,1
ЛСС (Ed Wood) 2,60 ± 0,16 4,4 ± 0,2 3,5 ± 0,2* 4,7 ± 0,15 3,4 ± 0,3* 4,5 ± 0,2 3,2 ± 1,8* 4,5 ± 0,2
NT-proBNP 1228 2924 1407* 4028Ф 1335* 3260Ф 1288 3074Ф
пг/мл 1168;1340] 2642;3165] [1201;1561] [3422;4372] [1216;1456] 3107;3747] [1150;1341] 2897;3461]
Примечание: * уровень значимости различий с нормальной геометрией II ФК (р < 0,05); Ф - уровень значимости различий с нормальной геометрией III ФК (р < 0,05)
Сравнение морфологических параметров ЛЖ и ПЖ позволило отметить, что у пациентов после Q-ИМлж с клиническими проявлениями ХСН III ФК чаще выявляется эксцентрический и смешанный типы ремоделирования ЛЖ. Кроме того, во всех группах пациентов III ФК независимо от типа ремо-делирования по сравнению с пациентами II ФК выявлен прирост поперечного размера ПЖ в систолу и диастолу (КДРпж) и ОТСпж. Полученный результат говорит о том, что независимо от морфофунк-циональной модели ЛЖ прогрессирование синдрома ХСН происходит на фоне увеличения линейных размеров ПЖ и толщины его передней стенки, что сочетается с увеличением иКДРПЖ, иКСРПЖ, иК-ДОПЖ, иКСОПЖ и достоверно отличается от аналогичных показателей у пациентов II ФК (табл. 2). Эти данные согласуются с информацией из литературы, в соответствии с которой появление признаков венозного застоя в малом круге кровообращения ассоциируется с трехкратным увеличением КСОЛЖ, снижением ФВЛЖ > 40 % и нарушением диастолической функции по «рестриктивному» типу. Считается, что «рестриктивный» тип диастолической дисфункции играет ключевую роль в декомпенсации ХСН [14].
Таблица 2
Морфологические характеристики желудочков с учетом функционального класса ХСН
Показатель Морфофункциональный тип
Нормальная геометрия Эксцентр ремодели ическое рование Смешанный тип Концентрическое ремоделирование
II ФК III ФК II ФК III ФК II ФК III ФК II ФК III ФК
(n =29) (n = 32) (n = 33) (n = 41) (n = 31) (n = 36) (n = 25) (n = 26)
ММлж (г) 169,0 ± 16,0 185,0 ± 8,6 259±32* 341±31Ф 249±10* 407± 13Ф 250±22* 277 ± 28Ф
иММлж (г/м2) 84,0 ± 7,8 89,0 ± 6,9 114± 13* 149± 13Ф 112,0 ± 5,5* 155± 11Ф 118± 12* 124± 11 Ф
иКДОлж (мл/м2) 70,0 ± 8,8 80,0 ± 3,8Ф 112,0 ± 13,0* 129,0 ± 7,8Ф 116,0 ± 8,0* 125,0 ± 8,0Ф 74,0 ± 5,4 77,0 ± 5,6
иКСОлж (мл/м2) 33,0 ± 6,8 42,0 ± 2,9 60,0 ± 8,0* 71,0 ± 9,0Ф 60,0 ± 3,9* 76,0 ± 8,0Ф 37,0 ± 4,0 40,0 ± 3,3
иКДРлж (см/м2) 2,70 ± 0,19 2,9 ± 0,1 3,40 ± 0,16* 3,6 ± 0,3Ф 3,0 ± 0,1* 3,8 ± 0,1Ф 2,6 ± 0,1 2,70 ± 0,01
иКСРлж (см/м2) 2,00 ± 0,18 2,20 ± 0,12 2,60 ± 0,17 3,00 ± 0,13Ф 2,30 ± 0,15 3,2 ± 0,2Ф 2,00 ± 0,15 2,10 ± 0,16
КДРпж (см) 2,70 ± 0,08 3,40 ± 0,13 3,8 ± 0,2* 3,9 ± 0,2 3,7 ± 0,1* 3,9 ± 0,1 2,7 ± 0,1 3,4 ± 0,2
иКДРПЖ см/м2 1,40 ± 0,04 1,70 ± 0,07 1,80 ± 0,09* 1,88 ± 0,10 1,80 ± 0,08* 1,97 ± 0,10 1,30 ± 0,05 1,6 ± 0,1
иКСРпж (см/м2) 1,10 ± 0,09 1,30 ± 0,06 1,40 ± 0,08 1,40 ± 0,09 1,5 ± 0,1 1,60 ± 0,16 1,30 ± 0,08 1,30 ± 0,08
иКДОПЖ (мл/м2) 20,0 ± 2,0 23,3 ± 1,0 22,6 ± 1,4* 28,0 ± 2,7Ф 24,7 ± 1,4* 30,0 ± 2,7Ф 20,0 ± 1,5 22,0 ± 2,1
иКСОПЖ (мл/м2) 11,0 ± 1,2 15,5 ± 0,7 Ф 13,00 ± 0,08 19,3 ± 1,9Ф 14,4 ± 0,9* 20,0 ± 2,7Ф 10,5 ± 1,1 15,0 ± 1,5
ОТС ПЖ 0,32 ± 0,02 0,350 ± 0,008 0,30 ± 0,02 0,34 ± 0,02 0,29 ± 0,01 0,330 ± 0,006 0,36 ± 0,01* 0,38 ± 0,03Ф
Примечание: * уровень значимости различий с нормальной геометрией II ФК (p < 0,05); Ф - уровень значимости различий с нормальной геометрией III ФК (p < 0,05)
Для объективизации процессов ремоделирования сердца наряду с изучением величин линейных размеров и объемов ЛЖ проведен анализ индексов ремоделирования (ФВЛЖ/КСМСЛЖ, ФВЛЖ/иСдиаст., КСМСЛЖ/КСОЛЖ), характеризующих взаимосвязь глобальной сократительной способности ЛЖ и его морфологических изменений [3, 24]. Установлено, что у пациентов II ФК значения анализируемых индексов при всех морфофункциональных моделях ЛЖ достоверно ниже, чем в группе контроля. При внутригрупповом сравнении наибольшее снижение индексов зарегистрировано у пациентов с эксцентрическим и смешанным типом ремоделирования, в отличие от пациентов с нормальной геометрией и концентрическим ремоделированием ЛЖ. Данные результаты у пациентов II ФК при нормальной геометрии и концентрическом ремоделировании позволяют прогнозировать развитие дила-тации ЛЖ, поскольку исследуемые индексы (ФВЛЖ/КСМСЛЖ, ФВЛЖ/иСдиаст., КСМСЛЖ/КСОЛЖ) полу-
чены на фоне умеренного снижения ФВЛЖ, увеличения КСРЛЖ, КДРЛЖ и повышения миокардиально-го стресса, а величина последнего зависит от степени дилатации желудочка. У пациентов III ФК ХСН по сравнению с пациентами II ФК индексы ФВЛЖ/КСМСЛЖ, ФВЛЖ/иСдиаст. снижены при всех типах ремоделирования ЛЖ. Полученные результаты указывают на наличие прогрессирующей дилатации полости ЛЖ по мере увеличения функционального класса ХСН. Уменьшение индексов по мере увеличения функционального класса ХСН у пациентов с концентрическим ремоделированием можно объяснить сочетанием процессов прогрессирующей гипертрофии миокарда и незначительно выраженной дилатации полости ЛЖ (табл. 3).
Таблица 3
Индексы ремоделирования левого и правого желудочков у пациентов II и III функционального класса ХСН
Показатель Морфофункциональный тип
Нормальная геометрия Эксцентрическое ремоделирование Смешанный тип Концентрическое ремоделирование
II ФК III ФК II ФК III ФК II ФК III ФК II ФК III ФК
(n = 29) (n = 32) (n = 33) (n = 41) (n = 31) (n = 36) (n = 25) (n = 26)
КСМСлж (дин/см2) 175 ± 16 216±142 227 ± 10* 252 ±14ф 233 ±23* 255 ± 9ф 169 ± 11 249± 15ф
КДМСлж (дин/см2) 192 ± 18 229 ± 14 235±24* 264±12ф 240 ± 20* 265 ±10ф 180 ± 15 258±14ф
ФВлж/КСМСлж 0,26 ± 0,02 0,16 ± 0,02 0,19 ± 0,01* 0,13 ± 0,01 0,18 ± 0,02* 0,130 ± 0,006 0,28 ± 0,02* 0,13 ± 0,01
ФВЛЖ/иСдиаст. 67,0 ± 4,6 50,0 ± 3,8 58,0 ± 3,2* 38,0 ± 2,3ф 64,0 ± 4,1* 38,0 ± 1,4ф 75 ± 5* 52,5 ± 2,7ф
КСМСлж/КСОлж 5,5 ± 1,0 5,2 ± 0,5 3,86 ± 0,40* 3,6 ± 0,4ф 3,9 ± 0,5* 3,4 ± 0,4ф 4,5 ± 0,9* 6,0 ± 0,6
КСМСпж (дин/см2) 72,0 ± 10,0 96,0 ± 6,4 108± 10* 129±14ф 107,0 ± 6,3* 131± 13ф 89 ± 11* 113 ±12ф
ФВпж/КДОпж 2,2 ± 0,2 1,40 ± 0,07 1,8 ± 0,1* 1,1 ± 0,1ф 1,7 ± 0,1* 1,09 ± 0,1ф 2,4 ± 0,2* 1,4 ± 0,17
ФВпж/КСМСпж 0,61 ± 0,1 0,4 ± 0,06 0,44 ± 0,04* 0,35±0,04ф 0,40 ± 0,05* 0,32 ± 0,02ф 0,54 ± 0,07 0,35 ± 0,03ф
КСМСпж/КСОпж 6,4 ± 0,8 5,2 ± 0,6 7,2 ± 0,7* 4,9 ± 0,5ф 7,3 ± 0,6* 5,0 ± 0,4ф 8,0 ± 1,1* 6,1 ± 0,7ф
Примечание: * уровень значимости различий с нормальной геометрией II ФК (p < 0,05); ф - уровень значимости различий с нормальной геометрией III ФК (p < 0,05)
Наряду с общепринятыми параметрами, характеризующими морфофункциональные преобразования ПЖ, было проведено исследование конечного систолического миокардиального стресса ПЖ (КСМСПЖ), определяющего силу натяжения волокон миокарда на единицу поперечного сечения стенки ПЖ и являющегося количественным отражением величины постнагрузки на ПЖ. Было оценено влияние на глобальную сократительную функцию (ФВПЖ) уровня постнагрузки (КСМСПЖ) и объемных показателей (иКСОПЖ), для чего рассчитаны индексы ремоделирования ПЖ (ФВПЖ/ и КДОПЖ, ФВПЖ/КСМСПЖ) в исследуемых группах пациентов с II и III функциональными классами ХСН. Установлено достоверное увеличение значений КСМСПЖ при всех морфофункциональных типах ремоде-лирования ЛЖ у пациентов с III ФК, в отличие от II ФК. Кроме того, при всех моделях ЛЖ пациентов с ХСН III ФК, в отличие от пациентов II ФК, отмечено достоверное снижение ФВПЖ/КСМСПЖ, ФВПЖ/иКДОПЖ и КСМСПЖ/КСОПЖ. Сравнение индексов ремоделирования между различными моделями ЛЖ у пациентов III и II ФК позволило выявить при эксцентрическом и смешанном типах ремо-делирования ЛЖ, в отличие от нормальной геометрии и концентрической модели, достоверное их снижение. Выявленное снижение индексов ремоделирования ФВПЖ/КСМСПЖ, ФВПЖ/иКДОПЖ и КСМСПЖ/КСОПЖ при повышении функционального класса ХСН свидетельствует о прогрессирующем увеличении систолического миокардиального стресса, индуцированного увеличенным конечно-систолическим объемом ЛЖ. Необходимо отметить разнонаправленную динамику индексов ремоде-лирования ЛЖ и ПЖ у пациентов III ФК ХСН с концентрическим типом ремоделирования, которая характеризуется снижением индексов ФВПЖ/КСМСПЖ, ФВПЖ/ИКДОПЖ и приростом величины КСМСЛЖ/КСОЛЖ, что позволяет верифицировать наличие гипертрофии миокарда и дилатации полости ПЖ (табл. 3).
На следующем этапе исследования проведено сравнение клинических данных и систолодиа-столической функции желудочков без учета геометрии сердца. Для этого сформированы две группы в соответствии со следующими критериями: 1) соотношение скоростей раннего наполнения ЛЖ и ПЖ и скоростей движения левого и правого AV колец в раннюю диастолу Е/Ем' и Е/Етр'; 2) скорости систолического движения левого и правого атриовентрикулярных (AV) фиброзных колец и S^) при тканевой допплерографии миокарда (табл. 4).
Первая группа включала в себя пациентов с соотношением Ем/Ем' > 15, Етр/Етр' > 6, скоростью S,^ < 4,8 см/с, S^ < 11,5 см/с, вторая группа обследованных имела соотношение Ем/Ем' < 15, Е/Етр' < 6 и скорость S„ > 4,8 см/с, S^ > 11,5 см/с. В ходе анализа отмечено, что пациенты первой группы характе-
ризуются достоверно худшим качеством жизни, клиническими проявлениями ХСН, свойственными для III ФК ХСН по NYHA, сниженной толерантностью к физической нагрузке. Данные клинические проявления ХСН в первой группе сочетаются со снижением глобальной систолической функции ЛЖ и ПЖ, на что указывает значительное снижение ФВЛЖ и ФВПЖ менее 35 %, скоростей систолического движения левого и правого AV колец менее 4,3 см/с, S^ менее 8 см/с), снижение показателя скорости увеличения давления ЛЖ менее 635 мм рт.ст., ПЖ - менее 233 мм рт. ст. О выраженной систолической дисфункции ЛЖ (ФВ менее 30 %) свидетельствует величина S,^ < 4,8 см/с, ПЖ (ФВ менее 45 %), величина S^ < 11,5 см/с. Известно, что снижение ФВ ПЖ менее 40 % характеризует переход больных в IV ФК, а низкая ФВ ПЖ является плохим прогностическим признаком.
Таблица 4
Клинические, инструментальные и биохимические показатели у пациентов с дезадаптивным
и адаптивным ремоделированием
Показатель EM/EM' > 15, SM < 4,8 EM/EM' < 15, SM > 4,8 и P
и Етр/Етр' > 6, S,.,, < 11,5 Етр/Етр < 6, STP > 11,5
(n = 141) (n = 112)
иММлж (г/м2) 135 ± 20 111 ± 18 0,05
иКДОлж (мл/м2) 102 ± 25 94 ± 24 0,05
иОТС лж 0,42 ± 0,08 0,40 ± 0,06 >0,05
ФВлж (%) 33,8 ± 1,8 44,0 ± 2,4 0,001
Sm (см/с) 4,3 ± 0,8 7,7 ± 2,0 0,05
EM' (см/с) 4,1 ± 0,8 5,6 ± 1,1 0,05
F /F ' 17,6 ± 2,7 11,0 ± 2,3 0,05
КСМСлж (дин/см2) 242 ± 21 202 ± 33 0,05
КДМСлж (дин/см2) 254 ± 19 214 ± 32 0,05
dP/dt ЛЖ (мм рт.ст.) 635 ± 46 1100 ± 186 0,05
ФВлж/КСМСлж 0,14 ± 0,02 0,22 ± 0,04 0,05
КДРпж (см) 3,7 ± 0,3 3,2 ± 0,5 >0,05
иОТС пж 0,36 ± 0,03 0,32 ± 0,03 >0,05
ТПСпж (см) 0,70 ± 0,05 0,50 ± 0,03 0,05
ФВпж (%) 32,0 ± 1,5 42,0 ± 2,4 0,05
Sxp (см/с) 8,0 ± 1,2 13,0 ± 1,7 0,05
Етр' (см/с) 4,0 ± 0,8 10,0 ± 1,8 0,05
Етр/Етр 11,4 ± 2,2 5,4 ± 0,8 0,05
КСМСпж (дин/см2) 92 ± 10 89 ± 15 >0,05
dP/dt ПЖ (мм рт.ст.) 233 ± 22 413 ± 81 0,05
ФВпж/КСМСпж 0,36 ± 0,05 0,48 ± 0,08 0,05
ДЗЛА (мм рт.ст.) 19,0 ± 1,4 15,0 ± 2,5 0,05
КДДлж (мм рт.ст.) 22,0 ± 1,7 16,9 ± 2,3 0,05
ЛСС (Fd Wood) 4,60 ± 0,23 3,2 ± 0,4 0,05
СрДЛА (мм рт.ст) 33,0 ± 3,5 25,0 ± 2,7 0,05
ШОКС (баллы) 7,5 ± 1,0 6,4 ± 1,3 0,05
MLHFQ (баллы) 70,5 ± 6,6 31,0 ± 2,8 0,05
6MWD (м) 234,0 ± 46,0 340,0 ± 25,7 0,05
NT Pro BNP (пг/мл) 3332 [2984;3567] 1328 [1190;1451] 0,05
Наряду с систолической дисфункцией отличительными особенностями пациентов первой группы служили достоверно высокие значения конечного систолического и диастолического миокарди-ального стресса ЛЖ и ПЖ (табл. 4). Известно, что прогрессивное повышение миокардиального стресса служит стимулом к дальнейшей дилатации полости желудочка, увеличению его массы миокарда и является критерием самопрогрессирования процесса ремоделирования ЛЖ [2]. Это подтверждается наличием гипертрофии миокарда ЛЖ, дилатации его полости (высокие значения иММЛЖ, иКДОЛЖ, иОТСЛЖ) у пациентов первой группы. Аналогичные сдвиги присутствуют у них же со стороны ПЖ, что также указывает на наличие дилатации его полости и увеличения толщины стенок (КДРПЖ, иОТСПЖ, толщины передней стенки ПЖ - ТПСпж), а это может служить подтверждением декомпенсации ХСН. Для объективизации признаков дезадаптивного ремоделирования сердца выполнили сравнение индексов ремоделирования ФВЛЖ/КСМСЛЖ, ФВПЖ/КСМСПЖ. У пациентов первой группы значения данных индексов ремоделирования достоверно снижены, что еще раз доказывает наличие прогрессирующей дилатации полостей ЛЖ и ПЖ. Дополнительным аргументом в пользу прогресси-
рующей бивентрикулярной дилатации является достоверное увлечение концентрации в крови NT ProBNP у пациентов первой группы (табл. 4).
Важными показателями, участвующими в формировании клинического фенотипа ХСН, являются величины диастолического наполнения желудочков. При исследовании артефактов трансмитрального и транстрикуспидального потоков в режиме импульсно-волнового допплера ЭхоКГ в первой группе у 105 (78 %) пациентов зарегистрировано нарушение диастолического наполнения ЛЖ по «рестриктивному» типу - Ем/Ам более 2 и у 30 (22 %) обследованных по типу «псевдонормализации» - Ем/Ам от 1 до 2. У пациентов второй группы «рестриктивный» тип регистрировался у 6 (5 %) пациентов и «псевдонормальный» - у 112 (95 %) обследованных. Диастолическое наполнение ПЖ в первой группе нарушено по типу «замедления релаксации» у 122 (90 %) пациентов, по типу «псевдонормализации» - у 13 (10 %) обследованных. Во второй группе основным типом нарушения диастоличе-ского наполнения ПЖ служила «замедленная релаксация». Считается, что рестриктивный тип нарушения диастолического наполнения ЛЖ является важнейшим предиктором сердечно-сосудистой смертности [14].
Изменения профиля трансмитрального и транстрикуспидального потоков при ЭхоКГ в первой группе, в отличие от второй, сочетались с достоверным снижением пиковой скорости раннего диа-столического смещения левого и правого AV кольца - Ем', Етр' менее 4 см/с при ТДМ. У пациентов второй группы величина Ем' соответствовала значениям 4,5-6,7 см/с, Етр' - 8,2-11,8 см/с. Согласно данным литературы, снижение максимальной скорости Ем' менее 7 см/с, с чувствительностью 77 % и специфичностью 88 %, свидетельствует о «псевдонормализации» диастолической функции и повышении КДДЛЖ более 15 мм рт.ст., при значении Ем' < 8 см/с - диастолической дисфункции по типу замедленной релаксации (табл. 4) [8]. На наличие «псевдонормального» типа диастолического наполнения ЛЖ также указывало отношение Ем/Ем', величина которого находилась в диапазоне от 14 до 20 (> 14,9Ем/Ем' < 20,3) [6]. В соответствии с данными литературы, величина отношения Ем/Ем' более 10 позволяет верифицировать повышение ДЗЛА и КДДЛЖ более 15 мм рт.ст., с чувствительностью 97 % и специфичностью 78 % [19]. У пациентов с Q-ИМ^ отношение Ем/Ем > 10 является независимым предиктором сердечно-сосудистых осложнений (сердечная смерть + повторные госпитализации из-за прогрессирования сердечной недостаточности) [18].
Аналогичные критерии для пиковой скорости раннего диастолического смещения правого AV кольца остаются малоизученными. В данном исследовании величина Етр' менее 4 см/с ассоциировалась с нарушением диастолической функции ПЖ по типу «замедления релаксации» и может использоваться при дифференциальной диагностике между вариантами нарушений диастолического наполнения ПЖ. Данные скоростные характеристики Етр' сочетаются с повышением величины соотношения Етр/Етр' в первой группе от 9 до 16 (> 9,2Етр/Етр' < 16,6) и достоверно отличаются от значений соотношения во второй группе. Известно, что величина соотношения Етр/Етр' > 6 указывает на повышение среднего давления в правом предсердии более 10 мм рт.ст. [22]. Поэтому величину Етр' менее 4 см/с и значения соотношения Етр/Етр' в диапазоне > 9,2Етр/Етр' < 16,6 можно рассматривать в качестве маркера хронической сердечной недостаточности.
Таким образом, значения Ем', Етр' менее 4 см/с и величины соотношений > 14,9Ем/Ем' < 20,3 и > 9,2Етр/Етр' < 16,6 можно считать дополнительными диастолическими маркерами дезадаптивного бивентрикулярного ремоделирования сердца, характерными для II Б стадии III ФК ХСН по NYHA.
Дизайн данного исследования включал в себя изучение уровня преднагрузки на ЛЖ (КДДЛЖ, ДЗЛА) и постнагрузки на ПЖ (ЛСС и срДЛА). Значения данных показателей приведены в таблице 4, у пациентов первой группы СрДЛА превышает 33 мм рт.ст., ЛСС - имеет величину более 4,3 Ed Wood, ДЗЛА и КДДЛЖ повышены более 17 мм рт. ст., а скорость трикуспидальной недостаточности более 4 м/с. Полученные результаты наряду с верификацией высокого уровня преднагрузки на ЛЖ доказывают наличие вторичной посткапиллярной формы ЛАГ, ассоциированной с поражениями левых отделов сердца (нарушением наполнения ЛЖ) [13].
Заключение. Дезадаптивное ремоделирование сердца это комплекс бивентрикулярных морфо-функциональных маркеров. Морфологические маркеры: иКДРЛЖ > 3,3 см/м2; иКДОЛЖ > 105 мл/м2; иММлж > 110г/м2; ФВлж/КСМСлж < 0,12; иКДРпж > 1,96 см/м2; иКДОпж > 23,3 мл/м2; иОТСпж > 0,33; ФВПЖ/КСМСПЖ < 0,3. Функциональные маркеры: значения S,^ < 4,8; S^ < 11,5; Ем' и Етр' < 4 см/с; величины соотношений Ем/Ем' > 15 (> 14,9Ем/Ем' < 20,3) и Етр/Етр' > 9 (> 9,2Етр/Етр' < 16,6).
Список литературы
1. Алехин, М. Н. Тканевой допплер в клинической эхокардиографии / М. Н. Алехин. - М. : Инсвязьиз-дат, 2006. - 104 с.
2. Беленков, Ю. Н. Магнитно-резонансная томография в оценке ремоделирования левого желудочка у больных с сердечной недостаточностью / Ю. Н. Беленков, В. Ю. Мареев, Я. А. Орлова, В. Г. Флоря, В. Е. Синицин // Кардиология. - 1996. - № 4. - С. 15-22.
3. Васюк, Ю. А. Особенности диастолической функции и ремоделирования левого желудочка у больных артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца / Ю. А. Васюк, А. А. Козина, Е. Н. Ющук, Е. А. Нестерова, И. А. Садулаева // Сердечная недостаточность. - 2003. - № 4. - С. 190-192.
4. Кузнецова, Л. М. Эхокардиография в оценке функции правого желудочка / Л. М. Кузнецова, В. А. Сандриков // Кардиология. - 2009. - № 2. - С. 63-65.
5. Кузьмин, А. Г. Систолический диссинхронизм как один из показателей дезадаптивного ремоделиро-вания сердца у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом / А. Г. Кузьмин, В. В. Горбунов, Е. В. Горяинова, О. В. Кузьмина // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. - 2011. -№ 1 (77), Ч. 1. - С. 91-97.
6. Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр). Журнал сердечная недостаточность. - 2013. - Т. 14, № 7 (81). - С. 379-472.
7. Нечесова, Т. А. Ремоделирование левого желудочка : патогенез и методы оценки / Т. А. Нечесова, И. Ю. Коробко, Н. И. Кузнецова // Медицинские новости. - 2008. - № 11. - С. 7-13.
8. Ткаченко, С. Б. Тканевое допплеровское исследование миокарда / С. Б. Ткаченко, Н. Ф. Берестень. -М. : Реал Тайм, 2006. - 176 с.
9. Функциональная диагностика в кардиологии : клиническая интерпретация : учебное пособие / под ред. Ю. А. Васюка. - М. : Практическая медицина, 2009. - 312 с.
10. Шиллер, Н. Клиническая эхокардиография / Н. Шиллер, М. Осипов. - М. : Практика, 2005. - 344 с.
11. Ganau, A. Pattern of left ventricular hypertrophy and geometric remodeling in essential hypertension / A. Ganau, R. B. Devereux, M. J. Roman, G. de Simone, T. G. Pickering, P. S. Saba, P. Vargiu, I. Simongini, J. H. Laragh // J. Am. Coll. Cardiol. - 1992. - Vol. 19, № 7. - P. 1550-1558.
12. Gottdiener, J. S. Importance of obesity, race and age to the cardiac structural and functional effects of hypertension. The Department of Veterans Affairs Cooperative Study Group on Antihypertensive Agents. / J. S. Gottdiener,
D. J. Reda, B. J. Materson, B. M. Massie, A. Notargiacomo, R. J. Hamburger, D. W. Williams, W. G. Henderson // J. Am. Coll. Cardiol. - 1994. - Vol. 24, № 6. - P. 1492-1498.
13. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. The task force for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS), endorsed by the by the International Society of Heart and Lung Transplantation (ISHLT) // Eur. Heart J. -2009. - Vol. 30. - P. 2493-2537.
14. Jessup, M. 2009 focused update: ACCF/AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults: a report of the American College of Cardiology Foundation / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: developed in collaboration with the International Society for Heart and Lung Transplantation / M. Jessup, W. T. Abraham, D. E. Casey, A. M. Feldman, G. S. Francis, T. G. Ganiats, M. A. Konstam, D. M. Mancini, P. S. Rahko, M. A. Silver, L. W. Stevenson, C. W. Yancy // Circulation. - 2009. - Vol. 119, № 14. - P. 1977-2016.
15. Lang, R. M. Recommendation for chamber quantification: a report from the American Society of Echocardiography's Guidelines and Standards Comments and the Chamber Quantification Writing Group, developed in conjunction with European Association of Echocardiography, a branch of the European Society of Cardiology / R. M. Lang, M. Bierig, R. B. Devereux, F. A. Flachskampf, E. Foster, P. A. Pellikka, M. H. Picard, M. J. Roman, J. Seward, J. S. Shanewise, S. D. Solomon, K. T. Spencer, M. S. Sutton, W. J. Stewart // J. Am Soc Echocardiogr. - 2005. -Vol. 18, № 12. - P. 1440-1463.
16. Louie, E. K. A simple method for noninvasive estimation of pulmonary vascular resistance / E. K. Louie, S. Rich, S. Levitsky, B. H. Brundage // J. Am. Coll. Cardiol. - 2003. - Vol. 41, № 6. - P. 1021-1027.
17. Mann D. L. Heart Failure. A Companion to Braunwald's Heart Disease / D. L. Mann. - Philadelphia : Saunders / Elsevier, 2011. - 920 р.
18. Moller, J. E. Ratio of left ventricular peak E-wave velocity to flow propagation velocity assessed by color M-mode Doppler echocardiography in first myocardial infarction : prognostic and clinical implications / J. E. Moller,
E. Sondergaard, J. B. Seward, C. P. Appleton, K. Egstrup // J. Am Coll Cardiol. - 2000. - Vol. 35. - P. 363-370.
19. Ommen, S. R. Clinical utility of Doppler echocardiography and tissue Doppler imaging in the estimation of left ventricular filling pressures : a comparative simultaneous Doppler-catheterization study / S. R. Ommen, R. A. Ni-shimura, C. P. Appleton, F. A. Miller, J. K. Oh, M. M. Redfield, A. J. Tajik // Circulation. - 2000. - Vol. 102. -P. 1788-1794.
20. Rector, T. S. Patients self-assessment of their congestive heart failure. P. 2 : Content, reliability and validity of a new measure, the Minnesota living with heart failure questionnaire / T. S. Rector, S. H. Kubo, J. N. Cohn // Heart failure. - 1987. - Vol. 3. - Р. 198-207.
21. Rudski, L. G. Guidelines for the echocardiography assessment of the right heart in adults : a report from the American Society of Echocardiography endorsed by the European Association of Echocardiography, a registered branch of the European Society of Cardiology, and the Canadian Society of Echocardiography / L. G. Rudski // J. Am. Soc. Echocardiogr. - 2010. - Vol. 23, № 7. - P. 685-713.
22. Shiina, Y. Doppler imaging predicts cardiac events in chronic pulmonary thromboembolism / Y. Shiina, N. Funabashi, K. Lee, M. Daimon, T. Sekine, M. Kawakubo, Y. Sekine, M. Takahashi, R. Yajima, Y. Wakatsuki, N. Tanabe, T. Kuriyama, I. Komuro // Int. J. Cardiol. - 2009. - Vol. 133, № 2. - P. 167-172.
23. Stork, T. V. Noninvasive measurement of left ventricular filling pressures by means of transmittal pulsed Doppler ultrasound / T. V. Stork, R. M. Mueller, G. J. Piske, C. O. Ewert, H. Hochrein // Am. J. Cardiol. - 1989. -Vol. 64, № 10. - P. 655-660.
24. Taniguchi, K. Left ventricular myocardial remodeling and contractile state in chronic aortic regurgitation / K. Taniguchi, T. Kawamoto, S. Kuki, T. Masai, M. Mitsuno, S. Nakano, Y. Kawashima, H. Matsuda // Clin. Cardiol. -2000. - Vol. 23. - P. 608-614.
25. Thygesen, K. Third universal definition of myocardial infarction / K. Thygesen, J. S. Alpert, A. S. Jaffe, M. L. Simoons, B. R. Chaitman, H. D. White // Eur. Heart. J. - 2012. - Vol. 33, № 20. - P. 2551-2567.
26. Yu, C. M. Progression of systolic abnormalities in patients with «isolated» diastolic heart failure and diastolic dysfunction / C. M. Yu, H. Lin, H. Yang, S. L. Kong, Q. Zhang, S. W. Lee // Circulation. - 2002. - Vol. 105. -P. 1195-1201.
27. Yusuf, S. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and preserved left-ventricular ejection fraction : the CHARM-preserved trial / S. Yusuf, M. A. Pfeffer, K. Swedberg, C. B. Granger, P. Held, J. J. McMurray, E. L. Michelson, B. Olofsson, J. Ostergren // Lancet. - 2003. - Vol. 362. - P. 771-781.
References
1. Alekhin M. N. Tkanevoy doppler v klinicheskoy ekhokardiografii [Tissue Doppler in clinical echocardiography]. Moscow, Insvyazizdat, 2006, 104 p.
2. Belenkov Yu. N., Mareev V. Yu., Orlova Ya. A., Florya V. G., Sinitsin V. E. Magnitno-rezonansnaya tomo-grafiya v otsenke remodelirovaniya levogo zheludochka u bol'nykh s serdechnoi nedostatochnost'yu [Magnetic resonance imaging in the evaluation of left ventricular remodeling in patients with congestive heart failure]. Kardiologiya [Cardiology], 1996, no. 4, pp. 15-22.
3. Vasyuk Yu. A., Kozina A. A., Yushchuk E. N., Nesterova E. A., Sadulaeva I. A. Osobennosti diasto-licheskoi funktsii i remodelirovaniya levogo zheludochka u bol'nykh arterial'noi gipertenziei i ishemicheskoi bolezn'yu serdtsa [Features of diastolic function and remodeling of the left ventricle at patients with arterial hypertension and coronary heart disease]. Zhurnal Serdechnaya nedostatochnost' [Journal of Heart Failure], 2003, no. 4 (2), pp. 190-192.
4. Kuznetsova L. M., Sandrikov V. A. Ekhokardiografiya v otsenke funktsii pravogo zheludochka [Echocardiography in the assessment of right ventricular function]. Kardiologiya [Cardiology], 2009, no. 2, pp. 63-65.
5. Kuz'min A. G., Gorbunov V. V., Goryainova E. V., Kuz'mina O. V. Sistolicheskiy dissinkhronizm kak odin iz pokazateley dezadaptivnogo remodelirovaniya serdtsa u patsientov s postinfarktnym kardiosklerozom [Systolic dissinhronizm as one of indicator desadaptive remodeling hearts at patients with a postinfarction cardiosclerosis]. Byul-leten' Vostochno-Sibirskogo nauchnogo tsentra SO RAMN [Bulletin of the East-Siberian scientific center of Siberian branch under the Russian Academy of Medical Sciences], 2011, no. 1 (77), part. 1, pp. 91-97.
6. Natsional'nye rekomendatsii OSSN, RKO i RNMOT po diagnostike i lecheniyu KhSN (chetvertyy peres-motr). [National recommendations of Heart Failure Society, Russian Society of Cardiology, Russian Scientific Medical Society of Therapists on the diagnostics and treatment of chronic heart failure (fourth revision)]. Zhurnal Serdechnaya Nedostatochnost' [Journal of Heart Failure], 2013, vol. 14, no. 7, pp. 379-472.
7. Nechesova T. A., Korobko I. Yu., Kuznetsova N. I. Remodelirovanie levogo zheludochka: patogenez i me-tody otsenki [Remodeling of the left ventricle: pathogenesis and evaluation methods]. Meditsinskie novosti [Medical news], 2008, no. 11, pp 7-13.
8. Tkachenko S. B. Beresten' N. F. Tkanevoe dopplerovskoe issledovanie miokarda [Tissue myocardial Doppler]. Moscow, Real Taim, 2006, 176 p.
9. Funktsional'naya diagnostika v kardiologii: klinicheskaya interpretatsiya: uchebnoe posobie [Functional diagnostics in cardiology: clinical interpretation: the manual]. Ed. Yu. A. Vasyuk. Moscow, Prakticheskaya meditsina, 2009, 312 p.
10. Shiller N., Osipov M. Klinicheskaya ekhokardiografiya, vtoroe izdanie. [Clinical echocardiography, second edition]. Moscow, Practice, 2005, 344 p.
11. Ganau, A., Devereux R. B., Roman M. J., de Simone G., Pickering T. G., Saba P. S., Vargiu P., Simongini I., Laragh J. H. Pattern of left ventricular hypertrophy and geometric remodeling in essential hypertension. J. Am. Coll. Cardiol., 1992, vol. 19, no. 7 pp. 1550-1558.
12. Gottdiener J. S., Reda D. J., Materson B. J., Massie B. M., Notargiacomo A., Hamburger R. J., Williams D. W., Henderson W. G. Importance of obesity, race and age to the cardiac structural and functional effects of hypertension. The Department of Veterans Affairs Cooperative Study Group on Antihypertensive Agents. J. Am. Coll. Cardiol., 1994, vol. 24, no. 6, pp. 1492-1498.
13. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. The task force for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS), endorsed by the by the International Society of Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Eur. Heart J., 2009, vol. 30, pp. 2493-2537.
14. Jessup M., Abraham W. T., Casey D. E., Feldman A. M., Francis G. S., Ganiats T. G., Konstam M. A., Mancini D. M., Rahko P. S., Silver M. A., Stevenson L. W., Yancy C. W. 2009 focused update: ACCF/AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults: a report of the American College of Cardiology Foundation / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: developed in collaboration with the International Society for Heart and Lung Transplantation. Circulation, 2009, vol. 119, no. 14, pp. 1977-2016.
15. Lang R. M., Bierig M., Devereux R. B., Flachskampf F. A., Foster E., Pellikka P. A., Picard M. H., Roman M. J., Seward J., Shanewise J. S., Solomon S. D., Spencer K. T., Sutton M. S., Stewart W. J. Recommendation for chamber quantification: a report from the American Society of Echocardiography's Guidelines and Standards Comments and the Chamber Quantification Writing Group, developed in conjunction with European Association of Echocardiography, a branch of the European Society of Cardiology. J Am Soc Echocardiogr, 2005, vol. 18, no. 12, pp. 1440-1463.
16. Louie E. K., Rich S., Levitsky S., Brundage B. H. A simple method for noninvasive estimation of pulmonary vascular resistance. J. Am. Coll. Cardiol, 2003, vol. 41, no. 6, pp. 1021-1027.
17. Mann D. L. Heart Failure. A Companion to Braunwald's Heart Disease. Philadelphia : Saunders / Elsevier, 2011, 920 p.
18. Moller J. E., Sondergaard E., Seward J. B., Appleton C. P., Egstrup K. Ratio of left ventricular peak E-wave velocity to flow propagation velocity assessed by color M-mode Doppler echocardiography in first myocardial infarction: prognostic and clinical implications. J. Am. Coll. Cardiol., 2000, vol. 35, pp. 363-370.
19. Ommen S. R., Nishimura R. A., Appleton C. P., Miller F. A., Oh J. K., Redfield M. M., Tajik A. J. Clinical utility of Doppler echocardiography and tissue Doppler imaging in the estimation of left ventricular filling pressures: a comparative simultaneous Doppler-catheterization study. Circulation, 2000, vol. 102, pp. 1788-1794.
20. Rector T. S., Kubo S. H., Cohn J. N. Patients self-assessment of their congestive heart failure. Part 2: content, reliability and validity of a new measure, the Minnesota living with heart failure questionnaire. Heart failure, 1987, vol. 3, pp. 198-207.
21. Rudski L. G. Guidelines for the echocardiography assessment of the right heart in adults: a report from the American Society of Echocardiography endorsed by the European Association of Echocardiography, a registered branch of the European Society of Cardiology, and the Canadian Society of Echocardiography. J. Am. Soc. Echocardiogr., 2010, vol. 23, no. 7, pp. 685-713.
22. Shiina Y., Funabashi N., Lee K., Daimon M., Sekine T., Kawakubo M., Sekine Y., Takahashi M., Yajima R., Wakatsuki Y., Tanabe N., Kuriyama T., Komuro I. Doppler imaging predicts cardiac events in chronic pulmonary thromboembolism. Int. J. Cardiol, 2009, Vol. 133, no. 2, pp. 167-172.
23. Stork T. V., Mueller R. M., Piske G. J., Ewert C. O., Hochrein H. Noninvasive measurement of left ventricular filling pressures by means of transmittal pulsed Doppler ultrasound. Am. J. Cardiol., 1989, vol. 64, no. 10, pp. 655-660.
24. Taniguchi K., Kawamoto T., Kuki S., Masai T., Mitsuno M., Nakano S., Kawashima Y., Matsuda H. Left ventricular myocardial remodeling and contractile state in chronic aortic regurgitation. Clin. Cardiol, 2000, Vol. 23, pp. 608-614.
25. Thygesen K., Alpert J. S., Jaffe A. S., Simoons M. L., Chaitman B. R., White H. D. "Third universal definition of myocardial infarction". Eur. Heart. J., vol. 33, no. 20, pp. 2551-2567.
26. Yu C. M., Lin H., Yang H., Kong S. L., Zhang Q., Lee S. W. Progression of systolic abnormalities in patients with "isolated" diastolic heart failure and diastolic dysfunction. Circulation, 2002, Vol. 105, pp. 1195-1201.
27. Yusuf S., Pfeffer M. A., Swedberg K., Granger C. B., Held P., McMurray J. J., Michelson E. L., Olofsson B., Ostergren J. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and preserved left-ventricular ejection fraction: the CHARM-preserved trial. Lancet, 2003, Vol. 362, pp. 771-781.
