CC BY
53
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
© Кузьмин А.Г., 2014 УДК:616.12-008.46
АССОЦИАЦИЯ ПОЛИМОРФИЗМА AGT (T174M), TNF-A (G308A) И MTHFR (A222V) C ДЕЗАДАПТИВНЫМ РЕМОДЕЛИРОВАНИЕМ СЕРДЦА ПОСЛЕ Q-ИНФАРКТА МИОКАРДА
А.Г. Кузьмин
Читинская государственная медицинская академия», г. Чита
Представлены результаты исследования морфофункциональных параметров сердца, полиморфизма генов AGT (T174M), TNF-A (G308A) и MTHFR (A222V) у пациентов после Q-инфаркта миокарда с хронической сердечной недостаточностью II, III функционального класса. У пациентов перенесших Q-инфаркт миокарда неблагоприятный клинический фенотип ХСН ассоциирован с аллелью М и генотипами Т/М, М/М гена AGT (T174M), аллелью А и генотипами А/G, А/А гена TNF-a (G-308A), аллелью С и генотипом С/Т гена MTHFR (A222V).
Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, полиморфизм генов.
Необратимое повреждение миокарда после Q-инфаркта ^-ИМ) в сочетании с непосредственным участием сигнальных путей, индуцирует каскад изменений геномной экспрессии, молекулярных, клеточных и интерстициональных преобразований сердца, модифицирует его размеры, форму и функции, ухудшает внутрисер-дечную и центральную гемодинамику, изменяет нейрогормональный и цитокино-вый статус [8]. Преобразования сердца непрерывно прогрессируют, приобретают статус дезадаптивного ремоделирования и манифестируют клиническими проявлениями хронической сердечной недостаточности (ХСН). Клинически оформленный функциональный класс ХСН - клинический фенотип. Молекулярно-генетическими факторами, программирующими нейрогуморальные изменения и определяющие течение ХСН, выступают полиморфизмы аллельных «кандидатных» генов или мутации ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпатоадреналовой систем, провоспалительных цитокинов [2].
Цель: изучить распространённость полиморфных генов ангиотензиногена -AGT (Г174М), фактора некроза опухоли -
альфа - ГЫ'-а (G308A), метилентетрагид-рофолатредуктазы - МГИЯ (Л222У) у пациентов после Q-ИМ с ХСН II, III ФК.
Материалы и методы
Обследовано 185 пациентов (мужчин - 174, женщин -11), средний возраст 60±8,7 лет, перенесших Q-ИМ ЛЖ различной локализации, давностью 3 -5 лет (3 года - 51% (п=94), 4 года - 34% (п=63) и 5 лет - 15% (п=28) с клиническими проявлениями ХСН II ФК-45% (п=89) и III ФК-55% (п=96) по классификации ЫУНА. Хроническая аневризма ЛЖ выявлена у 29% (п=54), сочетание с гипертонической болезнью диагностировано у 78% (п=144). Пациенты получали стандартную терапию: 98% - ингибиторы АПФ или сартаны, 80% - в - адреноблокаторы, 99% - диуретики, 90% - антиагерганты.
Наличие ХСН диагностировали на основании: жалоб, объективного обследования, данных ЭКГ, эхокардиографии (ЭхоКГ), концентрации Ы-концевого фрагмента натрийуретического предшественника В типа (ЫГ-ргоВЫР) в плазме крови. Качество жизни оценивали с помощью Миннесотского вопросника (MLHFQ) [11], тяжесть клинических про-
явлений и ФК ХСН - по шкале ШОКС, толерантность к физической нагрузке - с помощью теста с 6-минутной ходьбой [4]. Контрольную группу составили 50 пациентов с диагнозом: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения II ФК. ХСН НА. ФК II. Сопутствующий диагноз: Гипертоническая болезнь, вторая стадия. РискЗ.
ЭхоКГ выполнена на аппарате Vivid-7 (GE) по стандартной методике. Морфологию ЛЖ характеризовали - индекс конечного диастолического (ИКДОЛЖ) и систолического объемов ЛЖ (ИКСОЛЖ), индекс конечного диастолического (ИКДРдж) и систолического размеров ЛЖ (ИКСРлж). Морфологию правого желудочка (ПЖ) - индекс конечного диастоли-ческого (ИКДОпж) и систолического объемов ПЖ (ИКСОПЖ), индекс конечного диастолического (ИКДРщ) и систолического размеров ПЖ (ИКСРщ). Глобальную систолическую функцию ЛЖ и ПЖ анализировали по величине фракции выброса (ФВЛЖ и ФВМ) [6], систолической скорости движения латеральной части фиброзных колец митрального (Бм) и три-куспидального (Б^) клапанов [1]. В им-пульсно-волновом режиме ЭхоКГ и тканевого допплера миокарда (ТДМ) рассчитывали конечное диастолическое давление в левом желудочке (КДДЛЖ), давление заклинивания легочной артерии (ДЗЛА) [1]. Диастолическую функцию ЛЖ и ПЖ анализировали в соответствии с национальными рекомендациями ОССН, РКО и РНМОТ [4] в импульсно-волновом режиме ЭхоКГ и ТДМ. При ЭхоКГ измеряли скорости - Ем и Етр, Ам и Атр диастолического наполнения ЛЖ, ПЖ и их соотношение -Ем/Ам и Етр/Атр. При ТДМ измеряли скорости движения латеральной части атрио-вентрикулярных фиброзных колец в раннюю (Ем' и Етр'), позднюю (Ам' и Атр') диастолу, их соотношение (Ем'/Ам' и Етр'/Атр') и соотношение скоростей Е/Ем' и Е/Етр' [1].
Материалом для молекулярно-генетического анализа служили образцы ДНК, выделенные из периферической крови. Выбрана точковая мутация гена AGT в позиции С521Т Т(174)М, Т№-а в позиции G(308)А и гена MTHFR в позиции
A(222)V. Амплификацию исследуемых фрагментагенов проводили в термоцикле (ООО "Бис-Н", Новосибирск). Использовали стандартные наборы праймеров НПФ "Литех"-"БКР" (г. Москва). Визуализация продуктов амплификации выполнена с помощью электрофореза в 3% агарозном геле с добавлением бромистого этидия.
Статистический анализ выполнен с помощью BЮSTAT версия 3.03. При нормальном распределении результаты представлены в виде М±с. Достоверность различий оценивали по критерию Стьюдента (1). При ненормальном распределении результаты выражены в виде медианы (Ме) с размахом (25-75-й перцентиль). Различия оценивали по критерию Краскела-Уоллиса
и Даннета. Сравнение качественных пока-
2
зателей проводили с помощью критерия х . Результаты считали достоверными при р<0,05. Относительный риск развития заболевания оценивали по показателю соотношения шансов (OR). Значения ОR и 95% доверительного интервала (С1) вычисляли с помощью программы http://www.hutchon. net/Confid OR.htm. OR=1 отсутствие ассоциации; OR>1 - положительная ассоциация, OR<1 - отрицательная ассоциация с заболеванием.
Результаты и их обсуждение
Сформированы две группы: группа I в соответствии с критериями: Еи/Ем'>15, Етр/Етр'>6, Бм<4,8мс, Sтp<11,5мс, группа II: Ем/Ем'<15, Е/Етр'<6 и Sм>4,8мс. Бтр>11,5мс [10]. Проведено сравнение клинических данных, систолодиастолической функции желудочков (табл. 1). Установлено, что пациенты I группы с ХСН III ФК характеризуются сниженным качеством жизни, сниженной толерантностью к физической нагрузке, сниженной ФВ ЛЖ и ПЖ, диа-столической дисфункцией ЛЖ по рестрик-тивному типу (87%, п=63), гипертрофическому типу (13%, п=10), ПЖ по типу замедленной релаксации (100%, п=59), значительной дилатацией всех камер сердца, высокой преднагрузкой и высоким уровнем ЭТ-ргоВМР. Наряду с ФВ о выраженной систолической дисфункции ЛЖ (ФВ<30%) свидетельствует величина Sм<4,8 мс, ПЖ (ФВ<45%) - величина Sтp<11,5 мс.
Таблица 1
Клинические, инструментальные и биохимические показатели
Показатель I группа II группа P
EM/EM'>15, SM<4,8 и Етр/Етр'>6, STP<11,5 Em/Em'<15, Sm >4,8 и Етр/Етр< 6, Stp>11,5
(n =96) (n =89)
Siw (см/сек) 4,3±0,9 7,2±2 0,05
Ем/Ем' 18,3±3,1 9,6±2,4 0,05
8тр (см/сек) 8,9±1,2 13±2,7 0,05
Етр/Етр' 11,7±2,2 4,5±1,1 0,05
ШОКС 7,7±0,9 4,5±0,8 0,05
MLHFQ 70,7±6,1 27,6±3,6 0,05
6MWD (м) 225,6±41 373±19,7 0,001
ИКДРлж (см/м2) 3,4±0,28 2,8±0,27 0,001
ИКСРлж (см/м2) 2,6±0,21 2,1±0,24 0,05
ИКДОлж (мл/м2) 108±11 81± 11 0,001
ИКСОлж (мл/м2) 60±8 40±4,8 0,001
ИКДРпж (см/м2) 1,81±0,08 1,5±0,1 Нд
ИКСРпж (см/м2) 1,3±0,11 1,17±0,1 Нд
ИКДОпж (мл/м2) 20±2,2 19±2 Нд
ИКСОпж (мл/м2) 11±2,1 9 ±1,8 Нд
ФВ %(ЛЖ) 41±3,2 49±4,5 0,001
ФВ %(ПЖ) 42 ±3,8 48±3,7 0,05
ДЗЛА (мм.рт.ст.) 18±1,2 15,6±1,2 0,02
КДДЛЖ (мм.рт.ст.) 19,9±1,6 18,5±1,1 0,001
NT-proBNP (пг/мл) 2963 [2567;3315] 809[231.7;445] 0,001
TNF-a (пг/мл) [9,3] 4,8;14,6 [7,8] 4,2;9,6 0,05
По данным литературы снижение ФВ ПЖ ниже 40% указывает на наличие ^ФК ХСН [13] и является плохим прогностическим признаком. По нашему мнению наряду с ФВ ЛЖ и ПЖ, соотношение Ем/Ем'>15, Етр/Етр'>6 и 8м<4,8 мс, 8тр<11,5мс могут служить маркёрами дезадаптивной модели сердца. Известно, что по мере прогрессирования ХСН увеличивается количество пациентов с эксцентрическим типом ремоделирования ЛЖ (ФКП-66%-, ФКШ-81%, ФКГУ-
100%) в сочетании со снижением глобальной сократительной способности ЛЖ и диастолической дисфункцией желудочков [3].
В таблице 2 представлено распределение генотипов гена AGT (T174M) у пациентов I и II групп. Отмечено, что в I и II группах генотип Т/М встречается чаще в 4-2 раза, а генотип М/М в 1,5 и 1,3 раза соответственно, чем в группе контроля в сочетании со снижением частоты генотипа Т/Т в обоих группах.
Таблица 2
Распределение генотипов AGT (T174)
Генотип Контроль (n =50) I группа (n =96) II группа (n =89) OR и 95% CI
I группа II группа
Т/Т 0.81 (n=40) 0.56 (n=54) 0.68 (n=60)
Т/М 0.11 (n=6) 0.34 (n=33) 0.20 (n=18) 4.1[1.9-8.8] 2 [0.9-4.5]
М/М 0.08 (n=4) 0.1 (n=9) 0.12 (n=11) 1,3 [0.4-3,4] 1,5[0.6-4]
Частота Т-аллели у пациентов I группы составила 0,73, М-аллели 0,27 (р<0,05), а во II группе - 0,81 и 0,19, соответственно (табл. 3). Согласно данным литературы в европей-
ских популяциях генотип Т/М выявляется у 10-15%, причём в 3-5 раз чаще среди лиц с артериальной гипертензией в возрасте старше 45 лет [3] и ассоциируется с ИБС [5].
Таблица 3
Частота аллельных вариантов в гене AGTполиморфизма (T174M)
Исследуемые группы Аллель X2 р
Т М
Контроль (n =50) 0,86 n=86 0,14 n=14 - -
Группа I (n =96) 0,73 n=141 0,27 n=51 5,293 0,021
Группа II (n =89) 0.81 n=138 0.19 n=32 0,723, 0,395
Полученные результаты доказывают наличие выраженной ассоциации генотипов Т/М и М/М с синдромом ХСН, сформированного вследствие перенесенного Q-ИМ, а носительство генотипа Т/М связано с более тяжелым течением ХСН OR=4.1 95% CI [1.9-8.8] (табл. 2).
Распределение гено
Анализ генотипов гена ТОТ-а ^308А) установил, что в I группе чаще чем в контроле и группе клинического сравнения встречаются генотипы в/Л и А/А, которые ассоциируется с ХСН и его тяжестью ОЯ=2.3 95% С1[1.2-4.6] и ОЯ=4.8 95% С1[1-23] (табл. 4).
Таблица 4
пов ТМЖ-а ^308А))
Генотип Контроль (n =50) I группа (n =96) II группа (n =89) OR и 95% CI
I группа II группа
G/G 0.82 (n=41) 0.6 (n=57) 0.81 (n=72) - -
G/A 0.16 (n=8) 0.31(n=30) 0.13 (n=12) 2.3 [1.2-4.6] 0.7 [1.3-1.7]
A/A 0.02 (n=1) 0.09 (n=9) 0.06 (n=5) 4.8[1-23] 3.1[0.6-15.8]
Таблица 5
Частота аллельных вариантов в гене TNF-a полиморфизма (G308A)
Исследуемые группы Аллель X2 р
G A
Контроль (n =50) 0,90 n=49 0,10 n=1 - -
Группа I (n =96) 0,75 n=144 0,25n=48 11,618 0,001
Группа II (n =89) 0.88 n=156 0.12 n=22 3,55 0,06
Частота G-аллели у пациентов I группы составила 0,75, A-аллели 0,27 (р<0,001), а во II группе - 0,88 и 0,12, соответственно (табл. 5). Известно, что постинфарктное ремоделирование сердца, систолическая дисфункция ЛЖ и про-грессирование ХСН связаны с носитель-ством генотипа G/G [7].
При исследовании полиморфных аллелей гена MTHFR (A222V) у пациентов I
Распределение гено,
группы выявлена частая встречаемость генотипа С/Т и его ассоциация с тяжестью ХСН (табл. 6). Статистически значимых различий по частоте встречаемости Т-аллеля в клинических группах в сравнении с контролем не получено (табл. 7). Нами не выявлена ассоциация носи-тельства генотипа Т/Т с прогрессирова-нием клинического фенотипа ХСН.
Таблица 6
ов ИТИт (А222У)
Генотип Контроль (n =50) I группа (n =96) II группа (n =89) OR и 95% CI
I группа II группа
C/C 0.43 (n=21) 0.47 (n=45) 0.54 (n=48) - -
C/T 0.39 (n=19) 0.47 (n=45) 0.34 (n=30) 1.4 [0.8-2.4] 0.8 [0.45-1.4]
T/T 0.18 (n=9) 0.06 (n=6) 0.12 (n=11) 0.3 [0.11-0.76] 0.6 [0.28-1.36]
Таблица 7
Частота аллельных вариантов в гене MTHFR полиморфизма (A222V)
Исследуемые группы Аллель X2 р
С Т
Контроль (n =50) 0,77 n=125 0,23 n=37 - -
Группа I (n =96) 0,70 n=135 0,30 n=57 1,776 0,183
Группа II (n =89) 0.71 n=142 0.29 n=58 1,451 0,229
Известно, что гомозиготными носителями Т/Т-генотипа являются 10-16% европейцев, а гетерозиготными носителями С/Т-генотипа-52% [9] и носитель-ство генотипа Т/Т связано со сниженной активностью фермента метилентетрагид-рофолатредуктазы и накоплением гомо-цистеина, избыточная концентрация которого ассоциируется с риском развития атеросклероза, ИБС, артериальной гипер-тензии [12].
Выводы
У пациентов, перенесших Q-ИМ неблагоприятный клинический фенотип ХСН ассоциирован с аллелью М и генотипами Т/М, М/М гена AGT (T174M), аллелью А и генотипами G/А, А/А гена TNF-a (G308A), аллелью С и генотипом С/Т гена MTHFR (A222V).
Литература
1. Алехин М.Н. Тканевой допплер в клинической эхокардиографии / М.Н. Алехин. - М.: ООО «Инсвязьиздат», 2006. - 104 с.
2. Беленков Ю.Н. Нейрогормоны и цито-кины при сердечной недостаточности: новая теория старого заболевания? / Ю.Н. Беленков, Ф.Т. Агеев, В.Ю. Ма-реев // Сердечная недостаточность. -2000. - №4. - С. 135-138.
3. Генетические аспекты ремоделирова-ния миокарда у больных с декомпенсацией хронической сердечной недостаточности / Е.В. Хазова [и др.] // Практическая медицина. - 2012. -№60. - С. 114-117.
4. Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр) // Сердечная Недостаточность. - 2013. -Т. 14, № 7 (81). - С. 1-94.
5. Нгуен Т.Ч. Исследование ассоциации Т174М и M235T гена ангиотензиноге-на с ишемической болезнью сердца в ростовской популяции / Т.Ч. Нгуен // Фундаментальные исследования. -2010. - №3. - С. 114-121.
6. Шиллер Нелсон Б. Клиническая эхо-кардиография, второе издание / Нелсон Б. Шиллер, М.А. Осипов. - М.: Практика, 2005. - 344 с.
7. Клинико-генетические детерминанты генов ФНО-а, ИЛ-ip и ИЛ-1Ра в инициации и развитии хронической сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца / С.Н. Шилов [и др.] // Сибирский медицинский журнал. - 2009. - №1. - С. 40-48.
8. Cohn J.N. Cardiac remodeling concepts and clinical implications: a consensus paper from an international forum on cardiac remodeling. Behalf of an International Forum on Cardiac Remodeling / J.N. Cohn, R. Ferrari, N. Sharpe // J. Am. Coll. Cardiol. - 2000. - Vol. 35, №3. -Р. 569-582.
9. Homocysteine, endothelial dysfunction and oxidativestress in type 1 diabetes mellitus / F. Wotherspoon [et al.] // Br. J. Diabetes Vasc. Dis. - 2003. - Vol. 3, №5. - P. 334-340.
10. Sutton St John M. A prediction rale for left ventricular dilatation post-MI? / St. John Sutton M., C.N. Scott // Europ. Heart J. - 2002. - Vol. 23. - P. 509-511.
11. Rector T.S. Patients self-assessment of their congestive heart failure. Part 2: content, reliability and validity of a new measure, the Minnesota living with heart failure questionnaire / T.S. Rector, S.H. Kubo, J.N. Cohn // Heart failure. - 1987. - Vol. 3. - Р. 198-209.
12. Genetic structure of human populations / N.A. Rosenberg [et al.] // Science. -2002. - Vol. 298(5602). - P. 2381-2385.
13. Tschope C.J. Is echocardiography evaluation of diastolic function useful in de-
termining clinical care? Doppler echocardiography yields dubious estimates of left ventricular diastolic pressures / C. Tschope, W.J. Paulus // Circulation. -2009. - Vol. 120,№9. - P. 810-820.
ASSOCIATION OF POLYMORPHISM OF AGT (T174M), TNF-A (G308A) AND MTHFR (A222V) WITH DESADAPTIVE REMODELING OF HEART AFTER A Q-MYOCARDIAL INFARCTION
A.G. Kuzmin
The results of the study of morphological and functional parameters of the heart, gene polymorphism AGT (T174M), TNF-A (G308A) and MTHFR (A222V) in patients after Q-myocardial infarction with chronic heart failure, II, III functional class. In patients undergoing Q- myocardial infarction adverse clinical phenotype of chronic heart failure is associated with alleles and genotypes T/M, M/M gene AGT (T174M), and A allele genotypes A/G, A/A gene TNF-a (G-308A), C allele and genotype C/T gene MTHFR (A222V).
Keywords: chronic heart failure, polymorphism.
Кузьмин Александр Геннадьевич - канд. мед. наук, соискатель кафедры пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО «Читинской государственной медицинской академии». 672090 г. Чита, ул. Горького 39-а. E-mail: [email protected].
