CC BY
42
ДЕСЯТИЛЕТНИЙ ОПЫТ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА. АНАЛИЗ ОШИБОК И ОСЛОЖНЕНИЙ
TEN-YEAR PERIOD OF HIP JOINT ENDOPROSTHESIS REPLACEMENT. THE ANALYSIS OF ERRORS AND COMPLICATIONS
Агаджанян В.В. Пронских А.А. Богданов С.В. Милюков А.Ю. Демидов С.Г.
Зайцев К.Н. Евсюков А.В. Зобнин А.В.
Agadzhanyan V.V. Pronskikh A.A. Bogdanov S.V. Milyukov A.Y. Demidov S.G. Zaytsev K.N. Evsyukov A.V. Zobnin A.V.
Федеральное государственное Federal state medical prophylactic institution
лечебно-профилактическое учреждение «Scientific clinical center
«Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», of miners' health protection»,
г. Ленинск-Кузнецкий, Россия Leninsk-Kuznetsky, Russia
В данной статье представлены собственные результаты десятилетнего опыта эндопротезирования тазобедренных суставов. Проведен анализ ошибок и осложнений на опыте 1023 операций по эндопротезированию тазобедренного сустава. Осложнения разделены на ранние, процент которых составил 4,2 %, и поздние - 2 %. Проведено исследование функциональных результатов - позитивный результат достигнут у 97,4 % пациентов.
Ключевые слова: эндопротезирование тазобедренного сустава, ошибки, осложнения.
The article reviews the own results of ten-year experience of hip joint endoprosthesis replacement. The analysis of the errors and the complications of 1023 hip joint endoprosthetic surgeries was performed. The complications were divided into early (4,2 %) and late (2 %). The functional outcomes were investigated. The positive results were achieved in 97,4 % of patients.
Key words: hip joint endoprosthesis replacement, errors, complications.
Известно, что ежегодно в мире проводится около 1500000 эн-допротезирований тазобедренного сустава. Увеличение числа больных с патологией суставов и тазобедренного сустава в частности является проблемой современной цивилизации, которая во многом связана со старением населения [1, 2].
По данным ВОЗ, к 2025 году количество лиц в возрасте 60 лет превысит 1 млрд. человек, а удельный вес заболеваний и повреждений тазобедренного сустава среди всей патологии опорно-двигательной системы возрастет на 80 %!
Каждый 11-й человек, страдающий дегенеративно-дистрофическим поражением тазобедренного сустава, становится инвалидом [3].
Потребность в эндопротезирова-нии по Западно-Сибирскому округу составляет около 12 человек на 10000 населения [4].
№ 3 [сентябрь]
Тотальное эндопротезирование является одним из самых сложных ортопедических пособий, а высокий риск осложнений (1-52 %) [1, 2] требует большого опыта хирургов и тщательного планирования таких операций. Особую угрозу для больного представляет кровотечение, возникающее интрао-перационно, а также вторично, в первые сутки после выполненной операции. Кровопотеря нередко достигает одного, полутора и двух литров [2]. Весь комплекс негативных процессов, сопровождающих массивную кровопотерю, усугубляет и без того травматичное вмешательство [1]. Инфекционные осложнения эндопротезирования тазобедренного сустава во многих случаях (до 30 %) приводят к тяжелым ортопедическим дефектам, к значительному ухудшению качества жизни больных, а также к экономическим затратам [4]. Другая
—тир!
грозная проблема — это тромбозы и тромбоэмболии. Ситуация достаточно сложная, когда одновременно приходится бороться с гиперкоагуляцией и кровотечением [5].
Цель исследования — изучить результаты эндопротезирования тазобедренного сустава.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В отделениях ортопедии и травматологии ФГЛПУ «НКЦОЗШ» за период с 1998 г. по 2008 г. выполнено 1023 эндопротезирований тазобедренного сустава. Применялись протезы следующих фирм и моделей: ZWEIMULLER - 180, ЭСИ - 416, ФЕНИКС - 118 (19), WAGNER - 12, AESCULAP - 11, BIOMET - 30, Stryker - 197, De Puy - 53, Гибридное - 6. Ревизионное эндопртотезирование - 49.
Среди пациентов преобладали больные с первичным коксартро-зом 3-4 ст. Средний возраст паци-
ентов составил 52 года и колебался от 18 до 82 лет. В этом промежутке мы выделили 2 пика заболеваемости: 1 пик — это молодые пациенты до 40 лет с врожденными дефектами и пороками развития тазобедренного сустава, и второй пик у пациентов старше 60 лет с первичными коксартрозами 3-4 ст. Основными показаниями явились: дегенеративно-дистрофическая патология тазобедренного сустава, артриты системного происхождения, посттравматические ложные суставы шейки бедра, дефекты проксимального отдела бедренной кости и вертлужной впадины, ава-скулярный асептический некроз головки бедренной кости, медиальные переломы шейки бедра.
С целью профилактики интраопе-рационного кровотечения большинству пациентов на амбулаторном этапе проводилась аутоэксфузия компонентов крови: эритроцитар-ной массы и аутологичной плазмы. Это позволило поддерживать ста-
менение низкомолекулярных гепа-ринов (клексан, фраксипарин) в течение 7-10 суток после операции. Продолжительность использования антикоагулянтов и сроки активизации определялись по показателям гемостаза (MHO, ПТИ) и данным дуплексного сканирования сосудов нижних конечностей.
Для всех пациентов была выработана индивидуальная программа реабилитации: проводилась ранняя активная разработка в оперированном суставе, ранняя активизация больных, ходьба с костылями на 3-5 сутки после операции. Полная нагрузка на оперированную конечность разрешалась через 2 месяца, в зависимости от тонуса мышц. Предоперационный койко-день составил в среднем 3 суток, общий койко-день — 14 суток.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ВЫВОДЫ
Из 1023 пациентов всего осложнения были у 60 пациентов, что составило 5,8 % (табл.).
ного канала, в связи с чем пришлось расширить объем и время операции. Среди осложнений: повреждение магистральных сосудов у 2 пациентов (0,2 %), перфорация бедренного канала в 1 случае (0,1 %), которая, к сожалению, не была диагностирована интраопера-ционно и потребовалась повторная операция — реимплантация ножки эндопротеза.
Ранние послеоперационные
осложнения — 28 (2,7 %), из них нагноения — 11 (1 %): поверхностные — 10, глубокие — 1. В максимально короткие сроки проводились санирующие операции, благодаря которым сохранить эндопротез удалось в 10 случаях. Тромбозы развились у 6 пациентов (0,6 %), в данном случае учитывались только глубокие гемодинамически значимые тромбозы. Мы были вынуждены провести тромбэктомии у 4 пациентов; показаниями являлись наличие флотирующих тромбов и угроза развития ТЭЛА. Вывих головки
Таблица Виды осложнений
Осложнения - 60 (5,8 %)
Ранние - 43 (4,2 %) Поздние - 21 (2 %)
Интраопрационные - 15 (1,5 %): - переломы бедра - 7 (0,6 %) - переломы инструментария - 5 (0,5 %) - повреждение магистральных сосудов - 2 (0,2 %) - перфорация бедренного канала - 1 (0,1 %) Послеоперационные - 28 (2,7 %): - нагноения - 11 (1 %) - тромбозы - 6 (0,6 %) - вывих головки эндопротеза - 4 (0,4 %) - перипротезные переломы - 2 (0,2 %) - психозы - 2 (0,2%) - невриты - 1 (0,1 %) - летальный исход - 2 (0,2 %) - нагноения - 7 (0,6 %) - перипротезные переломы - 5 (0,4 %) - переломы компонентов протезов - 4 (0,3 %) - нестабильность имплантов - 5 (0,4 %)
бильную гемодинамику, обеспечить адекватный гемостаз, снизить кро-вопотерю и уменьшить гиперкоаку-ляционный синдром [2]. Длительность операции в среднем составила 50 минут.
Известно, что при операциях, продолжающихся более 1 часа, увеличивается риск инфекционных осложнений. Поэтому применялась схема антибиотикотерапии в течение 36 часов. Первая доза вводилась за 10-12 часов до операции, впоследствии — 2-4 г в течение суток. Алгоритм профилактики тром-боэмболических осложнений включал в себя эластичную компрессию нижних конечностей противоэмбо-лическими чулками, а также при-
Все осложнения были разделены на ранние и поздние. К ранним, согласно МКБ-10, относятся все осложнения, развившиеся до 6 месяцев после операции. Ранние осложнения у 43 пациентов (4,2 %), в свою очередь, были разделены на интраоперационные осложнения
— 15 (1,5 %) (это переломы бедра
— 7 или 0,6 %) и послеоперационные - 28 (2,7 %).
Во всех случаях интраопераци-онных переломов бедер проводился остеосинтез. Переломы инструментария встретились у 5 пациентов (0,5 %). Это были переломы бедренных рашпилей во время обработки канала. В 3 случаях потребовалась трепанация бедрен-
эндопротеза — 4 (0,4 %). Причинами вывиха головки эндопротеза в раннем послеоперационном периоде являлись неправильное планирование или неправильная установка компонентов протеза.
Было выявлено 2 случая нестабильности сустава, обусловленные неправильной фиксацией ягодичных мышц во время операции. Транспозиция мышц и фиксация их к большому вертелу позволила восстановить стабильность сустава.
Был зафиксирован всего 1 случай несоблюдения строгих рекомендаций на этапе ранней реабилитации самим пациентом, повлекший за собой вывих головки эндопротеза в оперированном суставе. Открытое
ПОЛИТРАВМА
вправление потребовалось в 2 случаях. Перипротезные переломы — 2 (0,2 %). При перипротезных переломах проводился остеосинтез в максимально короткие сроки, а в отдельных случаях для стабильности остеосинтеза применялась наружная фиксация пластиковыми туторами.
Психозы в послеоперационном периоде — 2 случая (0,2 %). Это потребовало перевода пациентов в отделение реанимации с целью проведения симптоматической терапии и динамического наблюдения. Невриты — 1 случай нейропатии бедренного нерва (0,1 %), который потребовал также проведения симптоматической терапии.
Зафиксировано 2 летальных исхода (0,2 %): один вследствие обширного инфаркта миокарда на 9 сутки и второй вследствие тромбоэмболии легочной артерии на 17-е сутки после операции.
Поздние послеоперационные осложнения были зарегистрированы у 21 пациента, что составило 2 % в сроки от 1 до 5 лет; глубокие нагноения — 7 (0,6 %). Для полного купирования гнойного процесса удаление эндопротеза потребовалось у 3 пациентов. У остальных
4 пациентов сформированы хронические свищи области тазобедренных суставов, стабильность протезов сохранялась, однако требовались ежедневные перевязки. Пе-рипротезные переломы отмечены у
5 пациентов (0,4 %), у всех выполнен остеосинтез. Нестабильность имплантов из-за неправильного предоперационного планирования
наблюдалась в 5 случаях (0,4 %), а переломы компонентов протезов
— в 4 (0,3 %). У этих больных выполнено ревизионное эндопротези-рование.
Причины ревизионного протезирования 49 (4,8 %): асептическая нестабильность компонентов
— 41 (от общего числа ревизионного эндопротезирования — 83 %), переломы компонентов протезов-3 (6,1 %), дефекты проксимального отдела бедра — 5 (10,9 %).
Оценка проведенного лечения проводилась на основе анализа функциональных результатов. Использовалось 2 метода. Первый метод более детальный — Шкала W.H. Harris (543 пациента). Учитывались боль, функция, наличие контрактуры, амплитуда движений в оперированном суставе. На обратной стороне выписки каждого нашего пациента распечатывалась такая шкала. Для такого исследования необходимо присутствие каждого пациента на контрольных осмотрах, но, к сожалению, не все пациенты являлись на эти осмотры. В связи с этим, использовался второй субъективный метод — анкетирование с использованием балльной системы (максимум 3 балла). Так было обследовано 480 пациентов. Оценивалась субъективно интенсивность болевого синдрома на момент выписки из стационара, объем движений в оперированном суставе на этапе ранней реабилитации, абсолютная длина обеих нижних конечностей.
Ближайшие функциональные результаты отслежены у 1023 па-
циентов, отдаленные — у 543 пациентов, в сроки от 1 до 5 лет. Пятилетняя выживаемость эндопро-тезов составила 94 %. У 997 пациентов (97,4 %) функциональные результаты были оценены как удовлетворительные и хорошие. Неудовлетворительные результаты отмечались у 26 больных (2,6 %). У всех этих пациентов отмечались те или иные осложнения. Проанализировав результаты, ошибки и осложнения, мы пришли к следующим выводам.
Высокотехнологичную помощь могут оказывать только сертифицированные клиники, имеющие соответствующую лицензию. Без наличия современных операционных, с повышенными требованиями к стерильности; без технического и медикаментозного обеспечения, а также наличия мощного реабилитационного центра выполнять такие операции, достигать хороших функциональных результатов, а также снижать количество осложнений до европейского уровня, не представляется возможным.
Неотъемлемыми условиями профилактики всех видов осложнений являются постоянное обучение и подготовка кадров, тщательное предоперационное планирование таких операций, полный банк им-плантов в операционной, а также своевременные показания к оперативному лечению. Заниматься эндопротезированием мы считаем целесообразным при условии выполнения таких операций не менее 50 в год.
Литература:
№ 3 [сентябрь] 2009
Эндопротезирование в России: монотематический сборник научных статей. - Казань; СПб., 2008. - Вып. IV. - С. 74-82, 103108, 228-232.
Корнилов, Н.В. Травматология и ортопедия: руководство для врачей /Н.В. Корнилов. - СПб.: Гиппократ, 2006. - Т. 3. - С. 153-182.
Тихилов, Р.М. Деформирующий артроз тазобедренного сустава /Р.М. Тихилов, В.М. Шаповалов. - СПб., 1999. - 112 с. Прохоренко, В.М. Первичное и ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава /В.М. Прохоренко. - Новосибирск: НИИТО, 2007. - 320 с.
Власов, С.В. Применение аутоплазмы для профилактики тром-богеморрагических осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава /С.В. Власов, А.А. Пронских //Политравма. - 2006. - № 2. - С. 32-36.
1.
2.
3
4
5
Сведения об авторах:
Агаджанян В.В., д.м.н., профессор, директор Федерального государственного лечебно-профилактического учреждения «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Пронских А.А., д.м.н., заместитель директора по хирургической помощи Федерального государственного лечебно-профилактического учреждения «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Богданов С.В., к.м.н., заведующий отделением ортопедии, Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Милюков А.Ю., к.м.н., заведующий отделением травматологии, Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Демидов С.Г., врач-травматолог-ортопед отделения ортопедии, Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Зайцев К.Н., врач-травматолог-ортопед отделения ортопедии, Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Евсюков А.В., врач-травматолог-ортопед отделения ортопедии, Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Зобнин А.В., врач-травматолог-ортопед отделения ортопедии, Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Адрес для переписки:
Зайцев К.Н., 7-й микрорайон, № 9, ФГЛПУ «НКЦОЗШ», г. Ленинск-Кузнецкий, Кемеровская область, Россия, 652509
Тел. 8 (38456) 9-52-81
E-mail: [email protected]
Information about authors:
Agadzhanyan V.V., PhD, professor, director of Federal state medical prophylactic institution «Scientific clinical center of miners' health protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Pronskikh A.A., PhD, deputy director of surgical aid, Federal state medical prophylactic institution «Scientific clinical center of miners' health protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Bogdanov S.V., MD, head of orthopedic department, Federal state medical prophylactic institution «Scientific clinical center of miners' health protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Milyukov A.Y., MD, head of traumatology department, Federal state medical prophylactic institution «Scientific clinical center of miners' health protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Demidov S.G., traumatologist-orthopedist of orthopedic department, Federal state medical prophylactic institution «Scientific clinical center of miners' health protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Zaytsev K.N., traumatologist-orthopedist of orthopedic department, Federal state medical prophylactic institution «Scientific clinical center of miners' health protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Evsyukov A.V., traumatologist-orthopedist of orthopedic department, Federal state medical prophylactic institution «Scientific clinical center of miners' health protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Zobnin A.V., traumatologist-orthopedist of orthopedic department, Federal state medical prophylactic institution «Scientific clinical center of miners' health protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Adress for correspondence:
Zaytsev K.N., 7th district, 9, Federal state medical prophylactic institution «Scientific clinical center of miners' health protection», Leninsk-Kuznetsky, Kemerovo region, Russia, 652509
Tel. 8 (38456) 9-52-81
E-mail: [email protected]
m
ПОЛИТРАВМА
