CC BY
137
СИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ № 1 2008 (выпуск 1)
ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ОБЩЕСТВЕННОЕ ЗДОРОВЬЕ
УДК 340.624
Е.А. Лялина, В.П. Новоселов
E-mail: [email protected]
ДЕФЕКТЫ ВЕДЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ, ВЫЯВЛЕННЫЕ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ СУДЕБНОМЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ЖИВЫХ ЛИЦ
Новосибирский государственный медицинский университет
Социально-экономические изменения, происходящие в Российской Федерации, принятие новых Уголовного (1996) и Гражданского (2000) кодексов, ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в РФ» от 31.05.2001 г. № 73, регламентирующих медицинскую деятельность, развитие страховой медицины и др., способствовали возрастанию нормотворческой активности населения в борьбе за свои права.
Как следствие этого, в последние годы в нашей стране отмечается резкий рост числа судебно-медицинских экспертиз, проводимых в отделе судебно-медицинской экспертизы потерпевших, обвиняемых и других лиц по материалам уголовных и гражданских дел, в том числе и рост числа экспертиз, проводимых по медицинским документам [5].
Повседневная судебно-медицинская практика показывает, что описание врачами-клиницистами телесных повреждений ведется с нарушением алгоритма их описания и не соответствует общепринятым судебномедицинским критериям, что, в свою очередь, не позволяет судебно-медицинскому эксперту ответить на поставленные следственными органами вопросы и сформулировать заключение о характере телесных повреждений, механизме и давности их образования [1, 2, 3, 4].
Учитывая вышеизложенное, нами был проведен анализ судебно-медицинских экспертиз, проведенных
34
с изучением медицинской документации, для выявления дефектов, допускаемых врачами-клиницистами при описании телесных повреждений, имеющихся у потерпевших, обратившихся за медицинской помощью.
С этой целью были изучены материалы 160162 судебно-медицинских экспертиз, проведенных в отделе СМЭ потерпевших, обвиняемых и других лиц ОГУЗ «НОБ СМЭ» за 19 лет (1988-2006 гг.). При этом в 65337 случаях для проведения экспертиз были представленные те или иные медицинские документы - медицинские справки первичного обращения за медицинской помощью, медицинские карты стационарного и (или) амбулаторного больного. Распределение общего числа экспертиз и экспертиз с медицинскими документами по годам (1988-2006 гг.) представлено в таблице.
Таблица
Распределение общего числа экспертиз и экспертиз с медицинскими документами по годам (1988-2006 гг.)
Год Общее количество С мед. документами Процентное соотношение (%)
1988 9942 3320 33,3
1989 9447 3647 38,6
1990 8595 3796 44,1
1991 8891 2810 31,6
1992 9332 3101 33,3
1993 9346 2903 31,0
1994 9710 1899 21,8
1995 9191 2243 25,4
1996 8568 2696 31,5
1997 8765 3004 34,3
1998 9254 5027 54,3
1999 8366 3441 41,1
2000 6827 3038 44,5
2001 7433 3512 47,2
2002 7577 3770 49,7
2003 7753 4125 53,2
2004 7408 4032 54,4
2005 7782 4719 60,6
2006 6975 4254 61,0
Как видно из данной таблицы, в последние годы наметилась тенденция к увеличению количества исследований с изучением медицинских документов. Если сравнить общее число выполненных за эти годы экспертиз и экспертиз, проведенных с изучением медицинских документов, можно отметить, что наряду со снижением общего количества экспертиз ежегодно увеличивается число экспертиз, проводимых по медицинским документам. Так, в 2006 г. количество
экспертиз, проведенных по медицинским документам, составило уже 61% от общего числа экспертиз (освидетельствований), проведенных в отделе экспертизы потерпевших, обвиняемых и других лиц. При этом можно отметить, что растет не только процентное соотношение экспертиз с изучением медицинских документов от общего числа проводимых экспертиз, но и отмечается абсолютный рост экспертиз с медицинскими документами (исключением явился только 1998 г.).
В ходе проведенного исследования лица, обратившиеся за медицинской помощью, были подразделены на тех, кто обратился за медицинской помощью в течение 1-2 суток после травмы, и тех, кто обратился за медицинской помощью спустя 3 суток после травмы. Проведенный анализ показал, что при обращении за медицинской помощью в первые 1-2 суток после травмы врачами-клиницистами, как правило, фиксируются видимые телесные повреждения (кровоподтеки, ссадины, раны) с описанием их морфологических особенностей
- окраска кровоподтеков, характер краев и концов ран и пр. Если же имеет место позднее обращение за медицинской помощью (спустя 3 и более суток), врачи, как правило, ограничиваются указанием на то, что имеются «старые» кровоподтеки (ссадины), «инфицированные раны» без детальной характеристики данных телесных повреждений в соответствии с общепринятыми требованиями. Так, из общего числа экспертиз (освидетельствований) за медицинской помощью в первые двое суток после травмы обратились 87091 (57,3%) человек. В остальных случаях - 64903 (42,7%) при позднем обращении в ЛПУ, спустя значительный временной промежуток после травмы, детальное описание врачами морфологических особенностей телесных повреждений имело место только в 4932 (7,6%) случаях. Таким образом, если экспертиза проводится спустя некоторое время после травмы, когда имеет место видоизменение первоначальной картины повреждений, установление характера телесных повреждений, их давности, механизма образования и степени тяжести вреда здоровью вызывает большие трудности, что связано с недостатком необходимой информации в предоставленных на экспертизу медицинских документах.
Следующим типичным упущением врачей является недооценка так называемых, «незначительных» повреждений. Лечащие врачи в большинстве своем, несомненно, знают, что кровоподтеки, и особенно ссадины, играют важную роль в качестве указателей места приложения силы, что способствует правильному пониманию механизма травмы. Известно также, что по форме ссадины и кровоподтека иногда представляется возможным установить предмет, причинивший эти повреждения, а порой даже вид насилия. Однако изучение материалов показало, что при осмотре пострадавшего с тяжелыми травмами врачи нередко не обращают внимания на такие «мелочи» и даже не упоминают о них в медицинских документах.
Эти дефекты обследования больного и ведения медицинской документации затрудняют проведение
в последующем судебно-медицинской экспертизы, а иногда приводят к неправильной юридической оценке всего происшествия. Провести же анализ подобного вида упущений при ведении медицинской документации на практике весьма проблематично, так как освидетельствование потерпевших, находившихся на стационарном и (или) амбулаторном лечении, как правило, проводится через несколько недель, а то и месяцев после травмы, и к этому времени уже не имеется каких-либо телесных повреждений. В представленных же на экспертизу медицинских документах не содержится указания на наличие у данных лиц кроме, например, переломов костей скелета, каких-либо видимых телесных повреждений. При этом потерпевшие демонстрируют эксперту фотографии либо видеозапись, по которым можно судить, что повреждения всё-таки были, но по тем или иным причинам не нашли своего отражения в медицинской документации.
На основании изучения судебно-медицинских экспертиз, проводимых по медицинским документам из лечебных учреждений г. Новосибирска, проанализированы и систематизированы наиболее типичные дефекты оформления медицинской документации. В ходе проведенного исследования была разработана классификация недостатков оформления медицинской документации.
Так, по возможности восстановления информации об имеющихся повреждениях были выделены «восполнимые» и «невосполнимые» дефекты ведения медицинской документации. К «восполнимым», в частности, относятся:
• краткое либо противоречивое описание локализации телесных повреждений (ран, переломов);
• подмена описания морфологической характеристики повреждений диагностическими терминами;
• ошибочная диагностика ряда повреждений. Например, недостаток информации при описании
рентгенограмм либо неполное или противоречивое их описание врачами-рентгенологами можно восполнить проведением контрольного рентгенологического исследования с последующим изучением и описанием данных первичного и контрольного рентгенологических обследований квалифицированными специалистами. В случаях неполного или противоречивого описания локализации телесных повреждений (в большей степени это касается ран) либо при ошибочной диагностике повреждений (когда врачами-клиницистами ссадина принимается за рану, и наоборот) недостаток информации можно восполнить осмотром рубцов на теле потерпевших.
К «невосполнимым» дефектам ведения медицинской документации следует отнести:
• отсутствие описания неврологического статуса при наличии черепно-мозговой травмы;
• отсутствие указания на проникающий либо непроникающий характер повреждения;
• непроведение ряда диагностических проб и дополнительных исследований.
ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ОБЩЕСТВЕННОЕ ЗДОРОВЬЕ
Кроме того, дефекты оформления медицинской документации можно разделить на «технические» и «методические». К «техническим» относятся:
• нечитабельный почерк;
• ошибочное указание тех или иных сведений (дата осмотра, сторона локализации повреждения - слева или справа);
• отсутствие указания специальности врача, которым производился осмотр;
• заклеенные либо другим способом видоизмененные записи врачей.
«Методические» дефекты оформления медицинской документации, в свою очередь, могут быть подразделены на следующие:
- ошибочная диагностика повреждений (например, когда при наличии ссадины в диагноз выносится рана и наоборот);
- отсутствие либо неполное описание характеристики (морфологических особенностей) повреждений. Например, когда при наличии нескольких видов телесных повреждений (кровоподтеков, ссадин, кровоизлияний) ограничиваются указанием на то, что имеют место «ушибы мягких тканей» той или иной области;
- отсутствие указания на точную локализацию в соответствии с общепринятыми анатомическими ориентирами (например, при описании локального статуса указывают, что повреждение находится на голове, спине и т.д., используя при этом немедицинскую терминологию);
- чрезвычайно краткое, неполное, нередко неправильное описание телесных повреждений (например, при наличии раны нет описания её краев и концов, глубины и хода раневого канала, объективных признаков, подтверждающих факт проникновения в грудную либо брюшную полости);
- отсутствие описания количества, формы, размеров повреждений, их ориентации в соответствии с циферблатом часов и расстояния от подошвенной поверхности стоп;
- отсутствие сведений об изменениях повреждений в динамике (например, видоизменение корочки ссадин, окраски кровоподтеков, консолидации переломов).
Наряду с этим, в зависимости от вида телесных повреждений, были выявлены наиболее часто встречающиеся недостатки при их описании.
Так, при описании повреждений, возникающих от действия твердых тупых предметов (кровоподтеки, ссадины, ушибленные раны), имело место:
• неправильное медицинское определение повреждений в 25822 (49%) случаях из 52700;
• отсутствие описания точной локализации повреждений в 19498 (37%) случаях;
• отсутствие описания формы повреждений в 49010 (93%) случаях;
• отсутствие описания направления (ориентация по циферблату часов) в 52686 (99,9%) случаях;
• отсутствие описания размеров повреждений в 17566 (33,3%) случаях;
• отсутствие описания цвета кровоподтеков в 32484 (61,6%) случаях;
• отсутствие описания поверхности и дна повреждений в 42614 (80,9%) случаях.
При описании повреждений, возникающих от действия острых предметов, имело место:
• неправильное медицинское определение повреждений в 3306 (21,7%) случаях из 15236;
• отсутствие описания точной локализации повреждений в 1570 (10,3%) случаях;
• отсутствие описания формы повреждений в 1630 (10,7%) случаях;
• отсутствие описания направления (ориентация по циферблату часов, в том числе лучей звездчатых ран) в 14778 (97%) случаях;
• отсутствие описания размеров повреждений (длина при сведенных краях, длина лучей) в 2102 (13,8%) случаях;
• отсутствие описания состояния краев и концов ран в 2728 (17,9%) случаях;
При описании раневого канала не указаны:
• направление раневого канала в 1936 (12,7%) случаях;
• глубина раневого канала в 14214 (93,3%) случаях;
• окончание раневого канала в 7512 (49,3%) случаях. При описании огнестрельных повреждений имело
место:
• отсутствие описания точной локализации повреждений в 44 (4,6%) случаях из 956;
• отсутствие описания формы повреждений в 418 (43,9%) случаях;
• отсутствие описания размеров повреждений и признака «минус ткань» в 292 (30,5%) случаях;
• отсутствие описания пояска осаднения и обтирания в 936 (97,9%) случаях;
• отсутствие описания наложений вокруг раны и дна раны в 864 (90,3%) случаях;
• отсутствие описания признаков термического действия газов выстрела (ожоги, опаление) в 918 (96%) случаях;
• отсутствие описания признаков термического действия газов выстрела (ярко-красный цвет тканей) в 944 (98,7%) случаях.
При описании раневого канала не указаны:
• направление раневого канала в 3088 (32,3%) случаях;
• глубина раневого канала в 840 (87,9%) случаях;
• дно раневого канала в 610 (64%) случаях;
• наличие (или отсутствие) наложений копоти и инородных тел в 876 (91,7%) случаях.
Таким образом, данное исследование показало, что в настоящее время остро стоит вопрос необходимости постоянного и тесного взаимодействия судебномедицинской службы с органами здравоохранения. О выявленных дефектах и их анализе сообщается в лечебно-профилактические учреждения с последующим проведением конференций. Кроме того, обсуждаются вопросы, связанные с правильностью ведения
медицинских документов и обоснованием диагноза и их юридического значения. Следует отметить, что лечащие врачи и руководители лечебных учреждений с понимаем относятся к советам и замечаниям экспертов и стараются учитывать их в своей повседневной работе.
Помимо этого, на сегодняшний день существует необходимость в разработке методических указаний для врачей-клиницистов с алгоритмом описания телесных повреждений. Судебно-медицинская служба также нуждается в разработке методических указаний при проведении судебно-медицинских экспертиз по медицинским документам, когда имеет место несоответствие клинической и судебно-медицинской классификации телесных повреждений. Подобные разработки могут способствовать повышению качества оформления медицинской документации при наличии телесных повреждений и, как следствие, повышению качества судебно-медицинских экспертиз, проводимых по медицинским документам.
На основании изучения судебно-медицинских экспертиз, проводимых по медицинским документам из лечебных учреждений г. Новосибирска, проанализированы и систематизированы наиболее типичные дефекты ведения медицинской документации, выявленные при проведении судебно-медицинской экспертизы живых лиц.
В ходе проведенного исследования была разработана классификация недостатков оформления медицинской документации и был создан банк данных наиболее часто встречающихся дефектов оформления медицинской документации среди врачей различных специальностей. Целью его создания является разработка мероприятий по предупреждению допускаемых врачами-клиницистами дефектов оформления медицинской документации.
Обоснована необходимость взаимодействия с органами управления здравоохранением по выявлению и анализу дефектов оформления медицинской документации с целью их профилактики, прежде всего, среди врачей-клиницистов, оказывающих первую медицинскую помощь лицам, обратившимся в лечебное учреждение в скором времени после травмы.
Сгруппированы и проанализированы исходы дефектов оформления медицинской документации,
разработаны практические рекомендации по совершенствованию организации и методологии проведения судебно-медицинских экспертиз, проводимых по медицинским документам.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бастуев Н.В., Паньков И.В., Саркисян Б.А. Основы описания морфологии повреждений в лечебных учреждениях // Практическое пособие для врачей и студентов.
- Ханты-Мансийск, 2004, С. 4-5.
2. Башмаков В.А., Цымбалист В.В., Саркисян Б.А. Значение критического подхода к данным медицинских документов и роль осмотра потерпевшего при судебномедицинской экспертизе тяжести вреда здоровью // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. - Новосибирск, 1999, В. 4, С. 157-159.
3. Сиротин Е.А., Винокурова С.Е. К вопросу о тактике судебно-медицинского эксперта при проведении экспертиз по некачественно оформленным медицинским документам // Вопросы судебной медицины и права -Самара, 2001, С. 229-234.
4. Соколова Е.В., Баринов Е.Х. О значении правильного заполнения и ведения медицинской документации при производстве судебно-медицинской экспертизы живых лиц // Альманах судебной медицины - С-Пб, 2001, № 2, С. 118-120.
5. Томилин В.В., Соседко Ю.И. Медико-правовые проблемные вопросы в судебно-медицинской практике // Проблемы экспертизы в медицине - Изд-во «Экспертиза», 2001, № 1, С. 4-6.
DEFECTS OF CONDUCTING MEDICAL DOCUMENTATION REVEALED WHILE PERFORMING MEDICAL EXAMINATION OF ALIVE PERSONS
Ye.A. Lyalina, V.P. Novoselov
SUMMARY
Based upon the analysis of medical examinations which were performed using medical documents defects of medical documentation keeping which were done by physicians in describing physical injuries were revealed and systematized.
Key words: medical documentation, defects of describing, analysis.
Информация для читателя
Обратите внимание! В редакцию журнала продолжают поступать книги от авторов с целью опубликования рецензии. Напоминаем, что в журнале будет обязательно опубликован ОТЗЫВ или КРАТКИЕ СВЕДЕНИЯ об издании (учебник, монография и т.д.) на каждую присланную в редакцию СМЖ книгу.
Редакция журнала
