CC BY
84
УДК 340.61:[618.181+616.35]-001
О.А. Дмитриева1, Е.А. Бурбина2, Е.В. Смирнова3, Г.Г. Дирлам3
1 Владивостокский государственный медицинский университет, 2 Приморское краевое бюро судебномедицинской экспертизы (г. Владивосток), 3 Городская клиническая больница № 2 (г. Владивосток)
КЛИНИЧЕСКИЕ И ЮРИДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПОВРЕЖДЕНИЙ АНОГЕНИТАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ И ПРЯМОЙ КИШКИ
Ключевые слова: насильственные действия сексуального характера, повреждения аногенитальной области.
На основании собственных исследований и данных литературы повреждения аноректальной области и прямой кишки разделены на связанные и не связанные с половыми преступлениями. Рассмотрены правовые аспекты насильственной аногенитальной пенетрации и повреждений прямой кишки при дефектах оказания медицинской помощи. Приведены примеры из практики, иллюстрирующие различные аспекты рассматриваемой проблемы.
Повреждения аноректальной области и прямой кишки у лиц женского и мужского пола могут быть как связанными, так и не связанными с половыми преступлениями, но в любом случае они требуют неотложной хирургической помощи и медико-правовой оценки.
Повреждения аногенитальной области, связанные с насильственными действиями сексуального характера (аногенитальная пенетрация)
В настоящее время аногенитальная пенетрация (добровольная и насильственная) достаточно широко распространена как при гомо-, так и гетеросексуальных контактах [1, 7, 9]. Несмотря на ежегодный прирост обращений по поводу насильственных аногенитальных контактов в Приморское краевое бюро судебно-медицинской экспертизы за последние 5 лет в 24%, данный вид половых преступлений недостаточно изучен с медицинской и правовой точек зрения. Отдельные работы не охватили всего комплекса проблем, возникающих у врачей-клиницистов, судебно-медицинских экспертов и судебно-следственных органов при обследовании потерпевших от насильственных действий сексуального характера [2, 8]. В ходе практической работы возникает ряд трудностей, связанных с тем, что ни в одном нормативном документе не изложена подробная методика исследования аноректального кольца и перианаль-ной области, отсутствуют критерии давности повреждений аногенитальной области, но наибольшие затруднения вызывает определение степени тяжести вреда здоровью в соответствии со статьями УК РФ [3,
5]. Отсутствует также алгоритм действий врача при оказании медицинской помощи (в том числе и экстренной) потерпевшим от насильственных действий сексуального характера, а также правила сохранения вещественных доказательств. Обсуждаемая нами проблема представляется особенно важной в связи с повсеместным ростом преступлений сексуального характера в отношении малолетних лиц мужского
пола, в том числе и с тяжкими последствиями. Практика показывает, что хирурги, оказывая специализированную помощь потерпевшим, должны обладать не только специальными, но и судебно-медицинскими и минимальными юридическими знаниями для взаимодействия с судебно-следственными органами.
Уголовный кодекс РФ (1996) в главе 18 предусматривает наказания за уже свершившиеся преступления против половой неприкосновенности и половой свободы личности (ст. 131 — изнасилование; ст. 132 — насильственные действия сексуального характера; ст. 133 — понуждение к действиям сексуального характера; ст. 134 — половое сношение и иные действия сексуального характера с лицом, не достигшим 16-летнего возраста; ст. 135 — развратные действия). Нельзя не обратить внимания на ключевое слово главы 18 — «свобода». На наш взгляд, оно применимо потому, что у личности субъективной основой детерминации свободы является внутренний духовный мир, а конкретными детерминантами — уровень самосознания, культуры, духовные ценности и ценностные мотивации, идеалы, интересы, потребности, индивидуальные психические особенности. Во всех случаях изнасилования или насильственных действий сексуального характера назначается судебномедицинская экспертиза. Не касаясь в данной работе изнасилования и развратных действий, остановимся отдельно только на статьях УК РФ о насильственных действиях сексуального характера.
Статья 132. Насильственные действия сексуального характера
1. Мужеложство, лесбиянство или иные действия сексуального характера с применением насилия или с угрозой его применения к потерпевшему (потерпевшей) или к другим лицам либо с использованием беспомощного состояния потерпевшего (потерпевшей)...
2. Те же деяния:
а) совершенные неоднократно или лицом, ранее совершившим изнасилование (отменена 08.12.2003 г.);
б) совершенные группой лиц, группой лиц по предварительному сговору или организованной группой;
в) соединенные с угрозой убийством или причинением тяжкого вреда здоровью, а также совершенные с особой жестокостью по отношению к потерпевшему (потерпевшей) или к другим лицам;
г) повлекшие заражение потерпевшего (потерпевшей) венерическим заболеванием;
д) совершенные в отношении заведомо несовершеннолетнего (несовершеннолетней), — наказываются...
3. Деяния, предусмотренные частями первой или второй настоящей статьи, если они:
30
Тихоокеанский медицинский журнал, 2008, № 4
а) повлекли по неосторожности смерть потерпевшего (потерпевшей);
б) повлекли по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью потерпевшего (потерпевшей), заражение его (ее) ВИЧ-инфекцией или иные тяжкие последствия;
в) совершены в отношении лица, заведомо не достигшего четырнадцати лет...
Статья 133. Понуждение к действиям сексуального характера
Понуждение лица к половому сношению, мужеложству, лесбиянству или совершению иных действий сексуального характера путем шантажа, угрозы уничтожением, повреждением или изъятием имущества либо с использованием материальной или иной зависимости потерпевшего (потерпевшей)...
Статья 134. Половое сношение и иные действия сексуального характера с лицом, не достигшим шестнадцатилетнего возраста
Половое сношение, мужеложство или лесбиянство, совершенное лицом, достигшим восемнадцатилетнего возраста, с лицом, заведомо не достигшим четырнадцати лет...
В комментариях к ст. 132 УК РФ говорится о том, что действия сексуального характера (мужеложство, лесбиянство и др.), различные по форме и способу их насильственного, принудительного осуществления, имеют четкую целевую направленность — удовлетворить сексуальные потребности. В связи с этим объектом данного преступления является половая свобода либо неприкосновенность лиц обоего пола.
При судебно-медицинском обследовании пострадавших, указывавших на насильственный аногенитальный контакт, повреждения аноректальной области обнаруживаются в 72% случаев, тогда как при изнасиловании повреждения в области наружных половых органов — только у 10% процентов пострадавших [2]. Достаточно частое обнаружение повреждений в аноректальной области объясняется тем, что в прямой кишке отсутствуют физиологические выделения, подобные выделениям влагалища, и имеется выраженный тонус наружного и внутреннего сфинктера заднего прохода, что и обусловливает высокий травматизм при насильственном аногенитальном контакте. Результаты наших исследований совпадают с результатами, полученными Y Lacey и R. Roberts [8], по данным которых количество повреждений заднего прохода при насильственных аногенитальных контактах составляет 73%. Ссадины и кровоизлияния — наиболее часто встречающийся вид повреждений — могут быть единичными, множественными, сочетаться друг с другом и маскировать более серьезные повреждения прямой кишки. У потерпевших обнаружены повреждения и других областей тела: лица (22%), ягодиц (17%), бедер (15%), голеней (14%) в виде ссадин и кровоподтеков (44 и 72% соответственно), реже ран (8%).
Локализация повреждений аноректальной области определялась в соответствии с сегментарным строением ануса по условному циферблату часов в положении потерпевшего на гинекологическом кресле. Такое положение наиболее предпочтительно при судебно-медицинском осмотре, так как при некотором натуживании легко открываются осмотру
все области наружного жома. При прямокишечном кровотечении и болевом шоке в 2% случаев на нашем материале требовалась срочная госпитализация, а при развитии реактивного состояния — лечение в психиатрической клинике. Осмотр таких потерпевших проводили непосредственно после оказания медицинской помощи в стационаре.
Необходимо помнить, что при оказании медицинской помощи могут быть безвозвратно утеряны вещественные доказательства сексуального насилия, поэтому результат следственных действий напрямую зависит от компетенции и гражданской позиции врача. Если потерпевший непосредственно после криминального события осматривается судебно-медицинским экспертом, то доказательная база строится на заключении судебно-медицинской экспертизы. Если же потерпевший поступает сначала в лечебное учреждение, то выводы судебно-медицинского эксперта основываются на записях в медицинских документах. В связи с этим дежурный врач должен максимально подробно описать имеющиеся повреждения, согласно знаниям, полученным им при изучении курса судебной медицины, и предпринять все возможные действия для сохранения вещественных доказательств. С кожи ягодиц и бедер производятся смывы марлевым тампоном, из прямой кишки берется мазок. Эти вещественные доказательства передаются следователю для последующего судебно-биологического и молекулярно-генетического исследования. При указании больного на имевший место насильственный сексуальный контакт отправляется телефонограмма дежурному ГОВД.
Наблюдение 1. 2.12.2008 г. в Детскую городскую клиническую больницу Владивостока поступил Н., 6 лет, с диагнозом: «множественные трещины ануса, осложненные кровотечением. Перианальная гематома. Состояние после изнасилования» (следовало указать — после насильственных действий сексуального характера). По экстренным показаниям проведены ревизия прямой кишки и ушивание трещин ануса. В мазке-отпечатке из прямой кишки: лейкоциты — 5—6, эпителий плоский — 8—10, флора смешанная, сперматозоиды (++). Благодаря юридически грамотным действиям врачей, данное вещественное доказательство было сохранено и передано следователю, который назначил судебно-медицинскую экспертизу. При повторном исследовании мазка-отпечатка обнаружены клетки, по своим морфологическим характеристикам соответствующие сперматозоидам, и проведено молекулярно-генетическое исследование. В спермальной фракции мазка-отпечатка выявлены генетические признаки, отличающиеся от таковых эпителиальной фракции и крови Н. Это свидетельствовало о том, что в мазке-отпечатке присутствует генетический материал, который не может принадлежать пострадавшему.
В данном случае правильная врачебная тактика позволила не только сохранить вещественные доказательства, но и определить генотип преступника, тогда как обычно в случаях, если потерпевший по экстренным показаниям попадает сначала в лечебное учреждение, а не на судебно-медицинский осмотр,
вещественные доказательства бывают безвозвратно утеряны.
Повреждения аноректальной области и прямой кишки, не связанные с действиями сексуального характера
Повреждения различных отделов прямой кишки, не связанные с половыми преступлениями, возникают при общих сотрясениях тела, при падении с высоты, дорожно-транспортных происшествиях, а также травме, объединенной под общим названием «падение на кол». Травматические повреждения прямой кишки в структуре абдоминальной травмы составляют 0,9—2%. Достаточно большая группа повреждений ректального отдела кишечника имеет ятро-генный характер. Неквалифицированное выполнение урологических и гинекологических операций, медицинских манипуляций (очистительные и лечебные клизмы, сигмоидоскопия, колоноскопия) влекут за собой повреждение слизистой оболочки и глубже лежащих слоев стенки прямой кишки и может впоследствии стать предметом судебного разбирательства [4, 6].
Повреждения прямой кишки рассматриваются также и при проведении комиссионных судебно-медицинских экспертиз по поводу дефектов оказания медицинской помощи.
Наблюдение 2. Гр-н Ш., 55 лет, доставлен в горбольницу бригадой СМП с диагнозом: «сотрясение головного мозга. Прямокишечное кровотечение. Алкогольное опьянение». Врач СМП при осмотре больного обнаружила ветку от дерева длиной около 50 см, торчавшую из ануса, и кровотечение. В ходе следствия выяснено, что введение ветки в прямую кишку было проведено с целью устрашения. В приемном покое осмотрен хирургом, который пришел к выводу о том, что прямая кишка не повреждена. Ухудшение состояния врачи (реаниматолог, травматолог, невролог, терапевт) связывали с черепно-мозговой травмой и алкогольным опьянением. Спустя 42 часа больной скончался. При судебно-медицинском исследовании трупа на задней поверхности прямой кишки, на 9 см выше заднего прохода обнаружена сквозная рана неправильно овальной формы, размером 2х1,5 см с неровными, волнистыми краями, заостренными концами и множественными дополнительными надрывами, по краям — большое количество серо-зеленого густого гноя. На задней поверхности брюшины в проекции брыжейки сигмовидной кишки на 2 см выше крестцово-подвздошного сочленения найдена сквозная рана размерами 1,8x1 см с волнистыми краями и заостренными концами, с фибринозно-гнойными наложениями желто-зеленого цвета. В брюшной полости обнаружено около 300 мл грязно-коричневато-зеленоватых полужидких масс с неприятным запахом. При гистологическом исследовании подтверждено острое гнойное воспаление клетчатки, стенки толстой кишки, найдены очаги кровоизлияний, некрозов, выраженные реактивные изменения. Экспертная комиссия пришла к заключению о том, что смерть пострадавшего наступила от разлитого фибринозно-гнойного перитонита, развившегося вследствие полного разрыва стенки прямой кишки. Рана прямой кишки сообщалась с брюшной полостью, но это осложнение не было диагностировано в связи с неправильной тактикой ведения и меди-
цинского наблюдения больного с подозрением на повреждение прямой кишки.
Данное наблюдение не может рассматриваться с точки зрения ст. 132 УК РФ, так как противоправное действие проведено не с целью удовлетворения половой потребности [3]. Подобные случаи вряд ли могут рассматриваться сегодня с точки зрения медицинской казуистики. За последние полгода мы располагаем тремя наблюдениями, когда в прямую кишку потерпевших для устрашения вводились инородные предметы, и в двух случаях потребовалось экстренное хирургическое вмешательство.
Таким образом, в связи с ростом в последние годы насильственных действий сексуального характера, в том числе и в отношении малолетних, с тяжкими последствиями, только согласованная работа медицинских и судебно-медицинских учреждений может существенно улучшить объективную базу доказательной системы судебно-следственных органов.
Литература
1. Антонян Ю.М., Ткаченко А.А., Шостакович Б.В. Криминальная сексология. - М.: Спарк, 1999.
2. Дмитриева О.А., Пиголкин Ю.И., Федченко Т.М. Судебно-медицинская экспертиза половых функций мужчин. - Владивосток : ЛАИНС, 2003.
3. Комментарий к УК РФ. - М.: Зевс, 1996. - С. 3—13.
4. Обследование проктологического больного / Воробьев Г.И., Никитин А.М., Ривкин В.Л. и др. - М., 1993.
5. Правила судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждений : приложение к приказу МЗ СССР № 1208 от 11 декабря 1978 г. - М., 1978.
6. Ривкин В.Л., Бронштейн А.С., Файн С.Н. Руководство по колопроктологии. - М.: Медпрактика, 2001.
7. Finkelhor D. // American J. Orthopsychiatry. - 1995. — Vol. 65. - P. 177-193.
8. Lacey Y, Roberts R. //Int. J. STD AIDS. - 1991. - Vol. 2, No. 4. - P. 258-260.
9. Rothamel T., Burger D., Debertin A.S., Kleemann W.J. //Forensic Sci. Int. - 2001. - Vol. 119, No. 3. -Р. 330-333.
Поступила в редакцию 04.07.2008.
CLINICAL AND LEGAL ASPECTS OF ANO-GENITAL
AND RECTAL DAMAGES
O.A. Dmitrieva1, E.A. Burbina2, E.V. Smirnova3,
G.G. Dirlam3
Vladivostok State Medical University, Seaside Regional Bureau of the Forensic Medicine, City Hospital No. 2 (Vladivostok)
Summary — On the basis of own researches and the data of the literature of ano-genital and rectal trauma are divided on connected and not connected with sexual crimes. Legal aspects of violent ano-genital penetration and rectal trauma are considered at defects of providing of medical help. Examples from practice, illustrating various aspects of this problem are resulted.
Key words: violent actions of sexual character, ano-genital and rectal trauma.
Pacific Medical Journal, 2008, No. 4, p. 29—31.
