CC BY
91
нарного больного (медицинскую карту родов, медицинскую карту новорожденного, историю развития ребенка, медицинскую карту амбулаторного пациента) патолого-анатомического диагноза, клинико-патолого-анатомиче-ского эпикриза и копии протокола патологоанатомиче-ского вскрытия.
9. Наличие разночтений в протоколе вскрытия (ф. № 013/у или ф. № 013/у-1) и журнале регистрации поступления и выдачи тел умерших (ф. № 015/у).
10. Отсутствие отдельной отметки об отсутствии в тканях и органах трупа дренажей, катетеров, канюлей, выпускников и инородных тел, информация о которых имеется в медицинской документации.
11. Отсутствие в протоколе вскрытия анализа медицинской документации на предмет выявления и формулирования дефектов медицинской помощи, отражающих нарушение требований нормативных актов Минздрава России об утверждении порядков оказания медицинской помощи клиническим специальностям, в т.ч. Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях РФ, утв. приказом МЗ и СР РФ от 12 мая 2010 г. N 346н.
ВЫВОДЫ
Использование предложенных критериев ненадлежащего качества проведения патологоанатомических вскрытий - шаг к созданию единого экспертного пространства и выработки единых критериев качества экспертной деятельности.
I Дефекты оформления протокола патологоанатомического вскрытия
• А. А. Старченко1, О. В. Тарасова 2 , Л. А. Сергеева3 , Е. Ю. Гончарова3
1 НП «Национальная медицинская палата», Общественный совет по защите прав пациентов при Росздравнадзоре 2«РГС-Медицина» 3 ГУЗ МО «МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского» Аннотация: С целью создания единого экспертного пространства и выработки единого толкования терминов и критериев качества экспертной деятельности в системе ОМС, в системе реализации государственных гарантий оказания медицинской помощи за счет средств бюджетов разных уровней, в деятельности патологоанатомической службы и судебно-медицинской экспертизы предложен перечень дефектов оформления протокола патологоана-томического вскрытия. Ключевые слова: патологоанатомическое вскрытие, критерии качества, дефекты оформления медицинской документации
Defects in registration of autopsy protocol
• А. А. Starchenko, О. V. Таrasova, L. А. Sergeeva, Е. U. Goncharova
Abstract: The list of defects in registration of autopsy protocol for the development of unified interpretation of terms and quality criteria of the expert activity in the implementation of the state guarantees of medical care from the budgets of different levels is offered. Keywords: pathoanatomical dissection, quality criteria, defects of medical documentation
Цель: создание единого экспертного пространства и выработки единых принципов толкования терминов и критериев качества экспертной деятельности.
Приказом Минздрава России от 06.06.2013 г. № 354н утвержден «Порядок проведения патологоанатомических вскрытий», пункт 29 которого обязывает врача-патологоанатома выявлять дефекты оказания медицинской помощи: «29. Для выявления расхождения заключительного клинического диагноза и патологоанатомического диагноза, а также дефектов оказания медицинской помощи производится сопоставление заключительного клинического диагноза и патологоанатомического диагноза в части установленных: основного заболевания, осложнений основного заболевания, сопутствующих заболеваний. Сведения о выявленных дефектах оказания медицинской помощи вносятся врачом-патологоанатомом в протокол патологоанатомического вскрытия».
При наличии дефектов в оказании медицинской помощи пункт 13 «Порядка проведения патологоанатомиче-ских вскрытий» обязывает относить патологоанатомиче-ское вскрытие к четвертой категории сложности, т.е. к вскрытию при наличии дефектов диагностики и лечения, трудностях в трактовке характера патологического процесса, механизмов и причин смерти (в т.ч. при интра-операционной или ранней послеоперационной смерти, заболеваниях беременных, рожениц и родильниц, при гнойно-воспалительных осложнениях, не диагностированных при жизни, сепсисе, болезнях крови и кроветворных органов, ревматических болезнях, заболеваниях спинного мозга, болезнях кожи и костно-мышечной системы, ин-терстициальных болезнях легких, болезнях эндокринной системы).
К пятой категории сложности относят патоло-гоанатомическое вскрытие при неустановленном клиническом диагнозе основного заболевания, когда имеются трудности в трактовке характера патологического процесса и причины смерти или необходимо применение дополнительных методов исследования.
Приложение № 2 к приказу МЗ РФ от 06.06.13 г. № 354н «Протокол патологоанатомического вскрытия» содержит обязательный к заполнению п. 36 «36. Дефекты оказания медицинской помощи». Аналогично приложение N 3 к приказу «Протокол патологоанатомического вскрытия плода, мертворожденного или новорожденного» также содержит обязательный к заполнению п. 46 «45. Дефекты оказания медицинской помощи».
Таким образом, с целью создания единого правового экспертного пространства в системе ОМС врач патологоанатом должен иметь представление о действующем в системе ОМС представлении о выявлении дефектов в оказании медицинской помощи, а также об экспертных вопросах, подлежащих разрешению при заполнении протоколов патологоанатомического вскрытия, в т.ч. плода, мертворожденного или новорожденного.
ПРИМЕНЕНИЕ ПОРЯДКА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Пункт 21 статьи 2 Закона РФ № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определяет качество медицинской помощи как совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата. Статья 10 Закона РФ № 323-ФЗ устанавливает: «Доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются: 4) применением порядков ока-
зания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи». Статья 79 устанавливает обязанности медицинских организаций: «2) организовывать и осуществлять медицинскую деятельность в соответствии порядками оказания медицинской помощи, и на основе стандартов медицинской помощи».
Следовательно, при оформлении протокола вскрытия и обоснования наличия дефектов в оказании медицинской помощи в обязательном порядке должны быть указаны ссылки на исполнение или неисполнение требований порядков и стандартов оказания медицинской помощи. Таким образом, в каждом протоколе вскрытия при выявлении случаев невыполнения стандартов и порядков оказания медицинской помощи необходимо в заключение упомянуть о том, что объем, качество и условия предоставления оказанной медицинской помощи не соответствуют определению качества медицинской помощи в соответствие с п. 21 ст. 3 Закона № 323-ф3 по признаку неправильного выбора методов диагностики и лечения.
ВОПРОСЫ, ПОДЛЕЖАЩИЕ РАЗРЕШЕНИЮ В ПРОЦЕССЕ ЭКСПЕРТИЗЫ
С целью формирования единого экспертного пространства в системе отношений «учреждение здравоохранения - пациент - эксперт качества медицинской помощи страховой компании - врач-патологоанатом - комиссия судебно-медицинских экспертов» в процессе осуществления экспертной деятельности приводим необходимый круг вопросов, которые подлежат разрешению в процессе экспертизы и иметь отражение в заключении эксперта -акте экспертизы.
I. В соответствии с нормой ч. 6. ст. 40 Закона РФ от 29.11.2010 года N 326-ФЗ: экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка: - правильности выбора медицинской технологии,— степени достижения запланированного результата - и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи.
Таким образом, на основании этой нормы формируется первый «законодательный» блок вопросов, подлежащих разрешению экспертом: 1. Правильные ли выбраны медицинские технологии? 2. Какова степень достижения запланированного результата? 3. Имеются причинно-следственные связи выявленных дефектов в оказании медицинской помощи?
II. Пункт 21 статьи 2 Закона РФ № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» определяет качество медицинской помощи, как совокупность характеристик, отражающих: - своевременность оказания медицинской помощи,— правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи,— степень достижения запланированного результата.
Таким образом, на основании этой нормы формируется второй «законодательный» блок вопросов, подлежащих разрешению экспертом качества медицинской помощи, ответы на которые должны быть приведены в акте экспертизы: 4. Своевременно ли начато оказание медицинской помощи, своевременно ли выполнялись все лечебно-диагностические вмешательства? 5. Правильно ли выбраны методы диагностики, лечения, профилактики и реабилитации при оказании медицинской помощи? 6. Соответствуют ли выбранные методы диагностики, лечения, профилактики и реабилитации имеющимся показаниям и противопоказаниям? 7. Сформулирован ли планируемый результат лечения и какова степень достижения этого запланированного результата?
III. Приказом ФОМС от 01.12.10 г. № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС» установлено: «21. Экспертиза качества путем проверки соответствия предоставленной медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, порядкам и стандартам медицинской помощи, сложившейся клинической практике».
На основании данной нормы формируется третий «нормативный» блок вопросов, подлежащих разрешению экспертом качества медицинской помощи, ответы на которые должны быть приведены в акте экспертизы: 8. Имеет ли место несоответствие оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица? 9. Соответствует ли оказанная медицинская помощь договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию? 10. Соответствует ли оказанная медицинская помощь стандартам медицинской помощи? 11. Соответствует ли оказанная медицинская помощь официальным порядкам ее оказания? 12. Соответствует ли оказанная медицинская помощь клиническим протоколам (рекомендациям)? 13. Имеет ли место нарушение нормативных актов (порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи, клинические протоколы, методические рекомендации) при оказании медицинской помощи? 14. Имели ли место при оказании медицинской помощи: - несоответствие медицинской помощи (услуги) обязательным требованиям, предусмотренным законодательством или условиям договора; - нарушения требований нормативных актов уполномоченных органов исполнительной власти; - нарушения обычаев делового оборота, обычно предъявляемых требований в сфере здравоохранения; - нарушения требований безопасности медицинской услуги; - несоответствие медицинской помощи (услуги) целям, для которых данная медицинская помощь (медицинская услуга) обычно оказывается, выразившимся в причинении вреда жизни и здоровью застрахованных (пациентов); - затруднение стабилизации имеющегося у пациента заболевания; - повышение риска прогрессирования имеющегося заболевания; - повышение риска возникновения нового патологического процесса; - нарушение правил оформления медицинской документации, затрудняющее ее оказание на разных этапах.
ВЫВОДЫ
Использование предложенного перечня дефектов оформления протокола патологоанатомического вскрытия - шаг к созданию единого экспертного пространства и выработки единого толкования терминов и критериев качества экспертной деятельности.
Пути улучшения качества судебно-медицинских экспертиз по дефектам оказания медицинской помощи согласно нового УПК Украины
• Н. Н. Эргард
Национальный медицинский университет им. А. А. Богомольца, медицинский факультет, кафедра судебной медицины, г. Киев
Аннотация: Статья посвящена процессуально-правовым вопросам проведения судебно-медицинских экспертиз по дефектам оказания медицинской помощи в комиссионных отделах
