CC BY
75
СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ
УДК :616.611-002-036-08
C-ЛУЧАЙ ТЕЧЕНИЯ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА НА ФОНЕ ВИКАРНОЙ ПОЧКИ
З.О. БАБАДЖАНОВА, Х.П. АЛИМОВА, Н.З. НАЗАРОВА
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Описано собственное наблюдение редко встречающегося, но тяжело протекающего осложнения со стороны почечной патологии на фоне викарной почки. Прогноз викарной почки с развитием тяжелого гломеруло-нефрита в отсутствие своевременной диагностики и адекватной терапии крайне неблагоприятен. Мальчик 5 лет поступил с признаками острого гломерулонефрита. В двухлетнем возрасте при обследовании была выявлена аплазия левой почки. В клинике отмечается нарастание уровня мочевины, креатинина, токси-ко-метаболической энцефалопатии, повышение АД до 150-160/110-130 мм рт. ст., отмечались судороги в виде фиксации взора. На УЗИ и МСКТ картина викарной гипертрофии единственной правой почки, выпот в брюшной полости и малом тазу. Ребенку проведены 11 сеансов гемодиализа, плазматрансфузии (№5), гемотрансфузии (№6), альбуминотрансфузии (№6), курс антибактериальной терапии, гормонотерапии, нутритивная и посиндромная терапия. Состояние больного стабилизировалось на 21-е сутки нахождения в клинике, на 29-й день переводится для дальнейшего лечения по месту жительства. Ключевые слова: гломерулонефрит, викарная почка, аплазия почки.
THE CASE OF GLOMERULONEPHRITIS IN THE BACKGROUND OF A VICARIOUS KIDNEY
Z.O. BABADJANOVA, KH.P. ALIMOVA, N.Z. NAZAROVA
Republican Research Centre Emergency Medicine
Described private observation of a rare, but severe, complication from the kidney pathology in the background of a vicarious kidney. The prognosis of the vicarious kidney with the development of severe glomerulonephritis in the absence of timely diagnosis and adequate therapy is extremely unfavorable. The boy 5 years old was admitted with signs of acute glomerulonephritis. At the age of two, a left kidney aplasia was detected. The clinic noted an increase in the level of urea, creatinine, toxic-metabolic encephalopathy, an increase in blood pressure to 150-160/110-130 mm Hg. st, convulsions in the form of fixation of the gaze. On ultrasound and MSCT picture of vicarious hypertrophy of the only right kidney, effusion in the abdominal cavity and small pelvis. The child underwent 11 seance of hemodialysis, plasmatransfusion (№5), hemotransfusion (№6), albuminotransfusion (№6), course of antibiotic therapy, hormonotherapy, nutritional and posindrome therapy. The patient's condition stabilized on the 21st day of being in the clinic, on the 29th day it is translated for further treatment at the place of residence. Keywords: glomerulonephritis, vicarious kidney,kidney aplasia
Викарная гипертрофия почки - разновидность рабочей гипертрофии после отмирания одной из почек или ее хирургического удаления. Нарушенная функция системы компенсируется усиленной работой уцелевшей почки, что вызывает ее увеличение (гипертрофию) [2,3,8].
Викарная гипертрофия почек развивается за счет увеличения размеров клубочков и расширения извитых канальцев. Количество нефронов в гипертрофированной почке такое же самое, как и в нормальной.
В здоровой почке в рабочем состоянии постоянно находится около 60% нефронов. При потере одного из органов во втором активными становятся до 95% не-фронов. Почка увеличивается в размерах, расширяется просвет канальцев, увеличиваются и размеры почечных клубочков. В этом случае гиперплазия тоже является компенсирующим механизмом [4,5,7].
У детей гиперплазии встречается намного реже и, как правило, носит другой характер. Гиперплазия почки в большинстве случаев наблюдается после тяжелых инфекционных заболеваний органа - гломерулонефрита, пиелонефрита и т. д. Носит она явный компенсаторный
характер и помогает восстановить функциональность органа [1,6,10].
Чаще всего у детей устанавливают гипертрофию правой почки и гипотрофию левой. Такая ситуация считается опасной, поскольку она может привести к гиперформированию одного парного органа у ребенка на фоне дисфункции или отказа второго. В этом случае лечение становится необходимым.
Клиническая картина гипертрофических почечных изменений полностью зависит от факторов, их провоцирующих [2,9].
Мы наблюдали редкий случай течения гломерулонефрита на фоне викарной почки у ребенка.
ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ
Больной Б., 5 лет (родился 09.03.2012 г.), поступил с жалобами на повышение температуры тела, тошноту, рвоту до 10 раз в день (дома), болей в животе, изменения цвета мочи, вялость, снижение аппетита.
Из анамнеза заболевания: со слов матери ребенок болеет в течение 2-х дней. Заболевание началось остро с повышения температуры тела, изменения цвета мочи. Обратились в частную клинику: при обследовании ана-
лиза мочи выявлены альбуминурия, гематурия. Получал амбулаторное лечение: глюкоза в/в капельно, ацесоль в/в капельно, церукал, натрий хлор 0,9% 100,0 мл, калия хлор. Состояние не улучшалось. Обратились в ПДО РНЦЭМП.
Анамнез жизни: ребенок от 3-й беременности и родов. Беременность протекала на фоне токсикоза. Роды в срок, масса тела 3800 г. Перенесенные заболевания: ОРИ, однократно стационарное лечение в НИИ педиатрии в 2015 г. с диагнозом пневмония. В дальнейшем проводилось амбулаторное лечение инъекционными препаратами внутривенно и внутримышечно. В двухлетнем возрасте при обследовании была выявлена аплазия левой почки, в дальнейшем не обследовались. Профилактические прививки получал по плану. Препараты крови и кровезаменители не получал. С^ситсыа проведена в домашних условиях. Ребенок неорганизованный.
Объективно: общее состояние ребенка при поступлении тяжелое. Тяжесть обусловлена острой почечной недостаточностью - уремическим синдромом, симптомами энцефалопатии (ребенок сонливый, вялый, капризный). Правильного телосложения и удовлетворительного питания. Психомоторное развитие соответствует возрасту. Кожные покровы бледные, сухие, на передней области грудной клетки и на передней поверхности предплечья мелкоточечные петехиальные высыпания, синева под глазами, тургор и эластичность кожи снижены. Зев спокойный. Периферические лимфатические узлы мелкие, подвижные, безболезненные. Костно-мышечная система без деформации. Органы дыхания: над легкими аускультативно - жесткое дыхание. Перкуторно - легочный звук. Органы кровообращения: при перкуссии границы сердца в пределах возрастной нормы. Тоны сердца приглушены, тахикардия. Органы пищеварения: язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень +1,0 см по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул регулярный. Мочеполовая система развита по мужскому типу. Мочится мало, безболезненно, моча цвета мясных помоев. Симптом Пастернацкого отрицательный с двух сторон. Менингеальных симптомов нет.
09.08.17 г. ребенок по тяжести состояния (нарастание уровня мочевины, креатинина, токсико-метаболи-ческой энцефалопатии, риска развития ДВС) переведен в ОАРИТ (табл. 1-3).
У больного 11.08.17 г. отмечалось носовое кровотечение. Ребёнок осмотрен ЛОР-врачом, был наложен передний тампон. Поставлен диагноз: носовое кровотечение.
Правая почка расположена на обычном месте. Дыхательная подвижность сохранена. Капсула почки прослеживается на всем протяжении. Контуры неровные и четкие. Размеры 10,1х4,9 см. Толщина почечной паренхимы 1,6-1,7 см. Паренхима повышенной эхогенности, неоднородная. ЧЛС не расширена, но деформирована, верхняя часть мочеточника не видна. Паранефрий без изменений.
Левая почка расположена на обычном месте. Дыхательная подвижность сохранена. Капсула почки про-
Таблица 1. Показатели гемограммы
Вид исследования 08.08. 09.08 11.08. 15.08 23.08 01.09
Гемоглобин, г/л 97 91 81 56 103 69
Эритроциты, 109/л 3,4 3,3 1,8 3,5 2,5
Цв. пок. 0,86 0,82 0,88 0,84
Тромбоциты 189,8 81,5 75,6 192,0 168,0
ВСК, мин 2,20- 4,30- 4,30- 4,10- 3,30- 2,50-
2,45 5,00 5,00 4,30 4,00 3,20
Лейкоциты, 109/л 6,4 10,2 6,4 5,2 4,5
Гематокрит, % 30 27 32 22
Сегментоядерные, % 65 70 - 78 65
Лимфоциты, % 32 22 - - 14 33
СОЭ, мм/ч 4 - - - 20
Таблица 2. Биохимические показатели крови_
Вид исследования 08.08 09.08 10.08 15.08 25.08 31.08
Общий белок, г/л 50,0 - - 40,0 31 49
Мочевина, ммоль/л 18,9 28,6 34,5 48,0 19,1 15,4
Креатинин, ммоль/л 0,33 0,32 0,50 0,58 0,30 0,22
Калий крови, ммоль/л - 4,5 3,9 4,8 3,7 3,8
Альбумин крови, г/л 16,9 15,7 16,3 19 19,8 30
Таблица 3. Коагулограмма
Вид исследования 08.08 11.08 15.08 30.08
Протромбиновый индекс, % 86 72 78 85
Фибриноген, г/л 4,0 2,66 2,0 3,55
Тромботест, ст. 5 4 4 5
слеживается на всем протяжении. Контуры неровные и нечеткие. Размеры 2,8х1,5 см. Толщина почечной паренхимы 0,2-0,25 см. Паренхима повышенной эхогенности, неоднородная. ЧЛС не расширена, уплотнена и деформирована, верхняя часть мочеточника не видна. Пара-нефрий без изменений.
Заключение: единственная правая почка. Викарная гипертрофия правой почки (рис. 1).
Клинико-инструментальные исследования: 08.08.2017 г. УЗИ почек и мочевыводящих путей
Рис. 1. Единственная правая почка - викарная гипертрофия правой почки.
15.08.2017 г. МСКТ органов брюшной полости. Почки: левая почка не визуализируется. Правая почка обычно расположена, викарно расширена, размеры 12х5,2 см, ТПП 19 мм, плотность паренхимы +34 ед. Н, структура паренхимы однородная, контуры ровные, четкие. Определяется прослойка выпота в подпеченочном, перили-
БИс^ЫПпсИ 1мЬЫусИ: ахЬого1:пота$1, 2018, том 11, №2
65
З.О. Бабаджанова, Х.П. Алимова, Н.З. Назарова
енальном пространствах, между петлями тонкой кишки и малом тазу толщиной до 10 мм, плотность +11 ед. Н.
Заключение: аплазия левой почки. Викарное увеличение правой почки, выпот в брюшной полости и малом тазу.
08.08.2017г ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС - 111 в мин. СПРЖ.
17.08.2017 г. Учитывая, что на фоне повышенного АД на высоких цифрах 150-160/110-130 мм рт. ст. отмечались судороги в виде фиксации взора; отрицательную динамику в легких: слева на фоне ослабленного дыхания крепитация с притуплением перкуторного звука. Для исключения ОНМК И ТЭЛА было проведено КТ-исследование головного мозга и органов грудной клетки, на котором патологических зон не выявлено.
Показатели исследований крови и мочи на гемолиз в норме.
При многократном исследовании уринограммы: протеинурия, макрогематурия: моча мутная, цвета мясных помоев, реакция кислая, относительная плотность в пределах 1005-1012, определялась 3,3 г/л, эритроциты измененные и неизмененные в большом количестве, цилиндрурия гиалиновые, зернистые.
Трехкратно сданный посев мочи роста микробов не обнаружен.
Бак. посев от 15.08 г. Из зева высеян: Klebsiella pneumonia, Staph. epidermidis. Чувствительность: амоксициллин + клавуланат, ампициллин, цефурок-сим, цефтриаксон, цефаперазон + сульбактам, цефе-пим, амикацин, меропенем, левофлоксацин, ципроф-локсацин.
Клинический диагноз:
Осн: острый диффузный гломерулонефрит, смешанный вариант.
Конк: аномалия развития мочевыводящих путей. Викарная правая почка. Аплазия левой почки.
Осл: острая почечная недостаточность - уремия. ОДН I ст. ОССН I ст. Токсико-метаболическая энцефалопатия с судорожным синдромом. Полисерозит - гидроторакс, асцит. Анемия тяжелой степени.
Больной осмотрен нефрологом и невропатологом.
Учитывая высокие показатели мочевины, креатини-на и калия в крови, а также после консультации и рекомендаций врача блока экстракорпорального диализа проведены сеансы гемодиализа №11. С учетом характера заболевания, тяжести течения болезни, наличия осложнений проведено комплексное лечение на фоне проведения гемодиализа: СЗП №5, эритроцитарная масса №6, альбуминотрансфузии №6, курс антибактериальной терапии, гормонотерапии, нутритивная и по-синдромная терапия.
Состояние больного стабилизировалось на 21-е сутки нахождения в клинике. Отмечалось улучшение
общего состояния, гемодинамических показателей, клинических и биохимических параметров с тенденцией к нормализации.
В гемограмме: Нв - 88 г/л, эр. - 3,0х109/л, цв. пок. -
0.88. тр. - 165,0, л. - 5,2х109/л, п. - 4%, с. - 58%, эр. - 1%, лимф. - 25%, мон. - 9%, СОЭ - 8 мм/ч.
Биохимический анализ крови: общий белок - 44,9 г/л, мочевина - 22,9 ммоль/л, креатинин - 0,30 ммоль/л, калий - 3,2 ммоль/л, альбумин - 23,0 г/л.
Диагноз при выписке. Осн: острый диффузный гломерулонефрит, смешанный вариант.
Конк: аномалия развития мочевыводящих путей. Викарная правая почка. Аплазия левой почки.
Осл: острая почечная недостаточность в стадии полиурии. Уремия. ОДН I ст. ОССН - I ст. Анемия II ст.
Ребёнок после стабилизации состояния на 29-й день переводится для дальнейшего лечения по месту жительства.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В данном случае гипертрофия правой почки развилась на фоне аплазии левой почки. Такая ситуация считается опасной, поскольку может привести к гиперразвитию одного парного органа у ребенка на фоне дисфункции или отказа второго. Особенностью данного клинического случая является редкая частота встречаемости данной аномалии почек с развитием гломерунеф-рита.
Прогноз викарной почки с развитием жизнеугро-жающих синдромов в отсутствие своевременной диагностики и адекватной терапии крайне неблагоприятен.
ЛИТЕРАТУРА
1. Длин В.В., Приходина Л.С. Рациональная фармакотерапия гломерулонефрита у детей с позиций доказательной медицины. Справочник нефролога. М 2006: 42-47.
2. Игнатова М.С. Вельтищев Ю.Е. Детская нефрология. Л Медицина 1989: 154, 175-176.
3. Игнатова М.С., Длин В.В., Приходина Л.С., Шатохина О.В. Нефротический синдром у детей. Справочник нефролога. М 2006: 18-22, 30-38.
4. Мухин Н.А., Тареева И.Е., Шилов Е.М. Диагностика и лечение болезней почек. М ГЭОТАР-Медиа 2002.
5. Нефрология. Под ред. И.Е. Тареевой. М Медицина 2000.
6. Чиж А.С. Практическое руководство по нефрологии. Минск Выш школа 2001: 299-306.
7. Franssen C.F.M., Stegeman C.A., Kallenberg C.G.M. et al. Kidney Intern 2000; 57: 2195-06.
8. Jennette J.C. Kidney Intern 2003; 63: 1164-77.
9. Kaplan A.A. Ther Apher Dial 2003; 7 (20): 165-72.
10.Pusey C.D. Kidney Intern 2003; 64: 1535-50.
ВИКАР БУЙРАК ФОНИДА ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТНИНГ КЕЧИШИ З.О. Бабаджанова, Х.П. Алимова, Н.З. Назарова Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Кам учрайдиган, лекин орир кечадиган викар буйрак фонидаги буйрак патологиясининг асорати билан борли° *олат ёритилган. Орир гломерулонефрит ривожланиши билан кечадиган викар буйракда уз ва°тида касаллик ани°ланмаса ва тегишли даво олинмаса прогноз ута ёмон. 5 ёшар урил бола уткир гломерулонефрит белгилари билан шифохона-га ёт°изилган. Икки ёшлигида текширувларда чап буйрак аплазияси ани°ланган. Шифохонада мочевина, креатинин, токсик-метаболик энцефалопатия даражасининг ошиши, °он босимининг 150-160/110-130 мм рт. ст. гача кутарилиши, ниго^ининг °отиб °олиши ^олатидаги тут°ано°лар °айд °илинди. УТТ ва МСКТда ягона унг буйракнинг викар гипертро-фияси, °орин бушлири ва кичик тосда сую°лик борлиги ани°ланди. Болага 11 сеанс гемодиализ, плазматрансфузия (№5), гемотрансфузия (№6), альбуминотрансфузия (№6), антибактериал терапия, гормонотерапия, нутритив ва син-дромли даволаш олиб борилди. Беморнинг а^воли клиникада ётганнинг 21-кунида стабиллашди, 29-кунида эса турар жойида даволашни давом эттириш учун чи°арилди.
Калит сузлар: гломерулонефрит, викар буйрак, буйрак аплазияси.
Контакт: к.м.н. Бабаджанова Зумрат Омаровна. РНЦЭМП, отделение экстренной педиатрии. Тел.: +99890-3286080. E-mail: [email protected]
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2018, том 11, №2
67
