CC BY
49
ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПО ИЛИЗАРОВУ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ БЕДРА И ДВУХ ГОЛЕНЕЙ
А.Г. Карасев
ГУ Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г.А. Илизарова,
генеральный директор - з.д.н. РФ, академик РАМТН, д.м.н. профессор В.И. Шевцов г. Курган
Введение. Лечение множественных переломов нижних конечностей (трех и более сегментов) до сих пор является актуальной проблемой, так как их частота остается высокой (от 24% до 75,3 % от общего числа переломов) [3, 4, 6]. Такие травмы требуют длительного многоэтапного лечения с привлечением многих специалистов.
Большое значение при лечении множественных переломов придается способу фиксации костных отломков, так как требуется проведение срочных жизнеобеспечивающих мероприятий. Несмотря на активную тактику ведения пострадавших - ранний стабильный остеосинтез, профилактические мероприятия, направленные на улучшение реологических свойств крови, предотвращение жировой и тромбоэмболии - летальность остается высокой и колеблется от 3,7 % до 34 % [1,2,7].
Материалы и методы
Наше сообщение основано на опыте лечения 15 больных с одновременными повреждениями бедра и двух голеней. Возраст больных колебался от 5 до 72 лет. Основную группу (12) составили лица трудоспособного возраста. Мужчин было 11, женщин - 4. Закрытые переломы бедра и двух голеней имелись у 3 пациентов; открытые - у 3; закрытый перелом бедра и открытые переломы голеней - у 4; открытый перелом голени и закрытый перелом бедра и другой голени - у 4; открытые переломы бедра и одной голени, закрытый другой голени - в одном случае. По классификации А.В. Каплана - О.Н. Марковой, открытые переломы I-II типов наблюдались в 12 случаях, III типа - в 7.
У 8 больных имелись сопутствующие повреждения: перелом плечевой кости - у 1, перелом костей предплечья - у 2, перелом костей стопы - у 2, перелом ключицы - у 1, тупая травма живота с повреждением внутренних органов - у 2 пострадавших. У 11 пострадавших отмечались закрытые черепно-мозговые травмы (ушиб головного мозга - у 3, сотрясение головного мозга - у 8).
В состоянии травматического шока поступило 14 больных (шок II степени - 13, III степени -один), что требовало адекватной анестезии для проведения оперативного вмешательства. Все пострадавшие травмированы в результате дорожно-транспортных происшествий (столкновение автомобилей - 10, наезд на пешехода - 5).
В качестве транспортной иммобилизации переломов гипсовая лонгета использовалась в 8 случаях, шина Крамера - в 3, шина Дитерихса - в одном случае.
Трое больных поступили в клинику Центра в аппаратах Илизарова, чрескостный остеосинтез им был выполнен по месту жительства выездной бригадой Центра.
Учитывая прямой механизм травмы, чаще встречались оскольчатые переломы диафизарных отделов кости как бедра, так и голени - 34 случая. Кроме того, у 4 больных были двойные переломы костей голени и у 2 - бедренной.
Переломы бедра и голени у всех больных сопровождались смещением костных отломков. Полное смещение отломков отмечено в 12 случаях (бедро - 7, голень - 5); на 0,5 диаметра кости - в 24 (бедро - 6, голень - 18); на кортикальный слой
- в 9 (бедро - 2, голень - 7).
По срокам поступления пациенты распределились следующим образом: в первые сутки поступило 3 человека, до 7 дней - 7, свыше двух недель
- 5 пострадавших.
Результаты и обсуждение
После клинико-рентгенологического и лабораторного обследований и выведения больного из шокового состояния совместно с анестезиологом решался вопрос о сроках и объеме оперативного вмешательства. Учитывая характер перелома и количество поврежденных сегментов, операция под эпидуральной анестезией выполнена у 10 больных, под общим наркозом -у 5. В день поступления остеосинтез выполнен 10 пострадавшим, до 3 суток - 5. В полном объеме на всех сегментах с хорошей репозицией на
операционном столе он выполнен 9 пострадавшим, остальным репозиция костных отломков ввиду тяжести повреждения и общего состояния осуществлялась в ближайшие дни после операции.
С целью сокращения времени операции осте-осинтез выполняли две бригады врачей. При открытых переломах после скелетного вытяжения производили ПХО раны и остеосинтез костных фрагментов аппаратом Илизарова. С целью увеличения жесткости фиксации костных отломков в метафизарных отделах кости (то есть в базовых опорах) проводили по три взаимопе-рекрещивающихся спицы, а в средних опорах -по две (одна из них - с упорной площадкой для осуществления репозиции отломков). У 5 больных с нарушением функции жизненно важных органов и систем организма выполнен фиксационный вариант остеосинтеза, заключающийся в проведении всех спиц с их фиксацией во внешних опорах, но без репозиции отломков на операционном столе.
В послеоперационном периоде продолжали лечение травматической болезни, принимали профилактические меры по предотвращению жировой и тромбоэмболии. Переливание крови производили строго по показаниям. При открытых переломах с профилактической целью назначали антибиотики. В процессе лечения следили за натяжением спиц и состоянием мягких тканей вокруг них.
При отсутствии сопутствующих повреждений и заболеваний с 3-4-го дня больных обучали ходьбе на костылях. Степень и продолжительность нагрузки при ходьбе в течение дня определялись индивидуально для каждого больного. К активизации больных, имеющих сопутствующие повреждения и заболевания, приступали в более поздние сроки.
С целью формирования прочного костного регенерата в процессе фиксации производили последовательное удаление спиц и внешних опор. Окончательная компоновка аппарата перед его снятием состояла из двух или трех внешних опор.
Снятие аппаратов производили в несколько этапов. У 11 больных сначала снимали аппарат с бедра, затем с одной голени и в последующем - со второй. У двух пострадавших аппараты снимали последовательно: голень-бедро-голень, а в двух случаях вначале был снят аппарат с бедра, а затем одновременно с двух голеней.
Сроки фиксации при закрытых переломах бедра в 12 случаях составили от 39 до 175 (107,6+12,2) дней, а при открытых переломах бедра 1-11 типа в 3 случаях - от 86 до 140 (113,7+15,6). Сроки фиксации закрытых переломов голени в 14 случаях составили 39-150 (95,0+9,7) дней, а при открытых переломах 1-11
типа в 10 случаях - от 86 до 176 (133,4+8,0). Открытые переломы голени Ш типа в 6 случаях фиксировали от 125 до 229 (187,0+15,2) дней. Раны при открытых переломах (19 сегментов) в 13 случаях зажили первичным натяжением.
Ближайшие результаты лечения изучены у 13 (86,6%) больных. Повторный остеосинтез выполнен у 4 больных из-за несращения (голень -2 , бедро - 1) и деформации (голень - 2, бедро -1). Нагноение ран и воспаление мягких тканей вокруг спиц наблюдали в 12 случаях. Кожная пластика по Тиршу осуществлена 4 больным с открытыми переломами костей голени.
Сроки нетрудоспособности составили от 6 месяцев до 1 года. Первичная инвалидность (II группа) определена у 2-х больных, III группа
- у 3. При повторном освидетельствовании через год она снята у 3 больных. У одного пациента II группа инвалидности сохранялась в течение 2 лет, а одному пожизненно установлена III группа инвалидности.
Отдаленные результаты лечения (от года до 9 лет) изучены у 9 больных. Результаты оценивались по системе Н.А. Любошица-Э.Р. Маттиса [5]. Полное анатомо-функциональное восстановление отмечено у 6 больных. Варусная деформация бедра, не превышающая 10°, отмечена у 2 пострадавших, вальгусная деформация голени до 10°
- у 3. Укорочение бедра до 2 см выявлено у 3 больных, укорочение голени до 1 см - у 4.
Клинический пример.
Больной П., 23 лет, поступил в травматологическое отделение 1 городской больницы 02.05.98, через час после автодорожной травмы в шоковом состоянии (был сбит легковым автомобилем).
После клинического и рентгенологического обследований был поставлен диагноз: закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга, закрытый поперечный перелом правой бедренной кости в средней трети, открытый оскольчатый перелом IA типа в средней трети правой голени, закрытый поперечный перелом в средней трети левой голени со смещением костных отломков. (рис. 1). После выведения больного из шокового состояния, на 4 сутки с момента травмы, для оперативного пособия переведен в клинику РНЦ «ВТО».
Через четыре часа с момента поступления, после укладки больного на ортопедическом столе и устранения грубых смещений на скелетном вытяжении, под эпидуральной анестезией выполнен закрытый остеосинтез бедра и двух голеней аппаратом Илизарова (рис. 2). Окончательная репозиция костных отломков произведена на шестые сутки. В послеоперационном периоде проводили профилактику жировой и тромбоэмболии. К концу месяца пострадавший самостоятельно передвигался с помощью костылей.
Аппарат снят с бедра через 100 дней фиксации (рис. 3 а), с правой голени - через 160 дней (рис. 3 б), с левой голени
- на 110-й день (рис. 3 в). В течение всего периода фикса- Осмотрен через 2 года. Жалоб не предъявляет, длина
ции в аппарате больной пользовался костылями. Срок не- ног одинакова, движения в смежных суставах в полном объе-трудоспособности составил 10 месяцев. ме (рис. 4 а, б, в, г).
23 лет, до операции: а — правое
бедро; б — правая голень;
Рис. 1. Рентгенограммы больного П.,
в — левая голень.
а — правое бедро; б —
г
Рис. 2. Рентгенограммы и внешний вид больного П., 23 лет, после остеосинтеза: правая голень; в — левая голень; г — внешний вид.
а б в
Рис. 3. Рентгенограммы больного П., 23 лет, после снятия аппарата: а — правое бедро; б — правая голень; в — левая голень.
г
Рис. 4. Рентгенограммы и внешний вид больного П., 23 лет, через 2 года после лечения: а — правое бедро; б — правая голень; в — левая голень; г — внешний вид.
Заключение
Таким образом, наш опыт лечения больных с множественными переломами нижних конечностей методом чрескостного остеосинтеза по Или-зарову позволяет производить одновременный остеосинтез всех сегментов одноэтапно в день поступления. С помощью аппарата Илизарова можно добиться закрытой точной репозиции и жесткой фиксации всех повреждений и приступить к раннему функциональному лечению, а также срастить переломы без стойкой инвалидности. Применение аппарата Илизарова является основным противошоковым мероприятием.
Литература
1. Баксанов Х.Д. Основные причины летальных исходов при множественных и сочетанных повреждениях / Х.Д.Баксанов, Н.К.Жигунов // Диагностика и лечение политравм: Материалы IV пленума Российской ассоциации ортопедов-травматологов. — Ленинск-Кузнецкий, 1999. — С. 3 — 4.
2. Баранов М.Ю. Анализ летальности при травмах опорно-двигательного аппарата / М.Ю. Баранов, A.B. По-
ветьев, М.А. Талерчик // Диагностика и лечение политравм: Материалы IV пленума Российской ассоциации ортопедов-травматологов. — Ленинск-Кузнецкий, 1999. - С. 18-19.
3. Грязнухин Э.Г. Особенности консервативного лечения множественных переломов длинных костей нижних конечностей / Э.Г. Грязнухин // Травматология и ортопедия России. — 1996. — № 3. — С. 39 — 41.
4. Кривенко С.Н. Анализ структуры множественных переломов длинных трубчатых костей / С.Н. Кривен-ко, А.А.Розин // Диагностика и лечение политравм: Материалы IV пленума Российской ассоциации ортопедов-травматологов. — Ленинск-Кузнецкий, 1999.— С. 7.
5. Любошиц Н.А. Анатомо-функциональная оценка исходов лечения больных с переломами длинных трубчатых костей и их последствий / Н.А.Любо-шиц, Э.Р. Маттис // Ортопедия, травматология. — 1980. — № 3 — С. 47 — 52.
6. Никитин Г.Д. Множественные и сочетанные повреждения / Г.Д. Никитин, Э.Г. Грязнухин. — Л.: Медицина, 1983. — 296 с.
7. Сатюкова Т.Д. Чрескостный остеосинтез по Г.А. Или-зарову в комплексном лечении больных с множественными повреждениями опорно-двигательной системы / Т.Д. Сатюкова, В.С. Кравчук, Ф.Ф. Саг-диев // Труды V Всесоюзного съезда травматологов-ортопедов. — М., 1990. — Ч. I. — С. 151 — 154.
