CC BY
57
ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПО ИЛИЗАРОВУ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ДВОЙНЫМИ ДИАФИЗАРНЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ
А.Г. Карасев
ГУ Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г.А. Илизарова, генеральный директор - з.д.н. РФ, академик РАМТН, д.м.н. профессор В.И. Шевцов г. Курган
Введение. Множественные переломы нижних конечностей являются одним из наиболее тяжелых видов политравм. Их частота с каждым годом увеличивается и составляет от 6,6 до 29,8% от общего числа переломов [1, 3, 9]. По данным ряда авторов, количество больных с множественными переломами костей голени в настоящее время составляет от 1,2 до 12% от всех переломов костей голени [2, 5].
Трудность лечения больных с двойными переломами костей голени обусловлена не только сложностью их репозиции, но и, в первую очередь, тяжестью повреждений мягких тканей и костей [6]. Сложный нестабильный характер сегментарных переломов голени является причиной неудач при использовании традиционных консервативных методов лечения, а при оперативных методах наносится дополнительная травма мягким тканям, кости и костному мозгу, что приводит к замедленной консолидации и образованию ложных суставов (от 4,8 до 26,8 %) [4, 7, 9].
Новые возможности при лечении данных повреждений появились с внедрением в практику метода чрескостного остеосинтеза, обеспечивающего все необходимые условия для сращения переломов голени в короткие сроки.
Материал и методы
Настоящее сообщение основано на опыте лечения 71 больного с двойными диафизарными переломами костей голени: 142 перелома боль-шеберцовой и 146 переломов малоберцовой костей. Возраст больных колебался от 12 до 72 лет, причем основную группу (64) составили лица трудоспособного возраста. Мужчин было 61, женщин - 10. Закрытые переломы голени имелись у 46 больных, открытые - у 25. По классификации А.В. Каплана - О.Н. Марковой, открытые переломы I типа были у 6, II - у 12, III -у 4, IV - у 3 пострадавших.
У 11 больных переломы костей голени сопровождались следующими повреждениями: компрессионный перелом позвоночника - у одного, перелом таза - у одного, плечевой кости -у одного, костей предплечья - у 2, переломы ло-
дыжек - у 4, повреждение связок коленного сустава - у 2 пострадавших. У 10 пострадавших имелись закрытые черепно-мозговые травмы (сотрясение головного мозга - 8, ушиб головного мозга - 2). В состоянии травматического шока поступило 9 человек (шок I степени - 3, II степени - 4, III степени - 2), нуждающихся в проведении противошоковых мероприятий.
Наибольшее количество повреждений получено в результате дорожно-транспортных происшествий (столкновение двух транспортных средств - 14, наезд на пешехода - 21, переворачивание транспортных средств - 5). Остальные травмы получены в быту (20) и на производстве (11).
В качестве транспортной иммобилизации при переломах костей голени в 58 случаях использовалась гипсовая лонгета, в 13 - шина Крамера.
Из всех поступивших 54 (76%) были жителями Курганской области, а 17 (24%) - города Кургана. Это в определенной степени отразилось на сроках поступления и остеосинтеза костей голени.
Вследствие прямого механизма травмы чаще встречались оскольчатые переломы - 65, косые
- 51 и поперечные - 26. Переломы голени часто сопровождались смещением костных отломков. Полное смещение костных отломков большебер-цовой кости отмечено у 30, на 0,5 диаметра кости
- у 69, на кортикальный слой - у 25, без смещения - у 18 больных.
Результаты и обсуждение
После клинико-рентгенологического и лабораторного исследований решался вопрос о сроках оперативного вмешательства. Учитывая характер повреждения и сопутствующих заболеваний, в 58 случаях предпочтение было отдано эпидуральной анестезии, обладающей пролонгирующим эффектом. Местная анестезия была применена у 11 больных, что говорит о малой травматичности метода, внутривенный наркоз -в двух случаях. В день поступления остеосин-тез голени осуществлен у 65 пострадавших, до 3 дней с момента поступления - у 6. Остеосинтез
в полном объеме и с окончательной репозицией костных отломков на операционном столе выполнен 39 пострадавшим, остальным (32) репозиция отломков осуществлялась в ближайшие дни после операции.
При открытых переломах после скелетного вытяжения за надлодыжечную область осуществлялась в полном объеме ПХО мягких тканей и кости с последующей фиксацией костных отломков в аппарате. В 4 случаях после удаления нежизнеспособных и свободно лежащих костных осколков образовался дефект большеберцовой кости, который был замещен по одной из методик компрессионно-дистракционного остеосинтеза по Илизарову.
Выбор методики чрескостного остеосинтеза зависел от характера повреждения, количества и уровней переломов, плоскости излома, величины смещения и длины промежуточного фрагмента, а также от степени повреждения мягких тканей. Для фиксации отломков чаще использовали аппарат, состоящий из 5-6 колец. Способ фиксации промежуточного фрагмента зависел от его величины. При коротком промежуточном фрагменте (менее 6,0 см) через него проводили либо одну спицу с упорной площадкой, либо две вза-имоперекрещивающиеся спицы, одна из которых - с упорной площадкой. При длине промежуточного фрагмента более 8 см репозицию и фиксацию осуществляли с помощью проведения двух репозиционных спиц через его концы, которые крепились в кольцевых опорах аппарата.
В послеоперационном периоде проводили профилактические меры по предотвращению жировой и тромбоэмболии. При открытых переломах с профилактической целью назначали антибиотики. В процессе лечения следили за натяжением спиц и состоянием мягких тканей вокруг них, производили поддерживающую компрессию на стыке переломов с помощью резьбовых стержней.
Больных, у которых репозиция отломков была достигнута на операционном столе (при отсутствии сопутствующих повреждений и заболеваний), со второго дня обучали ходьбе на костылях. Степень и продолжительность нагрузки при ходьбе на костылях в течение дня определялись индивидуально каждому пациенту и зависели от степени репозиции, жесткости фиксации, степени торцевого упора, а также от веса больного.
С целью формирования прочного костного регенерата и предупреждения вторичных смещений костных отломков, на основании данных рентгенограмм и минеральной плотности у концов отломков, производили демонтаж аппарата. За 1,0-1,5 месяца до снятия аппарат переводили в нейтральный режим, т.е. убирали в нем ком-
прессирующие усилия. Затем поочередно в каждой опоре с интервалом 3-5 дней удаляли спицы. Окончательный вариант аппарата состоял из 3 либо 2 колец. Нагрузка на конечность после поэтапного демонтажа аппарата сохранялась прежней.
Сроки фиксации при закрытых переломах (46 больных) составили от 38 до 153 (88,4+4,2) дней. Сроки фиксации при открытых переломах I—II типа (18 больных) составили от 64 до 124 (101,7+4,3) дней, а при переломах Ш—IV типа (7 больных) значительно удлинялись и составили от 130 до 285 дней (197,7+22,4). У 14 из 25 больных с открытыми переломами раны зажили первичным натяжением. Нагноение ран при открытых переломах и воспалении мягких тканей вокруг спиц отмечено в 11 случаях, в том числе с развитием концевого остеомиелита — в 2.
Ближайшие результаты лечения изучены у всех больных. Повторный остеосинтез выполнен в 9 случаях из-за следующих осложнений: деформация — 2, несращение — 3, остеомиелит — 2, дефект большеберцовой кости — 2.
Воспаление мягких тканей вокруг спиц отмечено у 9 (12,7%) пациентов. Среди больных (30 человек) трудоспособного возраста сроки нетрудоспособности колебались от 3 до 7 месяцев. Первичная инвалидность (П группа) определена у 4 больных, у одного больного — Ш группа. При повторном освидетельствовании через год инвалидность снята у 4 больных, а одному пациенту с ампутацией голени в верхней трети пожизненно установлена Ш группа.
Отдаленные результаты лечения (от 1 года до 7 лет) оценены по системе Н.А. Любошица и Э.Р. Маттиса [8] у 41 пациента. Полное анато-мо-функциональное восстановление конечности отмечено у 30 больных, вальгусная деформация голени до 10° — у 5 пострадавших, укорочение голени до 2 см — у 6.
Для иллюстрации эффективности лечения больных с двойными переломами костей голени методом чрескостного остеосинтеза приводим клиническое наблюдение.
Больной Б., 45 лет, поступил в клинику РНЦ «ВТО» имени академика Г.А. Илизарова 16.07.02 с диагнозом: закрытый двойной диафизарный перелом большеберцовой кости, перелом малоберцовой кости в средней трети левой голени со смещением костных отломков (рис. 1).
Травма произошла 15.07.02 в результате падения с высоты трех метров. 17.07.02 под эпидуральной анестезией пострадавшему был произведен закрытый остеосинтез левой голени аппаратом Илизарова с окончательной репозицией костных отломков на операционном столе (рис. 2).
В процессе лечения производили поддерживающую компрессию на стыке отломков по стержням. С целью формирования полноценного регенерата на всех уровнях произ-
Рис. 1. Рентгенограммы костей левой голени больного Б., 45 лет, при поступлении.
Рис. 2. Рентгенограммы костей левой голени и внешний вид того же больного после закрытого остеосинтеза.
Рис. 3. Рентгенограммы больного Б. после частичного демонтажа аппарата. Срок лечения — 95 дней.
водили поочередное удаление спиц и колец. На 95-й день фиксации удалены фиксирующие спицы верхнего перелома и демонтированы два кольца (рис. 3). К этому времени больной ходил с полной нагрузкой на поврежденную конечность без дополнительных средств опоры. Аппарат с голени был снят на 123-й день фиксации - получено сращение отломков на всех уровнях. Осмотрен через 6 месяцев. Жалоб не предъявляет, движения в смежных суставах в полном объеме (рис. 4).
Заключение
Чрескостный остеосинтез по Илизарову является высокоэффективным методом лечения пострадавших с двойными переломами костей голени, так как позволяет закрытым путем добиться точной репозиции костных отломков на всех уровнях поврежденного сегмента, их стабильной
Рис. 4. Рентгенограммы и внешний вид больного Б. через 6 месяцев после травмы.
фиксации и приступить к раннему функциональному лечению. Отличные и хорошие результаты лечения множественных переломов костей голени в аппарате Илизарова достигают 89,4% [5,7].
■кщ
Литература
1. Алтунин В.Ф. Множественные и сочетанные повреждения опорно-двигательного аппарата / В.Ф. Алтунин // Тезисы докладов IV Всесоюзного съезда травматологов-ортопедов. — Куйбышев, 1984. — С. 253255.
2. Арутюнян Д.В. Остеосинтез при сложных диафи-зарных переломах костей голени / Д.В. Арутюнян // Вестн. хирургии им. Грекова. — 1982. — № 1. — С. 91-95.
3. Баксанов Х.Д. Основные причины летальных исходов при множественных и сочетанных повреждениях / Х.Д. Баксанов, А.К. Жигунов // Диагностика и лечение политравм: Материалы IV пленума Российской ассоциации ортопедов-травматологов. — Ленинск-Кузнецкий, 1999. — С. 3-4.
4. Грязнухин Э.Г. Анализ неблагоприятных исходов множественных переломов костей конечностей / Э.Г. Грязнухин, А.Ю. Каныкин, А.И. Анисимов, Али Первез // Заболевания и повреждения опорно-двигательного аппарата у взрослых: Тезисы V обл. науч.-практ. конф. - СПб., 1999. - С. 15-16.
5. Калнберз В.К. Внешняя фиксация при лечении повреждений конечностей у пострадавших с поли-
травмой / В.К. Калнберз, Я.Я. Калнин, Л.Ю. Эюбе // Труды V Всесоюзного съезда травматологов-ортопедов. - М., 1990. - С. 117-118.
6. Карасев А.Г. Лечение больных с множественными переломами костей голени методом Илизарова: 14.00.22: Автореф. дис ... канд. мед. наук. — Пермь, 1992. — 23 с.
7. Климовицкий В.Г. Осложнения множественных переломов длинных костей конечностей у горнорабочих / В.Г. Климовицкий, С.Н. Кривенко, А.А. Род-зин // Новые имплантаты и технологии в травматологии и ортопедии: Материалы конгресса травматологов-ортопедов России с международным участием. — Ярославль, 1999. — С. 10-12.
8. Любошиц Н.А. Анатомо-функциональная оценка исходов лечения больных с переломами длинных трубчатых костей и их последствиями / Н.А. Любошиц, Э.Р. Маттис // Ортопедия, травматология. — 1980. — № 3 — С. 47-52
9. Фаддеев Д.И. Осложнения различных методов стабильного остеосинтеза длинных костей при политравме, их лечение и профилактика / Д.И. Фаддеев // Диагностика и лечение политравм: Материалы IV пленума Российской ассоциации ортопедов-травматологов. — Ленинск-Кузнецкий, 1999. — С. 279-280.
Редакция просит направлять в журнал краткие отчеты о работе съездов, симпозиумов, конференций объемом до 3 страниц, а также всю проспективную информацию о предстоящих мероприятиях такого рода.
