CC BY
30
УДК 616.995.428 - 07 - 085.285.428
Чесотка: современные особенности клиники, диагностики и лечения с использованием аэрозоля «Спрегаль»
Лесницкий А.И., Лесницкая М.В., Головкин А.В., Веретельник А.В.
Запорожский государственный медицинский университет
КОРОСТА: СУЧАСН1 ОСОБЛИВОСТ1 КП1-Н1ЧНОГО ПЕРЕБ1ГУ, Д1АГНОСТИКИ ТА Л1КУВАННЯ 13 ЗАСТОСУВАННЯМ ПРЕПАРАТУ «СПРЕГАЛЬ»
Пюницький А.ЦЛiсницька М.В., Головкш А.В., Веретельник А.В.
Обговорено cy4acHi особливостi кглычного nepe6iry корости та II дiагностики, обгрунтована доцтьнють використання сучасного скабiцидного препарату «Спрегаль» для лкування корости у дорослих та дь тей, грудного та дошктьного вiкy включно.
SCABIES: CURRENT PECULIARITIES OF THE CLINICAL COURSE, DIAGNOSTICS AND TREATMENT WITH THE USE OF "SPREGAL"
Lisnitsky A.IJ Lisnitskaya M.V., Golovkin A.V., Veretelnik A.V.
The current peculiarities of scabies' clinical course and its diagnostics have been discussed. The advisability of using modern antiscabies remedy "Spregal" for treatment of adults and children, including babies and children preschool age, has been proved.
Чесотка в настоящее время является самым распространенным паразитарным заболеванием кожи. Показатель заболеваемости чесоткой в Украине составляет в среднем 100 случаев на 100 тыс. населения. Ещё более высокий уровень заболеваемости регистрируется среди детей в возрасте до 14 лет - в 2-2,2 раза выше, чем у взрослых [1]. К этому следует добавить, что уровень заболеваемости является заниженным из-за неполной регистрации больных, диагностических ошибок, недостаточного объёма лабораторной диагностики в кожно-венероло-гических учреждениях.
Неблагоприятное влияние на заболеваемость чесоткой оказывают социально-экономические факторы, вызванные экономическим спадом (бедность значительной части населения, плохие социально-бытовые условия, перенаселенность помещений), недостаточная личная гигиена, миграция, бродяжничество [2, 3]. Заражение чесоткой часто происходит при половых связях, из-за чего она отнесена к ИППП. Раннее начало половой жизни, до- и
внебрачные половые контакты оказывают существенное негативное влияние на показатели заболеваемости [4].
Причинами частых диагностических ошибок, вследствие которых больные на протяжении длительного времени распространяют инфекцию, создавая ее резервуары в семьях, общежитиях, интернатах, домах престарелых, психиатрических больницах и других коллективах, служат [2, 5]:
- отсутствие необходимой настороженности у врачей;
- возросшая частота аллергодерматозов, дифференциальная диагностика которых с чесоткой нередко бывает затруднительной, в особенности, у детей грудного и дошкольного возраста;
- маскирование клинических проявлений чесотки эритродермиями, пиодермиями, диффузным нейродермитом, лимфомами и другими дерматозами;
3-4 (11)' 2008
- недостаточное знакомство врачей с современными особенностями клинической картины Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология
заболевания и его атипичными формами.
К особенностям клинических проявлений чесотки у взрослых в настоящее время следует причислить следующее [1, 4]:
- отсутствие чесоточных ходов у значительной части больных;
- нередкие случаи заболевания с немногочисленными высыпаниями папулезных элементов, экскориаций и парных элементов; последние в отдельных случаях могут и отсутствовать;
- изменение характера зуда, который сильно варьирует по своей интенсивности, может беспокоить больных круглосуточно, возникать на отдельных участках тела или по всему кожному покрову, за исключением лица и волосистой части головы;
- существование осложненной чесотки, при которой на первый план выступают симптомы экземы, аллергического дерматита, почесухи, стрепто-стафилодермии.
У детей грудного и раннего детского возраста чесотка отличается нетипичными проявлениями, характеризующимися [6, 7]:
- преобладанием экссудативных полиморфных высыпаний (папул, везикул и волдырей);
- диссеминацией по всему кожному покрову, включая лицо, волосистую часть головы, ладони и подошвы, промежность, мошонку, подмышечные впадины, нижние конечности;
- локализацией чесоточных ходов на ладонях и подошвах и отсутствие их у детей, которых часто купают
Вследствие экссудативного характера полиморфных высыпаний, их диссеминации и группировки, клиническая картина чесотки у детей приобретает большое сходство с атопическим дерматитом, строфулюсом, нумулярной экземой. Течение болезни у 80 % детей, особенно, школьного возраста, осложняется пиококковой инфекцией, вызывающей образование фликтен, импетигинозных корок, фолликулярных пустул, пиоаллергидов, лимфаденитов [5].
Отметим разновидности атипичных форм чесотки.
1. Чесотка, которая не сопровождается характерными высыпаниями на коже, а её единс-
твенным проявлением является характерный зуд, который резко прерывается акарицидной терапией (так наз. Scabies discreta). Эта форма болезни может наблюдаться в самом начале болезни, а также встречаться у лиц, которые тщательно следят за гигиеническим состоянием своего тела.
2. Чесотка на фоне проводимой системной и/или наружной терапии кортикостероидами, в результате которой дерматоз полностью теряет свои характерные признаки; в его клинической картине преобладают папулосквамозные и гиперкератотические проявления, которые неуклонно нарастают по мере удлинения сроков терапии кортикостероидными препаратами и нередко сопровождаются всё возрастающим мучительным зудом.
3. Норвежская чесотка, которая возникает у пациентов с болезнью Дауна, нарушениями нервной системы, трофическими расстройствами, у психических больных, у лиц, получающих иммуносупресивную терапию, иногда - у здоровых людей. Дерматоз характеризуется выраженными, постепенно нарастающими гипер-кератотическими и корковыми наслоениями, в толще и на обратной стороне которых имеется большое количество чесоточных ходов, клещей и личинок [7, 8]. Эти поражения располагаются в необычных местах (на лице, волосистой части головы, ушах, лопатках, в ногтевых пластинках). Особенностью этой формы чесотки является отсутствие зуда у половины больных и чрезвычайно высокая их заразительность. Из-за трудности диагностики норвежской чесотки диагноз нередко устанавливается со значительным опозданием и то только на основании увеличивающейся регистрации случаев чесотки среди лиц, имеющих контакт с больным. Судя по публикациям [9-11], количество больных с норвежской чесоткой увеличивается в последние годы, что связывают с широким применением иммуносупрессивной терапии.
Клиническая картина чесотки во многом зависит от гигиенических навыков больных, их жилищно-бытовых условий и других социальных факторов. Ещё более значительное влияние на характер и интенсивность кожных поражений оказывают ответные реакции организма больных на антигены чесоточного клеща.
В настоящее время получены многочисленные свидетельства участия аллергических реакций в формировании клинической картины заболевания; таковыми являются [6, 7, 12]:
- накопление в крови больных специфических IgE;
- способность сыворотки крови больных пассивно переносить аллергию немедленного типа (положительные ответы реакции Прауст-нитц-Кюстнера);
- положительные ответы кожно-аллергичес-ких реакций на антигены клеща;
- способность Т- и 5-лимфоцитов трансформироваться в бласты под влиянием специфического антигена;
- накопление в сыворотке крови иммунных комплексов и др.
Именно наличием повышенной чувствительности немедленного типа можно объяснить существование клинических форм чесотки, единственным проявлением которой является зуд; наличие у некоторых больных экссудатив-ного компонента и волдырных высыпаний; с гиперчувствительностью замедленного типа связаны:
- высыпания аллергидов (папул и везикул, при микроскопических исследованиях которых не находят ни чесоточных клещей, ни яйцевых оболочек и экскрементов);
- частые осложнения чесотки аллергическими дерматитами и экземой;
- развитие скабиозных узелков (лимфопла-зий).
Вышеперечисленные иммунологические сдвиги, участвующие в формировании повышенной чувствительности больных к антигенам чесоточного клеща, выполняют защитную роль:
- блокируя и элиминируя с помощью циркулирующих иммунных комплексов антигены клеща;
- существенно ограничивая популяцию возбудителя;
- ускоряя в случаях реинфекции появление высыпаний, -
тем самым сокращая длительность инкубационного периода. Поэтому иммуно-дефицитные состояния или иммуносупрессия, вызванная кортикостероидами, приводит к неконтролируемому размножению клещей, отягощению клинической картины заболевания и формированию норвежской чесотки [9, 10, 13].
Осознание патогенетической роли иммунных механизмов и повышенной чувствительности к антигенам клеща предоставляет возможность объяснить причины и механизмы формирования клинического разнообразия проявлений чесотки и её осложнений и на этой основе сформировать у врача настороженность, которая будет адекватной современной, не весьма благоприятной эпидемиологической ситуации.
Диагностика чесотки, особенно в случаях малосимптомного, атипичного или осложненного её течения, требует особой тщательности в сборе максимально возможного объёма диагностической информации; например:
- ценные сведения предоставляют данные анамнеза, в первую очередь, семейного, о наличии зуда и аналогичных высыпаний у лиц из ближайшего окружения больного;
- этиологическое подтверждение диагноза в большинстве случаев несложно получить на основании микроскопического исследования соскобов чесоточных ходов, папулезных и вези-кулезных элементов сыпи;
- существенное значение в решении диагностических затруднений могут сыграть данные пробного лечения больных.
К сожалению, врачи нередко игнорируют столь простые и важные исследования и, лишив себя важной информации, совершают диагностические ошибки. Столь же тщательного подхода к получению указанной информации требуют все случаи кожного зуда, диссеминированных пиодермий, экземы, детской почесухи, которые могут быть проявлением осложненной чесотки. Поэтому диагнозы перечисленных дерматозов могут устанавливаться лишь после рассмотре-
- вызывая появление многочисленных высыпаний на коже, количество которых во много раз превосходит количество паразитирующих клещей;
3-4 (11)' 2008
ния вопросов диагностики под указанным углом зрения и аргументированного отрицания их взаимосвязи с чесоткой.
Лечение чесотки направлено на уничтожение возбудителя с помощью акарицидных средств. Оно должно проводиться со строгим соблюдением общих принципов и правил и сопровождаться комплексом лечебно-профилактических и санитарных мероприятий, направленных на санацию очага, в том числе:
- одновременно подвергнуть антискабиоз-ной терапии всех выявленных в очаге больных во избежание реинвазии;
- для прерывания эпидемической цепочки обязательно провести однократную профилактическую обработку одним из противочесоточ-ных препаратов всех находящихся в очаге здоровых членов семьи, организованных коллективов и половых партнеров больного;
- лечение чесотки необходимо проводить в вечернее время, т.е. в период наибольшей активности возбудителя; лечебное средство наносится на все участки кожи, за исключением головы и шеи (у взрослых) и на все без исключения участки кожи у детей грудного и раннего детского возраста при ее универсальном поражении; длительность курса лечения зависит от выбора акарицидного препарата;
- лечение осложненной чесотки должно проводиться одновременно с антипаразитарной терапией;
- санитарная обработка, смена одежды и постельного белья должны проводиться до начала и по окончании курса лечения;
- необходимо обеспечить больных полноценной информацией в отношении:
1) методики лечения;
2) техники и кратности применения ле-
3) длительности курса;
4) возможных осложнений;
5) необходимых профилактических мероприятий в очаге инфекции, -
поскольку от полноценности и своевременности информации во многом зависит эффективность проведенной работы; из-за недостатка такой информации больные часто нарушают методику лечения и не выполняют весь комплекс предусмотренных санитарно-профилакти-ческих мероприятий, с чем связаны рецидивы болезни, осложнения, неоправданное удлинение (на многие месяцы) сроков лечения;
- необходимо проведение контроля за состоянием больного в процессе лечения и дальнейшего диспансерного наблюдения для оценки эффективности лечебно-профилактических мероприятий, своевременного выявления осложнений медикаментозной терапии, недопущению неоправданного удлинения сроков акарицидно-го лечения в связи с удерживающимся зудом, возникшим медикаментозным дерматитом, сохраняющейся лимфоплазией или акарофобией; непонимание врачом механизмов развития зуда у больных чесоткой, его неумение отличить медикаментозный дерматит от проявлений чесотки часто ведут к усугублению кожных поражений, усилению зуда, удлинению сроков лечения (в некоторых случаях до 6-12 месяцев), психотравме и жалобам.
Акарицидные средства должны соответствовать ряду требований:
- обладать высокой эффективностью;
- не иметь токсического и сенсибилизирующего действия;
- не раздражать кожу;
- сохранять стабильность состава в процессе длительного хранения;
чебного средства;
- быть гигиеничными;
- не вызывать нежелательных косметических нарушений;
- не портить бельё и одежду.
Метод лечения должен быть простым и понятным каждому больному.
В настоящее время используется большое количество разнообразных противочесоточных средств; наиболее известными и часто применяемыми являются:
- серная мазь, употребляемая в зависимости от возраста больных в различных (от 5 % до 33 %) концентрациях;
- 10-20-процентная суспензия бензилбензоа-
та;
- 1-процентный лосьон или крем линдана;
- 10-процентный крем кротамиона;
- 5-процентный крем пермитрина.
Перечисленные лекарственные средства в
разной степени соответствуют перечисленным требованиям и отличаются один от другого различной эффективностью и переносимостью больными, способностью вызывать раздражение кожи и слизистых оболочек, гигиеничностью, кратностью применения и длительностью курса, влиянием на одежду и белье: в частности:
- серная мазь не обладает высокой эффективностью, из-за чего необходимо длительное ее применение; часто, особенно у детей, вызывает раздражение кожи; имеет неприятный запах; загрязняет бельё и одежду; с появлением новых средств она применяется все реже;
- препараты бензилбензоата лишены многих недостатков, присущих серной мази, однако они раздражают кожу, вызывая при нанесении болезненность и при попадании на слизистые оболочки могут вызывать интоксикацию организма;
- линдан в некоторых случаях оказывается неэффективным из-за устойчивости клещей; при тяжелом сопутствующем дерматите, а так же после приема ванны может вызывать эпи-лептиформные припадки; описаны случаи ап-ластической анемии; противопоказан детям в возрасте до 5 лет [8].
Наиболее эффективными и безопастными в настоящее время являются препараты пер-митрина. Наибольшего внимания заслуживает новый высокоэффективный аэрозольный препарат «Спрегаль» фирмы "SCAT" (Франция), который является синтетическим пермитрином (эсдепаллетрин), синергизированным пиперо-нил бутоксидом. Первый из них оказывает ней-ротоксическое действие на паразитов, второй усиливает действие эсдепаллетрина, ингибируя ферменты, которые способствуют выделению пермитрина из паразита.
Лечение «Спрегалем» проводится в вечернее время после тёплого душа с мылом и вытирания кожи полотенцем. Аэрозоль тщательно наносят на всё тело, за исключением лица и головы, опрыскивая кожу с расстояния 20-30 см от поверхности в направлении сверху вниз, и оставляют его на коже на 12 часов. Особенное внимание уделяется нанесению препарата на межпальцевые промежутки, подмышечную область, на все сгибы и пораженные участки. Через 12 часов, утром, препарат тщательно смывается мылом под тёплой проточной водой.
Скабицидный эффект препарата «Спрегаль» проявляется уже после однократного применения, поэтому лечение этим средством проводится, как правило, однократно. Некоторые авторы в случаях запущенной чесотки, исходя из длительности эмбриогенеза возбудителя, рекомендуют проводить процедуру через два дня,
3-4 (11)' 2008
т.е. на четвертый день курса с расчетом воздейс-Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология
твия на вылупившиеся личинки [14]. Высокая эффективность и безопасность «Спрегаля» подтверждена многочисленными наблюдениями отечественных дерматовенерологов [1, 4, 5, 15]; подтверждают эти свидетельства и наши собственные многочисленные наблюдения.
В отличие от многих других антискабиозных препаратов, «Спрегаль» безопасен при лечении чесотки у беременных и детей, в том числе у новорожденных и у детей младшего школьного возраста. Во время распыления препарата детям закрывают салфеткой рот и нос. При локализации сыпи на лице эту область обрабатывают ватным тампоном, смоченным «Спрегалем», не
ЛИТЕРАТУРА
1. Коляденко В.Т., Федоренко О.Е. Современные особенности клинического течения, диагностики и терапии чесотки // Провизор.
- 2000. - № 12. - С. 40-41.
2. Яцуха М.В. Эпидемиология чесотки: заболеваемость, причины распространенности // Вестн. дерматол и венерол. - 1991. - № 1.
- С. 23-26.
3. Соколова Т.В., Кубанова А.А., Ланге А.Б. Новое в эпидемиологии и профилактике чесотки // Вестн. дерматол и венерол. - 1992. -№ 10. - С. 27-35.
4. Федотов В.П., Захаров С.В., Захаров
B.К., Башмаков Д.Г. Сучасш особливост клшки, дiагностики та лшування корос-ти з використанням аерозолю «Спрегаль» // Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология. - 2003. - № 1-4 (6). -
C.153-155.
5. Деревянко Л.А. Особливосп клшчного пе-ребпу та лшування корости у дггей // Укр. журн. дерматол., венерол., косметол. - 2002.
- № 3. - С. 64-65.
6. Абек Д., Бургдорф В., Кремер Х. Болезни кожи у детей. - М.: Медицинская литература, 2007. - 150 с.
7. Беляб П., Жан-Пастор М.Ж. Чесотка. -Marseille: SCAT, 1996. - 26 р.
8. Дерматология. Атлас-справочник / Т. Фитц-патрик, Р. Джонсон, К. Вулф и др.: Пер. с англ.
допуская его попадания в рот и нос. Препарат удобен в применении, не имеет запаха и не пачкает белье. Одной упаковки «Спрегаля» достаточно для лечения трёх человек.
Таким образом, современная эпидемиологическая ситуация требует повышения качества диагностики и лечебно-профилактических мероприятий, внедрения новых надёжных и высокоэффективных антискабиозных препаратов. Новый аэрозольный препарат «Спрегаль» является эффективным, безопасным и удобным препаратом для лечения больных чесоткой, может широко использоваться как у взрослых, так и у детей грудного и раннего школьного возраста.
- N.Y.: Mc.Graw-Hill. - Практика - 1088 с.
9. Михеев Г.Н. Возникновение норвежской чесотки у больных красной волчанкой // Вестник дерматологии и венерологии. - 1984.
- № 4. - С. 57-60.
10. Лесницкий А.И., Веретельник А.В., Лесниц-кий А.А., Диденко А.А., Кравчук А.Н. Два случая норвежской чесотки // Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология. - 2006.
- № 3-4 (9). - С. 214-217.
11. Ткач В.Е., Гольдштейн Л.М. Паразитарш захворювання. - 1вано-Франювськ, 1996. -30 с.
12. FalkE.S., Bolle R. IgE antibodies to house dust mites in patients with scabies // Brith. J. Der-mat. - 1980. - Vol. 102. - P. 283.
13. Donabedian U., Khazan U. Norwegian scabies in a patient with AIDS // Clinical In-fectional Diseases. - 1992. - Vol. 14. -P. 162-164.
14. Рациональная фармакотерапия заболеваний кожи и инфекций, передаваемых половым путем: Под ред. А.А. Кубановой,
B.И. Кисиной - M., Литтерра.- 2005. -
C. 397-403.
15. Головченко Д.Я. Лечение больных чесоткой препаратом Спрегаль // Укр. журн. дерматол., венерол., косметол. - 2002. - № 1. -С. 75-77.
