ЧЕК-ЛИСТ УДАЛЕННОЙ ОПУХОЛИ В ХИРУРГИИ МЕЛАНОМЫ КОЖИ, КАК ЗАЛОГ ПРАВИЛЬНОГО ДИАГНОЗА Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.-006.81-089-07

DOI 10.31684/25418475_2021_3_ 28

ЧЕК-ЛИСТ УДАЛЕННОЙ ОПУХОЛИ В ХИРУРГИИ МЕЛАНОМЫ КОЖИ, КАК ЗАЛОГ ПРАВИЛЬНОГО ДИАГНОЗА

краснодарский онкологический диспансер №1 МЗКК, г. Краснодар Яргунин С.А.1, Чухрай О.Ю.1

Целью исследования было проанализировать влияние наглядного алгоритма описания пигментного образования на полноту описательной части, влияющей на формирование окончательного диагноза после оперативного лечения по поводу первичной или распространенной меланомы кожи. Материал и методы: исследовались пациенты с первичной и метастатической меланомой кожи (МК), пролеченные в 2009-2010 и 2013 годах (n=616), которые были рандомизированы на 2 группы методом слепого отбора на основную (n=275), в которой при описании гистологического препарата применялся наглядный алгоритм в виде бланка и группу сравнения (n= 341), в которой использована свободная форма описательной части.

Результаты: установлено, что предложенный нами алгоритм в виде бланка позволяет улучшить описание опухоли от 2,6% до 99,6% по необходимым пунктам установки достоверного окончательного диагноза, что практически исключает уточняющие пересмотры гистологического материала. Обсуждение: выявлена зависимость полноты описания ключевых пунктов гистологического материала при первичной и метастатической меланоме кожи от использования алгоритма в виде унифицированного бланка регистрации. Информативность описания первичной опухоли улучшилась: в типе опухоли - на 2,6% (р=0,012), уровне инвазии по Кларку - на 4,1% (р=0,002), толщине по Бреслоу - на 6,0% (р<0,001), наличия изъязвления - на 63,4% (р<0,001), уровня лимфоидной инфильтрации - на 46,6% (р<0,001), описания линии резекции - на 91,8% (р<0,001), митозов в опухоли - на 82,1% (р<0,001), описания периневральной инвазии - на 98,9% (р<0,001), сосудистой инвазии - на 99,2% (р<0,001), наличия или отсутствия транзиторных/сателлитных МТС - на 99,6% (р<0,001).

Заключение: использование алгоритма описания пигментного образования, в том числе первичной и метастатической меланомы кожи практически полностью исключает влияние человеческого фактора на включение или исключение диагноз-формирующих пунктов в описательной части гистологического материала.

Ключевые слова: меланома кожи, хирургическое лечение, патологоанатомическое заключение.

EXCISED TUMOR CHECKLIST IN CUTANEOUS MELANOMA DIAGNOSTICS

1Krasnodar Cancer Center No 1, Krasnodar, Russian Federation S.A. Yargunin1, O.Yu. Chukhrai1

The study analyzed the influence of algorithm for describing pigmented lesions on the completeness of the descriptive part, which affects the final diagnosis after surgical management of primary cutaneous melanoma. Material and methods: patients with primary and metastatic cutaneous melanoma (MC) treated in 2009-2010 and 2013 (n = 616) were blinded in experimental group (n = 275), where the histological material was described with checklist, and the control group (n = 341) with free description.

Results: We found that the proposed algorithm improved the tumor description from 2.6% to 99.6% concerning the necessary points of reliable final diagnosis, which excludes revisions of the histological material. Discussion: We revealed the dependence of completeness of histological material description in primary and metastatic skin melanoma on the use of unified registration form. The information content of the primary tumor description was improved: in the tumor type - by 2.6% (p = 0.012), the Clarke invasion level - by 4.1% (p = 0.002), the Breslow thickness - by 6.0% (p<0.001), the presence of ulceration - by 63.4% (p<0.001), the level of lymphoid infiltration - by 46.6% (p<0.001), the description of the resection line - by 91.8% (p<0.001), mitoses in the tumor - by 82.1% (p<0.001), descriptions of perineural invasion - by 98.9% (p<0.001), vascular invasion - by 99.2% (p<0.001), the presence or absence of transient/satellite MTS - by 99.6% (p<0.001). Conclusion: our scheme of pigmented lesions description, including primary and metastatic cutaneous melanoma, almost removed the human factor in the inclusion or exclusion of diagnostic points in histological description. Keywords: cutaneous melanoma, surgical service, autopsy report.

В последние годы наблюдается повсеместное признание необходимости повышения качества и полноты отчетов онкопатологии для улучшения лечения пациентов [1]. В рамках этой деятельности, патологоанатомические организации публикуют рекомендации по набору данных и протоколы отчетности для различных видов рака, в том числе и меланомы [2, 3, 4, 5, 6]. Структурированная отчетность направлена на улучшение полноты и информативности отчетов патологов для клиницистов с целью оптимизации лечения. Ее протокол обеспечивает основу для оценки и документирования всех патологических признаков любого конкретного случая [3, 6]. Соответственно, являются существенными точная оценка и документирование важных патолого-анатомических переменных [7]. Последовательность и скорость отчетности могут быть улучшены за счет использования дискретных элементов данных, записанных с помощью checklist [3, 6]. По этой причине, патологоанатомические отчеты пигментных поражений должны: документировать ключевые диагностические критерии, по которым устанавливается окончательный диагноз и обеспечить гистологическое и другие параметры, важные для прогноза пациента и его лечения [8]. Документация микроскопических особенностей является важным не только для установления клинического диагноза, но и для дальнейшего принятия решений [9]. Однако, патологоанатомы рекомендуют включать и свободный текст или рассказ, чтобы документировать другие соответствующие вопросы для объяснения любых неопределенностей. Доказательства прогностических маркеров могут меняться с течением времени, и, следовательно, структурированные шаблоны отчетности должны регулярно обновляться, чтобы иметь максимальную информативность [10]. Таким образом, важным аспектом в многопрофильном лечении пациентов с меланомой кожи является патологоана-томическая оценка гистопрепарата. Согласно данным большинства паталогоанатомов, важное значение для прогноза заболевания имеют такие морфологические признаки как митотиче-ская активность и уровень инвазии в дерму [11], боковой и вертикальный размер опухоли (мм) и наличие транзиторных метастазов, толщина опухоли Breslow (мм) [7], наличие изьязвления новообразования, митотический индекс (является третьим наиболее важным независимым прогностическим фактором и должен входить в состав стандарта отчетности). Регресс, опухолевые инфильтрирующие лимфоциты, фаза вертикального роста, ангиолимфатическая инвазия, нейротропизм и гистологический подтип также могут иметь значение [7, 12, 13]. Возникает вопрос о определении экспрессии PD-L1 на образцах опухоли, но, по данным некоторых авторов, этот анализ не является обязательным для отве-

та из-за разнородных результатов, полученных в клинических испытаниях. Например, ответы на лечение были также замечены у пациентов, опухоли которых были негативны по PD-L1, поэтому использование экспрессии PD-L1 противоречиво и не является стандартом диагностики меланомы [14]. Не окончен поиск биомаркеров, способных предсказать переход невуса в мелано-му, превращение тонкой меланомы в толстую, преимущественное метастазирование по лимфатической системе или гематогенно, преимущественно регионарно или отдаленно [10]. Таким образом, имеется острая необходимость в создании и продвижении нозологически-ори-ентированных чек-листов, позволяющих наиболее полно описывать гистопрепарат, исключая влияние человеческого фактора.

Результаты и обсуждение

Нами разработана унифицированная карта описания патогистологического материала ме-ланомы кожи (чек-лист), учитывающего все критерии, необходимые для правильного стадиро-вания диагноза меланомы кожи. Все результаты патогистологических ответов записывались в разработанную нами карту исследования пигментного образования кожи, на основании которой формировался окончательный диагноз. Карта представляет собой чек-лист (таблица 1), который включает в себя паспортные данные, макро- и микроописание препарата. В обязательном порядке при микроописании включена толщина опухоли, глубина инвазии, инвазия в лимфатические/кровеносные капилляры, периневральная инвазия, микросателлиты, митотическая активность опухоли, наличие изъязвления, лимфоидная инфильтрация. Наличие мутаций также входит в описание препарата. При наличии удаленных лимфатических узлов описывается общее их количество, число пораженных лимфоузлов, их размеры, наличие инвазии опухоли в капсулу узла, если таковое имело место. Итогом гистологического заключения является стадия и микростадия заболевания. Данная карта внедрена в учреждение и используется с 2011 года и на сегодняшний день она использована более чем у 3700 пациентов.

Для обоснования необходимости применения данного алгоритма производилось сравнение описательной части патогистологического ответа у пациентов с использованием карты ПГИ (основная группа: описание первичной опухоли (п=242) и материала после лимфодиссекции (п=33), куда вошли пациенты, оперированные в 2013 году, у которых использовался чек-лист) с описательной частью ПГИ пациентов за 2009-2010 годы (группа сравнения: описание первичной опухоли (п=268), и материала после лимфодиссекции (п=73), в которую вошли пациенты, где применялось только описание ПГИ теми же морфологами учреждения без применения алгоритма описания).

Таблица 1

Чек-лист патологоанатомического исследования ГБУЗ «КОД№1» МЗ КК «Направление на патогистологическое исследование пигментного образования кожи»

Ф.И.О пациента Из отделения

Материал взят 20 г.

Лечащий врач

Тип биопсии Эксцизионная

Регионарная клетчатка Есть Клинические данные

Локализация удаленного новообразования

Длительность существования новообразования

Возникновение изменений размеров, цвета, контуров, перифокальной гиперимии, появление шелушения, изъязвления, др.

Давность возникновения изменений

Наличие факторов риска и провокационных причин (травма, инсоляция, солярий, др.)

Наличие субъективных ощущений (зуд, боль, др.)

Наличие семейного анамнеза Результаты дерматоскопии

возраст

больницы

Доставлен в ПАО Принял

Широкое иссечение Нет

пол

и/б № 20 г.

Неуточненная

Асимметрия пигментации и строения Атипичная пигментная сеть Бело - голубые структуры

Клинический диагноз

Макроописание:

Лоскут кожи размерами:

Границы резекции Образование

ширина mm длинна

Периферическая в mm

Глубокая в mm

Узловое Пятно

mm

толщина ПЖК mm

блоки №

блоки №

Максимальный диаметр Высота Границы Пигментация

Сателлиты

Микроописание:

Границы резекции

Периферическая

Глубокая

Тип роста

Основной компонент Breslow mm

Изъязвление

четкие

есть

Есть

mm mm

нечеткие

нет

Нет

количество

опухолевого роста опухолевого роста Лентиго меланома

Акрально-лентигенозный in situ

Klark level I

есть (максимальный диаметр)

нет есть (in situ / инвазивный )

нет есть (in situ / инвазивный )

Поверхностно-распро- Узловой страняющийся

Десмопластический Нейротропический инвазивный II III IV V

mm

нет

Инвазия в лимфатические/кровеносные капилляры

есть

нет

Периневральная инвазия Регрессия Микросателлиты есть нет

есть нет есть нет

Предсуществующий есть нет сомнительно диспластический невус есть нет невус

Митотическая активность на тт2

Лимфоидная инфильтра- отсутствует ция слабо выраженная выраженная

Тип клеток эпителиоидные веретенообразные невусообразные

баллонообразные гигантские

В клетчатке обнаружено лимфоузлов, из них с mts блоки №

Генетическое исследова- BRAF NRAS ние PD-L

Патогистологическое заключение: Патогистологическая стадия pT N Врач M Дата 20 г.

При описании первичной опухоли в основной группе тип опухоли, уровень инвазии по Кларку, толщина опухоли (по Бреслоу), изъязвление и лимфоидная инфильтрация (ЛИ) опухоли, количество митозов, наличие тран-зиторных/сателлитных метастазов, описание краев резекции - эти параметры были указаны у всех пациентов в 100,0% случаев. Параметры Периневральной и сосудистой инвазии были указаны в 99,6% случаев, а анализ мутаций BRAF, Ю-67 - был выполнен в 6,6% случаев. В группе сравнения: тип опухоли был указан в 97,4% слу- чаев, уровень инвазии по Кларку - 95,9% случаев, толщина опухоли (по Бреслоу) - в 94,0% случаев, изъязвление - в 36,6% случаев, лимфоидная инфильтрация (ЛИ) опухоли - в 53,4% случаев, количество митозов - 17,9% случаев, наличие сосудистой инвазии, транзиторных/ сателлитных метастазов - в 0,4% случаев, описание краев резекции - 8,2% случаев, параметры периневральной и были указаны в 0,7% случаев, а анализ мутаций BRAF, Ю-67 - не производился (0,0%) (таблица 2).

Таблица 2

Сравнение групп по описательным признакам первичной опухоли

Первичная опухоль

Основная группа (п=242) Группа сравнения (п=268) Р*

количество % количество %

Тип МБЛ 242 100,0 261 97,4 0,012

Уровень инвазии по Кларку 242 100,0 257 95,9 0,002

Толщина опухоли по Бреслоу 242 100,0 252 94,0 <0,001

Изъязвление опухоли 242 100,0 98 36,6 <0,001

Лимфоидная инфильтрация 242 100,0 143 53,4 <0,001

Линия отсечения 242 100,0 22 8,2 <0,001

Митозы в опухоли 242 100,0 48 17,9 <0,001

Периневральная инвазия 241 99,6 2 0,7 <0,001

Сосудистая инвазия 241 99,6 1 0,4 <0,001

Транзитные/сателлитные МТС 242 100,0 1 0,4 <0,001

BRAF 16 6,6 0 0 <0,001

Ю-67 16 6,6 0 0 <0,001

Примечание: Сравнение производилось с помощью z-теста для равенства пропорций (долей) признака

При описании клетчатки после выполнения лимфодиссекций по поводу метастазирования в регионарные лимфоузлы в основной группе количество удаленных лимфатических узлов было указано в 93,9% случаев, количество пораженных лимфатических узлов - в 90,9% случаев, размеры наибольшего лимфатического узла указаны в 84,8%, а прорастание капсулы опухолью - в 87,9% случаев. В группе сравнения

Из исследования видно, что после введения карты ПГИ информативность описания первичной опухоли улучшилась: в типе опухоли - на 2,6% (р=0,012), уровне инвазии по Кларку -на 4,1% (р=0,002), толщине по Бреслоу - на 6,0% (р<0,001), наличия изъязвления - на 63,4% (р<0,001), уровня ЛИ - на 46,6% (р<0,001), описания линии резекции - на 91,8% (р<0,001), митозов в опухоли - на 82,1% (р<0,001), описания периневральной инвазии - на 98,9% (р<0,001), сосудистой инвазии - на 99,2% (р<0,001), наличия или отсутствия транзиторных/сателлитных МТС - на 99,6% (р<0,001). Опухолевые мутации в 2013 году брались (BRAF и Ю-67 только 6,6% случаев, а ранее в 2009-2010 в них просто не было необходимости - они не определялись, поэтому сравнение некорректно, хотя и статистически достоверно). При описании удаленных лимфатических узлов: описание количества удаленных лимфоузлов достоверно улучшилось описание на 92,5% (р<0,001), количества пораженных лимфоузлов - на 74,5% (р<0,001), размеров лимфоузлов на 84,8%(р<0,001) - ранее этот признак вообще не описывался, прорастание в капсулу лимфоузла - на 86,5% (р<0,001).

Таким образом, от описательной части первичной опухоли и удаленных регионарных лимфоузлов зависит окончательный диагноз, а, соответственно - правильность и адекватность назначаемой терапии. Из представленного нашего исследования видно, что применение алгоритмов описательной части «заставляет» одного и того же врача-патолога, в компетент-

в основном был указан факт метастатического поражения лимфатических узлов, а количество удаленных лимфатических узлов было указано в 1,4% случаев, количество пораженных лимфатических узлов - в 16,4% случаев, размеры наибольшего лимфоузла вообще не были указаны (0%), а прорастание капсулы опухолью - только в 1 случае (1,4%) случаев (таблица 3).

ности которого мы не сомневаемся просто не забывать вносить все необходимые описательные элементы по любой нозологии (которая имеет свои особенности и врач просто физически может их не запомнить), что приводит к правильному окончательному диагнозу.

Заключение

Необходимо повсеместное введение алгоритмов описания морфологического материала (чек-листов)

Предложенный нами чек-лист описания ПГИ позволяет улучшить описание опухоли от 2,6% до 99,6% по необходимым пунктам установки достоверного окончательного диагноза, что практически исключает уточняющие пересмотры гистологического материала.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Список литературы:

1. Scolyer R.A., Judge M.J., Evans A., Frishberg D.P., Prieto V.G., Thompson J.F. et al. Data Set for Pathology Reporting of Cutaneous Invasive Melanoma: Recommendations From the International Collaboration on Cancer Reporting (ICCR). Am J Surg Pathol. 2013 December; 37(12): 1797-1814. doi: 10.1097/PAS.0b013e31829d7f35. PMCID: PMC3864181.

2. Minimum dataset for the histopathological reporting of common skin cancers. Royal College of Pathologists, 2002; [cited 2011 Dec 1]. Available

Таблица 3

Сравнение групп по описательным признакам поражения лимфоузлов

Метастатическая опухоль в регионарные лимфоузлы

Основная группа (n=33) Группа сравнения (n=73) P*

количество % количество %

Кол-во удаленных лимфоузлов 31 93,9 1 1,4 <0,001

Количество пораженных лимфоузлов 30 90,9 12 16,4 <0,001

Размеры наибольшего пораженного узла 28 84,8 0 0,0 <0,001

Прорастание в капсулу 29 87,9 1 1,4 <0,001

Примечание: сравнение производилось с помощью z-теста для равенства пропорций (долей) признака

from: http://www.rcpath.org/index.asp/. Page ID 254.

3. Karim R.Z., van den Berg K.S., Colman M.H. et al. The advantage of using a synoptic pathology report format for cutaneous melanoma. Histopathology. 2008; 52:130-138.

4. Primary cutaneous melanoma structured reporting protocol (1st edition 2010). Royal College of Pathologists of Australasia, 2010; [cited 2011 Dec 1]. Available from: http://www.rcpa.edu.au// static/File/Asset20library/public%20documents/ Publications/StructuredReporting/PRIMARY%20 CUTANEOUS %20MELAN0MA% 20 STRUCTURED%20REP0RTING%20PR0T0C0L. pdf/.

5. Protocol for the examination of specimens from patients with melanoma of the skin. College of American Pathologists, 2011; [cited 2011 Dec 1]. Available from: http://www.cap.org/apps/ docs/committees/cancer/cancer_protocols/2011/ SkinMelanoma 11protocol.pdf/.

6. Lankshear S., Srigley J., McGowan T., Yurcan M., Sawka C. Standardized synoptic cancer pathology reports - so what and who cares? A population-based satisfaction survey of 970 pathologists, surgeons, and oncologists. Arch Pathol Lab Med. 2013 Nov;137(11):1599-602. doi: 10.5858/arpa.2012-0656-0A. Epub 2013 Feb 21. PMID: 23432456.

7. Scolyer R.A., Prieto V.G. Melanoma pathology: important issues for clinicians involved in the multidisciplinary care of melanoma patients. Surg Oncol Clin N Am. 2011 Jan; 20(1):19-37. doi: 10.1016/j.soc.2010.09.006. Review. PMID: 21111957.

8. Thompson J.F., Scolyer R.A., Kefford R.F. Cutaneous melanoma in the era of molecular profiling. Lancet. 2009; 374:362-365.

9. Thompson J.F., Scolyer R.A., Kefford R.F. Melanoma—a management guide for GPs. Aust Fam Physician. 2012; 41:470-473.

10. Leong S.P.L., Mihm M.C., Jr., Murphy G.F., Hoon D.S.B., Kashani-Sabet M., Agarwala S.S. et al. Progression of cutaneous melanoma: implications for treatment. Clin Exp Metastasis. Author manuscript; available in PMC 2015 January 30. Published in final edited form as: Clin Exp Metastasis. 2012 October; 29(7): 775-796. Published online 2012 August 15. doi: 10.1007/s10585-012-9521-1. Correction in: Clin Exp Metastasis. 2012 October 3; 29(7): 797-799. PMCID: PMC4311146.

11. Clark W.H. Jr., Elder D.E., Guerry D. 4th, Braitman L.E., Trock B.J., Schultz D. et al. Model predicting survival in stage I melanoma based on tumor progression. J Natl Cancer Inst. 1989 Dec

20; 81(24):1893-904. PMID: 2593166. DOI: 10.1093/ jnci/81.24.1893.

12. Attis M.G., Vollmer R.T. Mitotic rate in melanoma: a reexamination. Am J Clin Pathol. 2007 Mar; 127(3): 380-4. PMID: 17276944. DOI: 10.1309/ LB7RTC61B7LC6HJ6.

13. Gimotty P.A., Zhang L., Alagkiozidis I., Cadungog M., Adams S., Chu C., Katsaros D., Coukos G. Immune prognostic factors in ovarian cancer: lessons from translational research. Dis Markers. 2007; 23(5-6):445-52. PMID: 18057527 PMCID: PMC3851646. DOI: 10.1155/2007/508350.

14. Ascierto P.A., Agarwala S.S., Botti G., Budillon A., Davies M.A. et al. Perspectives in melanoma: meeting report from the Melanoma Bridge (November 29 - 1 December 1, 2018, Naples, Italy). J Transl Med. 2019; 17: 234. doi: 10.1186/ s12967-019-1979-z PMCID: PMC6647284.

Контактные данные

Автор, ответственный за переписку: Яргунин Сергей Анатольевич, к.м.н., доцент кафедры лучевой диагностики ФППВ КГМУ «Кубанский государственный медицинский университет», заведующий 6 онкологическим №6 ГБУЗ «Клинический онкологический диспансер №1» МЗ КК.

350063, Краснодар, Россия. г. Краснодар, ул. Митрофана Седина, 4. Тел: 8(861)2683684, моб: +79184418775. E-mail: [email protected]

ORCID: 0000-0001-5252-7179, eLibrary SPIN-код: 6289-1846

Информация об авторах

Чухрай Ольга Юрьевна, заведующий патоло-гоанатомическим отделением ГБУЗ «Клинический онкологический диспансер №1» МЗ КК. 350040, Краснодар, Россия. г. Краснодар, ул. Димитрова, 146

Тел: 8(861)2336943, моб: +79181506884. E-mail: [email protected] ORCID: 0000-0001-9064-8617

Поступила в редакцию 25.08.2021 Принята к публикации 10.09.2021 Для цитирования: Яргунин С.А., Чухрай О.Ю. Чек-лист удаленной опухоли в хирургии меланомы кожи, как залог правильного диагноза. Бюллетень медицинской науки. 2021;3(23): 28-33.

Citation: Yargunin S.A., Chukhrai O.Yu. Excised tumor checklist in cutaneous melanoma diagnostics. Bulletin of Medical Science. 2021;3(23): 28-33. (In Russ.)